Железодефицитная анемия: диагностический алгоритм
Анемия является одной из самых распространенных нозологий на сегодняшний день, которой страдает примерно 1/3 населения планеты.
Всемирная организация здравоохранения определяет анемию как снижение концентрации гемоглобина крови ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у небеременных женщин или ниже 110 г/л у беременных женщин.
Дефицит железа является основной причиной анемии, причем распространенность железодефицитной анемии больше среди женщин и прогрессивно возрастает с возрастом.
Железодефицитная анемия может быть причиной пониженной работоспособности, хронической усталости, нарушения когнитивных функций и даже бесплодия.
Прежде чем перейти к обсуждению причин, клинических проявлений, методов диагностики и лечения железодефицитной анемии, вспомним ключевые аспекты метаболизма железа в организме.
Метаболизм железа в организме
Большая часть железа (20-25 мг/сут) перерабатывается макрофагами при фагоцитозе эритроцитов. Пища является источником 1-2 мг железа в сутки, причем лучше всего усваивается железо, содержащееся в продуктах животного происхождения – мясо, печень (25-30%), чем в растительных (3-5% железа). Причем количество железа в продуктах питания не столь важно, как его усвояемость. Так, двухвалентное гемовое железо, содержащееся в мясе, всасывается значительно лучше, чем трехвалентное, которое абсорбируется только после превращения в двухвалентное в кислой среде. Доказано, что аскорбиновая кислота, лимонная кислота, фруктоза, пищевые протеины, метионин, лизин улучшают всасывание железа, тогда как продукты, богатые кальцием (молочные продукты), фитаты (содержащиеся в зерновых продуктах, бобах), полифенолы и танины (чай, кофе) ухудшают его абсорбцию.
Всасывание железа происходит в тонком кишечнике, максимально – в двенадцатиперстной кишке. Здесь при участии клеточного экспортера железа – феропортина происходит перенос абсорбированного железа через дуоденоциты в циркуляторное русло.
В крови железо соединяется с белком, который называется трансферрин. Связываясь со своим рецептором, трансферрин доставляет железо к клеткам. Трансферрин связывает 2 молекулы: одна молекула железа выделяется для эритробластов, другая – для образования запаса железа в печени. Железо скапливается в организме, преимущественно в печени, селезенке и костном мозге, в виде ферритина и гемосидерина.
Биологически активные соединения железа делятся на: гемовую – цитохромы, гемоглобин, миоглобин, пероксидаза и каталаза; негемовую группу – дыхательные ферменты, трансферрины, железоаскорбиновая кислота. Общее количество гемоглобина в организме – 4-4,5 г, в т.ч. 2,6 г – в составе гемоглобина, 0,4 г – миоглобина и 1,5 г – в составе ферритина и гемосидерина.
Физиологические потери железа происходят с мочой, калом, отшелушенным эпителием кишечника и кожи, потом, волосами, ногтями и составляет 1 мг/сут. Женщины детородного возраста также теряют железо во время менструаций, беременности, родов, лактации.
Этиология
- Недостаточное поступление железа:
- Нарушение всасывания железа (воспалительные болезни кишечника, целиакия, Hp-ассоциированный гастрит, аутоиммунный гастрит, резекция тонкой кишки/наложение желудочно-кишечного анастомоза, прием блокаторов протонной помпы, антацидов, блокаторов Н2-рецепторов, препаратов магния или цинка).
- Диетические причины (неправильное питание, чрезмерное потребление продуктов, содержащих фитаты, полифенолы).
- Увеличение потребности в железе:
- Беременность, лактация.
- Детский возраст.
- Прием эритропоэтин-стимулирующих препаратов.
- Увеличение потерь железа:
- Урогенитальные причины (менорагия, обусловленная миомой матки, эндометриозом, раком матки, гематурия).
- Гастроэнтерологические причины (рак ЖКТ, язва желудка/12-перстной кишки, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, эзофагит, эрозивный гастрит, синдром Мелори-Вейса, ангиодисплазия, сосудистая эктазия, дивертикулез и дивертикулез кишки, воспалительные заболевания кишечника, инфекционный колит).
- Другие причины (хирургия, травма, донорство крови, длительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами, глистные инвазии, паразитарные инфекции).
- Хронические заболевания, ассоциированные с анемией (хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, хронические воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системные васкулиты).
- Редкие причины (идиопатический легочный гемосидероз, унаследованная геморрагическая телеангиоэктазия, нарушение свертывающей системы крови, врожденный дефицит железа).
Патогенез
При патологических состояниях, когда железа тратится больше, чем поглощается, происходит постепенное истощение его запасов, что приводит к развитию железодефицитной анемии. Патогенетически выделяют следующие фазы: прелатентная фаза (истощение тканевых запасов железа; показатели крови в норме, клинические проявления отсутствуют); латентная фаза (уменьшение железа в тканях и уменьшение его транспортного фонда; показатели крови в норме, клинические проявления отсутствуют); железодефицитная анемия (истощение тканевых резервов и срыв механизмов компенсации его дефицита; отклонения от нормы показателей крови, клинические проявления общеанемического и сидеропенического синдромов).
В ответ на гипоксию активируются некоторые факторы, способствующие улучшению абсорбции железа из кишечника: цитохром b, двухвалентный транспортер металлов 1-го типа и ферропортин.
Для лучшего понимания патогенеза железодефицитной анемии, особенно при хронических заболеваниях и воспалительных процессах, важно определить роль гепсидина – гормона, синтезируемого в печени и регулирующего скорость всасывания железа и мобилизацию его из депо. При гипоксии уровень гепсидина снижается, тогда как при воспалительных процессах значительно повышается (путем активации провоспалительными цитокинами, в частности, ИЛ-6), что приводит к связыванию ферропортина и угнетению транспортировки железа через дуоденоцит в циркуляторное русло. Считается, что этот процесс лежит в основе анемий, обусловленных хроническими болезнями и воспалением.
Клиника
Течение железодефицитной анемии обычно бессимптомное. Клинические проявления появляются при значительном снижении концентрации гемоглобина крови и характеризуются развитием общеанемических и сидеропенических синдромов.
Общеанемический синдром обусловлен недостаточным поступлением кислорода в ткани и снижением рН крови и характеризуется появлением следующих симптомов: общая усталость, головокружение, одышка при физических нагрузках, тахикардия, боль в сердце, парестезии в конечностях, бледность кожи и другие.
Сидеропенический синдром обусловлен нарушением работы железосодержащих ферментов и белков и проявляется мышечной слабостью, выпадением волос, ломкостью и полосатостью ногтей, ложкообразной деформацией ногтей (койлонихии), сухостью кожи, атрофическими изменениями слизистой оболочки ЖКТ, дисфагией , нарушением обоняния и вкуса, развитием ангулярного стоматита, глоссита, нарушением иммунной системы и синтетической функции печени.
Физикальное обследование
Объективные симптомы анемии также появляются при значительном снижении концентрации гемоглобина. Определяется бледность кожных покровов и конъюнктивы, ангулярный стоматит, атрофический глоссит, полосатость и ложкообразная деформация ногтей. В результате гипоксии выявляется тахикардия, возможно появление систолического шума на верхушке сердца.
Классификация анемии по степени тяжести
| Возрастная группа | Норма | Легкая | Средняя | Тяжелая |
| Дети 6-59 мес | ≥110 | 100-109 | 70-99 | <70 |
| Дети 5-11 лет | ≥115 | 110-114 | 80-109 | <80 |
| Дети 12-14 лет | ≥120 | 110-119 | 80-109 | <80 |
| Не беременные женщины (старше 15 лет) | ≥120 | 110-119 | 80-109 | <80 |
| Беременные женщины | ≥110 (105*) | 100-109 (105*) | 70-99 | <70 |
| Мужчины | ≥130 | 110-129 | 80-109 | <80 |
| * Для первого и третьего триместра нормой следует считать 110 г/л, для второго – 105 г/л |
Диагностика
Диагностика железодефицитной анемии состоит из 2-х этапов:
1-й этап – установление факта дефицита железа.
2-й этап – выявление его причины.
1-й этап – установление факта дефицита железа
- Клинический анализ крови.
Снижение уровня гемоглобина крови <130 г/л у мужчин и <120 г/л у небеременных женщин (<110 г/л у беременных женщин) с гипохромией эритроцитов (КП<0,85), микроцитозом (MCV<80 фл) являются характерными лабораторными признаками железодефицитной анемии. Уровень ретикулоцитов при ЖДА как правило несколько снижен. Необходимо также обращать внимание на СОЭ, ускорение которой может свидетельствовать о воспалительном процессе. - Сывороточный ферритин является наиболее специфическим маркером недостаточности железа. Хотя сывороточный ферритин содержит всего 15-20% общего железа, его уровень в крови всегда пропорционален запасам железа в организме. Снижение уровня ферритина <15 мкг/л (<10 мкг/л для детей) свидетельствует о полном истощении запасов железа.
Сывороточный ферритин является также белком острой фазы воспаления, поэтому у пациентов с воспалительным процессом даже при наличии дефицита железа уровень ферритина может быть нормальным. Поэтому для исключения воспалительного процесса, как причины повышения ферритина, рекомендуется определять и другой маркер острой фазы воспаления – С-реактивный белок. При наличии подтвержденного воспалительного процесса рекомендуется использовать другие нормативные значения ферритина для диагностики дефицита железа: при воспалительном процессе кишечника <100 мкг/л, хронической почечной болезни <500 мкг/л плюс насыщенность трансферрина <30%, при хронической сердечной недостаточности <10 или <100-299 мкг/л плюс насыщенность трансферрина <20%. - Насыщенность трансферрина железом отражает количество циркулирующего в крови железа, он используется как показатель скрытого дефицита железа и является маркером доступности железа для эритропоэза.
- Уровень железа при ЖДА существенно снижается.
- Общая железосвязывающая способность (ЖСС) измеряется количеством железа, которое может быть связано в сыворотке крови. При ЖДА общая железосвязывающая способность сыворотки повышается, что обусловлено компенсаторной реакцией организма в ответ на дефицит тканевого железа.
Диагностический алгоритм при подозрении на железодефицитную анемию
Кроме традиционных показателей метаболизма железа в организме, на сегодняшний день существует несколько новых, например растворимый рецептор трансферрина (sTfR), концентрация которого является релевантным маркером дефицита железа в тканях. Концентрация sTfR повышается, когда количество доступного для эритропоэза железа становится недостаточным, при этом воспаление не влияет на его уровень.
Именно поэтому в сомнительных случаях (при наличии сопутствующего воспаления) для определения непосредственной причины анемии (воспаления или абсолютного дефицита железа) проводят определение индекса sTfR/log ферритина: значение индекса <1 свидетельствует об анемии, обусловленной воспалительным процессом, а не дефицитом железа; индекс >2 говорит, что анемия вызвана именно дефицитом железа, а не хроническим воспалением.
Цинк-протопорфирин в эритроцитах – это соединение, проявляющееся в эритроцитах, когда синтез гема угнетается свинцом или недостатком железа. Вместо соединения с ионом железа для формирования гема, протопорфирин IX соединяется с цинком, образуя цинк-протопорфирин. У пациентов с дефицитом железа выявляется повышение уровня цинк-протопорфирина в эритроцитах.
2-й этап – выявление причины железодефицитной анемии
Установление причины железодефицитной анемии является важнейшим этапом обследования больного железодефицитной анемией.
Алгоритм обследования больного определенно зависит от конкретной клинической ситуации. При наличии симптомов, которые могут свидетельствовать о той или иной причине дефицита железа, – например, неоптимальное питание говорит в пользу алиментарного генеза железодефицитной анемии, длительный прием антацидных препаратов может приводить к нарушению абсорбции железа, меноррагии или гематурия вызывают потерю железа с кровью – обследование должно начинаться с соответствующей системы (ЖКТ, урогенитальный тракт).
- Обследование на целиакию предполагает определение антител к тканевой трансглутаминазе или антител к эндомизии. В случае положительного результата в дальнейшем выполняется эндоскопическое обследование верхнего отдела ЖКТ с целью гистологического подтверждения диагноза.
- Обследование верхних отделов ЖКТ состоит в проведении эндоскопии с биопсией.
- Обследование нижнего отдела ЖКТ является первоочередным у мужчин старше 60 лет и женщин старше 60 лет без меноррагий независимо от симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Проводится несколькими методами: ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия (наиболее информативная). У беременных предпочтение отдается магнитно-резонансной колонографии, однако ее необходимо избегать в первом триместре беременности.
- Общий анализ мочи для выявления гематурии.
- Урологический осмотр при обнаружении гематурии.
- Гинекологический осмотр для женщин.
В действующем протоколе рекомендован следующий алгоритм выявления причин железодефицитной анемии:
Дефицит железа при своевременной диагностике хорошо поддается лечению препаратами железа. В следующей публикации мы подробно рассмотрим методы коррекции дефицита железа.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Использованная литература:
1. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Snook J. et al. Gut, 2021; 0:1-22. doi: 10.1136/gutjnl-2021-325210.
2. Management of iron deficiency anemia. Jeminez K., Kulnigg-Dabsch S. et al. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2015; 11(4): 241-250.
Читайте также:
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…
Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) – Онлайн калькулятор
Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) прогнозирует тяжесть множественной миеломы на основе обычно получаемых лабораторных…
Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ
Шкала SAVED для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. ПеременнаяБаллыОперативное…
Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ
Шкала IMPEDE для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. Индивидуальные…
Множественная миелома
Множественная миелома (ММ) – это злокачественное новообразование из плазматических клеток, которые накапливаются в костном мозге,…