Тахикардии с широкими комплексами QRS: как отличить ЖТ от СВТ?

Тахикардии, тахикардия, тахикардия причины, причины тахикардии, тахикардии с широкими комплексами QRS, комплекс QRS, желудочковая тахикардия, жт, свт, суправентрикулярная тахикардия, пейсмейкер-ассоциированная тахикардия, ЭКГ, кардиограмма, кардиография

Тахикардии с широкими комплексами QRS — это тахикардии (частота желудочковых сокращений ˃100 уд/мин) с комплексами QRS ˃120 мс.

К причинам тахикардии с широкими комплексами QRS относятся:

  • желудочковая тахикардия (~ 80%);
  • суправентрикулярная тахикардия (СВТ) на фоне блокады ножек пучка Гиса (~ 15%);
  • СВТ с антеградным проведением через дополнительный пучок (при синдромах преекзитации);
  • СВТ с расширением комплекса QRS, обусловленного действием лекарств (например, антиаритмики IA, IC классов) или электролитными нарушениями;
  • пейсмейкер-ассоциированная тахикардия;
  • артефакты.

Желудочковая тахикардия, в отличие от СВТ, относится к чрезвычайно угрожающим нарушениям ритма, которое очень часто ассоциируется с нарушением общего состояния пациента, дестабилизацией гемодинамики и высоким риском неблагоприятного прогноза. Учитывая это, знание ключевых диагностических ЭКГ-критериев ЖТ является чрезвычайно важным для врача любой специальности.

Впрочем, необходимо отметить, что в случае тахикардии с широкими комплексами QRS, такая тахикардия по умолчанию должна рассматриваться как желудочковая тахикардия, пока не доказано обратное!

Итак, давайте рассмотрим ключевые ЭКГ-критерии ЖТ, которые используются для дифференциальной диагностики.

ЭКГ-критерии желудочковой тахикардии

КритерииИнтерпретация
АВ-диссоциацияЧастота сокращений желудочков больше частоты сокращений предсердий
Сливные комплексы QRSРазнообразная морфология комплексов QRS
Конкордантность в грудных отведенияхВсе комплексы QRS негативные (чаще всего) или положительные во
всех грудных отведениях
QRS в отв. AVR• Наличие начального зубца R
• Наличие начального зубца R или Q˃40 мс
• Наличие зазубрины на нисходящей части в начале преимущественно отрицательного комплекса QRS
Ось QRSОсь QRS от -90° до ±180°
Vнач/Vкон ≤1Vнач — начальная скорость проведения импульса, определяется в мВ как величина изменения комплекса QRS через 40 мс от начала комплекса
QRS; Vкон — конечная скорость проведения импульса, определяется в мВ как величина изменения комплекса QRS за последние 40 мс комплекса QRS.
При ЖТ начальная скорость проведения импульса ниже конечной скорости проведения импульса.
Интервал RS в грудных отведенияхИнтервал RS ˃100 мс по крайней мере в одном из грудных отведений свидетельствует о медленной активации
Морфология псевдоблокады ПНПГОтв.V1: монофазный R, Rsr’, двухфазный qR, широкий зубец R (˃40 мс) и двугорбый зубец R с более высоким левым холмом, чем правый (так называемый признак «кроличьих ушей»)
Морфология псевдоблокады ЛНПГОтв.V6: соотношение R: S˂1 (rS, QS паттерн)
Разные комплексы QRS при тахикардии и синусовом ритмеОтв.V1: широкий зубец R, сглаженный или зазубренный вниз зубец S, отсроченный надир зубца S

Теперь давайте рассмотрим подробнее каждый из диагностических электрокардиографических критериев ЖТ.

1. АВ-диссоциации

АВ-диссоциации является ключевым ЭКГ-признаком желудочковой тахикардии. Ее наличие свидетельствует о независимой активации предсердий и желудочков, такое возможно только при желудочковой тахикардии. Причем частота желудочковых сокращений больше частоты предсердных (QRS˃P).

Нередко зубцы P довольно сложно увидеть, они наслаиваются или вообще скрыты в широких комплексах QRS или зубцах Т. Наиболее удобными отведениями для выявления независимых от комплексов QRS зубцов Р (т.е. АВ-диссоциации) являются отв. II, III, V1, V2.

2. Сливные или захваченные комплексы QRS на ЭКГ

Присутствие сливных или захваченных комплексов на ЭКГ, как и АВ-диссоциации, является специфическим маркером желудочкового происхождения тахикардии.

Сливные комплексы являются результатом одновременной активации желудочков суправентрикулярным импульсом и желудочковым импульсом, что приводит к появлению «промежуточной» морфологии комплекса QRS.

Захваченные комплексы являются результатом активации желудочков суправентрикулярным импульсом.

3. Конкордантность в грудных отведениях

Отрицательная конкордантность в грудных отведениях (отрицательные комплексы QRS во всех отведениях от V1 до V6) является чрезвычайно специфическим признаком желудочковой тахикардии (˃90%), но имеет место лишь в 20% случаев.

Положительная конкордантность в грудных отведениях также типична для желудочковой тахикардии, но может иметь место также при антидромной АВ-реципрокной тахикардии с левым задним или левым боковым расположением дополнительного пучка проведения.

4. QRS в отв. AVR

Для желудочковой тахикардии характерны следующие особенности комплекса QRS в отв. AVR:

  • наличие начального зубца R;
  • наличие начального зубца R или Q˃40 мс;
  • наличие зазубрины на нисходящей части в начале преимущественно негативного комплекса QRS.

5. Ось QRS

При желудочковой тахикардии субстрат аритмии, расположенный в миокарде желудочков, генерирует электрические импульсы, которые распространяются по миокарду в направлении под приблизительным углом от -900 до ± 1800. При суправентрикулярной тахикардии с аберрантных проведением импульсы генерируются в предсердиях и распространяются в направлении желудочков под углом от -600 до +1200.

6. Vнач / Vкон≤1

Vнач — начальная скорость проведения импульса, определяется в мВ как величина изменения комплекса QRS через 40 мс от начала комплекса QRS; Vкон — конечная скорость проведения импульса, определяется в мВ как величина изменения комплекса QRS за последние 40 мс комплекса QRS. При ЖТ начальная скорость проведения импульса ниже конечной скорости проведения импульса.

Тахикардии, тахикардия, тахикардия причины, причины тахикардии, тахикардии с широкими комплексами QRS, комплекс QRS, желудочковая тахикардия, жт, свт, суправентрикулярная тахикардия, пейсмейкер-ассоциированная тахикардия, ЭКГ, кардиограмма, кардиография

7. Морфология псевдоблокады ПНПГ

При суправентрикулярной тахикардии с аберрантным проведением импульсов на фоне блокады правой ножки пучка Гиса, морфология комплексов QRS должна соответствовать классическим ЭКГ-признакам блокады правой ножки пучка Гиса: в отв. V1‒ rSR’, rSr’ или rR’; в отв. V6 — соотношение R:S˃1.

При желудочковой тахикардии волна деполяризации движется в направлении V1, делая первый зубец R более высоким и широким, чем второй зубец R: в отв. V1 мы увидим монофазный зубец R, Rsr’, двухфазный qR или широкий зубец R˃40 мс. В отв. V6 соотношение R:S˂1.

Тахикардии, тахикардия, тахикардия причины, причины тахикардии, тахикардии с широкими комплексами QRS, комплекс QRS, желудочковая тахикардия, жт, свт, суправентрикулярная тахикардия, пейсмейкер-ассоциированная тахикардия, ЭКГ, кардиограмма, кардиография

8. Морфология псевдоблокады ЛНПГ

При суправентрикулярной тахикардии с аберрантным проведением импульсов на фоне блокады левой ножки пучка Гиса, морфология комплексов QRS должна соответствовать классическим ЭКГ-признакам блокады левой ножки пучка Гиса: в отв.V1 — rS или QS; в отв. V6 — отсутствие зубца Q в отв.V6.

При желудочковой тахикардии в отв. V1 определяется расширенный зубец R, сглаженность или зазубренность зубца S, отсроченный надир зубца S; наличие в отв. V6 зубца Q или QS.

Тахикардии, тахикардия, тахикардия причины, причины тахикардии, тахикардии с широкими комплексами QRS, комплекс QRS, желудочковая тахикардия, жт, свт, суправентрикулярная тахикардия, пейсмейкер-ассоциированная тахикардия, ЭКГ, кардиограмма, кардиография

На сегодняшний день разработаны и широко используются различные алгоритмы для дифференциальной диагностики тахикардии с широкими комплексами QRS, среди них алгоритм Бругада и алгоритм Верекеи.

Алгоритм Бругада

Тахикардии, тахикардия, тахикардия причины, причины тахикардии, тахикардии с широкими комплексами QRS, комплекс QRS, желудочковая тахикардия, жт, свт, суправентрикулярная тахикардия, пейсмейкер-ассоциированная тахикардия, ЭКГ, кардиограмма, кардиография

Алгоритм Верекеи

Тахикардии, тахикардия, тахикардия причины, причины тахикардии, тахикардии с широкими комплексами QRS, комплекс QRS, желудочковая тахикардия, жт, свт, суправентрикулярная тахикардия, пейсмейкер-ассоциированная тахикардия, ЭКГ, кардиограмма, кардиография

Использованная литература:
1. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) developed in collaboration with the Association for European Pediatric and Congenital cardiology (AEPC). European Heart Journal (2020), 41, 655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
2. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia.
3. New algorithm using only lead AVR for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Vereckei A., Duray G., Szenasi G. et al.  Heart Rhythm, Vol.5, №1, January 2008. doi: 10.1016/j.hrthm.2007.09.020.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Читайте также:

Неотложная помощь при суправентрикулярной тахикардии, обусловленной синдромом преждевременного возбуждения желудочков

Неотложная помощь при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: третий не лишний?

Острая боль в горле: когда назначать антибиотик?

Острая боль в горле является одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми приходится сталкиваться врачам-терапевтам в своей клинической практике. Этот симптом чаще всего является проявлением острого …
Подробнее
Асистолия, электрическая активность, электрическая деятельность сердца, деятельность сердца, механическая деятельность сердца, прекращение деятельности, остановка сердца, Причины асистолии, причины остановки сердца, асистолия причины, остановка сердца причины, ритм асистолии, электрическая активность, активность сердца, безпульсовая электрическая активность, Pulseless Electrical Activity, PEA, экг, электрокардиограмма, кардиограмма, электрокардиография, эхокардиография

Ассистолия и безпульсовая электрическая активность: алгоритм действий

Определение Асистолия – это прекращение электрической и механической деятельности сердца. Асистолия обычно возникает как ухудшение нарушений электрической активности, предшествовавших ее развитию – неперфузионных желудочковых ритмов: фибрилляция …
Подробнее
антиаритмические препараты, ААП, антиаритмики, антиаритмическая терапия, Классификация ААП, Классификация антиаритмических препаратов, антиаритмический эффект, проаритмия, проаритмические эффекты, Лечение проаритмий, аритмия, индукторы аритмий, ЭКГ, электрокардиограмма, кардиограмма, электрокардиография

Проаритмические эффекты антиаритмиков

Большинство антиаритмических препаратов (ААП) представляют собой сильнодействующие соединения с относительно узким терапевтическим окном. При правильном назначении они способны предупредить или остановить аритмию, а при неправильном …
Подробнее

Классификация Киллип (Killip) сердечной недостаточности

Классификация Киллип (Killip) сердечной недостаточности может использоваться у пациентов с подтвержденным острым коронарным синдромом как при STEMI, так и при NSTEMI. Может использоваться как часть полной …
Подробнее

Шкала RESP для оценки прогноза выживаемости при респираторной ЭКМО

Оценка RESP (Respiratory ECMO Survival Prediction, прогноз выживаемости при респираторной ЭКМО) прогнозирует выживаемость в стационаре у взрослых пациентов после ЭКМО по поводу острой дыхательной недостаточности. Данная …
Подробнее
Передозировка ацетаминофена, Передозировка ацетаминофена симптомы, передозировка симптомы, ацетаминофен, Передозировка ацетаминофена диагностика, Передозировка ацетаминофена лечение, передозировка помощь, передозировка первая помощь, Факторы риска передозировки, проявления передозировки, Передозировка препаратами, Передозировка лекарств, отравление, парацетамол, передозировка парацетамола, ацетаминофен дозировка, ацетаминофен суточная доза, ацетаминофен доза, концентрация ацетаминофена, абсорбция ацетаминофена, Токсичность, токсичность ацетаминофена, гепатотоксичность, риск гепатотоксичности, симптомы органной токсичности, симптомы токсичности, токсичность парацетамола, поражение печени, печеночная недостаточность, острая печеночная недостаточность, дисфункция печени, некроз

Передозировка ацетаминофена: симптомы, диагностика, лечение

Ацетаминофен является одним из наиболее часто используемых пероральных анальгетиков и жаропонижающих средств. Он имеет отличный профиль безопасности при введении в надлежащих терапевтических дозах, но гепатотоксичность …
Подробнее
Поделиться: