Тахикардии с широкими комплексами QRS – это тахикардии (частота желудочковых сокращений ˃100 уд/мин) с комплексами QRS ˃120 мс.

К причинам тахикардии с широкими комплексами QRS относятся:

• желудочковая тахикардия (~ 80%);
• суправентрикулярная тахикардия (СВТ) на фоне блокады ножек пучка Гиса (~ 15%);
• СВТ с антеградным проведением через дополнительный пучок (при синдромах преекзитации);
• СВТ с расширением комплекса QRS, обусловленного действием лекарств (например, антиаритмики IA, IC классов) или электролитными нарушениями;
• пейсмейкер-ассоциированная тахикардия;
• артефакты.

Желудочковая тахикардия, в отличие от СВТ, относится к чрезвычайно угрожающим нарушениям ритма, которое очень часто ассоциируется с нарушением общего состояния пациента, дестабилизацией гемодинамики и высоким риском неблагоприятного прогноза. Учитывая это, знание ключевых диагностических ЭКГ-критериев ЖТ является чрезвычайно важным для врача любой специальности.

Впрочем, необходимо отметить, что в случае тахикардии с широкими комплексами QRS, такая тахикардия по умолчанию должна рассматриваться как желудочковая тахикардия, пока не доказано обратное!

Итак, давайте рассмотрим ключевые ЭКГ-критерии ЖТ, которые используются для дифференциальной диагностики.

ЭКГ-критерии желудочковой тахикардии

Критерии	Интерпретация
АВ-диссоциация	Частота сокращений желудочков больше частоты сокращений предсердий
Сливные комплексы QRS	Разнообразная морфология комплексов QRS
Конкордантность в грудных отведениях	Все комплексы QRS негативные (чаще всего) или положительные во всех грудных отведениях
QRS в отв. AVR	• Наличие начального зубца R • Наличие начального зубца R или Q˃40 мс • Наличие зазубрины на нисходящей части в начале преимущественно отрицательного комплекса QRS
Ось QRS	Ось QRS от -90° до ±180°
Vнач/Vкон ≤1	Vнач – начальная скорость проведения импульса, определяется в мВ как величина изменения комплекса QRS через 40 мс от начала комплекса QRS; Vкон – конечная скорость проведения импульса, определяется в мВ как величина изменения комплекса QRS за последние 40 мс комплекса QRS. При ЖТ начальная скорость проведения импульса ниже конечной скорости проведения импульса.
Интервал RS в грудных отведениях	Интервал RS ˃100 мс по крайней мере в одном из грудных отведений свидетельствует о медленной активации
Морфология псевдоблокады ПНПГ	Отв.V1: монофазный R, Rsr’, двухфазный qR, широкий зубец R (˃40 мс) и двугорбый зубец R с более высоким левым холмом, чем правый (так называемый признак “кроличьих ушей”)
Морфология псевдоблокады ЛНПГ	Отв.V6: соотношение R: S˂1 (rS, QS паттерн)
Разные комплексы QRS при тахикардии и синусовом ритме	Отв.V1: широкий зубец R, сглаженный или зазубренный вниз зубец S, отсроченный надир зубца S

Теперь давайте рассмотрим подробнее каждый из диагностических электрокардиографических критериев ЖТ.

1. АВ-диссоциации

АВ-диссоциации является ключевым ЭКГ-признаком желудочковой тахикардии. Ее наличие свидетельствует о независимой активации предсердий и желудочков, такое возможно только при желудочковой тахикардии. Причем частота желудочковых сокращений больше частоты предсердных (QRS˃P).

Нередко зубцы P довольно сложно увидеть, они наслаиваются или вообще скрыты в широких комплексах QRS или зубцах Т. Наиболее удобными отведениями для выявления независимых от комплексов QRS зубцов Р (т.е. АВ-диссоциации) являются отв. II, III, V1, V2.

• 

2. Сливные или захваченные комплексы QRS на ЭКГ

Присутствие сливных или захваченных комплексов на ЭКГ, как и АВ-диссоциации, является специфическим маркером желудочкового происхождения тахикардии.

Сливные комплексы являются результатом одновременной активации желудочков суправентрикулярным импульсом и желудочковым импульсом, что приводит к появлению “промежуточной” морфологии комплекса QRS.

Захваченные комплексы являются результатом активации желудочков суправентрикулярным импульсом.

• 

3. Конкордантность в грудных отведениях

Отрицательная конкордантность в грудных отведениях (отрицательные комплексы QRS во всех отведениях от V1 до V6) является чрезвычайно специфическим признаком желудочковой тахикардии (˃90%), но имеет место лишь в 20% случаев.

Положительная конкордантность в грудных отведениях также типична для желудочковой тахикардии, но может иметь место также при антидромной АВ-реципрокной тахикардии с левым задним или левым боковым расположением дополнительного пучка проведения.

• 

4. QRS в отв. AVR

Для желудочковой тахикардии характерны следующие особенности комплекса QRS в отв. AVR:

• наличие начального зубца R;
• наличие начального зубца R или Q˃40 мс;
• наличие зазубрины на нисходящей части в начале преимущественно негативного комплекса QRS.

• 

5. Ось QRS

При желудочковой тахикардии субстрат аритмии, расположенный в миокарде желудочков, генерирует электрические импульсы, которые распространяются по миокарду в направлении под приблизительным углом от -90⁰ до ± 180⁰. При суправентрикулярной тахикардии с аберрантных проведением импульсы генерируются в предсердиях и распространяются в направлении желудочков под углом от -60⁰ до +120⁰.

6. V_нач / V_кон≤1

V_нач – начальная скорость проведения импульса, определяется в мВ как величина изменения комплекса QRS через 40 мс от начала комплекса QRS; V_кон – конечная скорость проведения импульса, определяется в мВ как величина изменения комплекса QRS за последние 40 мс комплекса QRS. При ЖТ начальная скорость проведения импульса ниже конечной скорости проведения импульса.

7. Морфология псевдоблокады ПНПГ

При суправентрикулярной тахикардии с аберрантным проведением импульсов на фоне блокады правой ножки пучка Гиса, морфология комплексов QRS должна соответствовать классическим ЭКГ-признакам блокады правой ножки пучка Гиса: в отв. V1‒ rSR’, rSr’ или rR’; в отв. V6 – соотношение R:S˃1.

При желудочковой тахикардии волна деполяризации движется в направлении V1, делая первый зубец R более высоким и широким, чем второй зубец R: в отв. V1 мы увидим монофазный зубец R, Rsr’, двухфазный qR или широкий зубец R˃40 мс. В отв. V6 соотношение R:S˂1.

8. Морфология псевдоблокады ЛНПГ

При суправентрикулярной тахикардии с аберрантным проведением импульсов на фоне блокады левой ножки пучка Гиса, морфология комплексов QRS должна соответствовать классическим ЭКГ-признакам блокады левой ножки пучка Гиса: в отв.V1 – rS или QS; в отв. V6 – отсутствие зубца Q в отв.V6.

При желудочковой тахикардии в отв. V1 определяется расширенный зубец R, сглаженность или зазубренность зубца S, отсроченный надир зубца S; наличие в отв. V6 зубца Q или QS.

На сегодняшний день разработаны и широко используются различные алгоритмы для дифференциальной диагностики тахикардии с широкими комплексами QRS, среди них алгоритм Бругада и алгоритм Верекеи.

Алгоритм Бругада

Алгоритм Верекеи

Использованная литература:
1. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) developed in collaboration with the Association for European Pediatric and Congenital cardiology (AEPC). European Heart Journal (2020), 41, 655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
2. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia.
3. New algorithm using only lead AVR for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Vereckei A., Duray G., Szenasi G. et al.  Heart Rhythm, Vol.5, №1, January 2008. doi: 10.1016/j.hrthm.2007.09.020.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Читайте также:

Неотложная помощь при суправентрикулярной тахикардии, обусловленной синдромом преждевременного возбуждения желудочков

Неотложная помощь при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: третий не лишний?