Лечебный алгоритм при ОКС без элевации сегмента ST на госпитальном этапе

ГКС, острый коронарный синдром, ЭКГ, кардиограмма, электрокардиография, кардиография, интенсивная терапия, терапия, отделение интенсивной терапии

После госпитализации пациента в стационар с подозрением на ОКС без элевации сегмента ST необходимо как можно быстрее верифицировать этот диагноз на основании:

  • характерных жалоб больного (на затяжную ангинозную боль в состоянии покоя, значительное усиление или появление впервые в жизни ангинозной боли);
  • признаков ишемии на ЭКГ (транзиторная элевация сегмента ST, транзиторная или персистирующая депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, сглаженность зубца Т или псевдонормализация зубца Т);
  • определения уровней маркеров некроза миокарда;
  • результатов эхокардиографического исследования (при необходимости в спорных случаях).

После подтверждения диагноза основной задачей врача отделения интенсивной терапии является своевременное и правильное оказание специализированной медицинской помощи и отбор пациентов, нуждающихся в ургентном и раннем инвазивном лечении. Подобный подход способствует предупреждению осложненного течения и значительному улучшению прогноза для больных.

Лечебный алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пациенту с ОКС без элевации сегмента ST зависит от госпитализации (лечебное учреждение с возможностью проведения ПКВ или без такой возможности).

Лечебный алгоритм в случае госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии без возможности проведения ПКВ

  1. Обеспечить правильное положение лежа с поднятой слегка головой, ограничить физическую нагрузку и обеспечить психологический покой для уменьшения нагрузки на миокард.
  2. Оксигенотерапия увлажненным кислородом с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин (пациентам с признаками острой сердечной недостаточности, при наличии одышки (ЧД >20/мин), при снижении сатурации крови кислородом ˂ 95%).
  3. Обеспечение венозного доступа путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением мер асептики/антисептики катетером для в/в пункции, который необходимо тщательно зафиксировать повязкой. В случае необходимости (развитие тяжелой сердечной недостаточности, жизнеугрожающие нарушения ритма, реанимационные мероприятия) целесообразна установка центрального венозного катетера по методике Сельдингера.
  4. Интенсивная медикаментозная терапия (проводится с учетом терапии на догоспитальном этапе!)
    • Нитропрепараты (при наличии болевого синдрома и клинических проявлений сердечной недостаточности): для в/в введения нитроглицерина используют инфузионный раствор с концентрацией 100 мкг/мл *.
    • Наркотические анальгетики: предпочтение отдается морфину — вводить дробно по 2-5 мг каждые 5-15 мин до прекращения болевого синдрома и удушья или до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, тошноты, рвоты). Ненаркотические анальгетики противопоказаны!
    • При значительном психомоторном и эмоциональном возбуждении рекомендуется назначение транквилизаторов (предпочтение следует отдавать диазепаму).
    • Ацетилсалициловая кислота (если пациент не получил ее на догоспитальном этапе и при отсутствии абсолютных противопоказаний — аллергическая реакция, активное кровотечение) — разжевать 150-300 мг.
    • Антитромбоцитарная терапия с использованием клопидогреля или тикагрелору назначается всем пациентам с ОКС (для пациентов умеренного и высокого риска ишемических осложнений назначается тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг дважды в день), при наличии противопоказаний или отсутствия тикагрелора назначается клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг в день)).
    • Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки или эноксапарин в дозе 1 мг/кг массы тела подкожно два раза в сутки при отсутствии противопоказаний.
    • Блокаторы бета-адренорецепторов назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС без противопоказаний к их применению (брадикардия, клинические признаки гипотензии или застойной сердечной недостаточности): пропранолол до 20 мг, метопролол до 25 мг сублингвально или внутрь. Инъекционное введение бетаблокаторов показано только в случае гипертензии и/или тахикардии (метопролол 5-10 мг медленно капельно или эсмолол — 250-500 мг в/в с последующей инфузией 50-100 мкг/кг/мин.).
    • Статины (аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг) рекомендуются всем пациентам с ОКС без противопоказаний или непереносимости в анамнезе, независимо от исходных показателей холестерина.
    • Ингибиторы АПФ назначаются пациентам с признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункцией ЛЖ, сахарным диабетом и передним инфарктом миокарда. При непереносимости ингибиторов АПФ назначается блокатор рецепторов ангиотензина 2-го типа — валсартан.
    • Антагонисты альдостерона (спиронолактон 25 мг или эплеренон 25 мг) назначаются пациентам с фракцией выброса ≤40% и сердечной недостаточностью или диабетом при отсутствии противопоказаний (почечной недостаточности или гиперкалиемии).
    • Блокаторы протонной помпы (кроме омепразола) назначаются всем пациентам с ОКС и наличием факторов риска желудочно-кишечных кровотечений.
  5. При остановке кровообращения проводятся реанимационные мероприятия согласно стандартному протоколу.
  6. Определение риска осложненного течения заболевания с целью выбора дальнейшей лечебной тактики (необходимость инвазивного лечения) зависит от клинического состояния пациента, результатов ЭКГ и сроков госпитализации и определяется группой риска развития осложнений (очень высокий, высокий, промежуточный или низкий). Критерии стратификации риска изложены ниже **.

Рекомендуемые сроки для проведения инвазивного лечения:

  • пациенты очень высокого риска должны быть как можно быстрее переведены в лечебное учреждение с возможностью проведения ургентного ПКВ в течение 2 часов от начала болевого синдрома;
  • пациенты высокого риска должны быть переведены для проведения раннего ПКВ в течение первых 24 часов;
  • пациентам промежуточного риска рекомендуется отсроченная инвазивная стратегия (в течение 24-96 ч, но желательно до 72 часов);
  • пациентам с низким риском осложнений нужно провести неинвазивную оценку индуцированной ишемии до выписки из больницы.

Лечебный алгоритм в случае госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии с возможностью проведения ПКВ

  1. Обеспечить правильное положение лежа с поднятой слегка головой, ограничить физическую нагрузку и обеспечить психологический покой для уменьшения нагрузки на миокард.
  2. Оксигенотерапия увлажненным кислородом с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин (пациентам с признаками острой сердечной недостаточности, при наличии одышки (ЧД > 20/мин), при снижении сатурации крови кислородом ˂ 95%).
  3. Обеспечение венозного доступа путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением мер асептики/антисептики катетером для в/в пункции, который необходимо тщательно зафиксировать повязкой. В случае необходимости (развитие тяжелой сердечной недостаточности, жизнеугрожающие нарушения ритма, реанимационные мероприятия) целесообразна установка центрального венозного катетера по методике Сельдингера.
  4. Интенсивная медикаментозная терапия (проводится с учетом терапии на догоспитальном этапе!)
    • Нитропрепараты (при наличии болевого синдрома и клинических проявлений сердечной недостаточности): для в/в введения нитроглицерина используют инфузионный раствор с концентрацией 100 мкг/мл *.
    • Наркотические анальгетики: предпочтение отдается морфину — вводить дробно по 2-5 мг каждые 5-15 мин до прекращения болевого синдрома и удушья или до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, тошноты, рвоты). Ненаркотические анальгетики противопоказаны!
    • При значительном психомоторном и эмоциональном возбуждении рекомендуется назначение транквилизаторов (предпочтение следует отдавать диазепаму).
    • Ацетилсалициловая кислота (если пациент не получил ее на догоспитальном этапе и при отсутствии абсолютных противопоказаний — аллергическая реакция, активное кровотечение) — разжевать 150-300 мг.
    • Антитромбоцитарная терапия назначается всем пациентам с ОКС: тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг дважды в день) независимо от проведения ПКВ или предварительного назначения клопидогреля, в том числе в нагрузочной дозе; клопидогрел назначается, если тикагрелор недоступен (обычная нагрузочная доза 300 мг, в случае инвазивной стратегии общая нагрузочная доза составляет 600 мг, затем 75 мг в день).
    • Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки (обеспечение болюса НФГ в дозе 70-100 МЕ/кг во время ПТКА) или эноксапарин в дозе 1 мг/кг массы тела подкожно два раза в сутки (дополнительно 0,31-0,52 мг/кг в/в перед ПТКА, если последняя инъекция эноксапарина проводилась ≥8 часов назад) при отсутствии противопоказаний.
    • Бета-блокаторы назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС без противопоказаний к их применению (брадикардия, клинические признаки гипотензии или застойной сердечной недостаточности): пропранолол до 20 мг, метопролол до 25 мг сублингвально или внутрь. Инъекционное введение бетаблокаторов показано только в случае гипертензии и/или тахикардии (метопролол 5-10 мг медленно капельно или эсмолол — 250-500 мг в/в с последующей инфузией 50-100 мкг/кг/мин).
    • Статины (аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг) рекомендуются всем пациентам с ОКС без противопоказаний или непереносимости в анамнезе, независимо от исходных показателей холестерина.
    • Ингибиторы АПФ назначаются пациентам с признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункцией ЛЖ, сахарным диабетом и передним инфарктом миокарда. При непереносимости ингибиторов АПФ назначается блокатор рецепторов ангиотензина 2-го типа — валсартан 40-80 мг (в зависимости от АД).
    • Антагонисты альдостерона (спиронолактон 25 мг или эплеренон 25 мг) назначаются пациентам с фракцией выброса ≤40% и сердечной недостаточностью или диабетом при отсутствии противопоказаний (почечной недостаточности или гиперкалиемии).
    • Блокаторы протонной помпы (кроме омепразола) назначаются всем пациентам с ОКС и наличием факторов риска желудочно-кишечных кровотечений.
  5. При остановке кровообращения проводятся реанимационные мероприятия согласно стандартному протоколу. Ургентная ангиография с последующим ПКВ показана всем пациентам после реанимации по поводу остановки сердца на фоне признаков ОКС.
  6. Определение риска осложненного течения заболевания с целью выбора дальнейшей лечебной тактики (необходимость инвазивного лечения) зависит от клинического состояния пациента, результатов ЭКГ и сроков госпитализации и определяется группой риска развития осложнений (очень высокий, высокий, промежуточный или низкий). Критерии стратификации риска изложены ниже **.
  7. Перипроцедурная терапия проводится с целью подготовки к дальнейшему инвазивному лечению:
    • если на предыдущих этапах пациент получил дозу клопидогреля 300 мг, для пациентов умеренного и высокого риска ишемических осложнений при отсутствии противопоказаний назначается тикагрелор (в нагрузочной дозе 180 мг, затем по 90 мг дважды в день); прасугрел2 для пациентов, не получавших блокаторы АДФ рецепторов, в нагрузочной дозе 60 мг, затем 10 мг 1 раз в день (противопоказан пациентам с инсультом в анамнезе; пациентам с массой тела <60 кг и ≥75 лет поддерживающая доза составляет 5 мг 1 раз в день);
    • ингибиторы ГПР IIb/IIІa назначаются, если данные ангиографии свидетельствуют о наличии большого тромба, замедление кровотока (синдром no-reflow) или наличии тромботических осложнений. Эптифибатид (двойной болюс 180 мкг/кг в/в с интервалом в 10 мин с последующей инфузией 2,0 мкг/кг/мин. в течение 18 ч);
    • антикоагулянты (нефракционированный гепарин (70-100 Ед/кг в/в болюсно, если не планируется назначать ингибиторы ГПР IIb/IIIa или 50-70 Ед/кг в/в болюсно в комбинации с ингибитором ГПР IIb/IIIa); если пациент ранее получал фондапаринукс (подкожно 2,5 мг в день), то перед началом коронарографии необходимо ввести в/в болюсно нефракционированный гепарин (70-100 Ед/кг в/в болюсно, если не планируется назначать ингибиторы ГПР IIb/IIIa); если пациент ранее перед инвазивной процедурой получал эноксапарин, то продолжить эту терапию во время ПКВ без дополнительного болюса гепарина (дополнительно 0,31-0,52 мг/кг в/в перед ПТКА, если последняя инъекция эноксапарина проводилась ≥8 часов назад).

Медикаментозная терапия после проведения ПКВ

  • Пациенты с ОКС, которым проведена успешная реперфузионная терапия (без осложнений), должны оставаться в отделении реанимации (интенсивной терапии) в течение минимум 24 часов для обеспечения медицинского наблюдения и круглосуточного мониторинга основных жизненных функций. Тщательный мониторинг состояния пациента следует проводить в течение 48-72 часов.
  • Ацетилсалициловая кислота в поддерживающей дозе 75-100 мг/сут.
  • Тикагрелор в поддерживающей дозе 90 мг 2 раза в сутки или клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки или прасугрел2 10 (5) мг 1 раз в сутки.
  • Антикоагулянтная терапия после проведения ПКВ продолжается при наличии показаний для профилактики тромботических и эмболических осложнений с использованием фондапаринукса, НФГ или эноксапарина.
  • Бета-блокаторы следует продолжить всем пациентам с ОКС без противопоказаний, особенно пациентам с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка.
  • Статины (аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг) следует продолжить всем пациентам с ОКС без противопоказаний или непереносимости в анамнезе, независимо от исходных показателей холестерина для достижения целевых значений ЛПНП.
  • Ингибиторы АПФ продолжаются пациентам с признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункцией ЛЖ, сахарным диабетом и передним инфарктом миокарда. При непереносимости ингибиторов АПФ назначается блокатор рецепторов ангиотензина 2-го типа — валсартан.
  • Антагонисты альдостерона (спиронолактон 25 мг или эплеренон 25 мг 1 раз в сутки) рекомендованы пациентам с фракцией выброса ≤40% и сердечной недостаточностью или сахарным диабетом при отсутствии противопоказаний (почечной недостаточности или гиперкалиемии).
  • Блокаторы протонной помпы (кроме омепразола) назначаются всем пациентам с ОКС и наличием факторов риска желудочно-кишечных кровотечений.

*Принцип в/в введения нитроглицерина

Подобный раствор готовят путем разведения 1 ампулы препарата по 2 мл (20 мг нитроглицерина) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в 200 мл 5% раствора глюкозы).

Начальная скорость в/в капельного введения — 5 мкг/мин, скорость введения можно увеличивать каждые 3-5 мин на 5 мкг/мин (в зависимости от эффекта и реакции ЧСС, центрального венозного давления и систолического артериального давления, которое может быть снижено на 10-25% от исходного, но не должно быть ниже 90 мм рт.ст.).

Если при скорости введения 20 мкг/мин не получен терапевтический эффект, дальнейший прирост скорости введения должен составлять 10-20 мкг/мин. При появлении ответной реакции (в частности, снижение артериального давления) дальнейшее увеличение скорости инфузии не проводится или проводится через более длительные интервалы времени. Для достижения достаточного эффекта скорость введения 0,01% раствора нитроглицерина обычно не превышает 100 мкг/мин (1 мл/мин).

При отсутствии эффекта от меньших доз и допустимом АД скорость введения 0,01% раствора может достигать 300 мкг/мин (3 мл/мин), дальнейшее увеличение скорости нецелесообразно).

*** Стратификация риска неблагоприятного прогноза у пациента с ОКС без элевации сегмента ST.

Согласно обновленным Рекомендациям Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ОКС без элевации сегмента ST (2020), выделяют 3 группы риска неблагоприятного прогноза у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST: очень высокий, высокий и низкий.

Очень высокий риск (требуется немедленное ПКВ ˂2 часов) устанавливается при наличии:

— гемодинамическая нестабильность;
— кардиогенный шок;
— рефрактерная/повторная ангинозная боль;
— угрожающие жизни нарушения ритма;
— механические осложнения инфаркта миокарда;
— острая сердечная недостаточность, связанная с ОКС;
— депрессия сегмента ST˃1 мм в 6 отведениях плюс элевация сегмента ST в отведениях AVR и / или V1.

Высокий риск (необходимо раннее ПКВ ˂24 часов) устанавливается при:

— диагностирован ОИМ без элевации сегмента ST;
— динамические новые изменения ST-T (симптоматические или бессимптомные);
— успешная реанимация, обусловленная ​​остановкой сердца без элевации сегмента ST или кардиогенного шока;
— сумма баллов по шкале GRACE ˃140.

Низкий риск (выборочное ПКВ) устанавливается при отсутствии одного из критериев очень высокого или высокого риска.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Использованная литература:
2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation European Heart Journal (2021) 42, 1289-1367. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Читайте также:

Фибрилляция, Фибрилляция желудочков, ФЖ, причины фибрилляции, причины ФЖ, симптомы ФЖ, фибрилляция желудочков Аритмия, аритмии, желудочковые аритмии, желудочковая аритмия, ЖА тахикардия, желудочковая тахикардия, ЖТ, тахикардия с широкими комплексами, Wide complex tachycardia, WCT

Фибрилляция желудочков: алгоритм действий

Аритмии, возникающие из миокарда желудочков или системы Гиса-Пуркинье, группируют под названием желудочковые аритмии (ЖА). Сюда входит подгруппа аритмий, таких как желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, преждевременные …
Подробнее

Участники учебной группы

В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Лидеры учебной группы

В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Администраторы учебной группы

В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Координаторы тренингов в платформе

В платформе симуляционного обучения КлинКейсКвест возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Острая боль в горле: когда назначать антибиотик?

Острая боль в горле является одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми приходится сталкиваться врачам-терапевтам в своей клинической практике. Этот симптом чаще всего является проявлением острого …
Подробнее
Поделиться: