Острый коронарный синдром – это термин, включающий в себя группу клинических состояний, обусловленных острой окклюзией коронарной артерии, а именно нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда без элевации сегмента ST и острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST.

В зависимости от изменений на ЭКГ, которые сопровождают характерные клинические симптомы ОКС, выделяют:

• ОКС без элевации сегмента ST (острый инфаркт миокарда без элевации сегмента ST и нестабильная стенокардия)
• ОКС с элевацией сегмента ST (острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST).

При ОКС без элевации сегмента ST могут регистрироваться другие ЭКГ-признаки острой ишемии: транзиторная элевация сегмента ST, транзиторная или персистирующая депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, сглаженность зубца Т или псевдонормализация зубца Т. Нередко ЭКГ может оставаться нормальной.

Острый коронарный синдром является неотложным состоянием, требующим экстренного лечения.

Сегодня мы рассмотрим необходимые диагностические и лечебные шаги с целью своевременного и правильного оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе пациентам с ОКС без элевации сегмента ST.

Сбор анамнеза

1. Сбор анамнеза заболевания (время начала боли в груди, ее характер, локализацию, длительность, иррадиацию, эффективность нитроглицерина, провоцирующие факторы, сравнение этого болевого синдрома с предыдущими, подробный опрос относительно других жалоб – одышка, ощущение нехватки воздуха и другие)
2. Сбор анамнеза жизни (выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент сейчас, какие принял до прибытия бригады скорой медицинской помощи, наличие сопутствующих заболеваний, аллергических реакций)

Проведение физикального обследования

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE (A – проходимость дыхательных путей, B – дыхание, C – кровообращение, D – нарушение состояния сознания, E – дополнительная информация)
2. Оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы пациента

Проведение инструментального обследования

1. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях или передача биометрических ЭКГ-сигналов в консультативный телеметрический центр для их срочной интерпретации; при отсутствии в начале характерных ЭКГ-признаков, регистрацию ЭКГ можно повторять с интервалом 20-30 минут
2. Пульсоксиметрия для определения сатурации крови кислородом (норма≥95%)
3. Проведение стратификации риска* с целью оптимизации плана транспортировки пациента (для выбора структурного подразделения учреждения здравоохранения с возможностью проведения инвазивной диагностики и интервенционных вмешательств в оптимальные сроки)

Экстренная медицинская помощь

1. Обеспечить правильное положение лежа с поднятой слегка головой, для уменьшения нагрузки на миокард ограничить физическую нагрузку и обеспечить психологический покой.
2. Оксигенотерапия пациентам со снижением сатурации ˂95%, проводится увлажненным кислородом с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.
3. Обеспечение венозного доступа путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением мер асептики/антисептики катетером для в/в пункции, который необходимо тщательно зафиксировать повязкой.
4. Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1,0 мг) или в аэрозоле (1-2 дозы или 0,4-0,8 мг), при необходимости и при нормальном АД можно повторять прием каждые 5-10 минут. При наличии тяжелого болевого синдрома возможна в/в инфузия 2,0 мл 1% нитроглицерина, предварительно растворенного в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы, под тщательным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 10-20 мкг/мин; при отсутствии дозатора начальная скорость составляет 2-4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до 30 капель в минуту. При снижении систолического АТ˂90 мм рт ст. (или среднего АД на 10-25% от исходного) инфузию прекращают.
5. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 160-325 мг разжевать (если пациент ее не принял самостоятельно до приезда бригады скорой медицинской помощи).
6. Клопидогрел 300 мг является эффективным в сочетании с АСК или при наличии противопоказаний к применению АСК.
7. Для пациентов с умеренным и высоким риском ишемических осложнений (т.е. повышение кардиальных тропонинов или наличие убедительных признаков ишемии на ЭКГ и характерных жалоб) дополнительно к АСК при отсутствии противопоказаний назначают тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг.
8. Всем пациентам, которые транспортируются для проведения перкутанного коронарного вмешательства, как можно раньше показана двойная антитромбоцитарная терапия, целесообразна комбинация АСК и тикагрелора (при отсутствии или противопоказаниях к тикагрелору назначают клопидогрел в нагрузочной дозе 300-600 мг).
9. Блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, эсмолол, метопролол) назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС без противопоказаний к их применению (брадикардия, клинические признаки гипотензии или застойной сердечной недостаточности).
10. Наркотические анальгетики – морфин по 2-5 мг каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки или возникновения побочных действий (гипотензия, угнетение дыхания, тошнота, рвота). В случае отсутствия наркотических анальгетиков, как исключение, возможно в/в медленное введение метамизола натрия в сочетании с диазепамом.
11. Немедленная транспортировка пациента в специализированное отделение кардиологического профиля. Место госпитализации (структурное подразделение с возможностями проведения ангиографии или структурное подразделение без такой возможности) определяется наличием у пациента угрожающих признаков, требующих скорейшего восстановления коронарного кровотока.

* Стратификация риска неблагоприятного прогноза у пациента с ОКС без подъемов сегмента ST.

Согласно обновленным Рекомендациями Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ОКС без элевации сегмента ST (2020), выделяют 3 группы риска неблагоприятного прогноза у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST: очень высокий, высокий и низкий.

Очень высокий риск (требуется немедленное ПКВ˂2 часов) диагностируется при наличии:
– гемодинамическая нестабильность
– кардиогенный шок
– рефрактерная/повторная ангинозная боль
– угрожающие жизни нарушения ритма
– механические осложнения инфаркта миокарда
– острая сердечная недостаточность, связанная с ОКС
– депрессия сегмента ST˃1 мм в 6 отведениях плюс элевация сегмента ST в отведениях AVR и/или V1.

Высокий риск (необходимо раннее ПКВ˂24 часов) диагностируется при:
– диагностирован ОИМ без элевации сегмента ST
-динамические новые изменения ST-T (симптоматические или бессимптомные)
– успешная реанимация, обусловленная ​​остановкой сердца без элевации сегмента ST или кардиогенного шока
– сумма баллов по шкале GRACE ˃140

Низкий риск (выборочное ПКВ) диагностируется при отсутствии одного из критериев очень высокого или высокого риска.

Противопоказаные или нерекомендованные манипуляции у пациентов с ОКС:

– не применять для обезболивания комбинацию метамизола натрия (анальгин) с дифенгидрамином (димедрол), не применять антитромбоцитарные препараты на фоне гипертонического криза (высокий риск кровоизлияний – и кровотечения)
– не вводить препараты внутримышечно
– не применять дипиридамол и миотропные спазмолитики (вызывают синдром обкрадывания)
– не применять с профилактической целью лидокаин (риск возникновения блокады сердца)
– не применять атропин для профилактики вагомиметических эффектов морфина

В следующих материалах мы подробно рассмотрим лечебный алгоритм при ОКС без элевации сегмента ST после госпитализации пациента в стационар и особенности ведения пациента после выписки из стационара.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Использованная литература:
2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation European Heart Journal (2021) 42, 1289-1367. doi: 10.1093 / eurheartj / ehaa575.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Читайте также:

Лечебный алгоритм при ОКС без элевации сегмента ST на госпитальном этапе

GRACE онлайн калькулятор