Неотложная помощь при остром коронарном синдроме (ОКС) без элевации сегмента ST на догоспитальном этапе
Острый коронарный синдром – это термин, включающий в себя группу клинических состояний, обусловленных острой окклюзией коронарной артерии, а именно нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда без элевации сегмента ST и острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST.
В зависимости от изменений на ЭКГ, которые сопровождают характерные клинические симптомы ОКС, выделяют:
- ОКС без элевации сегмента ST (острый инфаркт миокарда без элевации сегмента ST и нестабильная стенокардия)
- ОКС с элевацией сегмента ST (острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST).
При ОКС без элевации сегмента ST могут регистрироваться другие ЭКГ-признаки острой ишемии: транзиторная элевация сегмента ST, транзиторная или персистирующая депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, сглаженность зубца Т или псевдонормализация зубца Т. Нередко ЭКГ может оставаться нормальной.
Острый коронарный синдром является неотложным состоянием, требующим экстренного лечения.
Сегодня мы рассмотрим необходимые диагностические и лечебные шаги с целью своевременного и правильного оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе пациентам с ОКС без элевации сегмента ST.
Сбор анамнеза
- Сбор анамнеза заболевания (время начала боли в груди, ее характер, локализацию, длительность, иррадиацию, эффективность нитроглицерина, провоцирующие факторы, сравнение этого болевого синдрома с предыдущими, подробный опрос относительно других жалоб – одышка, ощущение нехватки воздуха и другие)
- Сбор анамнеза жизни (выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент сейчас, какие принял до прибытия бригады скорой медицинской помощи, наличие сопутствующих заболеваний, аллергических реакций)
Проведение физикального обследования
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE (A – проходимость дыхательных путей, B – дыхание, C – кровообращение, D – нарушение состояния сознания, E – дополнительная информация)
- Оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы пациента
Проведение инструментального обследования
- Регистрация ЭКГ в 12 отведениях или передача биометрических ЭКГ-сигналов в консультативный телеметрический центр для их срочной интерпретации; при отсутствии в начале характерных ЭКГ-признаков, регистрацию ЭКГ можно повторять с интервалом 20-30 минут
- Пульсоксиметрия для определения сатурации крови кислородом (норма≥95%)
- Проведение стратификации риска* с целью оптимизации плана транспортировки пациента (для выбора структурного подразделения учреждения здравоохранения с возможностью проведения инвазивной диагностики и интервенционных вмешательств в оптимальные сроки)
Экстренная медицинская помощь
- Обеспечить правильное положение лежа с поднятой слегка головой, для уменьшения нагрузки на миокард ограничить физическую нагрузку и обеспечить психологический покой.
- Оксигенотерапия пациентам со снижением сатурации ˂95%, проводится увлажненным кислородом с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.
- Обеспечение венозного доступа путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением мер асептики/антисептики катетером для в/в пункции, который необходимо тщательно зафиксировать повязкой.
- Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1,0 мг) или в аэрозоле (1-2 дозы или 0,4-0,8 мг), при необходимости и при нормальном АД можно повторять прием каждые 5-10 минут. При наличии тяжелого болевого синдрома возможна в/в инфузия 2,0 мл 1% нитроглицерина, предварительно растворенного в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы, под тщательным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 10-20 мкг/мин; при отсутствии дозатора начальная скорость составляет 2-4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до 30 капель в минуту. При снижении систолического АТ˂90 мм рт ст. (или среднего АД на 10-25% от исходного) инфузию прекращают.
- Ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 160-325 мг разжевать (если пациент ее не принял самостоятельно до приезда бригады скорой медицинской помощи).
- Клопидогрел 300 мг является эффективным в сочетании с АСК или при наличии противопоказаний к применению АСК.
- Для пациентов с умеренным и высоким риском ишемических осложнений (т.е. повышение кардиальных тропонинов или наличие убедительных признаков ишемии на ЭКГ и характерных жалоб) дополнительно к АСК при отсутствии противопоказаний назначают тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг.
- Всем пациентам, которые транспортируются для проведения перкутанного коронарного вмешательства, как можно раньше показана двойная антитромбоцитарная терапия, целесообразна комбинация АСК и тикагрелора (при отсутствии или противопоказаниях к тикагрелору назначают клопидогрел в нагрузочной дозе 300-600 мг).
- Блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, эсмолол, метопролол) назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС без противопоказаний к их применению (брадикардия, клинические признаки гипотензии или застойной сердечной недостаточности).
- Наркотические анальгетики – морфин по 2-5 мг каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки или возникновения побочных действий (гипотензия, угнетение дыхания, тошнота, рвота). В случае отсутствия наркотических анальгетиков, как исключение, возможно в/в медленное введение метамизола натрия в сочетании с диазепамом.
- Немедленная транспортировка пациента в специализированное отделение кардиологического профиля. Место госпитализации (структурное подразделение с возможностями проведения ангиографии или структурное подразделение без такой возможности) определяется наличием у пациента угрожающих признаков, требующих скорейшего восстановления коронарного кровотока.
* Стратификация риска неблагоприятного прогноза у пациента с ОКС без подъемов сегмента ST.
Согласно обновленным Рекомендациями Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ОКС без элевации сегмента ST (2020), выделяют 3 группы риска неблагоприятного прогноза у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST: очень высокий, высокий и низкий.
Очень высокий риск (требуется немедленное ПКВ˂2 часов) диагностируется при наличии:
– гемодинамическая нестабильность
– кардиогенный шок
– рефрактерная/повторная ангинозная боль
– угрожающие жизни нарушения ритма
– механические осложнения инфаркта миокарда
– острая сердечная недостаточность, связанная с ОКС
– депрессия сегмента ST˃1 мм в 6 отведениях плюс элевация сегмента ST в отведениях AVR и/или V1.
Высокий риск (необходимо раннее ПКВ˂24 часов) диагностируется при:
– диагностирован ОИМ без элевации сегмента ST
-динамические новые изменения ST-T (симптоматические или бессимптомные)
– успешная реанимация, обусловленная остановкой сердца без элевации сегмента ST или кардиогенного шока
– сумма баллов по шкале GRACE ˃140
Низкий риск (выборочное ПКВ) диагностируется при отсутствии одного из критериев очень высокого или высокого риска.
Противопоказаные или нерекомендованные манипуляции у пациентов с ОКС:
– не применять для обезболивания комбинацию метамизола натрия (анальгин) с дифенгидрамином (димедрол), не применять антитромбоцитарные препараты на фоне гипертонического криза (высокий риск кровоизлияний – и кровотечения)
– не вводить препараты внутримышечно
– не применять дипиридамол и миотропные спазмолитики (вызывают синдром обкрадывания)
– не применять с профилактической целью лидокаин (риск возникновения блокады сердца)
– не применять атропин для профилактики вагомиметических эффектов морфина
В следующих материалах мы подробно рассмотрим лечебный алгоритм при ОКС без элевации сегмента ST после госпитализации пациента в стационар и особенности ведения пациента после выписки из стационара.
Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.
Использованная литература:
2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation European Heart Journal (2021) 42, 1289-1367. doi: 10.1093 / eurheartj / ehaa575.
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!
Подписаться на наши страницы:
Читайте также:
Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании
Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор
Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор
Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…
Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор
Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.
Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор
Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…