Каждый пациент с ОКС с элевацией сегмента ST после получения неотложной помощи на догоспитальном этапе должен быть безотлагательно госпитализирован в стационар.

При этом совершенно приоритетной является госпитализация в учреждения здравоохранения с возможностью проведения неотложного перкутанного коронарного вмешательства (ПКВ). К сожалению, такая возможность есть не всегда и иногда пациентов госпитализируют в учреждения здравоохранения без этой возможности.

Сегодня мы подробно рассмотрим алгоритмы оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST в зависимости от возможностей учреждения здравоохранения, куда был госпитализирован пациент.

Диагностический алгоритм при ОКС с элевацией сегмента ST при госпитализации в больницу с возможностью проведения неотложного ПКВ

Основной задачей врача реанимационного отделения является скорейшее подтверждение диагноза острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и проведения реперфузионной терапии (время от первого контакта с медперсоналом до начала процедуры не должно превышать 90-120 мин, в случае большого переднего инфаркта миокарда не должно превышать 60 мин).

1. Детализация жалоб и сбор анамнеза болезни (установление точного времени начала болевого синдрома, его характера, локализации, иррадиации, причин появления, эффективности приема нитратов; детальный расспрос относительно препаратов, которые были приняты на догоспитальном этапе для устранения болевого синдрома; оценить, была ли подобная ангинозная боль ранее, изменился ли ее характер в динамике; проводились ли больному ранее тромболитическая терапия (если да, то каким препаратом), коронарная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование).
2. Сбор анамнеза жизни (чрезвычайно важно установить, какие лекарственные препараты пациент принимает каждый день, какие принимал перед появлением жалоб; учитывая необходимость дальнейшего назначения антикоагулянтной терапии, необходимо выяснить у пациента факторы геморрагического риска (например, желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца, поражения или новообразования ЦНС, ишемический инсульт или ТИА в течение предыдущих 6 месяцев, геморрагический инсульт любой давности и другие); другая сопутствующая патология; аллергические реакции в прошлом).
3. Проведение физикального обследования (оценка общего состояния и жизненно важных функций, детальное обследование органов и систем).
4. Лабораторное обследование (маркеры некроза миокарда – тропонин I и тропонин Т, КФК, МВ-КФК, общий и биохимический анализ крови (билирубин, АсТ, АлТ, К+, Na+, креатинин, липидный спектр крови, глюкоза крови))
5. Инструментальное обследование (ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиография, обеспечения мониторинга ЭКГ, АД и пульсоксиметрии, рентгенография органов грудной полости по показаниям)

Диагноз ОИМ с элевацией сегмента ST может быть подтвержден при наличии не менее 2-х из нижеуказанных критериев:

• ангинозная боль продолжительностью более 20 минут;
• ЭКГ-признаки острой ишемии;
• повышение уровня маркеров некроза миокарда.

Лечебный алгоритм при ОКС с элевацией сегмента ST при госпитализации в больницу с возможностью проведения неотложного ПКВ

1. Обеспечить правильное положение лежа с поднятой слегка головой, ограничить физическую нагрузку и обеспечить психологический покой для уменьшения нагрузки на миокард.
2. Оксигенотерапия увлажненным кислородом с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин (пациентам с признаками острой сердечной недостаточности, при наличии одышки (ЧД> 20/мин), при снижении сатурации крови кислородом ˂ 95%).
3. Обеспечение венозного доступа. В случае необходимости (развитие тяжелой сердечной недостаточности, жизнеугрожающие нарушения ритма, реанимационные мероприятий) целесообразна установка центрального венозного катетера по методике Сельдингера.
4. Интенсивная медикаментозная терапия (проводится с учетом терапии на догоспитальном этапе!)
   • Нитраты (при наличии болевого синдрома и клинических проявлений сердечной недостаточности): для в/в введения нитроглицерина используют инфузионный раствор с концентрацией 100 мкг/мл *.
   • Наркотические анальгетики: предпочтение отдается морфину – вводить дробно по 2-5 мг каждые 5-15 мин до прекращения болевого синдрома и удушья или до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, тошноты, рвоты). Ненаркотические анальгетики противопоказаны!
   • При значительном психомоторном и эмоциональном возбуждении рекомендуется назначение транквилизаторов (предпочтение следует отдавать диазепаму).
   • Ацетилсалициловая кислота (если пациент не получил ее на догоспитальном этапе и при отсутствии абсолютных противопоказаний – аллергическая реакция, активное кровотечение) – разжевать 325-500 мг.
   • Блокаторы рецепторов АДФ (клопидогрел 300 мг или тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг; прасугрел в нагрузочной дозе 60 мг (прасугрел противопоказан пациентам ≥75 лет, пациентам с весом тела ˂60 кг, пациентам с инсультом / ТИА в анамнезе).
   • Эноксапарин 0,5 мг/кг в/в болюсно.
   • Блокаторы бета-адренорецепторов назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС без противопоказаний к их применению (брадикардия, клинические признаки гипотензии или застойной сердечной недостаточности): пропранолол до 20 мг, метопролол до 25 мг сублингвально или внутрь. Инъекционное введение бетаблокаторов показано только в случае гипертензии и/или тахикардии (метопролол 5-10 мг медленно капельно или эсмолол – 250-500 мг в/в с последующей инфузией 50-100 мкг/кг/мин.).
   • Статины (аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг) рекомендуется всем пациентам с ОКС без противопоказаний или непереносимости в анамнезе, независимо от исходных показателей холестерина.
   • Ингибиторы АПФ назначаются пациентам с признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункцией ЛЖ, сахарным диабетом и передним инфарктом миокарда. При непереносимости ингибиторов АПФ назначается блокатор рецепторов ангиотензина 2-го типа – валсартан.
   • Антагонисты альдостерона (спиронолактон 25 мг или эплеренон 25 мг) назначаются пациентам с фракцией выброса ≤40% и сердечной недостаточностью или диабетом при отсутствии противопоказаний (почечной недостаточности или гиперкалиемии).
   • Блокаторы протонной помпы (пантопразол, эзомепразол, рабепразол) назначаются всем пациентам с ОКС, которые получают двойную антитромбоцитарные терапию.
5. При остановке кровообращения проводятся реанимационные мероприятия согласно стандартному протоколу. Проведенная реанимация не является противопоказанием для проведения первичного ПКВ.
6. Реперфузионная терапия
   Тактика реперфузионной терапии зависит от сроков госпитализации и клинического состояния пациента и результатов ЭКГ:
   • если пациент поступил в стационар в течение первых 12 часов от начала симптомов ОИМ, показано неотложное ПКВ;
   • если пациент поступил в стационар после 12 часов от начала симптомов ОИМ, но есть клинические симптомы и ЭКГ-признаки острой ишемии, показано неотложное ПКВ;
   • если пациент поступил в стационар после 12 часов от начала симптомов при отсутствии клинических симптомов и ЭКГ-признаков острой ишемии, рекомендовано наблюдение за пациентом в условиях реанимационного отделения с обязательным продолжением назначенной терапии.

Перипроцедурная терапия перед ПКВ:

1. Если пациент на предыдущих этапах получил 300 мг клопидогреля, необходимо дополнительно назначить 300 мг в начале вмешательства (всего 600 мг).
2. Эптифибатид назначается в случаях, когда данные ангиографии свидетельствуют о наличии большого тромба, замедлении кровотока или наличии тромботических осложнений, препарат вводится болюсно 180 мкг/кг в/в с интервалом в 10 минут с последующей инфузией 2,0 мкг/кг/мин в течение 18 ч.
3. Антикоагулянты нефракционированный гепарин в дозе 70-100 ЕД/кг в/в болюсно (если не планируется назначать эптифибатид) или эноксапарин 0,5 мг/кг в/в болюсно (если не был введен ранее).

Перипроцедурная терапия перед ПКВ после предварительно проведенной фибринолитической терапии:

1. Ацетилсалициловая кислота если пациент перед фибринолитической терапией получил нагрузочную дозу аспирина, дополнительно перед процедурой ПКВ нагрузочная доза аспирина не назначается.
2. Блокатор рецепторов АДФ:
   • если пациент перед фибринолитической терапией получил необходимую нагрузочную дозу клопидогреля, то дополнительной нагрузочной дозы клопидогреля не требуется;
   • если пациент не получил необходимую нагрузочную дозу клопидогреля, а ПКВ запланировано провести в течение 24 часов после фибринолитической терапии, назначить дополнительно клопидогрел 300 мг;
   • если пациент не получил необходимую нагрузочную дозу клопидогреля, а ПКВ запланировано провести позднее 24 часов после фибринолитической терапии, назначить дополнительно клопидогрел 600 мг;
   • если ПКВ запланировано провести позднее 24 часов после лечения фибрин-специфическим препаратом или в течение 48 часов после фибрин-неспецифического препарата, при отсутствии противопоказаний (инсульт/ТИА в анамнезе или возраст пациента ≥75 лет или вес тела ˂60 кг) рекомендуется прасугрел 60 мг во впемя ПКВ.

Рекомендации по процедуре проведения ПКВ

1. Тромботическая окклюзия должна лечиться механическим вмешательством (ангиопластика, стентирование).
2. При наличии технической возможности проходимость инфаркт-зависимой артерии при первичном ПКВ нужно восстанавливать стентированием (в противоположность баллонной ангиопластике).
3. Первичное ПКВ следует ограничить инфаркт-зависимой артерией, за исключением кардиогенного шока и случаев, когда активная ишемия возникла после ПКВ сосудов, которые считали инфаркт-зависимыми.
4. Предпочтение отдается стентам с покрытием, если у пациента нет противопоказаний к пролонгированной двойной пероральной антикоагулянтной терапии или нет высокого риска кровотечений.
5. При наличии технического оборудования и опытного персонала можно проводить аспирацию тромба.
6. Пациентам с ОИМ и элевацией сегмента ST (особенно пациенты с сахарным диабетом) целесообразно минимизировать объем контрастного вещества для проведения коронарографии или реперфузионной терапии (не более 200 мл).
7. В первые 10 дней после проведения ПКВ необходим мониторинг уровня креатинина крови.

Диагностический алгоритм при ОКС с элевацией сегмента ST при госпитализации в больницу без возможности проведения неотложного ПКВ

Основной задачей врача реанимационного отделения больницы без возможности проведения ПКВ является как можно скорейшее подтверждение диагноза острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и проведение реперфузионной терапии. Без сомнения, ПКВ является оптимальным методом реперфузионной терапии, однако, если пациент не может быть доставлен в специализированное учреждение с возможностью ПКВ в течение 90-120 мин, при отсутствии противопоказаний должна проводиться фибринолитическая терапия.

1. Детализация жалоб и сбор анамнеза болезни (установление точного времени начала болевого синдрома, его характера, локализации, иррадиации, причины появления, эффективности приема нитратов; детальный расспрос относительно препаратов, которые были принять на догоспитальном этапе для устранения болевого синдрома; оценить, была ли подобная ангинозная боль ранее, изменился ли ее характер в динамике; проводились ли больному ранее тромболитическая терапия (если да, то каким препаратом), коронарная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование).
2. Сбор анамнеза жизни (чрезвычайно важно установить, какие лекарственные препараты пациент принимает каждый день, какие принимал перед появлением жалоб; учитывая необходимость дальнейшего назначения фибринолитической, антикоагулянтной терапии, необходимо выяснить есть ли у пациента сопутствующие состояния или факторы геморрагического риска (например, желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца, поражение или новообразования ЦНС, ишемический инсульт или ТИА в течение предыдущих 6 месяцев, геморрагический инсульт любой давности и другие); другая сопутствующая патология, аллергические реакции в прошлом.
3. Проведение физикального обследования (оценка общего состояния и жизненно важных функций, детальное обследование органов и систем).
4. Лабораторное обследование (маркеры некроза миокарда – тропонин I и тропонин Т, КФК, МВ-КФК, общий и биохимический анализ крови (билирубин, АсТ, АлТ, К +, Na +, креатинин, липидный спектр крови, глюкоза крови)).
5. Инструментальное обследование (ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиография, обеспечение мониторинга ЭКГ, АД и пульсоксиметрии, рентгенография органов грудной полости по показаниям).

Диагноз ОИМ с элевацией сегмента ST может быть подтвержден при наличии не менее 2-х из нижеуказанных критериев:

• ангинозная боль продолжительностью более 20 минут;
• ЭКГ-признаки острой ишемии;
• повышение уровня маркеров некроза миокарда.

Лечебный алгоритм при ОКС с элевацией сегмента ST при госпитализации в больницу без возможности проведения неотложного ПКВ

1. Обеспечить правильное положение лежа с поднятой слегка головой, ограничить физическую нагрузку и обеспечить психологический покой для уменьшения нагрузки на миокард.
2. Оксигенотерапия увлажненным кислородом с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин (пациентам с признаками острой сердечной недостаточности, при наличии одышки (ЧД > 20/мин), при снижении сатурации крови кислородом ˂95%).
3. Обеспечение венозного доступа. В случае необходимости (развитие тяжелой сердечной недостаточности, угрожающие жизни нарушения ритма, реанимационные мероприятия) целесообразна установка центрального венозного катетера по методике Сельдингера.
4. Интенсивная медикаментозная терапия (проводится с учетом терапии на догоспитальном этапе!)
   • Нитраты (при наличии болевого синдрома и клинических проявлений сердечной недостаточности): для в/в введения нитроглицерина используют инфузионный раствор с концентрацией 100 мкг/мл *.
   • Наркотические анальгетики: предпочтение отдается морфину – вводить дробно по 2-5 мг каждые 5-15 мин до прекращения болевого синдрома и удушья или до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, тошноты, рвоты). Ненаркотические анальгетики противопоказаны!
   • При значительном психомоторном и эмоциональном возбуждении рекомендуется назначение транквилизаторов (предпочтение следует отдавать диазепаму).
   • Ацетилсалициловая кислота (если пациент не получил ее на догоспитальном этапе и при отсутствии абсолютных противопоказаний – аллергическая реакция, активное кровотечение) – разжевать 325-500 мг.
   • Блокаторы рецепторов АДФ (если пациент не получил нагрузочную дозу на догоспитальном этапе): клопидогрел 300 мг (пациентам ≥75 лет – 75 мг).
   • Эноксапарин 0,5 мг/кг в/в болюсно.
   • Блокаторы бета-адренорецепторов назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС без противопоказаний к их применению (брадикардия, клинические признаки гипотензии или застойной сердечной недостаточности): пропранолол до 20 мг, метопролол до 25 мг сублингвально или внутрь. Инъекционное введение бетаблокаторов показано только в случае гипертензии и/или тахикардии (метопролол 5-10 мг медленно капельно или эсмолол – 250-500 мг в/в с последующей инфузией 50-100 мкг/кг/мин.).
   • Статины (аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг) рекомендуется всем пациентам с ОКС без противопоказаний или непереносимости в анамнезе, независимо от исходных показателей холестерина.
   • Ингибиторы АПФ назначаются пациентам с признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункцией ЛЖ, сахарным диабетом и передним инфарктом миокарда. При непереносимости ингибиторов АПФ назначается блокатор рецепторов ангиотензина 2-го типа – валсартан.
   • Антагонисты альдостерона (спиронолактон 25 мг или эплеренон 25 мг) назначаются пациентам с фракцией выброса ≤40% и сердечной недостаточностью или диабетом при отсутствии противопоказаний (почечной недостаточности или гиперкалиемии).
   • Блокаторы протонной помпы (пантопразол, эзомепразол, рабепразол) назначаются всем пациентам с ОКС, которые получают двойную антитромбоцитарные терапию.
5. При остановке кровообращения проводятся реанимационные мероприятия согласно стандартному протоколу. Проведенная реанимация не является противопоказанием для проведения первичного ПКВ.
6. Реперфузионная терапия
   Дальнейшая тактика реперфузионной терапии (немедленная транспортировка пациента в заведение с возможностью проведения ПКВ или фибринолитическая терапия в заведении пребывания) зависит от сроков госпитализации, клинического состояния и результатов ЭКГ:
   • если возможна транспортировка пациента в заведение с возможностью проведения ПКВ в сроки ≤120 мин, следует немедленно перевести пациента;
   • если пациент поступил в стационар в течение первых 2 часов от появления симптомов, а время его транспортировки в заведение с возможностью проведения ПКВ составит ˃90 мин, показано проведение фибринолитической терапии ** (при отсутствии противопоказаний);
   • если пациент поступил в стационар в течение первых 12 часов от начала заболевания, а сроки его транспортировки в заведение с возможностью проведения ПКВ превышают 120 мин, показано проведение фибринолитической терапии (при отсутствии противопоказаний);
   • если пациент поступил в стационар позже 12 часов от начала болевого синдрома, но имеются клинические симптомы и ЭКГ-признаки острой ишемии, а сроки его транспортировки в заведение с возможностью проведения ПКВ превышают 120 мин, показано проведение фибринолитической терапии (при отсутствии противопоказаний).

В случае необходимости проведения фибринолитической терапии предпочтение отдается фибрин-специфическим препаратам.
После проведения фибринолитической терапии необходимо перевести пациента в течение первых 24 часов от появления симптомов инфаркта миокарда в заведение с возможностью проведения ПКВ.

Обобщенный алгоритм транспортировки пациента с ОКС с элевацией сегмента ST представлен ниже.

Примечание: НМП – центр неотложной медицинской помощи, ПКВ – перкутанное коронарное вмешательство.

Лечебный алгоритм после проведения реперфузионной терапии

1. Пациенты с ОИМ с элевацией сегмента ST после реперфузионной терапии должны переводиться в отделение реанимации или кардиологический блок интенсивной терапии, где обеспечиваются постоянный контроль, наблюдение и круглосуточный мониторинг основных жизненных функций.
2. Пациент, которому проведена успешная реперфузионная терапия, должен находиться в отделении реанимации или кардиологическом блоке интенсивной терапии по крайней мере 24 часа, тщательный мониторинг состояния пациента необходим в течение 48-72 часов.
3. Медикаментозная терапия:
   • Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут.
   • Блокатор рецепторов АДФ: клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки или тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки или прасугрел 10 (5 мг) 1 раз в сутки (рекомендуется продолжить прием того препарата, который использовался перед проведением ПКВ). Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии определяется по шкалам PRECISE-DAPT и DAPT.
   • Для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендованы антикоагулянты эноксапарин или нефракционированный гепарин или фондапаринукс.
   • Бета-блокаторы (особенно пациентам с дисфункцией левого желудочка при отсутствии противопоказаний).
   • Статины (аторвастатин, розувастатин) всем пациентам с ОИМ без противопоказаний, независимо от начального уровня ЛПНП, конечная цель – снижение уровня ЛПНП ˂1,4 ммоль/л, учитывая обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов).
   • Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II с непереносимостью иАПФ пациентам с признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункцией левого желудочка, сахарным диабетом и передним инфарктом миокарда.
   • Антагонисты альдостерона (эплеренон, спиронолактон) пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и при отсутствии противопоказаний.
   • Ингибиторы протонной помпы (пантопразол, рабепразол, эзомепразол) всем пациентам, которые получают двойную антитромбоцитарные терапию.

* Алгоритм в/в инфузии нитратов

Проводится в/в инфузия 2,0 мл 1% нитроглицерина, предварительно растворенного в 200 мл 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы, под тщательным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 10-20 мкг/мин; при отсутствии дозатора начальная скорость составляет 2-4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до 30 капель в минуту. При снижении систолического АД ˂90 мм рт ст (или среднего АД на 10-25% от исходного) инфузию прекращают.

Избегайте нитратов, если пациент в течение последних 48 часов принимал ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, варденфил, тадалафил по поводу эректильной дисфункции или легочной гипертензии), а также эпопростенол или трепостенил по поводу легочной гипертензии! Избегайте нитратов, если есть подозрение на инфаркт правого желудочка!

** Фибринолитическая терапия

Критерии отбора пациентов для проведения фибринолитической терапии:

• диагноз ОКС с элевацией сегмента ST (появление симптомов ˂12 часов);
• отсутствие условий для проведения ПКВ в пределах до 90 минут от первого контакта с пациентом до введения баллона;
• отсутствие противопоказаний к фибринолизису;
• наличие информированного согласия пациента.

Важным критерием успешности фибринолитической терапии является уменьшение элевации сегмента ST по крайней мере на 50% в течение 60-90 мин от начала введения фибринолитика.

Препарат	Дозировка
Стрептокиназа	1500000 МЕ в течение 30-60 минут в/в капельно
Альтеплаза	15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (но не более 50 мг) в в в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) в/в в течение следующих 60 минут
Ретеплаза	10 ЕД + 10 ЕД в/в болюсно с интервалом 30 мин
Тенектеплаза	Однократный в/в болюс: 30 мг (6000 МЕ) при весе ˂60 кг; 35 мг (7000 МЕ) при весе 60-70 кг; 40 мг (8000 МЕ) при весе 70-80 кг; 45 мг (9000 МЕ) при весе 80-90 кг; 50 мг (10000 МЕ) при весе ≥90 кг. Пациентам ≥75 лет рекомендуется вводить дозу, уменьшенную вдвое

Перед введением стрептокиназы и альтеплазы рекомендуется болюсное введение гепарина 5000 ЕД в/в.
Предпочтение отдается фибринспецифическим фибринолитикам.

Абсолютные противопоказания:
– внутримозговое кровоизлияние или геморрагический инсульт любой давности;
– ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев;
– травма центральной нервной системы или опухоль ЦНС или известная артериовенозная мальформация;
– недавняя большая травма/хирургическое вмешательство/травма головы в течение предыдущего месяца;
– желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца;
– установленное заболевание крови;
– активное кровотечение (кроме менструации);
– расслаивающая аневризма аорты;
– проколы, которые нельзя сдавить наложением компрессионной повязки, выполненные в течение предыдущих 24 часов (например, биопсия печени, люмбальная пункция).

Относительные противопоказания:
– транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев;
– сопутствующая оральная антикоагулянтная терапия;
– беременность или 1 неделя после родов;
– рефрактерная гипертензия (САД ˃180 мм рт ст и/или ДАД ˃110 мм рт ст);
– тяжелое заболевание печени;
– инфекционный эндокардит;
– активная язва;
– длительная (˃2 мин) или травматическая реанимация.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Использованная литература:
2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, January 2020,p. 111-188. doi: 10.1093/eurheartj/enz455.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Читайте также:

Неотложная помощь при ОКС с элевацией сегмента ST на догоспитальном этапе

Оценка степени элевации сегмента ST на ЭКГ, точка J

Точка J, оценка элевации сегмента ST

Выбор длительности назначения двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) после стентирования коронарных артерий у молодой женщины