Неотложная помощь при ОКС с элевацией сегмента ST на догоспитальном этапе

ОКС, острый коронарный синдром, Экстренная помощь, неотложное состояние, неотложные состояния, Экстренная медицинская помощь, неотложная помощь, элевация, элевация сегмента ST, элевация ST, ЭКГ, кардиография, эхокардиография, кардиограмма

В прошлых публикациях мы подробно рассмотрели алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) без элевации сегмента ST на догоспитальном и госпитальном этапах.
Сегодня настало время обсудить необходимые диагностические и лечебные шаги у пациентов с ОКС и элевацией сегмента ST на догоспитальном этапе.
Ведь от своевременного и правильного оказания экстренной медицинской помощи, выбора оптимальной тактики реперфузионной терапии в зависимости клинической ситуации зависит не только течение заболевания, но и прогноз для жизни пациента.

Главной причиной развития ОКС с элевацией сегмента ST является острая тотальная или субтотальная окклюзия коронарной артерии, что приводит к некрозу кардиомиоцитов и появлению симптомов ишемии (как правило, интенсивная ангинозная боль продолжительностью более 20 минут, так называемые эквиваленты боли — одышка, боль в эпигастрии, боль в левой руке).

Появление вышеуказанных симптомов, которые, как правило, не исчезают при приеме нитратов, заставляют пациента безотлагательно обратиться за медицинской помощью.

Прежде всего необходимо отметить, что, согласно международным стандартам, рекомендуемое время прибытия бригады скорой медицинской помощи (СМП) с момента обращения к диспетчеру центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф должен составлять до 10 минут. Существующий отечественный протокол предусматривает прибытия бригады до 10 мин в городах и 20 минут в населенных пунктах за пределами города (с возможностью превышения этого времени учитывая погодные условия, состояние дорог, эпидемиологическую ситуацию, но не более чем на 10 минут).

Дальнейшие действия врача на догоспитальном этапе при подозрении на ОКС должны соответствовать следующему алгоритму.

Диагностический алгоритм у пациента с ОКС

  1. Сбор анамнестических данных
    • Сбор анамнеза заболевания (время начала боли в груди, ее характер, локализацию, длительность, иррадиацию, эффективность нитроглицерина, провоцирующие факторы, сравнение этого болевого синдрома с предыдущими, подробный расспрос относительно других жалоб — одышка, ощущение нехватки воздуха и др.).
    • Сбор анамнеза жизни (выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент сейчас, какие принял до прибытия бригады скорой медицинской помощи, наличие сопутствующих заболеваний, аллергических реакций).
  2. Физикальное обследование
    • Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE (A — проходимость дыхательных путей, B — дыхание, C — кровообращение, D — нарушения состояния сознания, E — дополнительная информация).
    • Оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы пациента.
  3. Инструментальное обследование
    • Регистрация ЭКГ в 12 отведениях (должна быть проведена в течение 10 минут от первого медицинского контакта с пациентом) или передача биометрических ЭКГ-сигналов в консультативный телеметрический центр для их срочной интерпретации; при отсутствии в начале характерных ЭКГ-признаков, регистрацию ЭКГ можно повторять с интервалом 20-30 минут.
      ЭКГ-признаками ОКС с элевацией сегмента ST (в точке J) является подъем сегмента ST в менее двух смежных отведениях ≥2,5 мм у мужчин в возрасте до 40 лет, ≥2,0 мм у мужчин старше 40 лет или ≥1,5 мм у женщин в V2-V3 и/или ≥1,0 ​​мм в других отведениях (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или блокады ЛНПГ).
      При обнаружении подъема сегмента ST во II, III, AVF, рекомендована регистрация ЭКГ в отв. V3R и V4R для исключения инфаркта правого желудочка.
      При обнаружении депрессии сегмента ST в отведениях V1-V3 дополнительно снять ЭКГ в V7-V9.
      Кроме этого, показаниями для неотложного ПКВ у пациентов с симптомами ишемии является впервые возникшая блокада ЛНПГ (по рекомендациям Европейского общества кардиологов также впервые возникшая блокада ПНПГ при наличии симптомов ишемии).
    • Пульсоксиметрия для определения сатурации крови кислородом (норма≥95%).

Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе

  1. Обеспечить правильное положение лежа с поднятой слегка головой, для уменьшения нагрузки на миокард ограничить физическую нагрузку и обеспечить психологический покой.
  2. Оксигенотерапия при сатурации ˂95% проводится увлажненным кислородом с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.
  3. Обеспечение венозного доступа путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением мер асептики/антисептики катетером для в/в пункции, который необходимо тщательно зафиксировать повязкой.
  4. Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5 мг) или в аэрозоли (1 доза — 0,4 мг), при необходимости и при нормальном АД можно повторять прием 3 раза каждые 5 минут. При наличии тяжелого болевого синдрома возможна в/в инфузия 2,0 мл 1% нитроглицерина, предварительно растворенного в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы, под тщательным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 10-20 мкг/мин; при отсутствии дозатора начальная скорость составляет 2-4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до 30 капель в минуту. При снижении систолического АД˂90 мм рт. ст. (или среднего АД на 10-25% от исходного) инфузию прекращают. Избегайте использование нитратов, если пациент в течение последних 48 часов принимал ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, варденфил, тадалафил по поводу эректильной дисфункции или легочной гипертензии), а также эпопростенол или трепостенил по поводу легочной гипертензии! Избегайте нитратов, если есть подозрение на инфаркт правого желудочка!
  5. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 160-325 мг разжевать (если пациент ее самостоятельно не принял до приезда бригады скорой медицинской помощи), использовать не кишечно-растворимую форму.
  6. Блокаторы рецепторов АДФ тромбоцитов в сочетании с аспирином рекомендованы всем пациентам с ОКC: пациентам, которые транспортируются для проведения перкутанного коронарного вмешательства, целесообразна комбинация АСК и тикагрелора 1,2 в нагрузочной дозе 180 мг или АСК и прасугрела 1,2 60 мг (прасугрел противопоказан пациентам с инсультом в анамнезе, пациентам ≥75 лет и пациентам с массой тела <60 кг); при отсутствии или противопоказаниях к тикагрелору и прасугрелу назначают комбинацию АСК с клопидогрелем в нагрузочной дозе. Пациентам в случае дальнейшей фибринолитической терапии рекомендован клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг.
  7. Блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, эсмолол, метопролол) назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС без противопоказаний к их применению (брадикардия, клинические признаки гипотензии или застойной сердечной недостаточности).
  8. При необходимости при сохранении болевого синдрома рекомендованы опиоидные анальгетики — морфин по 2-5 мг каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки или возникновения побочных действий (гипотензия, угнетение дыхания, тошнота, рвота). Возможно применение промедола или фентанила2. В случае отсутствия наркотических анальгетиков, как исключение, возможно в/в медленное введение метамизола натрия в сочетании с диазепамом.

Алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе


ОКС, острый коронарный синдром, Экстренная помощь, неотложное состояние, неотложные состояния, Экстренная медицинская помощь, неотложная помощь, элевация, элевация сегмента ST, элевация ST, ЭКГ, кардиография, эхокардиография, кардиограмма
  1. Выбор дальнейшей тактики реперфузионной терапии, направленной на скорейшее восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии (первичное ПКВ или фибринолитическая терапия* с последующим ПКВ).
    Оптимальным методом реперфузионной терапии является перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ). Первичное ПКВ следует провести как можно раньше, желательно до 90 мин (в случаях высокого риска у пациентов с большим передним инфарктом миокарда желательно не позднее 60 мин). При невозможности транспортировки пациента в центр ПКВ в указанные сроки, рекомендован догоспитальный фибринолизис при отсутствии противопоказаний (время от первого контакта с пациентом до начала введения фибринолитика ˂30 мин) с последующией неотложной транспортировкой пациента в центр ПКВ.

Схема транспортировки пациента с ОКС с элевацией сегмента ST


ОКС, острый коронарный синдром, Экстренная помощь, неотложное состояние, неотложные состояния, Экстренная медицинская помощь, неотложная помощь, элевация, элевация сегмента ST, элевация ST, ЭКГ, кардиография, эхокардиография, кардиограмма

* Фибринолитическая терапия

Критерии отбора пациентов для проведения фибринолитической терапии:
— диагноз ОКС с элевацией сегмента ST (появление симптомов ˂12 часов);
— отсутствие условий для проведения ПКВ в пределах до 90 минут от первого контакта с пациентом до введения баллона;
— отсутствие противопоказаний к фибринолизису;
— наличие информированного согласия пациента.

Важным критерием успешности фибринолитической терапии является уменьшение элевации сегмента ST по крайней мере на 50% в течение 60-90 мин от начала введения фибринолитика.

ПрепаратДозировка
Стрептокиназа1500000 МЕ в течение 30-60 минут в/в капельно
Альтеплаза
15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг кг (но не более 50 мг) в/в в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) в/в в течение следующих 60 минут
Ретеплаза10 ЕД + 10 ЕД в/в болюсно с интервалом 30 мин
Тенектеплаза





Однократный в в болюс:
30 мг (6000 МЕ) при весе ˂60 кг;
35 мг (7000 МЕ) при весе 60-70 кг;
40 мг (8000 МЕ) при весе 70-80 кг;
45 мг (9000 МЕ) при весе 80-90 кг;
50 мг (10000 МЕ) при вази≥90 кг.
Пациентам ≥75 лет рекомендуется вводить дозу, уменьшенную вдвое.

Перед введением стрептокиназы и альтеплазы рекомендуется болюсное введение гепарина 5000 ЕД в/в.
Предпочтение отдается фибринспецифическим фибринолитикам.

Абсолютные противопоказания:
— внутримозговое кровоизлияние или геморрагический инсульт любой давности;
— ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев;
— травма центральной нервной системы или опухоль ЦНС или известная артериовенозная мальформация;
— недавняя большая травма/хирургическое вмешательство/травма головы в течение предыдущего месяца;
— желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца;
— установлено заболевание крови;
— активное кровотечение (кроме менструации);
— расслаивающаяся аневризма аорты;
— проколы, которые нельзя сдавить наложением компрессионной повязки, которые были выполнены в течение предыдущих 24 часов (например, биопсия печени, люмбальная пункция).

Относительные противопоказания:
— транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев;
— сопутствующая оральная антикоагулянтная терапия;
— беременность или 1 неделя после родов;
— рефрактерная гипертензия (САД ˃180 мм рт ст и/или ДАД ˃110 мм рт ст);
— тяжелое заболевание печени;
— инфекционный эндокардит;
— активная пептическая язва;
— длительная (˃ 2 мин) или травматическая реанимация.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Использованная литература:
1.
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018) 39 (2), 119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
2. Continuum of care for acute coronary syndrome: optimizing treatment for ST-elevation myocardial infarction and non-elevation acute coronary syndrome. W. Brian Gibler, Judy M. Racadio et al. EMCREG-International Monograph February.  Critical Pathways in Cardiology (2018), V.17, №3.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Читайте также:

Фибрилляция, Фибрилляция желудочков, ФЖ, причины фибрилляции, причины ФЖ, симптомы ФЖ, фибрилляция желудочков Аритмия, аритмии, желудочковые аритмии, желудочковая аритмия, ЖА тахикардия, желудочковая тахикардия, ЖТ, тахикардия с широкими комплексами, Wide complex tachycardia, WCT

Фибрилляция желудочков: алгоритм действий

Аритмии, возникающие из миокарда желудочков или системы Гиса-Пуркинье, группируют под названием желудочковые аритмии (ЖА). Сюда входит подгруппа аритмий, таких как желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, преждевременные …
Подробнее

Участники учебной группы

В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Лидеры учебной группы

В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Администраторы учебной группы

В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Координаторы тренингов в платформе

В платформе симуляционного обучения КлинКейсКвест возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет любой компании быстро и эффективно научить новых сотрудников, повысить квалификацию специалистов, …
Подробнее

Острая боль в горле: когда назначать антибиотик?

Острая боль в горле является одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми приходится сталкиваться врачам-терапевтам в своей клинической практике. Этот симптом чаще всего является проявлением острого …
Подробнее
Поделиться: