Оптимальное использование антиаритмической терапии зависит от фармакодинамики и фармакокинетики конкретного антиаритмического препарата и влияния других факторов, которые могут изменить их (сопутствующие заболевания, сопутствующая медикаментозная терапия, эндогенные или возрастные изменения метаболизма пациента).

В этой статье мы подробно рассмотрим ключевые фармакодинамические и фармакокинетические свойства основных антиаритмических препаратов с целью предупреждения проаритмических эффектов.

Под фармакодинамикой понимается механизм действия препарата и его влияние на организм. Основной механизм действия большинства антиаритмических препаратов основан на их воздействии на определенные ионные каналы кардиомиоцитов и рецепторы, расположенные на мембране клеток миокарда.

Классификация ААП

Именно на этом принципе и была построена классификация антиаритмических препаратов (Vaughan W.E., Singh B.N., Harrison D.C.):

• класс I (блокаторы натриевых каналов);
• класс II (блокаторы бета-адренорецепторов);
• класс III (блокаторы калиевых каналов);
• класс IV (блокаторы кальциевых каналов).

Другие препараты с антиаритмическим эффектом впоследствии были отнесены к V классу: аденозин, атропин, дигоксин, ивабрадин, ранолазин, верокалант.

Антиаритмики I класса блокируют быстрый вход ионов натрия в клетку, замедляя таким образом скорость нарастания потенциала действия. В зависимости от электрофизиологических эффектов они делятся на три подкласса:

• препараты IA класса (аймалин, дизопирамид, хинидин) вдобавок к умеренному угнетению деполяризации также удлиняют реполяризацию и период рефрактерности, таким образом на ЭКГ расширяется как комплекс QRS, так и продолжительность интервала QT.
• препараты IB класса (лидокаин, мексилетин) сокращают потенциал действия и незначительно ингибируют быстрый вход ионов натрия. В отличие от класса IA ​​препараты IB класса оказывают минимальное влияние на интервал PR, QRS, QT.
• препараты IC класса (флекаинид, пропафенон) относятся к чрезвычайно мощным ингибиторам натриевых каналов, они существенно угнетают деполяризацию, но мало влияют на реполяризацию. Они больше, чем другие ААП I класса расширяют комплекс QRS.

Антиаритмики II класса (например, пропранолол, метопролол), блокируя бета-адренорецепторы, замедляют частоту ритма и проводимость, существенно не влияя на длительность комплекса QRS и интервала QT.

Антиаритмики III класса (амиодарон, соталол) блокируют выход ионов калия из клетки, таким образом удлиняя реполяризацию и рефрактерный период. При этом на ЭКГ удлиняется интервал QT.

Антиаритмика IV класса (верапамил, дилтиазем) блокируют медленный вход ионов кальция в клетку, таким образом удлиняя интервал PR без изменения комплекса QRS или интервала QT.

Существующая классификация ААП дает лишь ориентировочное понимание механизмов действия ААП, ведь большинство из них обладают более чем одним механизмом действия на ионные каналы и рецепторы кардиомиоцитов. Например, хинидин, относящийся к I классу ААП, также блокирует калиевые каналы; соталол блокирует не только калиевые каналы, но и бета-адренорецепторы; Амиодарон вообще обладает эффектами всех четырех классов ААП.

Более того, некоторые ААП в процессе метаболизма образуют активные метаболиты, механизм действия которых существенно отличается от механизма действия исходного препарата. Например, прокаинамид – аритмик IА класса блокирует натриевые каналы, а его главный метаболит-N-ацетил-прокаинамид почти не влияет на натриевые каналы, а блокирует преимущественно калиевые каналы. Пропафенон-антиаритмик IC класса метаболизируется к 5-гидроксипропафенону, который, в отличие от пропафенона, не влияет на бета-адренорецепторы.

Для лучшего понимания механизмов действия различных антиаритмических препаратов и их эффектов в 1991 году был предложен новый взгляд на фармакодинамику ААП, так называемый Сицилийский гамбит, в котором каждый ААП описывается в зависимости от его влияния на различные молекулярные мишени (ионные каналы, рецепторы).

Классификация ААП и их фармакодинамические свойства

Примечание: • – высокий эффект препарата; ◊ – умеренный эффект препарата; ○ – низкий эффект препарата; А – действие на активированные каналы; I – действие на инактивированные каналы; 0 –минимальное влияние; α – альфа-адренорецепторы; β – бета-адренорецепторы; М2 – мукскариновые рецепторы второго подтипа; NaL – поздний ток в натриевых каналах; Kr – быстрый компонент позднего тока в калиевых каналах; a- активные метаболиты

Перед назначением антиаритмической терапии необходимо учитывать не только основные, но и дополнительные эффекты ААП.

Проаритмические эффекты ААП

Примечание: ААП – антиаритмические препараты, ФП – фибрилляция предсердий, ТП – трепетание предсердий, ЖТ – желудочковая тахикардия, Фж – фибрилляция желудочков.

Факторы развития проаритмических эффектов ААП

1. Структурная патология сердца
   • Гипертрофия левого желудочка (соталол, флекаинид, пропафенон)
   • Инфаркт миокарда (блокаторы натриевых каналов)
   • Другие структурные заболевания сердца (блокаторы натриевых каналов)
   • Сердечная недостаточность (дронедарон, дофетилид)
2. Одновременный прием других лекарственных препаратов
3. Другие факторы, способствующие возникновению проаритмии
   • Женский пол
   • Гипокалиемия (<3,5 ммоль/л)
   • Гипомагнеземия (<1,5 мг/дл)
   • Брадикардия (<60 уд/мин)
   • Недавняя фармакологическая кардиоверсия фибрилляции предсердий препаратами, удлиняющими QT
   • Терапия сердечными гликозидами
   • Быстрое в/в введение препаратов, удлиняющих QT
   • Врожденное или приобретенное удлинение QT
   • Полиморфизм ионных каналов (каналопатии)

Структурная патология сердца

Структурная патология сердца является одним из ведущих факторов развития проаритмий у пациентов, которым назначена антиаритмическая терапия.

Согласно современным рекомендациям по назначению антиаритмической терапии у пациентов со структурной патологией сердца:

• у пациентов со структурными заболеваниями сердца (кардиомиопатия, дисфункция левого желудочка, ишемическая болезнь сердца) необходимо избегать применения ААП IА, IC, III классов (кроме амиодарона и соталола);
• у пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка ≥14 мм необходимо избегать применения ААП IА, IC, III классов, кроме амиодарона, дронедарона, соталола и дизопирамида;
• дизопирамид может быть рекомендован у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (вместе с бета-блокаторами) для улучшения симптомов;
• у пациентов с врожденными пороками сердца антиаритмическая терапия может назначаться в исключительных случаях, учитывая отрицательный инотропный эффект большинства ААП и другие возможные побочные эффекты этих препаратов.

Одновременный прием с другими препаратами

Одновременный прием других препаратов на фоне антиаритмической терапии нередко приводит к повышению риска проаритмий.

Поскольку большинство кардиологических пациентов принимают одновременно несколько препаратов, необходимо учитывать потенциальный проаритмогенный потенциал при одновременном приеме ААП с другими лекарственными препаратами.

Нарушение функции почек

Нарушение функции почек может оказывать существенное влияние на фармакокинетику ААП, вызывая нежелательные эффекты, в частности проаритмии. Поэтому перед назначением ААП необходимо оценить функцию почек (СКФ) для коррекции дозы и кратности приема препарата.

Ниже представлены особенности назначения некоторых ААП у пациентов с нарушенной функцией почек.

Женский пол

В то время как эффективность антиаритмической терапии одинакова среди женщин и мужчин, риск проаритмий оказывается большим у женщин. Женский пол ассоциируется с повышенной вероятностью возникновения torsades de pointes у пациенток, принимавших ААП I и III классов. Потенциальными причинами такой негативной статистики могут быть больший QTc интервал в покое, недостаток протективного эффекта андрогенов. Чтобы минимизировать риск torsades de pointes у женщин, целесообразно использовать наименьшую эффективную дозу и избегать одновременного применения другого препарата, который также удлиняет интервал QT. Учитывая более высокий риск развития проаритмии у женщин, также резонно избегать назначения ААП III класса у женщин с дополнительными факторами риска развития проаритмий (например, сердечная недостаточность). При подозрении на проаритмию рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ из-за высокой вероятности проаритмии в ночное время на фоне брадикардии.

Электролитные нарушения

Электролитные нарушения, а именно гипокалиемия, гипомагнеземия могут также служить индукторами проаритмии из-за их влияния на формирование потенциала действия кардиомиоцита. Недостаток ионов калия и магния способствует дополнительному удлинению интервала QTc на фоне приема ААП I и III классов, что может приводить к развитию угрожающих жизни нарушений ритма. Больше о влиянии нарушений электролитного обмена читайте в предыдущих публикациях.

Брадикардия

Любой ААП необходимо осторожно назначать пациентам с уже имеющейся брадикардией или нарушением проводимости сердца, поскольку ААП с бета-блокирующим эффектом (пропафенон, соталол, амиодарон) дополнительно замедляют частоту сердечных сокращений и проводимость. У пациентов с симптомной брадикардией перед началом антиаритмической терапии целесообразна имплантация пейсмейкера. Кроме того, у пациентов с расширенным комплексом QRS >130 мс ААП IC класса назначаются с осторожностью.

Оценка риска развития проаритмии

Для снижения риска проаритмических осложнений у пациента перед началом антиаритмической терапии необходима обязательная оценка рисков развития проаритмии с последующим регулярным мониторингом ЭКГ на фоне терапии.

Для ААП IС класса маркерами повышенного риска желудочковых проаритмий являются: блокада ножек пучка Гиса или расширение комплекса QRS˃120 мс, структурное заболевание сердца, дисфункция левого желудочка (ФВ ЛЖ<40%), тахиаритмия с высокой частотой желудочковых сокращений дозы, желудочковая аритмия в анамнезе, одновременный прием других препаратов с отрицательным изотропным эффектом.

Для ААП IA и IC классов предикторами повышенного риска желудочковых проаритмий являются: удлинение интервала QT (QTc˃460 мс), женский пол, брадикардия, значительное удлинение интервала QTc на фоне терапии (550 мс или 25% по сравнению с исходным заболевания сердца, гипертрофия ЛЖ, дисфункция ЛЖ или сердечная недостаточность, гипокалиемия, гипомагнезиемия, нарушенная функция почек, высокая доза или быстрое увеличение дозы, одновременный прием других препаратов с отрицательным инотропным эффектом, желудочковая аритмия в анамнезе.

Для ААП III класса предикторами повышенного риска желудочковых проаритмий являются: симптомная брадикардия, удлинение интервала QTc˃500 мс.

Необходимо также отметить, что наибольший риск возникновения проаритмических эффектов наблюдается в начале антиаритмической терапии (особенно при нагрузочной дозе) или при увеличении дозы препарата. Поэтому у пациентов с высоким риском проаритмий (например, структурное заболевание сердца, дисфункция ЛЖ) рекомендовано начинать антиаритмическую терапию в стационарных условиях с тщательным мониторингом ЭКГ. Эта рекомендация не касается амиодарона ввиду медленного начала его действия и длительного периода полувыведения.

Лечение проаритмий

1. Эффективное лечение заключается в своевременном распознавании и подтверждении об аритмии, индуцированной приемом ААП.
2. Немедленное прекращение последующего приема препарата, вызвавшего аритмию.
3. При возможности устранения потенциальных факторов риска аритмии (гипокалиемия, гипомагнеземия, ишемия миокарда, брадикардия).
4. Терапия проаритмии:
   • в случае torsades de pointes назначается раствор магния сульфат 2-4 г болюсно с последующей в/в инфузией, изопротеренол, препараты калия; подробнее в наших прошлых публикациях;
   • при желудочковой аритмии, индуцированной флекаинидом, назначают бета-блокаторы;
   • при умеренной дигоксин-индуцированной аритмии назначаются препараты калия; при тяжелой дигоксин-индуцированной аритмии можно использовать лидокаин и бета-блокаторы;
   • при симптомной брадиаритмии эффективна инфузия изопротеренола и имплантация искусственного водителя ритма.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Использованная литература:

1. Dan G., Martinez-Rubio A., Agewall S. et al. Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical decision making: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). Europace. 2018; 20:731-732. doi:10.1093/europace/eux373
2. Kowey P.R. Pharmacological effects of antiarrhythmic drugs. Arch Intern Med. 1998; 158(4):325-332. doi:10.1001/archinte.158.4.325

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Loading...

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

Возраст *

<50 лет

50–59 лет

60–69 лет

70–79 лет

≥80 лет

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

---

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

Детали:

Сбросить значение

* Обязательные поля

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Loading...

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

≥1 из следующего (A или B):

*

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

---

Результат

Диагностический результат Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Детали:

Сбросить значение

* Обязательные поля

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Подробнее

Сообщение Проаритмические эффекты антиаритмиков появились сначала на КлинКейсКвест.

По оценкам, электрические альтернанты встречаются примерно на 1-6 из 10 000 электрокардиограмм (ЭКГ). В целом чаще всего сообщают об альтернантах QRS, хотя они наблюдаются только у 5-10% пациентов с тампонадой. Сообщается, что частота альтернантов ST составляет 5-7,7% пациентов во время коронарного вмешательства. Альтернантные зубцы Т наблюдаются примерно у 45% пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT во время холтеровского мониторинга.

Впервые электрические альтернанты были обнаружены более века тому назад Теодором Герингом в 1909 году, далее охарактеризованы сэром Томасом Льюисом в 1910 году и впоследствии десятилетиями позже идентифицированы Калтером и Шварцем на ЭКГ в 1948 году.

Электрические альтернанты сами по себе не являются отдельной нозологией, а скорее ЭКГ-признаком основной сердечной патологии. Компонент ЭКГ, отображающий альтернанты, может дать подсказку для дальнейшего диагностического поиска. Например, электрические альтернанты, связанные с зубцом Т (т.е. альтернанты зубца Т), показали его потенциальную ценность в стратификации сердечного риска и прогнозировании внезапной сердечной смерти.

Электрические альтернанты следует отличать от механических (например, пульса), хотя эти признаки могут сосуществовать.

Патофизиология

Патофизиологические механизмы, вызывающие появление электрических альтернант, можно разделить на три основные категории:

1. Альтернанты, связанные с сердечной подвижностью
2. Альтернанты проводимости (P, PR, QRS)
3. Альтернанты реполяризации (ST, T, U)

Альтернанты, связанные с сердечной подвижностью

Альтернанты, вызванные сердечным движением, являются наиболее известным механизмом электрических альтернант, встречающихся при больших перикардиальных выпотах и ​​тампонаде сердца. Движение сердца, напоминающее маятник, в полости с подвешенным содержанием жидкости, вызывает появление на электрокардиографической кривой электрических альтернант. Это движение по отношению к фиксированному поверхностному электроду приводит к электрическим изменениям, охватывающим все части электрокардиограммы. Редко это явление может наблюдаться и при гипертрофической кардиомиопатии.

Альтернаты проводимости (P, PR, QRS)

Проведение через различные альтернативные пути с различными характеристиками проводимости и восстановления может привести к развитию изменения продолжительности потенциала действия и, таким образом, к появлению альтернант. Наиболее классически это наблюдается при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, возникающей по механизму re-entry (АВВРТ). Когда-то считалось, что наличие электрических альтернант, записанных на ЭКГ во время наджелудочковой тахикардии (СВТ), свидетельствует об АВВРТ, а не о других формах СВТ. Однако стало очевидно, что электрические альтернативы во время СВТ, скорее всего, были функцией частоты сердечных сокращений, а не механизмом аритмии. Альтернанты QRS могут встречаться при ряде сердечных заболеваний, связанных с высокими показателями проводимости, включая фибрилляцию предсердий, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, желудочковую тахикардию, СВТ и учащенный идиовентрикулярный ритм. Такие состояния, как кардиомиопатия или сердечная недостаточность, связанные со структурными изменениями сердечной ткани, а также формированием путей с измененными характеристиками проводимости, могут способствовать развитию электрических альтернант.

Альтернанты реполяризации (ST, T, U)

Ряд сердечных заболеваний (например, ишемия, сердечная недостаточность) могут вызвать неоднородность характеристик реполяризации миокарда, служащего субстратом для желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. Эта неоднородность может проявляться альтернантами зубцов Т, которые все чаще используются для стратификации риска внезапной сердечной смерти.

Изменения в концентрации кальция в определенных участках миокарда приводят к изменению реполяризационных характеристик этих участков, что приводит к возникновению электрических альтернант. Это происходит из-за прямого воздействия на кальциевую проводимость во время фазы плато потенциала действия, а также из-за влияния на чувствительные к кальцию натриевые каналы. Кардиомиопатии, сердечная недостаточность и некоторые аритмии, связанные с изменением длительности потенциала действия, могут сопровождаться изменениями ударного объема от удара к удару. Следовательно, механическое растяжение стенок камер сердца, постоянно изменяющаяся степень напряжения влияют на проводимость чувствительных к растяжению ионных каналов – явление, известное как механо-электрическая обратная связь. Сердечная память о длительности предыдущих циклов сокращения миокарда, свойство, известное как гистерезис, играет роль в сохранении альтернант даже после нормализации частоты сердечных сокращений.

Этиология

Таким образом, в соответствии с патофизиологическими механизмами возникновения электрических альтернант, этиологические причины возникновения электрических альтернант можно для удобства систематизировать следующим образом:

Анамнестические данные

Анамнез и физикальное обследование часто дают подсказку об основной сердечной патологии, которая приводит к электрическим изменениям. К примеру, электрические альтернанты, возникающие при гипотензии или усилении одышки у пациентов с перикардитом, указывают на развитие тампонады сердца. Аналогично, альтернанты ST-T на фоне боли в груди, потоотделения и одышки указывают на тяжелую ишемию миокарда. Альтернантные зубцы Т, которые наблюдаются при сердцебиении и синкопе, указывают на основную патологию – желудочковую аритмию.

Объективное обследование

Объективное обследование должно быть направлено на диагностику основной сердечной патологии при возникновении электрических альтернант. Классическая триада Бека, состоящая из растяжения яремных вен, гипотензии и приглушенных тонов сердца, может возникнуть вследствие тампонады сердца. Может отмечаться дополнительный феноминальный пульс. Наличие дополнительных тонов сердца и признаков перегрузки жидкостью указывают на кардиомиопатию или сердечную недостаточность как основные диагнозы и причины развития электрических альтернант.

Дифференциальный диагноз

• Альтернирующая блокада веток ножек пучка Гиса
• Бигемения
• Токсичность дигоксина – двунаправленная желудочковая тахикардия
• Различные дыхательные объемы при тяжелом тахипноэ
• Аортальный стеноз
• Воздушная эмболия
• Разрыв сердца
• Ушиб миокарда
• Массивная эмболия легочной артерии
• Дефект межжелудочковой перегородки

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования у пациентов с электрическими изменениями ориентированы на идентификацию основной патологии в сочетании с клинической оценкой пациента. Хотя повышенные уровни сердечных ферментов, таких как тропонины, и биомаркеры, такие как натрийуретический пептид B-типа (BNP) и N-терминальный про-BNP (NT-pro-BNP), свидетельствуют об ишемии миокарда и сердечной недостаточности вследствие кардиомиопатии. Клиницисты должны оценить также лабораторные маркеры злокачественности, аутоиммунного заболевания или почечной недостаточности у пациентов с большими перикардиальными выпотами с прогрессированием тампонады или без нее. Также важна оценка электролитных нарушений миокарда.

Дополнительные методы обследования

Эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) обычно является первой линией исследования у пациентов с электрическими изменениями, особенно в условиях нестабильности гемодинамики, при которой подозревается патология, угрожающая жизни. Можно определить наличие большого перикардиального выпота или признака тампонадовидного диастолического коллапса.

Могут быть обнаружены признаки тромбоэмболии легочной артерии, на что указывает дисфункция правого желудочка (ПЖ) или относительный гиперкинез верхушки ПЖ относительно свободной стенки ПЖ (признак МакКоннелса).

Эхокардиография также необходима для оценки пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, дилатационной кардиомиопатией или застойной сердечной недостаточностью.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки может выявить увеличенную тень сердца, что может указывать на кардиомиопатию или большой перикардиальный выпот.

Обеднение легочного рисунка (Признак Вестермарка) или периферическая клиновидная тень (холм Хемптона) могут свидетельствовать о наличии тромбоэмболии легочной артерии как причине электрических изменений.

Електрокардиография

ЭКГ является основным методом, который используется для идентификации электрических альтернант. Любой или все компоненты электрокардиографической волны (т.е. P, PR, QRS, R-R, ST, T, U) могут иметь альтернанты.

Альтернанты зубцов Т можно обнаружить на основе сохраненных ЭКГ имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). Это состояние часто предшествует появлению жизнеугрожающей аритмии torsades de pointes при врожденном синдроме удлиненного интервала QT (LQTS). Кроме того, изменение зубцов Т часто указывает на более высокий риск прогрессирования желудочковой дисритмии у пациентов с любой формой удлиненного интервала QT или кардиомиопатии.

Наличие альтернантов ST-T очень указывает на ишемию в большом участке миокарда или развитие гемодинамически значимого спазма проксимального сосуда.

Альтернация Т-зубцов – изменчивость морфологии (полярности и амплитуды) зубцов Т электрокардиограммы от цикла к циклу (от QRS до QRS) на ЭКГ или при холтеровском мониторировании. Зубец Т – это конечный зубец желудочкового комплекса QRST электрокардиограммы, характеризующий фазу электрического восстановления миокарда после фазы возбуждения, что соответствует сокращению желудочков. Альтернация Т-зубцов может быть макро- и микроальтернацией.

Макроальтернация Т-зубцов – видимая на глаз изменчивость зубцов Т; чаще всего она встречается при врожденных «первичных электрических болезнях сердца», преимущественно при синдроме удлиненного интервала QT, однако встречается и при вторичном удлинении QT, являющемся предиктором жизнеугрозных аритмий (веретеновидная желудочковая тахикардия).

Микроальтернация зубцов Т – минимальная периодическая изменчивость зубцов Т, которую практически невозможно уловить глазом. Наличие микроальтернации Т указывает на электрическую нестабильность миокарда и является плохим прогностическим признаком. Правильно подобранное лечение основного заболевания сердца приводит к устранению феномена микроальтернации.

Микроальтернации вычисляются как микроколебания ЭКГ-сигнала в последовательных сокращениях сердца.

Микровольтное тестирование T-волны

Усовершенствование программного обеспечения для анализа ЭКГ привело к обнаружению и анализу альтернантов зубцов Т на уровне микровольт (MTWA), что значительно улучшило чувствительность тестирования, поскольку визуально очевидные альтернанты зубцов Т достаточно редки.

Бета-блокаторы обычно принимаются в течение 24–48 часов перед тестированием. Однако это часто проблематично, учитывая изучаемую популяцию при наличии кардиомиопатии.

Клинически микровольтное тестирование используется для стратификации риска в двух основных популяциях: пациентов с LQTS и пациентов, проходящих оценку для установки ИКД для первичной профилактики.

Имплантированный регистратор событий

Имплатнация петлевого регистратора может быть полезна для пациентов с альтернацией зубцов Т, у которых большое подозрение на основную аритмию.

Магнитно-резонансная томография сердца

Расширенная визуализация сердца может быть полезна для дальнейшей оценки кардиомиопатии и сердечной недостаточности неопределенной этиологии.

Тактика лечения

Тактика лечения при возникновении электрических альтернант зависит от основной этиологии возникновения данного состояния.

Необходимо направить лечение на коррекцию основной причины электрических альтернант, например, оптимизацию лечения сердечной недостаточности или назначение антиишемической терапии у пациентов с кардиомиопатией или ишемической болезнью сердца соответственно. При синдроме удлиненного интервала QT (LQTS) необходимо по возможности прекратить прием лекарств, ухудшающих это состояние, и устранить сопутствующие дисэлектролитемии. Злокачественный перикардиальный выпот требует агрессивного лечения основного злокачественного новообразования с помощью агрессивных схем химиотерапии/иммунотерапии.

При возникновении электрических альтернант на ЭКГ никаких специфических ограничений в питании или активности не требуется, кроме тех, которые необходимы для устранения основной причины (например, ограничение соли при застойной сердечной недостаточности; избегание стресса и интенсивных физических нагрузок для пациентов с врожденным LQTS).

Очень часто возникновение на ЭКГ электрических альтернант после соответствующей и дифференциальной диагностики может быть показанием к проведению инвазивных процедур.

Инвазивные процедуры

Большинство заболеваний, вызывающих настоящие электрические изменения, не нуждаются в хирургическом лечении. При массивной эмболии легочной артерии может потребоваться эмболэктомия. Левосторонняя шейно-грудная симпатическая ганглионэктомия может потребоваться пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT или злокачественными аритмиями, состояние которых остается рефрактерным к медикаментозной терапии. Перикардиэктомия может способствовать повторному перикардиальному выпоту.

Прогноз

Выявление электрических изменений во время суправентрикулярной тахикардии само по себе не изменяет прогноз; однако некоторые формы электрических альтернант имеют прогностическое значение. Например, очевидные альтернанты «макрозубца Т» указывают на угрожающую желудочковую тахикардию и фибрилляцию, что может привести к остановке сердца. Наличие «микрозубцов Т» может свидетельствовать о более высоком риске внезапной сердечной смерти и спонтанных желудочковых аритмий.

Заболеваемость/смерть

Заболеваемость или смертность при электрических изменениях полностью связаны с основной сердечной патологией. Альтернантные зубцы Т ассоциируются с повышенным риском развития желудочковых аритмий, а также внезапной сердечной смерти.

Осложнения

Электрические альтернанты часто связаны с серьезными сердечными заболеваниями. Все осложнения при данном электрокардиографическом признаке связаны с основным процессом заболевания.

Выводы

Важно помнить, что электрические альтернанты – лишь признак основной патологии, а не изолированная патология. Оценка электрокардиографического компонента, отражающего альтернанты, часто подсказывает направление дальнейшего исследования. Наличие альтернативных зубцов Т в соответствующих клинических условиях может играть роль в стратификации сердечного риска.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Источники:

1. Ingram D, Strecker-McGraw MK. Electrical alternans. StatPearls [Internet]. 2019 Jan. [Medline]. [Full Text].
2. Goyal M, Woods KM, Atwood JE. Electrical alternans: a sign, not a diagnosis. South Med J. 2013 Aug. 106 (8):485-9. [Medline].
3. Tse G, Wong ST, Tse V, Lee YT, Lin HY, Yeo JM. Cardiac dynamics: Alternans and arrhythmogenesis. J Arrhythm. 2016 Oct. 32 (5):411-7. [Medline].
4. Verlaan D, Veltman JD, Grady B. Total electrical alternans in a patient with malignant pericardial tamponade. BMJ Case Rep. 2018 Jul 19. 2018:[Medline].
5. Oguro T, Fujii M, Fuse K, et al. Electrical alternans induced by a brief period of myocardial ischemia during percutaneous coronary intervention: The characteristic ECG morphology and relationship to mechanical alternans. Heart Rhythm. 2015 Nov. 12 (11):2272-7. [Medline]

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала SAVED для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. ПеременнаяБаллыОперативное…

Подробнее

Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала IMPEDE для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. Индивидуальные…

Подробнее

Компьютерная томография грудной клетки

27 июня, 2022

Для того, чтобы анализировать снимок компьютерной томографии грудной клетки представьте, что пациент лежит на спине,…

Подробнее

Рентгенологические границы сердца

27 июня, 2022

По данным рентгенографии органов грудной клетки границы сердца образованы: Правая граница сердца – верхняя полая…

Подробнее

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

31 мая, 2022

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных…

Подробнее

Сообщение Электрические альтернанты: типы, причины, диагностика и лечение появились сначала на КлинКейсКвест.

Выделяют следующие группы осложнений инфаркта миокарда:

• механические (разрыв папиллярных мышц, внешний разрыв сердца, разрыв межжелудочковой перепонки, острая митральная недостаточность);
• аритмичные (нарушение ритма и проводимости сердца);
• воспалительные (перикардит);
• ишемические (рецидив инфаркта миокарда, расширение инфаркта, послеинфарктная стенокардия);
• эмболические (тромб левого желудочка).

Учитывая это, мы решили напомнить Вам клинические признаки, методы ранней диагностики и лечения наиболее распространенных осложнений острого инфаркта миокарда.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность является одним из самых частых и прогностически неблагоприятных осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST.

Клинические проявления острой сердечной недостаточности многообразны и включают симптомы застоя (чаще всего ортопное, пароксизмальная ночная одышка, двусторонние влажные хрипы в легких, двусторонние периферические отеки) и/или симптомы снижения сердечного выброса с периферической гипоперфузией (холодные и влажные конечности, олигоанурия, спутанность сознания, слабое наполнение пульса).

Диагностика

Диагностика острой сердечной недостаточности базируется на характерной клинической картине, результатах физикального обследования и дополнительных методов обследования (в частности, рентгенологическое исследование легких, пульсоксиметрия и другие).

Классификация острой сердечной недостаточности

Для оценки тяжести острой сердечной недостаточности, обусловленной острым инфарктом миокарда, используется классификация по Киллипу и Кимбалу:

• 1 кл: признаки острой сердечной недостаточности отсутствуют
• 2 кл: аускультативно выслушиваются влажные хрипы над <50% поверхности легких, выслушивается S3, повышенное давление в яремных венах 3 кл (отек легких): аускультативно выслушиваются влажные хрипы над >50% поверхности легких
• 4 кл (кардиогенный шок): стойкая гипотензия (<90 мм рт. ст.), симптомы гипоперфузии (нарушение сознания, олигурия, холодный липкий пот, цианоз). Гемодинамические критерии кардиогенного шока: сердечный индекс <2,2 л/мин/м², повышенное давление заклинивания легочных артерий >18 мм рт. ст., диурез <20 мл/ч.

Лечение

В случае развития острой сердечной недостаточности рекомендуется:

• безотлагательная инвазивная стратегия с реваскуляризацией в течение 2 часов с момента госпитализации;
• оксигенотерапия при SpO2 <90%;
• медикаментозная терапия: петлевые диуретики (фуросемид, торасемид в/в), вазодиляторы (нитроглицерин в/в при САТ ≥110 мм рт. ст.) или инотропные препараты (добутамин, допамин в/в при САТ <90 мм рт. ст.);
• при развитии кардиогенного шока возможно проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Систолическая дисфункция левого желудочка

Систолическая дисфункция левого желудочка является одним из наиболее частых последствий трансмурального инфаркта миокарда и значительным независимым предиктором смертности. Она вызвана утратой жизнеспособных кардиомиоцитов или их ишемической дисфункцией (stunning), усугубляется сопутствующими нарушениями ритма, дисфункцией клапанного аппарата сердца или механическими осложнениями.

Клиника

Систолическая дисфункция может протекать бессимптомно или приводить к появлению симптомов сердечной недостаточности (ортопное, пароксизмальная одышка и другие).

Диагностика

Пациентам с подозрением на систолическую дисфункцию левого желудочка как можно быстрее выполняется трансторакальная эхокардиография для оценки функции и объема левого желудочка (ФВ <40%), функции клапанов, степени поражения миокарда, выявления возможных механических осложнений.

Лечение

Быстрое улучшение функции левого желудочка происходит после восстановления кровообращения в инфаркт-зависимой артерии. Кроме этого, пациентам с ФВ левого желудочка <40% дополнительно назначаются бета-блокаторы, ингибиторы АПФ/БРАII, антагонисты минералокортикоидных рецепторов; при наличии признаков застоя – диуретики.

Нарушение ритма и проводимости сердца

Фибрилляция предсердий

При отсутствии симптомов сердечной недостаточности назначаются бета-адренорецепторы или антагонисты кальциевых каналов недигидропиридинового ряда (дилтиазем, верапамил).

При наличии симптомов сердечной недостаточности предпочтение отдается амиодарону, назначаемому в/в в дозе 5 мг/кг массы тела пациента, предварительно растворив в 250 мл 5% раствора глюкозы. После внутривенной инфузии амиодарон назначается перорально в суточной дозе 600-800 мг (максимально до 1200 мг) до достижения суммарной дозы 10 г (обычно в течение 5-8 дней).

При отсутствии эффекта препаратов и при наличии нестабильной гемодинамики показана электрическая кардиоверсия.

Желудочковая аритмия

При фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии выполняется кардиоверсия.

При мономорфной желудочковой тахикардии, рефрактерной к кардиоверсии, назначается амиодарон в/в.

При полиморфной желудочковой тахикардии применяются амиодарон в/в, бета-блокаторы в/в (осторожно под контролем гемодинамики), показана ургентная ангиография при наличии ишемии миокарда, коррекция электролитных нарушений для поддержания уровня калия выше 4,5 ммоль/л.

Синусовая брадикардия

При синусовой брадикардии, сопровождающейся выраженной гипотензией, назначается атропин в/в в дозе 0,25-0,5 мг с возможностью повторного введения до общей дозы 1,5-2,0 мг.

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)

АВ-блокада I степени не требует лечения.

При АВ-блокаде II степени I типа (Мобитц I) с признаками дестабилизации гемодинамики вводится атропин, при неэффективности которого производится электрокардиостимуляция.

При АВ-блокаде II степени II типа (Мобитц II) и АВ-блокаде III степени показана электрокардиостимуляция.

При возникновении нарушений проводимости сердца у пациентов с острым инфарктом миокарда всегда следует рассматривать возможность коронарной реваскуляризации.

Аневризма левого желудочка

У менее 5% пациентов с распространенным трансмуральным инфарктом миокарда (особенно передней локализации) происходит ремоделирование миокарда с последующим образованием аневризматического взрывания стенки левого желудочка.

Клиника

Формирование аневризмы приводит к снижению сердечного выброса и появлению симптомов сердечной недостаточности. Кроме того, аневризма служит морфологическим субстратом для возникновения желудочковых аритмий.

Диагностика

Эхокардиография является золотым эталоном диагностики, при которой выявляется патологическая подвижность участка левого желудочка.

Лечение

Пациентам с симптомами сердечной недостаточности назначают препараты для лечения сердечной недостаточности в соответствии с существующими рекомендациями (ингибиторы АПФ/БРАII, антагонисты минералокортикоидных рецепторов).

Кроме этого, в случае выявления большой по размеру аневризмы или рефрактерной сердечной недостаточности или не поддающихся абляции рецидивирующих желудочковых аритмий необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения (аневризмэктомия).

Тромб левого желудочка

Образование тромба в полости левого желудочка также довольно частое осложнение послеинфарктного периода, особенно у пациентов с передним инфарктом даже при отсутствии верхушечной аневризмы.

Диагностика

Чаще тромб становится случайной находкой во время эхокардиографии.

Лечение

Пациентам с тромбом левого желудочка назначаются оральные антикоагулянты на 6 месяцев под контролем повторных эхокардиографий и с учетом геморрагического риска и необходимости сопутствующей двойной антитромбоцитарной терапии.

Рекомендации по одновременному назначению оральных антикоагулянтов и двойной антитромбоцитарной терапии мы подробно рассмотрели в предыдущих публикациях.

Поражение правого желудочка

Правый желудочек как правило повреждается при нижнем трансмуральном инфаркте миокарда.

Клиника

Классической триадой признаков инфаркта правого желудочка является гипотензия, чистые легочные поля, повышенное давление в яремных венах. Кроме того, нередко наблюдаются желудочковые нарушения ритма, АВ-блокады, механические осложнения.

Диагностика

У всех пациентов с нижним инфарктом миокарда рекомендована регистрация ЭКГ в правых грудных отведениях (V3R, V4R), где обнаруживается элевация сегмента ST на ≥1 мм. Кроме этого обнаруживается элевация сегмента ST в отведениях AVR, V1.

Эхокардиография проводится для определения систолической функции правого желудочка и выявления зон нарушенной региональной сократимости.

Лечение

Пациентам с трансмуральным инфарктом с привлечением правого желудочка показана ранняя реперфузия, способствующая значительному улучшению болезни.

Медикаментозная терапия должна быть направлена ​​на поддержание адекватного объема циркулирующей крови для сохранения систолической функции правого желудочка, устранения нарушений ритма (фибрилляции предсердий, АВ-блокад). Необходимо избегать назначения препаратов, снижающих преднагрузку на сердце (вазодиляторы, диуретики)!!!

Механические осложнения

Внедрение первичного чрескожного коронарного вмешательства способствовало значительному понижению частоты развития механических осложнений инфаркта миокарда. Впрочем, при консервативной стратегии лечения такой риск остается достаточно высоким.

Механические осложнения являются угрожающими жизни и требуют ранней диагностики и своевременного лечения.

Разрыв свободной стенки левого желудочка

Разрыв свободной стенки миокарда возникает у менее 1% пациентов с острым трансмуральным инфарктом миокарда в течение первой недели болезни. Главными факторами являются пожилой возраст, отсутствие реперфузии или поздний фибринолиз.

Клиника

Характерными симптомами разрыва являются внезапная сильная боль за грудиной и/или падение гемодинамики с электромеханической диссоциацией. Развитие гемоперикарда и тампонады сердца чаще приводит к смерти пациента (20-75%). Впрочем, если место разрыва частично было закрыто тромбом или частью перикарда, появляется возможность спасти жизнь пациента путем проведения перикардиоцентеза, медикаментозной поддержки гемодинамики с последующим кардиохирургическим вмешательством.

Диагностика

Эхокардиография является ключевым методом исследования, при котором выявляется свободная жидкость (кровь) в перикарде.

Лечение

Хирургическое лечение по закрытию места разрыва перикардом или заплатой из другого материала является единственной возможностью спасти жизнь пациента. В пред- и послеоперационный период проводится терапия по поддержанию гемодинамики с использованием инотропных препаратов.

Разрыв межжелудочковой перепонки

Разрыв межжелудочковой перепонки обычно возникает у пациентов с передним или заднебоковым трансмуральным инфарктом миокарда.

Клиника

Клиника разрыва межжелудочковой перепонки проявляется внезапным ухудшением состояния пациента с развитием симптомов острой сердечной недостаточности.

Диагностика

Важным диагностическим признаком разрыва межжелудочковой перепонки является появление нового систолического шума.

При подозрении на разрыв и исключение других причин появления систолического шума (например, разрыв папиллярных мышц) выполняется Доплер-эхокардиография, которая позволяет определить размер дефекта межжелудочковой перепонки и оценить степень образованного лево-правого шунта.

Лечение

Раннее хрургическое вмешательство при разрыве межжелудочковой перепонки ассоциируется с высокой летальностью (20-40%) и высокой вероятностью повторного разрыва, в то время как отсрочка операции может приводить к увеличению дефекта и смерти больного. В связи с этим раннее хирургическое вмешательство должно проводиться у пациентов с признаками тяжелой сердечной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, в то время как отсроченное вмешательство возможно у пациентов, у которых удалось достичь стабилизации состояния медикаментозно.

В предоперационном периоде пациентам с разрывом межжелудочковой перепонки показана медикаментозная терапия, направленная на поддержание гемодинамики, также возможно проведение интрааортальной баллонной контрпульсации.

Разрыв папиллярных мышц

Острая митральная регургитация, обусловленная разрывом папиллярной мышцы или хорд сердца, чаще всего возникает на 2-7 день острого инфаркта миокарда.

Разрыв может быть полным или частичным, как правило, поражается заднемедиальная папиллярная мышца из-за ее кровоснабжения одной артерией.

Клиника

У пациента с разрывом или надрывом папиллярной мышцы происходит внезапная дестабилизация гемодинамики с развитием одышки, ощущение недостатка воздуха, обусловленных развитием застойных явлений в малом круге кровообращения.

Диагностика

Важным диагностическим критерием является появление систолического шума на верхушке. Неотложная эхокардиография позволяет подтвердить диагноз разрыва папиллярной мышцы.

Лечение

Лечение пациента с разрывом или надрывом папиллярной мышцы направлено на уменьшение преднагрузки и застоя в легких, назначаются петлевые диуретики, вазодиляторы/инотропы. Для стабилизации гемодинамики пациента перед операционным вмешательством можно применять интрааортальную баллонную контрпульсацию.

Неотложное хирургическое вмешательство, несмотря на высокий уровень летальности (20-25%), остается основным методом лечения, производят полную замену митрального клапана или его хирургическую коррекцию.

Поражение перикарда

У пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST могут иметь место такие осложнения со стороны перикарда: ранний инфаркт-ассоциированный перикардит, поздний перикардит (синдром Дресслера), перикардиальный выпот.

Ранний инфаркт-ассоциированный перикардит обычно развивается в первые дни с момента развития острого инфаркта миокарда, тогда как поздний инфаркт-ассоциированный перикардит (синдром Дресслера), как правило, через 1-2 недели и является проявлением аутоиммунной реакции организма в ответ на некроз. кардиомиоцитов.

Ранний и поздний инфаркт-ассоциированные перикардиты обычно развиваются у пациентов, которым не была проведена своевременная реперфузионная терапия.

Диагностика

Для установления диагноза инфаркт-ассоциированного перикардита необходимо наличие по крайней мере 2-х из нижеперечисленных диагностических критериев:

плевральная боль в груди (боль в груди, которая усиливается при кашле, глубоком дыхании, повороте туловища);
шум трения перикарда;
специфические ЭКГ-признаки (распространенная элевация сегмента ST или депрессия сегмента PR);
перикардиальный выпот.

Лечение

При возникновении инфаркт-ассоциированного перикардита рекомендуются противовоспалительные препараты в соответствии с существующими рекомендациями (аспирин 500-1000 мг 3-4 раза в день в течение 1-2 недель, постепенно уменьшая суточную дозу на 250-500 мг каждые 1-2 недели; колхицин может назначаться дополнительно к НПВС в течение 3 месяцев, а также рекомендован при рецидивирующем течении перикардита в течение 6 месяцев). Кортикостероиды не рекомендованы из-за риска истончения послеинфарктного рубца и высокой вероятности формирования аневризмы или разрыва миокарда. Пункция перикарда показана при нарушении гемодинамики с признаками тампонады.

Пациенты с перикардиальным выпотом, перенесшие острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST и другими диагностическими критериями перикардита, должны рассматриваться как пациенты с послеинфарктным перикардитом.

Пациенты с перикардиальным выпотом более 10 мм без признаков воспаления или пациенты с клиническими симптомами тампонады сердца (триада Бека) должны быть обследованы для исключения подострого разрыва путем проведения эхокардиографии или МРТ сердца. В случае доказательства гемоперикарда показано хирургическое вмешательство.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Использованная литература:
ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

Читайте также:

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала SAVED для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. ПеременнаяБаллыОперативное…

Подробнее

Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала IMPEDE для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. Индивидуальные…

Подробнее

Компьютерная томография грудной клетки

27 июня, 2022

Для того, чтобы анализировать снимок компьютерной томографии грудной клетки представьте, что пациент лежит на спине,…

Подробнее

Рентгенологические границы сердца

27 июня, 2022

По данным рентгенографии органов грудной клетки границы сердца образованы: Правая граница сердца – верхняя полая…

Подробнее

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

31 мая, 2022

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных…

Подробнее

Сообщение Осложнения острого инфаркта миокарда появились сначала на КлинКейсКвест.

Определение

Новые рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике сосредоточиваются преимущественно, но не исключительно, на факторах риска, классификации рисков и профилактике АСССЗ.

Рекомендации по профилактике АСССЗ поддерживают совместное принятие решений пациентом и его врачом на основе индивидуальных особенностей пациента. Рекомендуется проведение оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний не только у здоровых людей, но и у пожилых людей, а также у пациентов с установленным АСССЗ или сахарным диабетом (СД), что дает информацию о желаемом индивидуальном вмешательстве на индивидуальном уровне.

Цели лечения можно индивидуализировать путем поэтапного подхода. “Остаточный” риск сердечно-сосудистых заболеваний определяется как риск, оцененный после начальных изменений образа жизни и лечения факторов риска, и преимущественно используется у пациентов с установленным АСССЗ. Для более молодых, практически здоровых людей существуют оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний, подтверждающие решение по лечению, заменяя 10-летние алгоритмы риска, последовательно оценивают низкий 10-летний риск даже при наличии высоких уровней факторов риска. В стареющем населении для принятия решения о лечении требуется определенная шкала риска сердечно-сосудистых заболеваний, в которой учитываются конкурирующие риски, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также специфические рассуждения касательно холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и артериального давления (АД). Оценка пожизненной пользы от отказа от курения, снижения уровня ЛПНП и снижения артериального давления для отдельных пациентов дает возможность рассказать о пользе лечения в простой для понимания форме. Индивидуальное решение по лечению с использованием оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и поэтапного подхода к лечению является более сложным, чем общая универсальная стратегия профилактики, но отражает разнообразие пациентов и характеристик пациентов в клинической практике.

Что касается контроля ХС ЛПНП, АД и гликемии у пациентов с СД, то цели остаются такими, как рекомендовано в последних Рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC). Эти рекомендации по профилактике предлагают новый, поэтапный подход к интенсификации лечения в качестве инструмента, чтобы помочь врачам и пациентам достичь этих целей в соответствии с профилем пациента и его предпочтениям.

Предотвращение АСССЗ требует интегрированного междисциплинарного подхода, включающего сочетание нескольких дисциплин и областей знаний.

Что нового?

Новые рекомендации подытожены в таблицах:

Различия по сравнению с предыдущими рекомендациями:

Агонисты рецепторов ГПП-1 – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1; АСССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; АД – артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ИБС – ишемическая болезнь сердца; иНЗКТГ-2 – ингибиторы натрий-зависимого ко-транспортера глюкозы-2; САТ – систолическое артериальное давление; ХЗП – хроническое заболевание почек; СН – сердечная недостаточность; ССС– сердечно-сосудистая система; СД – сахарный диабет ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка.

У кого следует оценивать сердечно-сосудистый риск?

Оценка риска ССЗ или скрининг могут проводиться оппортунистически или систематически. Оппортунистический
скрининг означает скрининг без заранее определенной стратегии, который проводится, когда человек попадает в поле зрения врача по любой другой причине. Систематическое обследование можно проводить в общей популяции как часть официальной программы обследования, с вызовом пациентов, или в целевых субпопуляциях, таких как субъекты с СД 2-го типа, или семейным анамнезом раннего ССЗ. Систематическое обследование приводит к улучшению факторов риска, но не влияет на развитие осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

Систематическая оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции (взрослые мужчины > 40 и женщины > 50 лет) без известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний оказывается неэффективной для уменьшения сосудистых событий и преждевременной смерти, по крайней мере при краткосрочном наблюдении, но увеличивает эффективность выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Оценка риска не является разовым событием; его следует повторять, например, каждые 5 лет, хотя нет эмпирических данных для установления ориентированных интервалов.

Факторы риска развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания

Основными причинными и модифицированными факторами риска АСССЗ являются: липопротеины, содержащие аполипопротеин-В крови [из которых наиболее распространены липопротеины низкой плотности (ЛПНП)], высокое АД, курение и СД. Другим важным фактором риска является ожирение, увеличивающее риск сердечно-сосудистых заболеваний как за счет основных общепринятых факторов риска, так и за счет других механизмов. В дополнение к ним, существует много других факторов риска и клинических состояний, способствующих развитию АСССЗ.

Классификация риска сердечно-сосудистых заболеваний

Проведение стратификации пациентов с определением тех пациентов, которые получат наибольшую пользу от лечения факторов риска АСССЗ, является основным в профилактике АСССЗ. В целом, чем выше абсолютный риск сердечно-сосудистых заболеваний, тем выше абсолютная польза от лечения факторов риска. Учитывая это, оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний остается краеугольным камнем этих руководящих принципов.

Возраст является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Женщины в возрасте до 50 лет и мужчины в возрасте до 40 лет почти всегда имеют низкий 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний, но могут иметь неблагоприятные модифицированные факторы риска, которые резко увеличивают их долгосрочный риск сердечно-сосудистых заболеваний. И наоборот, мужчины старше 65 лет и женщины старше 75 лет почти всегда имеют высокий 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний. Лишь в возрасте от 55 до 75 лет у женщин и от 40 до 65 лет у мужчин 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний меняется около общепринятых порогов вмешательства. Возрастные категории <50, 50-69 и ≥70 лет следует использовать со здравым смыслом и гибкостью. Для мужчин и женщин могут рассматриваться различные возрастные диапазоны, которые могут отличаться в зависимости от географического региона. Следует также учитывать неопределенность в оценке риска.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний можно оценить у пациентов с СД 2-го типа и у пациентов с установленным АСССЗ. Популяции или группы пациентов, у которых необходимо учитывать риск сердечно-сосудистых заболеваний, обобщены и представлены в таблице. Оценка риска ССЗ доступна для различных групп пациентов и дает возможность оценить пользу в течение всей жизни от таких профилактических мер, как отказ от курения, снижение липидов и лечение АД.

Таблица. Категории пациентов и риск сердечно-сосудистых заболеваний

АКО = отношение альбумина к креатинину (для преобразования мг/г в мг/ммоль: разделить на 10); ОКС = острый коронарный синдром; ОИМ = острый инфаркт миокарда; АСССЗ = атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; ХЗП = хроническое заболевание почек; КТА = компьютерная томографическая ангиография; СС = сердечно-сосудистые; ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания; СД = сахарный диабет; СГ = семейная гиперхолестеринемия; СКФ = расчетная скорость клубочковой фильтрации; ТСИ = толщина среды интимы; Н/П = не применяется; ЗПА = заболевание периферических артерий; УАСЗ = Уменьшение атеротромбоза для сохранения здоровья; САТ = систолическое артериальное давление; SCORE = Систематическая оценка коронарного риска (Systematic Coronary Risk Estimation); ВПАБ = Вторичные проявления артериальной болезни; ТИА = транзиторная ишемическая атака; ПОМ = повреждения органов-мишеней.

Оценка риска и пользы в течение всей жизни может быть использована для общения в общем процессе принятия решений с учетом сопутствующих заболеваний, общего состояния пациента, предпочтений пациентов относительно инициирования (ШАГ 1) и усиления (ШАГ 2) лечения факторов риска (Рисунок).

Рисунок. Пример поэтапного подхода к стратификации рисков и вариантов лечения.
АСССЗ = атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; ХЗП = хроническое заболевание почек; СД = сахарный диабет; СГ = семейная гиперхолестеринемия; ПОМ = повреждение (поражение) органа-мишени

В данных клинических рекомендациях предлагается поэтапный подход к интенсификации лечения как инструмента, который поможет врачам и пациентам достичь этих целей в соответствии с профилем пациента и его предпочтениями. Этот принцип поэтапного подхода не является концептуально новым, а скорее отражает обычную клиническую практику, в которой начинаются, а затем усиливаются стратегии лечения, как часть общего процесса принятия решений с участием медицинских работников и пациентов.

Поэтапный подход начинается с целей профилактики для всех, независимо от риска ССЗ. После этого происходит стратификация риска ССЗ и обсуждение с пациентом потенциальных преимуществ лечения. Если лечение начато, его эффект следует оценить, а дальнейшую интенсификацию лечения для достижения конечных целей относительно факторов риска следует учитывать у всех пациентов, принимая во внимание дополнительные преимущества, сопутствующие заболевания и общее состояние пациента, которые должны совпадать с предпочтениями пациентов в общем процессе принятия решения .

У больных СД исследования показали пользу поэтапного подхода к интенсификации лечения. Продемонстрированы достижение целей лечения при использовании поэтапного подхода, меньшее количество побочных эффектов и значительно более высокая удовлетворенность пациентов. В новых рекомендациях отмечается, что прекращение оценки целей лечения и/или регулярного лечения после первого шага является неуместным. Конечные цели интенсификации лечения, основанные на фактах, являются оптимальными с точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и их следует учитывать у всех пациентов.

В данных клинических рекомендациях для оценки риска также были предложены шкалы SCORE2 и SCORE2-OP для определения сердечно-сосудистого риска.

Преобразование риска сердечно-сосудистых заболеваний в пороговые значения лечения

Хотя ни один порог риска не является общепринятым, интенсивность лечения должна расти с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний. В отдельных случаях, однако, более низкий порог общего риска сердечно-сосудистых заболеваний не исключает лечение факторов риска. И наоборот, отсутствие порога общего риска сердечно-сосудистых заболеваний предусматривает «обязательное» лечение. Во всем диапазоне риска сердечно-сосудистых заболеваний, решение о начале вмешательства остается вопросом индивидуального рассмотрения и совместного принятия решения пациента и врача. В целом рекомендации по лечению факторов риска основываются на категориях риска сердечно-сосудистых заболеваний («от низкого до умеренного», «высокий» и «очень высокий»).

Категории риска не должны «автоматически» рассматриваться как рекомендации по началу медикаментозного лечения. Во всех возрастных группах должны учитываться модификация факторов риска, пожизненный риск сердечно-сосудистых заболеваний, польза от лечения, сопутствующие заболевания, общее состояние здоровья и предпочтения пациента при принятии решения о начале медикаментозного лечения.

Таблица. Категории риска сердечно-сосудистых заболеваний на основе оценки SCORE2 и SCORE2-OP у практически здоровых людей в соответствии с возрастом

a – для практически здоровых людей в возрасте ≥70 лет рекомендация по лечению гиполипидемическими препаратами относится к классу IIb («может рассматриваться»)

Оценка риска и лечение факторов риска у практически здоровых лиц в возрасте 50-69 лет

Всем рекомендованы отказ от курения, соблюдение рекомендаций по здоровому образу жизни и САД <160 мм рт.ст.

• 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний (смертельные и несмертельные осложнения АСССЗ) ≥10% обычно считается «очень высоким риском», и таким пациентам рекомендуется лечение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний от 5 до <10% считается “высоким риском”, и следует рассмотреть возможность лечения факторов риска с учетом модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, пожизненного риска и пользы лечения (в регионах с низким и умеренным риском) и предпочтений пациента.
• 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний <5% считается «низким и умеренным риском» и, как правило, не требует лечения факторов риска, если только один или несколько факторов риска не увеличивают риск или прогнозируемый пожизненный риск и польза лечения считается значительной.

Рисунок. Блок-схема риска сердечно-сосудистых заболеваний и лечения факторов риска у практически здоровых лиц

Оценка риска и оценка лечения факторов риска у практически здоровых людей в возрасте ≥70 лет

Всем рекомендованы отказа от курения, соблюдение рекомендаций по образу жизни и САД <160 мм рт.ст.

Возраст является доминирующим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, и расчетный 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний почти у всех людей ≥70 лет превышает обычные пороговые значения риска. Кроме того, пожизненная польза от лечения с точки зрения времени, сэкономленного от сердечно-сосудистых заболеваний, ниже у пожилых людей. Поэтому пороги риска сердечно-сосудистых заболеваний для лечения факторов риска выше у практически здоровых людей ≥70 лет.

• 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний > 15%, как правило, считается «очень высоким риском», и рекомендуется лечение факторов риска АСССЗ (рекомендация по лечению, снижающему уровень липидов у практически здоровых людей ≥ 70 лет, относится к классу IIb – “может рассматривается”).
• 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний от 7,5 до <15% считается «высоким риском», и лечение факторов риска следует рассматривать с учетом модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, общего состояния пациентов, пожизненной пользы лечения (в регионах с низким и умеренным риском), сопутствующих заболеваний, полифармации и предпочтений пациентов. Учитывая субъективную природу многих из этих факторов, невозможно определить жесткие критерии этих соображений.
• 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний <7,5% считается «низким и умеренным риском» и, как правило, не требует лечения факторов риска, если только один или несколько модифицированных факторов риска не увеличивают риск или предполагаемый пожизненный риск и польза от лечения не считается значительной.

Оценка риска и лечение факторов риска у практически здоровых людей в возрасте до 50 лет

Всем рекомендованы отказа от курения, соблюдение рекомендаций по образу жизни и САД <160 мм рт.ст.

10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний у относительно молодых практически здоровых людей в среднем низкий, даже при наличии высоких уровней факторов риска, но пожизненный риск сердечно-сосудистых заболеваний в таких условиях очень высок.

• У практически здоровых людей в возрасте <50 лет 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний ≥7,5% обычно считается “очень высоким риском”, поскольку этот риск связан с высоким пожизненным риском, и рекомендуется лечение факторов риска АСССЗ.
• 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний от 2,5 до <7,5% считается «высоким риском», и следует рассмотреть лечение факторов риска, с учетом модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, пожизненного риска и преимущества лечения (в регионах с низким и умеренным риском), а также предпочтений пациента.
• 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний <2,5% считается «низким и умеренным риском» и, как правило, не требует медикаментозного лечения факторов риска, если только один или несколько факторов риска не увеличивают риск или прогнозируемый пожизненный риск и польза от лечения не считается значительной.

Прогнозы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также прогнозы пожизненной пользы лечения факторов риска, вероятно, будут неточными в очень молодом возрасте (<40 лет). В этом возрасте медикаментозное лечение препаратами, снижающими уровень липидов и АД, обычно не рассматривается, за исключением пациентов с семейной гиперхолестеринемией или специфическими нарушениями АД. Здоровый образ жизни, который поддерживается в течение всей жизни, более актуален для очень молодых.

Оценка риска и лечение факторов риска у пациентов с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием

Пациенты с клинически установленным АСССЗ в среднем имеют очень высокий риск повторных сердечно-сосудистых событий, если не проводить коррекцию факторов риска. Поэтому всем пациентам рекомендуется отказ от курения, соблюдение здорового образа жизни и медикаментозное лечение факторов риска (ШАГ 1). Дальнейшая интенсификация лечения факторов риска путем достижения целей лечения (ШАГ 2) является полезной для большинства пациентов и ее следует учитывать, принимая во внимание 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующие заболевания, пожизненный риск и преимущества лечения, общее состояние пациента и предпочтения пациентов в общем процессе принятия решений (Рисунок).

Рисунок. Блок-схема сердечно-сосудистого риска и лечение факторов риска у пациентов с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием.

Ожидаемое снижение холестерина липопротеинов низкой плотности для комбинированной терапии.

Цели лечения для различных категорий пациентов

АСССЗ = атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; АД = артериальное давление; ХЗП = хроническое заболевание почек; ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания; ДАТТ = двойная антитромбоцетарная терапия; ДАД = диастолическое артериальное давление; СД = сахарный диабет; EAS = Европейское общество атеросклероза (European Atherosclerosis Society); ESC = Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology); СГ = семейная гиперхолестеринемия; Агонисты рецепторов ГПП-1 = агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1; HbA1c = гликированный гемоглобин; ХС ЛПНП = холестерин липопротеинов низкой плотности; САД = систолическое артериальное давление (офисное); иНЗКТГ-2 – ингибиторы натрий-зависимого ко-транспортера глюкозы-2; ПОМ = поражение органа-мишени
а – в зависимости от 10-летнего (остаточного) риска и/или предполагаемой пользы в течение жизни, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Уровни доказательств усиления целей различаются, для ХЗП и СГ цели ХС ЛПНП взяты из Руководящих принципов ESC/EAS 2019 по лечению дислипидемий
b – целевой диапазон лечения офисного ДАД <80 мм рт. ст.

Рекомендуемые целевые диапазоны артериального давления.

Первым шагом во всех группах является снижение систолического артериального давления до <140 мм рт.ст.

Следующие оптимальные цели перечислены ниже.

ИБС = ишемическая болезнь сердца; ХЗП = хроническое заболевание почек; ДАД = диастолическое артериальное давление; СД = сахарный диабет; САД = систолическое артериальное давление; ТИА = транзиторная ишемическая атака

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Источник:
Frank L J Visseren, François Mach, Yvo M Smulders, David Carballo, Konstantinos C Koskinas, Maria Bäck, Athanase Benetos, Alessandro Biffi, José-Manuel Boavida, Davide Capodanno, Bernard Cosyns, Carolyn Crawford, Constantinos H Davos, Ileana Desormais, Emanuele Di Angelantonio, Oscar H Franco, Sigrun Halvorsen, F D Richard Hobbs, Monika Hollander, Ewa A Jankowska, Matthias Michal, Simona Sacco, Naveed Sattar, Lale Tokgozoglu, Serena Tonstad, Konstantinos P Tsioufis, Ineke van Dis, Isabelle C van Gelder, Christoph Wanner, Bryan Williams, ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227–3337, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484

Читайте также:

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала SAVED для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. ПеременнаяБаллыОперативное…

Подробнее

Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала IMPEDE для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. Индивидуальные…

Подробнее

Компьютерная томография грудной клетки

27 июня, 2022

Для того, чтобы анализировать снимок компьютерной томографии грудной клетки представьте, что пациент лежит на спине,…

Подробнее

Рентгенологические границы сердца

27 июня, 2022

По данным рентгенографии органов грудной клетки границы сердца образованы: Правая граница сердца – верхняя полая…

Подробнее

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

31 мая, 2022

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных…

Подробнее

Сообщение Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, ESC 2021 появились сначала на КлинКейсКвест.

Обновленные рекомендации по медикаментозной терапии пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка дополнились новыми препаратами, которые могут быть малоизвестными кардиологическому сообществу. Это ингибиторы натрий-зависимого ко-транспортера глюкозы-2 (иНЗКТГ-2), ингибитор рецепторов ангиотензина неприлизина и верицигуат.

В этой статье Вы узнаете об особенностях их назначения.

Ингибиторы натрий-зависимого ко-транспортера глюкозы-2 (иНЗКТГ-2)

иНЗКТГ-2 – это новый класс противодиабетических препаратов, которые за счет подавления реабсорбции глюкозы и натрия в проксимальных канальцах почек усиливают выведение глюкозы с мочой. Глюкозурия приводит к снижению уровня глюкозы крови, что и было продемонстрировано в многочисленных клинических исследованиях у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Кроме доказанной эффективности и безопасности иНЗКТГ-2 в терапии больных сахарным диабетом 2-го типа, в недавних исследованиях были обнаружены новые уникальные и чрезвычайно ценные эффекты этих препаратов у пациентов с сердечной недостаточностью.

Так, иНЗКТГ-2 повышают натрийурезу и диурез, что способствует значительному снижению преднагрузки на левый желудочек. В отличие от диуретиков, иНЗКТГ-2 снижают объем не внутрисосудистой, а интерстициальной жидкости, не ухудшая при этом перфузию внутренних органов.

Положительные эффекты иНЗКТГ-2 также связаны с их антифибротический эффектом. Они подавляют активность сердечных миофибробластов и синтез коллагена, предотвращая ремоделирование миокарда.

По результатам международного мультицентрового плацебо-контролируемого клинического исследования DAPA-HF было установлено, что дапаглифлозин у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса способствовал снижению риска сердечно-сосудистой смертности и частоты госпитализации независимо от наличия или отсутствия сопутствующего сахарного диабета 2-го типа.

Международное плацебо-контролируемое исследование EMPEROR-Reduced продемонстрировало значительную эффективность эмпаглифлозина в снижении риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализции по поводу СН.

Показания:

• Пациенты с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Противопоказания:

• Беременность/высокая вероятность беременности и грудное вскармливание.
• Индивидуальная непереносимость препарата.
• СКФ <20 мл/мин/1,73м² (дапаглифлозин исследовался у пациентов со СКФ > 25 мл/мин/1,73м²).
• Симптомы гипотензии или систолическое артериальное давление <95 мм рт ст.

Дозировка:

• Начальная и целевая доза дапаглифлозина – 10 мг 1 раз в день.
• Начальная и целевая доза эмпаглифлозина – 10 мг 1 раз в день.

Особенности назначения:

• Перед началом терапии оцените функцию почек (СКФ), обратите внимание, что в начале лечения возможно преходящее повышение уровня креатинина и снижение СКФ.
• Если пациент имеет сопутствующий сахарный диабет, регулярно проверяйте уровень глюкозы крови и при необходимости корректируйте дозы других гипогликемизирующих препаратов
• Регулярно отслеживайте водный баланс пациента, в частности, если пациент пожилого возраста, принимает диуретики, или астенизированный, и при необходимости корректируйте дозы диуретиков и объем принимаемой жидкости во избежание дегидратации.
• Сахарный диабет 1-го типа не является абсолютным противопоказанием для приема иНЗКТГ-2, однако необходимо учитывать индивидуальный риск кетоацидоза
• Глюкозурия (логическое следствие действия дапаглифлозина) повышает риск грибкового поражения урогенитального тракта.
• Обратите внимание на возможные нежелательные последствия взаимодействия иНЗКТГ-2 с инсулином, препаратами сульфонилмочевины и другими гипогликемическими препаратами из-за возможного риска возникновения гипогликемии; тиазидными и петлевыми диуретиками из-за усиления диуреза, риска дегидратации, симптомной гипотензии и преренальной почечной недостаточности.

Ингибитор рецепторов ангиотензина неприлизина

Ингибитор рецепторов ангиотензина неприлизина (сакубитрил/валсартан) демонстрирует двойное действие: одновременно подавляет нейтральную эндопептидазу-неприлизин и рецепторы ангиотензина II 1-го типа. Сакубитрил ингибирует неприлизин, что способствует повышению уровня полезных натрийуретических пептидов, в результате чего повышается концентрация цГМФ, расширяются сосуды, увеличивается найтриурез и диурез, увеличивается СКФ и почечный кровоток, подавляется высвобождение ренина и альдостерона, снижается симпатическая активность, активизируются антигипертрофические и антифибротические механизмы.

Валсартан блокирует рецепторы ангиотензина II, угнетает ангиотензин II-зависимое высвобождение альдостерона, таким образом нейтрализуя негативное влияние ангиотензина II и альдостерона на сердечно-сосудистую систему.

Доказано, что у пациентов с сердечной недостаточностью сакубитрил/валсартан улучшает симптомы, снижает риск госпитализации по поводу СН и повышает выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью.

Показания:

• Пациенты с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса в случае недостаточной эффективности предшествующей терапии иАПФ/БРАII.
• Может быть рассмотрен в качестве первого препарата из группы блокаторов РААС у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, которые до этого не принимали иАПФ/БРАII.

Противопоказания:

• Ангионевротический отек в анамнезе.
• Двусторонний стеноз почечных артерий.
• Беременность/высокая вероятность беременности и грудное вскармливание.
• Индивидуальная непереносимость препарата.
• СКФ <30 мл/мин/1,73м².
• Систолическое артериальное давление <90 мм рт ст.

Дозировка:

• Начальная доза – 49/51 мг 2 раза в день (24/26 мг 2 раза в день у пациентов с САД 100-110 мм рт ст), при условии хорошей переносимости каждые 2 недели возможно удвоение дозы до достижения целевой дозы – 97/103 мг 2 раза в день.

Особенности назначения:

• Если пациент до этого принимал иАПФ/БРАII, то первая доза назначается по крайней мере через 36 часов после последней дозы иАПФ/БРАII.
• Перед началом терапии оцените функцию почек и уровни электролитов; повторно определите уровни мочевины, креатинина, К+ через 1-2 недели после начала терапии и 1-2 недели после достижения целевой или максимально переносимой дозы препарата; в последующем каждые 4 месяца терапии.
• Сакубитрил/валсартан назначается с осторожностью при начальном уровне К+ ˃5,0 ммоль/л.
• При повышении уровня К+ ˃5,5 ммоль/л или СКФ <30 мл/мин/1,73м во время терапии, ингибитор рецепторов ангиотензина неприлизина должен быть отменен.
• Обратите внимание на возможные нежелательные последствия взаимодействия неприлизина с препаратами калия, калийсберегающими диуретиками (триамтерен, амилорид), антагонистами минералокортикоидних рецепторов, триметопримом, сульфаметоксазолом, заменителями соли с высоким содержанием калия, избегайте приема НПВП.

Веригицуат

Веригицуат является стимулятором растворимой гуанилатциклазы (РГЦ) – важного фермента сигнального пути NO-рГЦ-цГМФ. После связывания NO с РГЦ происходит синтез внутриклеточного цГМФ, который играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса, сердечной сократимости, процессах ремоделирования миокарда.

Как известно, сердечная недостаточность ассоциируется с недостаточным синтезом NO и пониженной активностью РГЦ, что может приводить к дисфункции миокарда и сосудов. Веригицуат, прямо стимулируя РГЦ (независимо от NO и синергически с NO), повышает уровень внутриклеточного цГМФ, что приводит к расслаблению гладких мышц и расширению сосудов.

В мультицентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании VICTORIA веригицуат продемонстрировал значительные преимущества по сравнению с плацебо в снижении риска сердечно-сосудистой смертности и частоты госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов с сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка <45%.

Показания:

• Веригицуат может быть рекомендован пациентам с сердечной недостаточностью и со сниженной фракцией выброса с целью снижения риска сердечно-сосудистой смертности и частоты госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Противопоказания:

• Беременность.
• Прием других стимуляторов РГЦ, а также ингибиторов фосфодиэстеразы-5 из-за увеличения риска гипотензии.

Побочные действия:

• Гипотензия (≥5% случаев).
• Анемия.

Дозировка:

• Начальная доза – 2,5 мг 1 раз в день перорально во время приема пищи; при хорошей переносимости каждые 2 недели рекомендуется удваивать дозу препарата до целевой поддерживающей дозы – 10 мг 1 раз в день (если хорошо переносится пациентом).

Особенности назначения:

• При назначении веригицуата женщинам детородного возраста необходимо использовать средства контрацепции для предупреждения беременности в течение всего периода приема препарата и еще в течение 1 месяца после его отмены.
• Прием верицигуата и грудное вскармливание несовместимы, при назначении препарата грудное вскармливание должно быть немедленно прекращено.
• У пациентов с почечной (СКФ ≥15 мл/мин/1,73м2) или печеночной недостаточностью (класс А или В по классификации Чайлд-Пью) снижение дозы препарата не требуется
• У пациентов с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73м2) или находящихся на диализе, а также у пациентов с печеночной недостаточностью (класс С по классификации Чайлд-Пью) исследования влияния препарата не проводились.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Использованная литература:
1. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and teratment of acute and chronic heart failure. Euyropean Heart Journal (2021) 00, 1-128. doi:10.1093/eurheartj/ehab368.
2. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Brueckmann M, Ofstad AP, Pfarr E, Jamal W, Packer M. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet. 2020 Sep 19;396(10254):819-829. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31824-9. Epub 2020 Aug 30. PMID: 32877652.
3. Tsampasian V, Baral R, Chattopadhyay R, et al. The Role of SGLT2 Inhibitors in Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiol Res Pract. 2021;2021:9927533. Published 2021 Aug 19. doi:10.1155/2021/9927533
4. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, Ezekowitz J, Hernandez AF, Butler J, Lam CSP, Ponikowski P, Voors AA, Jia G, McNulty SE, Patel MJ, Roessig L, Koglin J, O’Connor CM, VICTORIA Study Group. Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2020;382:1883#1893.
5. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/v/verquvo/verquvo_pi.pdf

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Читайте также:

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала SAVED для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. ПеременнаяБаллыОперативное…

Подробнее

Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала IMPEDE для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. Индивидуальные…

Подробнее

Компьютерная томография грудной клетки

27 июня, 2022

Для того, чтобы анализировать снимок компьютерной томографии грудной клетки представьте, что пациент лежит на спине,…

Подробнее

Рентгенологические границы сердца

27 июня, 2022

По данным рентгенографии органов грудной клетки границы сердца образованы: Правая граница сердца – верхняя полая…

Подробнее

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

31 мая, 2022

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных…

Подробнее

Сообщение Сердечная недостаточность ESC, 2021: знакомимся с новыми препаратами появились сначала на КлинКейсКвест.

Что нового?

Рекомендации по Сердечной недостаточности ESC 2021 содержат некоторые новые концепции по сравнению с версией рекомендаций 2016 года.

Новые концепции:

• Изменение термина «сердечная недостаточность с фракцией выброса среднего диапазона» на «сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса» (HFmrEF) – СНусФВ
• Новый упрощенный алгоритм лечения СН со сниженной ФВ (HFrEF) – СНсФВ
• Добавление алгоритма лечения HFrEF (СНсФВ) в соответствии с фенотипами.
• Изменена классификация острой СН.
• Обновлены методы лечения большинства заболеваний, не являющимися сердечно-сосудистыми, включая диабет, гиперкалиемию, дефицит железа и рак.
• Обновления в разделах кардиомиопатий, включая роль генетического тестирования и новые методы лечения.
• Добавление ключевых показателей качества.

Новые рекомендации подытожены в таблицах:

Различия по сравнению с предыдущими руководствами:

Определение

Сердечная недостаточность – это не единственный патологический диагноз, а клинический синдром, состоящий из основных симптомов (например, одышка, отеки лодыжки и усталость), которые могут сопровождаться следующими признаками (например, повышением венозного давления в яремных венах, легочными хрипами и периферическими отеками) . Это обусловлено структурными и/или функциональными аномалиями сердца, что приводит к повышению внутрисердечного давления и/или недостаточному сердечному выбросу в покое и/или во время физических нагрузок.

Выявление этиологии основной сердечной дисфункции является обязательным для диагностики СН, поскольку специфическая патология может определять дальнейшее лечение. Чаще всего СН возникает из-за дисфункции миокарда: систолической, диастолической или обеих. Однако патология клапанов, перикарда и эндокарда, а также нарушения сердечного ритма и проводимости также могут вызвать или способствовать развитию СН.

Классификация сердечной недостаточности, 2021 ESC/HFA

Традиционно СН разделяют на отдельные фенотипаы на основании измерения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (см. таблицу). Обоснование этого связано с начальными исследованиями лечения сердечной недостаточности, которые продемонстрировали существенное улучшение результатов у пациентов с ФВЛЖ ≤40%. Однако СН охватывает весь диапазон фракции выброса левого желудочка (нормально распределенная переменная), и измерения с помощью эхокардиографии подвержены значительной вариабельности. В соответствии с обновленными рекомендациями 2021 ESC/HFA обновлена классификация СН (см. таблицу).

• Снижение фракции выброса левого желудочка определяется как ≤40%, то есть со значительным снижением систолической функции ЛЖ. Это обозначено как СНсФВ.
• Пациенты с ФВЛЖ от 41% до 49% имеют умеренно сниженную систолическую функцию ЛЖ, то есть СНусФВ. Ретроспективный анализ рандомизированных контролируемых исследований по СНсФВ или СН с сохраненной фракцией выброса (СНсохрФВ), в которые были включены пациенты с фракцией выброса в диапазоне 40-50%, предполагает, что им может быть полезна терапия, аналогичная терапии с фракции выброса левого желудочка ≤40%. Это подтверждает переименование «сердечной недостаточности с умеренной фракцией выброса» в «сердечную недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса» – СНусФВ.
• Пациенты с симптомами и признаками сердечной недостаточности, с признаками структурных и/или функциональных сердечных аномалий и/или повышенным содержанием натрийуретических пептидов (НП) и с ФВЛЖ ≥50%, имеют СНсохрФВ.

Таблица Определение сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, умеренно сниженной фракцией выброса и сохраненной фракцией выброса

СН – сердечная недостаточность; СНусФВ – сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса; СНсохрФВ – сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса; СНсФВ – сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса; ЛЖ – левый желудочек; ФВЛЖ = фракция выброса левого желудочка.

* Признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СНсохрФВ) и у пациентов, прошедших оптимальное лечение.

** Для диагностики СНусФВ наличие других признаков структурного заболевания сердца (например, увеличение размера левого предсердия, гипертрофия ЛЖ или эхокардиографические измерения нарушения наполнения ЛЖ) делают диагноз более вероятным.*** Для диагностики СНсохрФВ: чем больше количество патологий, тем выше вероятность СНсохрФВ.

Хроническая сердечная недостаточность

Ключевые этапы диагностики хронической сердечной недостаточности

Диагноз ХСН требует наличия симптомов и/или признаков СН и объективных признаков сердечной дисфункции (Рисунок 1). Типичными симптомами являются одышка, усталость и отеки лодыжек (табл. Симптомы). Симптомы и признаки не имеют достаточной точности, чтобы их можно было использовать отдельно для постановки диагноза СН.

Диагноз ХСН более вероятен у пациентов с ИМ в анамнезе, артериальной гипертензией, ИБС, сахарным диабетом, злоупотреблением алкоголем, хронической болезнью почек (ХБП), кардиотоксической химиотерапией, а также у пациентов с семейным анамнезом кардиомиопатии или внезапной смертью.

Таблица Симптомы и признаки, характерные для сердечной недостаточности

СН – сердечная недостаточность.

* Этот симптом тяжелой сердечной недостаточности соответствует одышке при наклоне вперед.

Для оценки пациентов с подозрением на хроническую СН рекомендуется проведение таких диагностических тестов:

1. Электрокардиограмма (ЭКГ). Обычная ЭКГ делает диагноз СН маловероятным. ЭКГ может обнаружить такие аномалии, как ФП, зубцы Q, гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) и расширенный комплекс QRS, которые увеличивают вероятность диагноза СН, а также могут влиять на выбор терапии.
2. Рекомендуется измерение натрийуретических пептидов. Концентрация натрийуретического пептида В-типа (BNP) <35 пг/мл, N-конечного натрийуретического пептида про-В-типа (NT-proBNP) <125 пг/мл или средне-регионального проатриального натрийуретического пептида (МР-proANP) <40 пмоль/л делают диагноз СН маловероятным.
3. Рекомендуются основные исследования, такие как мочевина и электролиты сыворотки крови, креатинин, общий анализ крови, анализы функции печени и щитовидной железы, чтобы отличить СН от других состояний, предоставить прогностическую информацию и направить потенциальную терапию.
4. Эхокардиография рекомендована как ключевое исследование для оценки сердечной функции. Кроме определения ФВ ЛЖ, эхокардиография также предоставляет информацию о других параметрах, таких как размер камер, эксцентричная или концентрическая ГЛЖ, аномалии движения регионарной стенки (что может свидетельствовать об этиологических причинах СН – ИБС, синдром Такоцубо или миокардит), функция правого желудочка, легочная гипертензия, клапанная функция и маркеры диастолической функции.
5. Рекомендуется рентген грудной клетки для исследования других возможных причин одышки (например, заболевания легких). Он также может предоставлять подтверждающие доказательства СН (например, застой легких или кардиомегалия).

Натрийуретические пептиды

Определение концентрации натрийуретических пептидов в плазме рекомендуется как начальные диагностические тесты у пациентов с симптомами, свидетельствующими о СН, чтобы исключить диагноз. Повышенные концентрации подтверждают диагноз СН, являются полезными для прогнозирования и могут направлять дальнейшие диагностические исследования. Однако следует отметить, что существует много причин повышенного уровня натрийуретических пептидов – как сердечного, так и несердечного происхождения, что может уменьшить их диагностическую точность (таблица Причины повышенной концентрации натрийуретических пептидов). Эти причины включают ФП, увеличение возраста и острую или хроническую болезнь почек. И, наоборот, концентрация натрийуретических пептидов может быть непропорционально низкой у пациентов с ожирением.

Диагностическая ценность определения уровня натрийуретических петидив, в дополнение к признакам и симптомам СН и других диагностических тестов, таких как ЭКГ, была оценена в нескольких исследованиях в первичном звене оказания медицинской помощи. Целью этих исследований было либо исключить, либо установить диагноз СН. Рабочая группа рассмотрела исследования надлежащего качества, которые включили в свои алгоритмы диагностики точки отсечки уровней натрийуретического пептида, ниже которых вероятность возникновения СН была чрезвычайно низкой. Верхние пределы нормы при неостром состоянии составляют 35 пг/мл для BNP и 125 пг/мл для NT-proBNP.

Таблица Причины повышенной концентрации натрийуретических пептидов

ОКС – острый коронарный синдром; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Рекомендуемые диагностические тесты для всех пациентов с подозрением на хроническую сердечную недостаточность

BNP – натрийуретический пептид B-типа; ЭКГ – электрокардиограмма; HbA1c – гликированный гемоглобин; NT-proBNP – N-концевой натрийуретический пептид про-B-типа; TSAT – насыщение трансферрина.
* Класс рекомендации.
** Уровень доказательности.

МРТ сердца рекомендуется для оценки строения и функции миокарда у больных с плохим акустическим окном при эхокардиографии. МРТ сердца рекомендуется для оценки ткани миокарда при подозрении на инфильтративную болезнь, болезнь Фабри, воспалительное заболевание (миокардит), некомпактнисть ЛЖ, амилоид, саркоидоз, перегрузки железом/гемохроматоз. МРТ с с поздним контрастированием гадолинием следует рассматривать при дилатационной кардиомиопатии для дифференциальной диагностики ишемического и неишемического повреждения миокарда.

Инвазивная коронарография рекомедована пациентам со стенокардией, несмотря на медикаментозную терапию или симптоматические желудочковые аритмии. Инвазивная коронарография также может быть рассмотрена у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF/СНсФВ) со средней и высокой претестовой вероятностью ИБС и наличием ишемии в неинвазивных стресс-тестах.

Неинвазивное тестирование с проведением КТ коронарографии следует рассматривать у пациентов с низкой и средней претестовой вероятностью ИБС или тем, кто имеет сомнительные результаты неинвазивных стресс-тестов для исключения стеноза коронарной артерии.

Неинвазивная стресс-визуализация (МРТ сердца, стресс-эхокардиография, SPECT, PET) могут быть рассмотрены для оценки ишемии миокарда и его жизнеспособности у пациентов с ИБС, которые считаются пригодными для коронарной реваскуляризации.

Тест с физической нагрузкой может рассматриваться для выявления обратимой ишемии миокарда и исследования причины одышки.

Эндомиокардиальная биопсия должна быть рассмотрена при неэффективности стандартной терапии у пациентов с быстро прогрессирующей СН, когда есть вероятность специфического диагноза, что может быть подтверждено только при оценке образцов миокарда.

Причины сердечной недостаточности, общие формы проявления и конкретные исследования

5-ГИУК – 5-гидроксииндолуксусная кислота; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент; АЯА – антиядерное антитело; АЯЦА – антиядерное цитоплазматическое антитело; АКПЖ – аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка; АД – артериальное давление; ИБС – ишемическая болезнь сердца; МРС – магнитный резонанс сердца; КК – креатининкиназа; КТ – компьютерная томография; ЭКГ – электрокардиограмма; ЭМБ – эндомиокардиальная биопсия; ФДГ – фтордезоксиглюкоза; ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; ч – час; ТФП – тест функции печени; ПУГ – позднее усиление гадолиния; МАП – митоген-активированная протеинкиназа; ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография; ТФЩЖ – тест функции щитовидной железы; ФРЭС – фактор роста эндотелия сосудов.

Алгоритм лечения пациентов со сниженной ФВ ЛЖ

Диагноз СНсФВ требует наличия симптомов и/или признаков СН и уменьшения фракции выброса (ФВ ЛЖ ≤40%).

Фармакотерапия является основой лечения СНсФВ и ее следует широко применять до рассмотрения аппаратной терапии и наряду с нефармакологическими вмешательствами.

Существуют три основных цели лечения пациентов с СНсФВ:

1. Снижение смертности.
2. Предотвращения повторной госпитализации из-за ухудшения СН.
3. Улучшение клинического состояния, функциональной способности и качества жизни (QOL).

На рисунке 2 изображен алгоритм стратегии лечения, включая лекарства и устройства у пациентов с СНсФВ, для показаний класса I для снижения смертности (по всем причинам или сердечно-сосудистыми заболеваниям).

Доказательные дозы лекарств, модифицирующих болезнь, в ключевых рандомизированных исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса

АПФ-И = ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; РАН-И = ингибитор рецептора ангиотензина-неприлизина; АМР = антагонист минералокортикоидных рецепторов; КНГ2 = котранспортер натрий-глюкозы 2.
¹ Указывает на АПФ-И, для которого целевая дозировка получена в результате исследований после инфаркта миокарда.
² Указывает на препараты, более высокая доза которых снижает заболеваемость/смертность по сравнению с более низкой дозой того же лекарственного средства, но нет существенного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования и оптимальная доза не определена.
³ Сакубитрил/валсартан может иметь необязательную более низкую начальную дозу 24/26 мг два раза в день для пациентов с симптоматической гипотонией в анамнезе.
⁴ Обозначает лечение, которое не снижает сердечно-сосудистую или общую смертность у пациентов с сердечной недостаточностью (или показано, что оно не уступает такому лечению).
⁵ Максимальную дозу 50 мг два раза в день можно вводить пациентам с массой тела более 85 кг.
⁶ Спиронолактон имеет необязательную начальную дозу 12,5 мг для пациентов, у которых почечный статус или гиперкалиемия требуют осторожности.

Обобщенный алгоритм ведения пациентов со сниженной ФВ ЛЖ

Литература:
Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, Roy S Gardner, Andreas Baumbach, Michael Böhm, Haran Burri, Javed Butler, Jelena Čelutkienė, Ovidiu Chioncel, John G F Cleland, Andrew J S Coats, Maria G Crespo-Leiro, Dimitrios Farmakis, Martine Gilard, Stephane Heymans, Arno W Hoes, Tiny Jaarsma, Ewa A Jankowska, Mitja Lainscak, Carolyn S P Lam, Alexander R Lyon, John J V McMurray, Alex Mebazaa, Richard Mindham, Claudio Muneretto, Massimo Francesco Piepoli, Susanna Price, Giuseppe M C Rosano, Frank Ruschitzka, Anne Kathrine Skibelund, ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, 2021;, ehab368, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

Возраст *

<50 лет

50–59 лет

60–69 лет

70–79 лет

≥80 лет

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

---

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

≥1 из следующего (A или B):

*

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

---

Результат

Диагностический результат Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Подробнее

Сообщение Рекомендации Сердечная недостаточность ESC, 2021: что нового? появились сначала на КлинКейсКвест.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала SAVED для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. ПеременнаяБаллыОперативное…

Подробнее

Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала IMPEDE для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. Индивидуальные…

Подробнее

Компьютерная томография грудной клетки

27 июня, 2022

Для того, чтобы анализировать снимок компьютерной томографии грудной клетки представьте, что пациент лежит на спине,…

Подробнее

Рентгенологические границы сердца

27 июня, 2022

По данным рентгенографии органов грудной клетки границы сердца образованы: Правая граница сердца – верхняя полая…

Подробнее

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

31 мая, 2022

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных…

Подробнее

Сообщение Функциональная классификация СН New York Heart Association появились сначала на КлинКейсКвест.

• Снижение ФВЛЖ определяется как ≤40%, то есть со значительным снижением систолической функции ЛЖ. Это обозначено как СНсФВ.
• Пациенты с ФВЛЖ от 41% до 49% имеют умеренно сниженную систолическую функцию ЛЖ, то есть СНусФВ. Ретроспективный анализ РКИ по СНсФВ или СН с сохраненной фракцией выброса (СНсохрФВ), в которые были включены пациенты с фракцией выброса в диапазоне 40-50%, предполагает, что им может быть полезна терапия, аналогичная терапии с ФВЛЖ ≤40%.^1-6 Это подтверждает переименование СНусФВ от «сердечной недостаточности с умеренной фракцией выброса» до «сердечной недостаточности с умеренно сниженной фракцией выброса».⁷
• Пациенты с симптомами и признаками сердечной недостаточности, с признаками структурных и/или функциональных сердечных аномалий и/или повышенным содержанием натрийуретических пептидов (НП) и с ФВЛЖ ≥50%, имеют СНсохрФВ.

Эти определения согласуются с недавно опубликованным отчётом об Универсальном определении сердечной недостаточности.⁸

Пациенты с не сердечно-сосудистыми заболеваниями, например, анемия, заболевания легких, почек, щитовидной железы или печени, могут иметь симптомы и признаки, очень похожие на симптомы сердечной недостаточности, но при отсутствии сердечной дисфункции они не соответствуют критериям сердечной недостаточности. Однако эти патологии могут сосуществовать с СН и усугублять синдром СН.

Таблица Определение сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, умеренно сниженной фракцией выброса и сохраненной фракцией выброса

СН – сердечная недостаточность; СНусФВ – сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса; СНсохрФВ – сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса; СНсФВ – сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса; ЛЖ – левый желудочек; ФВЛЖ = фракция выброса левого желудочка.
* Признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СНсохрФВ) и у пациентов, прошедших оптимальное лечение.
** Для диагностики СНусФВ наличие других признаков структурного заболевания сердца (например, увеличение размера левого предсердия, гипертрофия ЛЖ или эхокардиографические измерения нарушения наполнения ЛЖ) делают диагноз более вероятным.
*** Для диагностики СНсохрФВ: чем больше количество патологий, тем выше вероятность СНсохрФВ.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Литература:
1. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, Martinez F, Packer M, Pfeffer MA, Pieske B, Redfield MM, Rouleau JL, van Veldhuisen DJ, Zannad F, Zile MR, Desai AS, Claggett B, Jhund PS, Boytsov SA, Comin-Colet J, Cleland J, Dungen HD, Goncalvesova E, Katova T, Kerr Saraiva JF, Lelonek M, Merkely B, Senni M, Shah SJ, Zhou J, Rizkala AR, Gong J, Shi VC, Lefkowitz MP, PARAGON-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1609_1620.
2. Solomon SD, Claggett B, Lewis EF, Desai A, Anand I, Sweitzer NK, O’Meara E, Shah SJ, McKinlay S, Fleg JL, Sopko G, Pitt B, Pfeffer MA, TOPCAT Investigators. Influence of ejection fraction on outcomes and efficacy of spironolactone in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J 2016;37:455_462.
3. Abdul-Rahim AH, Shen L, Rush CJ, Jhund PS, Lees KR, McMurray JJV, VICCTAHeart Failure Collaborators. Effect of digoxin in patients with heart failure and mid-range (borderline) left ventricular ejection fraction. Eur J Heart Fail 2018;20:1139_1145.
4. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J, PEP-CHF Investigators. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEPCHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338_2345.
5. Cleland JGF, Bunting KV, Flather MD, Altman DG, Holmes J, Coats AJS, Manzano L, McMurray JJV, Ruschitzka F, van Veldhuisen DJ, von Lueder TG, Bohm M, Andersson B, Kjekshus J, Packer M, Rigby AS, Rosano G, Wedel H, Hjalmarson A, Wikstrand J, Kotecha D, Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group. Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range,and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of doubleblind randomized trials. Eur Heart J 2018;39:26_35.
6. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, Martinez F, Packer M, Pfeffer MA, Pieske B, Redfield MM, Rouleau JL, van Veldhuisen DJ, Zannad F, Zile MR, Desai AS, Claggett B, Jhund PS, Boytsov SA, Comin-Colet J, Cleland J, Dungen HD, Goncalvesova E, Katova T, Kerr Saraiva JF, Lelonek M, Merkely B, Senni M, Shah SJ, Zhou J, Rizkala AR, Gong J, Shi VC, Lefkowitz MP, PARAGON-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1609_1620.
7. Lam CSP, Voors AA, Piotr P, McMurray JJV, Solomon SD. Time to rename the middle child of heart failure: heart failure with mildly reduced ejection fraction. Eur Heart J 2020;41:2353_2355.
8. Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, Abdelhamid CM, Adamopoulos S, Albert N, Anker SD, Atherton J, Bohm M, Butler J, Drazner MH, Michael Felker G, Filippatos G, Fiuzat M, Fonarow GC, Gomez-Mesa JE, Heidenreich P, Imamura T, Jankowska EA, Januzzi J, Khazanie P, Kinugawa K, Lam CSP, Matsue Y, Metra M, Ohtani T, Francesco Piepoli M, Ponikowski P, Rosano GMC, Sakata Y, Seferovic P, Starling RC, Teerlink JR, Vardeny O, Yamamoto K, Yancy C, Zhang J, Zieroth S. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail 2021;23:352_380.

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

Возраст *

<50 лет

50–59 лет

60–69 лет

70–79 лет

≥80 лет

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

---

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

≥1 из следующего (A или B):

*

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

---

Результат

Диагностический результат Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Подробнее

Сообщение Классификация сердечной недостаточности, 2021 ESC/HFA появились сначала на КлинКейсКвест.