Семейная медицина – КлинКейсКвест https://clincasequest.org Общемировая электронная база сценариев клинических случаев Fri, 26 May 2023 14:52:02 +0000 ru-RU hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.2.4 https://clincasequest.org/wp-content/uploads/sites/3/2020/02/logo-ru-project-90x90.png Семейная медицина – КлинКейсКвест https://clincasequest.org 32 32 Клиническая презентация болезни Альцгеймера https://clincasequest.org/alzheimer-disease/ Tue, 30 Aug 2022 09:32:50 +0000 https://clincasequest.org/?p=37993 Цели обучения: 1. Обсудить дифференциальную диагностику деменции 2. Определить клинические проявления болезни Альцгеймера 3. Обсудить диагностику болезни Альцгеймера 4. Описать патологические особенности болезни Альцгеймера 5.…

Сообщение Клиническая презентация болезни Альцгеймера появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> var gform;gform||(document.addEventListener("gform_main_scripts_loaded",function(){gform.scriptsLoaded=!0}),window.addEventListener("DOMContentLoaded",function(){gform.domLoaded=!0}),gform={domLoaded:!1,scriptsLoaded:!1,initializeOnLoaded:function(o){gform.domLoaded&&gform.scriptsLoaded?o():!gform.domLoaded&&gform.scriptsLoaded?window.addEventListener("DOMContentLoaded",o):document.addEventListener("gform_main_scripts_loaded",o)},hooks:{action:{},filter:{}},addAction:function(o,n,r,t){gform.addHook("action",o,n,r,t)},addFilter:function(o,n,r,t){gform.addHook("filter",o,n,r,t)},doAction:function(o){gform.doHook("action",o,arguments)},applyFilters:function(o){return gform.doHook("filter",o,arguments)},removeAction:function(o,n){gform.removeHook("action",o,n)},removeFilter:function(o,n,r){gform.removeHook("filter",o,n,r)},addHook:function(o,n,r,t,i){null==gform.hooks[o][n]&&(gform.hooks[o][n]=[]);var e=gform.hooks[o][n];null==i&&(i=n+"_"+e.length),gform.hooks[o][n].push({tag:i,callable:r,priority:t=null==t?10:t})},doHook:function(n,o,r){var t;if(r=Array.prototype.slice.call(r,1),null!=gform.hooks[n][o]&&((o=gform.hooks[n][o]).sort(function(o,n){return o.priority-n.priority}),o.forEach(function(o){"function"!=typeof(t=o.callable)&&(t=window[t]),"action"==n?t.apply(null,r):r[0]=t.apply(null,r)})),"filter"==n)return r[0]},removeHook:function(o,n,t,i){var r;null!=gform.hooks[o][n]&&(r=(r=gform.hooks[o][n]).filter(function(o,n,r){return!!(null!=i&&i!=o.tag||null!=t&&t!=o.priority)}),gform.hooks[o][n]=r)}});



Деменция – потеря когнитивных способностей, достаточно серьезная, свидетельствующая об ухудшении по сравнению с предыдущим уровнем функционирования.

болезнь Альцгеймера, Альцгеймер, проявления болезни Альцгеймера, диагностика болезни Альцгеймера, болезнь Альцгеймера диагноз, что такое болезнь Альцгеймера, особенности болезни Альцгеймера, патология болезни Альцгеймера, Болезнь Альцгеймера при синдроме Дауна, лечение болезни Альцгеймера, болезнь Альцгеймера лечение, Клиническая презентация болезни Альцгеймера, деменция, диагностика деменции, Сосудистая деменция, Лобно-височная деменция, болезнь Пика, Болезнь Крейтцфельда-Якоба, Болезнь Хантингтона, причина деменции

1. Дифференциальная диагностика деменции

Сосудистая деменция

  • Снижение когнитивных функций на фоне цереброваскулярного заболевания
  • Вторая ведущая причина деменции.
  • Подозревается при наличии хронической артериальной гипертензии или сахарного диабета.
  • Множественные небольшие инфаркты головного мозга могут привести к потере когнитивной функции.
  • КТ и МРТ показывают перенесенные инфаркты головного мозга

Лобно-височная деменция (болезнь Пика)

  • Очаговая атрофия лобных и височных долей на КТ или МРТ головного мозга.
  • Отложение тау-белка в головном мозге (тельца Пика)
  • Чаще всего страдают мужчины старше 60 лет.
  • Сначала нарушаются речь и поведение
  • Память сохраняется до последующих стадий.

Деменция с тельцами Леви

  • Деменция при наличии признаков паркинсонизма:
  • Тремор в покое
  • Шаркающая походка
  • Колебания когнитивной функции с периодами настороженности и внимания
  • Зрительные галлюцинации более чем в 75% случаев

Болезнь Гентингтона

  • Аутосомно-доминантное дегенеративное заболевание с началом во взрослом возрасте
  • Двигательные расстройства, нервно-психические проявления и деменция

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба

  • Губчатая энцефалопатия
  • Быстро прогрессирующая деменция после заражения прионными белками.

Другие причины деменции известны как обратимые причины. Они могут быть связаны с приемом алкоголя и лекарств или нарушениями обмена веществ, такими как дефицит витамина B12, заболевания щитовидной железы, гипонатриемия, гиперкальциемия и нарушения функции печени и почек.

Выявление и последующая коррекция этих состояний может привести к устранению симптомов деменции, что делает их раннюю диагностику критически важной. Еще одной причиной обратимой деменции является гидроцефалия нормального давления.

Гидроцефалия нормального давления

  • Чаще всего поражает пожилых мужчин
  • Клиническая триада:
    • слабоумие
    • нарушения походки
    • недержание мочи (“Wacky, Wobbly and Wet”  –  «Глупый, шаткий и мокрый»)
  • КТ и МРТ показывают увеличение желудочков головного мозга

Болезнь Альцгеймера

  • Нейродегенеративное расстройство неизвестной причины
  • В основном проявляется у пациентов старше 65 лет
  • Наиболее частая причина деменции (70% случаев)

2. Клинические проявления болезни Альцгеймера

Нарушение памяти

  • Первым клиническим проявлением является нарушение памяти в виде антероградной эпизодической амнезии
  • Характерная картина нарушения памяти:
    • Ранняя потеря недавней памяти (гиппокамп)
    • Непосредственная, отдаленная и процедурная память сохраняются до более поздних стадий заболевания
  • Другие формы когнитивных нарушений:
    • В первую очередь страдают языковые и зрительно-пространственные навыки.
    • Поведенческие и исполнительные дисфункции появляются позже
    • Апраксия проявляется как неспособность выполнять заученные двигательные задачи

Исполнительная дисфункция

  • Плохое суждение, плохое планирование или плохое понимание
    • Анозогнозия, или утрата понимания собственного расстройства, характерна для болезни Альцгеймера
    • Пациенты преуменьшают тяжесть своего состояния

Более поздние стадии

  • Нейропсихиатрические проявления:
    • Изменения личности
    • Агрессия
    • Возбуждение
    • Психоз
  • 30% пациентов страдают депрессией
  • Может появиться очаговый неврологический дефицит

3. Диагностика болезни Альцгеймера

  • Диагностического теста на болезнь Альцгеймера не существует.
  • Диагноз должен быть установлен клинически после исключения всех других причин деменции.
  • Исключающие тесты включают:
    • Общий анализ крови
    • Электролитная панель
    • Уровни гормонов щитовидной железы, ферментов печени, витамина B12
    • RPR (быстрый плазменный реагин) – скрининговый тест на сифилис.
    • Иммуноферментный анализ на ВИЧ
    • КТ головного мозга, МРТ
  • Обычно подтверждается посмертно, после вскрытия и гистопатологического исследования ткани головного мозга пациента

4. Патологические особенности болезни Альцгеймера

  • Патогенез болезни Альцгеймера неизвестен.
  • Микроскопические признаки, характерные для болезни Альцгеймера, не являются для нее патогномоничными:
    • Нейрофибриллярные клубки
    • Старческие бляшки
    • Грануловакуолярная дегенерация
    • Амилоидная ангиопатия мелких и средних сосудов головного мозга
  • Макроскопические данные:
    • Диффузная церебральная и/или кортикальная атрофия
    • Атрофия гиппокампа

Нейрофибриллярные клубки

  • Состоят из фосфорированного тау-белка:
    • Стабилизатор микротрубочек в нейронах
    • При фосфорилировании образует нерастворимые внутринейрональные включения:
      • Мешает нормальному функционированию
      • Приводит к дегенерации нейронов
  • Наиболее заметны в области гиппокампа
  • Количество нейрофибриллярных клубков сильно коррелирует с тяжестью заболевания
болезнь Альцгеймера, Альцгеймер, проявления болезни Альцгеймера, диагностика болезни Альцгеймера, болезнь Альцгеймера диагноз, что такое болезнь Альцгеймера, особенности болезни Альцгеймера, патология болезни Альцгеймера, Болезнь Альцгеймера при синдроме Дауна, лечение болезни Альцгеймера, болезнь Альцгеймера лечение, Клиническая презентация болезни Альцгеймера, деменция, диагностика деменции, Сосудистая деменция, Лобно-височная деменция, болезнь Пика, Болезнь Крейтцфельда-Якоба, Болезнь Хантингтона, причина деменции

Старческие бляшки

  • Состоят из бета-амилоидных отложений во внеклеточном веществе головного мозга
  • Небольшое количество бляшек может быть физиологическим результатом нормального процесса старения
  • Большое количество бляшек соответствует болезни Альцгеймера
  • Мутации в определенных генах могут быть ответственны за повышенное отложение амилоидного белка:
    • Ген белка-предшественника амилоида (APP) (хромосома 21)
    • Ген пресенилина 1 (хромосома 14)
    • Ген пресенилина 2 (хромосома 1)
болезнь Альцгеймера, Альцгеймер, проявления болезни Альцгеймера, диагностика болезни Альцгеймера, болезнь Альцгеймера диагноз, что такое болезнь Альцгеймера, особенности болезни Альцгеймера, патология болезни Альцгеймера, Болезнь Альцгеймера при синдроме Дауна, лечение болезни Альцгеймера, болезнь Альцгеймера лечение, Клиническая презентация болезни Альцгеймера, деменция, диагностика деменции, Сосудистая деменция, Лобно-височная деменция, болезнь Пика, Болезнь Крейтцфельда-Якоба, Болезнь Хантингтона, причина деменции

Болезнь Альцгеймера при синдроме Дауна

  • Предполагается, что роль хромосомы 21 в производстве белка-предшественника амилоида способствует высокой распространенности болезни Альцгеймера у людей с трисомией 21.
  • Известно, что у пациентов с синдромом Дауна болезнь Альцгеймера развивается в возрасте сорока лет, на 15-20 лет раньше, чем у общего населения

5. Лечение болезни Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера неизлечима, но было показано, что раннее лечение замедляет прогрессирование.

Ингибиторы холинэстеразы

  • Ингибиторы холинэстеразы (донепезил) являются холиномиметиками непрямого действия:
    • Предотвращают расщепление ацетилхолина в синаптической щели
  • Ацетилхолин является нейротрансмиттером, участвующим в синаптической пластичности:
    • Позволяет синапсам изменяться, тем самым обеспечивая обучение и память
  • У пациентов отмечается выраженное снижение активности холин-ацетилтрансферазы в коре головного мозга и гиппокампе
  • Считается, что за счет увеличения количества ацетилхолина, доступного в нервных соединениях, ингибиторы холинэстеразы замедляют прогрессирование дегенерации нейронов

Антагонист рецептора NMDA (мемантин)

  • Рецептор N-метил-D-аспартата (NMDA):
    • Участвует в обучении и памяти
    • Обнаружен в большом количестве в нейронах гиппокампа и кортикальных нейронах
  • Глутамат:
    • Основной возбуждающий нейротрансмиттер, действующий на эти нейроны
    • Активирует рецептор NMDA, увеличивая поток катионов через неселективные каналы
    • Чрезмерная стимуляция рецептора NMDA глутаматом может привести к нейротоксичности
  • Мемантин:
    • Считается, что он блокирует чрезмерную активность рецептора NMDA, сохраняя при этом его нормальные функции (нейропротекторный эффект)
    • Используется в сочетании с ингибиторами холинэстеразы

Стабилизаторы настроения

  • Антидепрессанты, вальпроевая кислота и другие стабилизаторы настроения также могут оказаться полезными при лечении болезни Альцгеймера


КТ или МРТ у пациентов с болезнью Альцгеймера

болезнь Альцгеймера, Альцгеймер, проявления болезни Альцгеймера, диагностика болезни Альцгеймера, болезнь Альцгеймера диагноз, что такое болезнь Альцгеймера, особенности болезни Альцгеймера, патология болезни Альцгеймера, Болезнь Альцгеймера при синдроме Дауна, лечение болезни Альцгеймера, болезнь Альцгеймера лечение, Клиническая презентация болезни Альцгеймера, деменция, диагностика деменции, Сосудистая деменция, Лобно-височная деменция, болезнь Пика, Болезнь Крейтцфельда-Якоба, Болезнь Хантингтона, причина деменции


Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Loading...

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Хронический когнитивный дефицит

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

* Обязательные поля
ПоказательБаллыВозраст <50…
Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

Loading...

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

* Обязательные поля
Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Подробнее

Сообщение Клиническая презентация болезни Альцгеймера появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Оценка лекарственной резистентности при пневмонии (шкала DRIP) Онлайн калькулятор https://clincasequest.org/drip-score/ Wed, 10 Aug 2022 18:34:15 +0000 https://clincasequest.org/?p=37916 Цель шкалы DRIP – определить, когда следует использовать антибиотики широкого спектра действия, чтобы обеспечить эффективность лечения и избежать повышения устойчивости к антибиотикам. Может использоваться у…

Сообщение Оценка лекарственной резистентности при пневмонии (шкала DRIP) Онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Цель шкалы DRIP – определить, когда следует использовать антибиотики широкого спектра действия, чтобы обеспечить эффективность лечения и избежать повышения устойчивости к антибиотикам.

Может использоваться у пациентов c внебольничной пневмонией.

Loading...

• Основные факторы риска

(включая долгосрочный неотложный уход, квалифицированный сестринский уход и стационарную реабилитацию, но не учреждения по уходу за больными или групповые дома)

(назогастральная, назоеюнальная, чрескожная эндоскопическая гастростомия)

• Второстепенные факторы риска

Рабочий статус Карновского <70 или неамбулаторный статус

Только в исследовательских целях; ответ НЕ влияет на результаты

* Обязательные поля

Шкала DRIP является инструментом клинического прогнозирования, помогающий предсказать, какие случаи бактериальной пневмонии могут быть резистентными к антибиотикотерапии.

Для проведения оценки по шкале DRIP для оценки лекарственной резистентности при пневмонии необходимо выполнить суммирование следующих параметров при их наличии:

Основные факторы риска
Применение антибиотиков в течение 60 дней+2
Пациент, находящийся на длительном лечении
(включая долгосрочный неотложный уход, квалифицированный сестринский уход и стационарную реабилитацию, но не учреждения по уходу за больными или групповые дома)		+2
Кормление через трубку
(назогастральная, назоеюнальная, чрескожная эндоскопическая гастростомия)		+2
Предыдущий диагноз лекарственно-устойчивой пневмонии в течение 1 года+2
Второстепенные факторы риска 
Госпитализация в течение 60 дней+1
Хроническое заболевание легких+1
Плохой функциональный статус
Функциональное состояние по шкале Карновского <70 или неамбулаторный статус		+1
H2-блокатор или ИПП в течение 14 дней+1
Активный уход за раной во время госпитализации+1
Колонизация метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA) в течение 1 года+1
Этот пациент с COVID-19?
Только в исследовательских целях; ответ НЕ влияет на результаты		Подтвержденный положительный результат
 Подозреваемый
 Маловероятный
 Подтвержденный отрицательный

Интерпретация:

Балльная оценкаИнтерпретация
<4Низкий риск развития лекарственно-резистентной пневмонии. Рассмотрите возможность лечения без антибиотиков широкого спектра действия.
≥4Высокий риск развития лекарственно-резистентной пневмонии. Вероятно, необходимы антибиотики широкого спектра действия.

Шкала DRIP более чувствительна (82% против 79%), более специфична (81% против 65%) и снижает использование ненужных антибиотиков расширенного спектра действия по сравнению со шкалой HCAP на 38%.

Шкала DRIP также была более конкретной и точной, чем восемь других прогностических моделей, включая Шкалу Shorr.

  • Пациента с показателем DRIP <4 можно эффективно лечить без применения антибиотиков широкого спектра действия.
  • Пациент с показателем DRIP ≥4 с большей вероятностью нуждается в приеме антибиотиков широкого спектра действия.

При пороговом значении ≥4 баллов DRIP оптимально дифференцирует высокий и низкий риск, подтверждая его полезность в качестве клинического инструмента принятия решений для эмпирического выбора антибиотика.

Шкалу DRIP следует использовать только при бактериальных причинах пневмонии.

  • Ложноотрицательные результаты могут наблюдаться в следующих ситуациях: Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) или P. aeruginosa, тяжёлая ХОБЛ (требующая O₂ и стероидов), внутривенное употребление наркотиков, психиатрические заболевания и бездомный статус.
  • Ложноположительные результаты могут наблюдаться в случае S. pneumoniae и метициллин-чувствительного золотистого стафилококка (MSSA).

Исследование DRIP подтвердило, что использование антибиотиков и госпитализация за 60 дней до этого являются основными причинами лекарственной резистентности, но не обнаружило сильной связи между тяжестью заболевания и лекарственной резистентностью.


Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Источники:

  1. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, et al. Derivation and Multicenter Validation of the Drug Resistance in Pneumonia Clinical Prediction Score. Antimicrob Agents Chemother. 2016;60(5):2652-63. https://journals.asm.org/doi/pdf/10.1128/AAC.03071-15
  2. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, et al. Derivation and Multicenter Validation of the Drug Resistance in Pneumonia Clinical Prediction Score. Antimicrob Agents Chemother. 2016;60(5):2652-63. https://journals.asm.org/doi/pdf/10.1128/AAC.03071-15
  3. Webb BJ, Sorensen J, Mecham I, et al. Antibiotic Use and Outcomes After Implementation of the Drug Resistance in Pneumonia Score in ED Patients With Community-Onset Pneumonia. Chest. 2019. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(19)31012-8/fulltext


Читайте также:

Шкала функционального состояния Карновского, онлайн калькулятор

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром…

Подробнее

Сообщение Оценка лекарственной резистентности при пневмонии (шкала DRIP) Онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Оценка тяжести пневмонии по шкале CURB-65 https://clincasequest.org/curb65-score-pneumonia-severity/ Wed, 15 Dec 2021 02:51:00 +0000 https://clincasequest.org/?p=34722 Оценивает смертность от внебольничной пневмонии, чтобы помочь выбрать правильную тактику лечения пациента – стационарное или амбулаторное лечение. Калькулятор CURB-65 также можно использовать в отделениях неотложной…

Сообщение Оценка тяжести пневмонии по шкале CURB-65 появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Оценивает смертность от внебольничной пневмонии, чтобы помочь выбрать правильную тактику лечения пациента – стационарное или амбулаторное лечение.

Калькулятор CURB-65 также можно использовать в отделениях неотложной помощи для стратификации риска пациента для принятия клинических решений по стратегии ведения.

Спутанность сознания:
Да
Нет

Мочевина > 19мг/дл (> 7 ммоль/л):
Да
Нет

Частота дыхания ≥ 30:
Да
Нет

Систолическое АД < 90 мм рт. Ст. Или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.:
Да
Нет

Возраст ≥ 65 лет:
Да
Нет

Это пациент с COVID-19?
Подтверждено положительное
Подозреваемый
Вряд ли
Подтверждено отрицательно




Сумма
баллов по
оценке
CURB-65		 Риск 30-
дневной
смертности		 Рекомендация
0 0 0

Баллы по шкале CURB-65 варьируют от 0 до 5. Шкала CURB-65 содержит параметры состояния запутанности сознания, уровня мочевины, частоты дыхания, артериального давления и возраста. Клиническое решение о стратегии ведения пациентов может быть принято на основе проведения суммирования баллов:

ПараметрыБаллы
Спутанность сознания+1
Мочевина > 19 мг/дл (> 7 ммоль/л)+1
Частота дыхания ≥ 30+1
Систолическое АД <90 мм рт. Ст. Или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.+1
Возраст ≥ 65 лет+1

Интерпретация

Сумма баллов по оценке  CURB-65Риск 30-дневной летальностиРекомендация
00.60%Низкий риск; рассмотреть амбулаторное лечение.
12.70%Низкий риск; рассмотреть амбулаторное лечение.
26.80%Непродолжительная госпитализация в стационаре или амбулаторное лечение под тщательным наблюдением
314.00%Тяжелая пневмония; госпитализировать и рассмотреть вопрос о госпитализации в реанимацию
4 или 527.80%Тяжелая пневмония; госпитализировать и рассмотреть вопрос о госпитализации в реанимацию

Хотя многие пневмонии действительно имеют вирусную природу, типичной практикой является проведение курса антибиотиков, поскольку пневмония может быть бактериальной.

Принятие решения о стратегии лечения (стационарное или амбулаторное) обуславливает дальнейшее ведение пациентов с пневмонией, включая лабораторные анализы, посев крови и т.д.

Для пациентов, получивших высокие баллы с CURB-65, необходимо не пропустить наличие сепсиса. Также важно оценить критерии сепсиса и септического шока (SIRS criteria).

Первоначальное исследование представляло собой ретроспективный обзор трех проспективных исследований в Великобритании, Новой Зеландии и Нидерландах. Всего в него вошли 1068 пациентов. Пятибалльная оценка, основанная на спутанности сознания, уровне мочевины, частоте дыхания, артериальном давлении и возрасте, была разработана для разделения пациентов на разные группы лечения на основе риска смертности. Валидационное исследование было проведено в Индии и включало 150 пациентов.

Оценка CURB-65 включает баллы за спутанность сознания и азот мочевины крови, которые у остро больного пожилого пациента могут быть вызваны множеством факторов. Альтернативная система подсчета, SOAR, не содержит эти два параметра, а только низкое систолическое АД и плохую оксигенацию, пожилой возраст, высокую частоту дыхания.

Оригинальное исследование CURB-65 включало такие переменные сопутствующие заболевания, как хроническое заболевание легких, хроническое заболевание печени, ХСН, ССЗ и СД, которые контролировались при разработке соответствующих критериев стратификации риска, которые в конечном счете привели к факторам риска CURB-65.

Несколько других более поздних валидационных исследований в разных странах показывают рост смертности и даже необходимость интубации с увеличением баллов по шкале CURB-65 в диапазоне от 0-1,1% (бал CURB-65 = 0) до 17-60% (бал CURB -65 = 5), в совокупности участвовало более 3100 пациентов.

Выводы:

CURB-65 быстро вычисляется, требует, вероятно, уже имеющейся информации о пациенте и обеспечивает отличную стратификацию риска внебольничной пневмонии. Это может способствовать лучшему использованию ресурсов и своевременному началу лечения.

По сравнению с индексом тяжести пневмонии CURB-65 предлагает равную чувствительность прогноза смертности от внебольничной пневмонии, при этом CURB-65 имеет более высокую специфичность (74,6%), чем индекс тяжести пневмонии (52,2%).

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Литература:

  1. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377-382. doi:10.1136/thorax.58.5.377 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/?tool=pmcentrez
  2. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, Graff LG, Fine JM, Fine MJ. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005 Apr;118(4):384-92. doi: 10.1016/j.amjmed.2005.01.006. PMID: 15808136. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15808136/
  3. Shah BA, et. al. Validity of Pneumonia Severity Index and CURB-65 Severity Scoring Systems in Community Acquired Pneumonia in an Indian Setting. The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences. 2010;Vol.52.
  4. British Thoracic Society, Myint PK, Kamath AV, Vowler SL, Maisey DN, Harrison BD. Severity assessment criteria recommended by the British Thoracic Society (BTS) for community-acquired pneumonia (CAP) and older patients. Should SOAR (systolic blood pressure, oxygenation, age and respiratory rate) criteria be used in older people? A compilation study of two prospective cohorts. Age Ageing. 2006 May;35(3):286-91. doi: 10.1093/ageing/afj081. PMID: 16638769. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16638769/
  5. Capelastegui A, España PP, Quintana JM, Areitio I, Gorordo I, Egurrola M, Bilbao A. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2006 Jan;27(1):151-7. doi: 10.1183/09031936.06.00062505. PMID: 16387948. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16387948/

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Хронический когнитивный дефицит

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

ПоказательБаллыВозраст <50…
Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Подробнее

Сообщение Оценка тяжести пневмонии по шкале CURB-65 появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> ЭКГ находки после трансплантации сердца https://clincasequest.org/ecg-abnormalities-after-heart-transplantation/ Wed, 08 Dec 2021 08:05:18 +0000 https://clincasequest.org/?p=34688 ЭКГ после трансплантации сердца. КлинКейсКвест [Internet]: ClinCaseQuest Publishing; 2021(12). 8 декабря 2021.  Трансплантация сердца Первую трансплантацию сердца человека совершил Кристиан Барнард в 1967 году. С…

Сообщение ЭКГ находки после трансплантации сердца появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> ЭКГ после трансплантации сердца. КлинКейсКвест [Internet]: ClinCaseQuest Publishing; 2021(12). 8 декабря 2021. 

Трансплантация сердца

Первую трансплантацию сердца человека совершил Кристиан Барнард в 1967 году. С этого времени проведение трансплантации сердца является дополнительной важной лечебной стратегией для безнадежных пациентов.

Существуют две хирургические процедуры для трансплантации сердца: ортотопическая трансплантация сердца и гетеротопическая трансплантация сердца. Ортотопическая является наиболее распространенной и стандартной техникой, при которой нативное сердце заменяется донорским [1-9]. Из-за сохранения задней стенки правого предсердия реципиента, включая нативный синоатриальный узел, на ЭКГ могут быть обнаружены два набора P зубцов с разной частотой (двойные синусовые узлы), но до желудочков могут проводиться только зубцы P сердца донора. Однако в некоторых случаях из-за малой амплитуды зубца P остатков предсердия реципиента может наблюдаться только один зубец P. При гетеротопической трансплантации сердца, которая используется реже, нативное сердце остается на месте, а донорское сердце расположено рядом с сердцем реципиента, обычно в правой части грудной клетки, а поверхностная ЭКГ показывает наложенные ритмы родного и донорского сердца, которое представлено справа. Разделение двух сердец в их ритме может вызвать двойной ритм в двойном сердце. Сообщалось о фибрилляции желудочков нативного сердца и синусовом ритме донорского сердца у пациента с гетеротопной трансплантацией.

Гетеротопная трансплантация была полезна до улучшения режимов иммуносупрессии и механического поддержания кровообращения, поскольку помогала поддерживать кровообращение в случаях острой недостаточности трансплантата. Сейчас эта технология редко используется и ограничивается отдельными пациентами, включая случаи с необратимой легочной гипертензией и пациентов с выраженным несоответствием размера донор-реципиент. К недостаткам этой методики можно отнести длительность и сложность операции, ателектаз вследствие сдавления нижней доли правого легкого сердцем донора, увеличение частоты тромбоэмболий, рецидивов стенокардии, аритмии, затруднение биопсии эндомиокарда, эндокардита. Следовательно, ортотопическая трансплантация становится наиболее распространенной техникой.

Ортотопическая трансплантация сердца является наиболее эффективной длительной терапией терминальной стадии сердечной недостаточности с имплантированными вспомогательными устройствами левого желудочка как альтернатива для отдельных пациентов. По данным Международного общества трансплантации сердца и легких (ISHLT), с каждым годом количество пациентов с ортотопической трансплантацией сердца увеличивается. По мере усовершенствования хирургических методов и иммуносупрессивных режимов кратковременная смертность, вызванная сепсисом, уменьшилась, тогда как заболеваемость, вызванная повторными эпизодами отторжения и васкулопатией сердечного аллотрансплантата, выросла и часто проявляется аритмиями.

Сердца, отобранные для проведения ортотопической трансплантации, должны быть в хорошем состоянии и в целом биться в синусовом ритме. Долгое время ишемии трансплантата может вызвать повреждение проводящей системы в ранние и поздние периоды после трансплантации сердца. Периоперационное ишемическое поражение и последующий эндокардиальный фиброз, вероятно, играют механистическую роль во многих случаях. Пациенты с длительной ишемией трансплантата (4 часа) классифицируются как группы высокого риска и имеют больший уровень 30-дневной и годовой смертности. Риск хронического отторжения вследствие усиленной активации эндотелия сосудов трансплантата также может увеличиваться, если сохранение миокарда не адекватно.

Мы приводим обзор данных клинических исследований, касающихся изменений ЭКГ после трансплантации сердца, который может быть полезным специалистам, вовлеченным в дальнейшее наблюдение за такими пациентами: семейные врачи, кардиологи первичной и вторичной медицинской помощи.

Тщательный мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) считается одним из важных методов наблюдения у лиц, которым была проведена трансплантация сердца.

Снижение вольтажности QRS, развитие атриовентрикулярной блокады или задержки внутрижелудочковой проводимости отмечались у экспериментальных животных как ранние признаки иммунологического отторжения донорского сердца. В последнее время роль ЭКГ при остром отторжении спорна. Но своевременная оценка и правильная интерпретация данных ЭКГ остается важной наряду с другими методами кардиологического мониторинга при оказании помощи больным после трансплантации сердца.

Электрокардиографические изменения описаны после трансплантации сердца почти у 75% пациентов. В раннем послеоперационном периоде обычно выявляют нарушения проводимости, которые в 3-5% нуждаются в имплантации кардиостимулятора. Наиболее частым персистирующим расстройством является блокада правой ножки пучка Гиса, которая имеет клиническое значение только тогда, когда имеет прогрессирующий характер. Частота послеоперационной фибрилляции или трепетания предсердий ниже по сравнению с другими кардиохирургическими операциями, и их внезапное развитие может быть связано с острым отторжением. Желудочковые аритмии развиваются, как правило, как осложнение запущенной ишемической болезни трансплантата и часто являются причиной внезапной смерти. До введения циклоспорина А относительно надежным признаком острого отторжения было снижение вольтажности комплекса QRS. При современном лечении изменения ЭКГ развиваются только при тяжелых формах отторжения, начальные изменения можно зафиксировать только с помощью внутрисердечной электрограммы.

Анатомические особенности функционирования трансплантированного сердца

Собственное сердце иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами нервной системы. Трансплантация приводит к пересечению этих волокон, денервируя аллотрансплантат и изменяя его физиологию. Пересаженное сердце денервировано и не имеет автономного нейронного контроля. Денервированное сердце вызывает изменения в электрокардиограмме (ЭКГ) реципиентов пересаженного сердца [1]. У пациентов после трансплантации сердца есть склонность к повышению частоты сердечных сокращений в состоянии покоя. Лишенный центрального воздействия синусовый узел пересаженного сердца обеспечивает увеличенную по сравнению с нормой ЧСС – в покое до 90-110 ударов/мин. Кроме того, регистрируется снижение способности к вариации частоты сердечных сокращений в течение 24 часов. Денервация изменяет ответ сердца на внешние воздействия, действующие непосредственно через автономную нервную систему сердца. Непосредственно после трансплантации сердца наблюдается полная вегетативная дисфункция, соответствующая тяжести перенесенной операции и полной симпатоадреналовой блокады донорского органа. Появление отдельных спектральных компонентов вариабельности сердечного ритма в реабилитационном периоде можно интерпретировать как отражение процесса реиннервации. Со временем происходит как симпатическая, так и парасимпатическая реиннервация, но степень реиннервации является неполной, неоднородной, отличается между пациентами и неоднородна у одного пациента. В первую очередь восстанавливаются гуморальные отделы регуляции сердечного ритма. Отсутствие положительной динамики параметров ВСР, очевидно, можно расценивать как один из признаков реакции отторжения донорского органа.

Неостигмин, панкуроний, опиоиды не влияют на частоту сердечных сокращений, а дигоксин неэффективен при тахикардии. При анализе ЭКГ иногда обнаруживается второй зубец P, происходящий из активированного предсердного остатка реципиента. Однако наиболее частой находкой ЭКГ после трансплантации сердца является блокада правой ножки пучка Гиса.

При проведении трансплантации реципиент сохраняет задние стены своих предсердий. Предсердия реципиента васкуляризованы бронхиальными коллатеральными сосудами.

Изменения ЭКГ у этих пациентов в основном обусловлены остаточной активностью предсердий реципиента, повреждением сердца донора во время процедуры трансплантации и сопротивлением легочных сосудов перед трансплантацией у реципиента (PVR).

ЭКГ находки после трансплантации сердца

После трансплантации сердца могут возникнуть различные аритмии. Основные механизмы аритмий в трансплантированном сердце связаны с хирургическим вмешательством, отторжением или васкулопатией сердечного аллотрансплантата, предварительным воздействием препаратов реципиента или самим трансплантированным сердцем. После трансплантации может развиваться ишемическая болезнь сердца и васкулопатия сердечного аллотрансплантата, которые также, в свою очередь, могут вызвать аритмии.

Задержка внутрижелудочковой проводимости или блокада правой ножки пучка Гиса преобладает у реципиентов с трансплантатом сердца в течение первого года после операции по трансплантации. Критерии ЭКГ по увеличению предсердия (особенно левого предсердия) также являются распространенным явлением и, вероятно, связаны с операцией по трансплантации с последующим ремоделированием предсердий.

David Pickham и соавторы опубликовали результаты наблюдения за пациентами после трансплантации сердца, целью которых являлось исследование особенностей изменений ЭКГ после трансплантации [1]. Результаты исследования показали, что синусовый ритм или синусовая тахикардия преобладают в первый год после трансплантации сердца. В выборке наблюдения из 98 пациентов наджелудочковые аритмии были редкими (<1%), а желудочковые аритмии или AV-блокада второй/третьей степени не регистрировались.

Было обнаружено, что наиболее распространенной аномалией ЭКГ была задержка или блокада внутрижелудочковой проводимости, встречавшаяся у 69% пациентов. Этиология и клиническое значение задержки внутрижелудочковой проводимости или блокады правой ножки пучка Гиса неясны; это может быть признаком растяжения правого желудочка и его ремоделирования у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, что требует трансплантации. Однако исследуемая когорта пациентов не имела необратимой легочной гипертензии перед операцией, поскольку у них была изолированная трансплантация сердца (т.е. были исключены пациенты с трансплантацией сердца и легких).

Некоторые исследования связывают задержку внутрижелудочковой проводимости справа или блокаду правой ножки пучка Гиса с увеличением смертности в популяции после трансплантации [10,11], тогда как другие не обнаружили такой корреляции [12–14]. В суб-анализе лиц с трансплантацией сердца с задержкой внутрижелудочковой проводимости справа Гао и его коллеги [15] продемонстрировали более высокий уровень внутрисердечного давления у тех, кто имеет задержки внутрижелудочковой проводимости, чем без нее. Однако давление оставалось в приемлемых пределах и, таким образом, не смогло адекватно объяснить это явление. Маркус и др. провели одно из наиболее масштабных исследований на сегодняшний день с 322 реципиентами пересадки сердца, за которыми наблюдали в течение 9 ±3 лет [14]. Они обнаружили, что задержка внутрижелудочковой проводимости справа или блокада правой ножки пучка Гиса развивались со временем, и потому отрицали периоперационную причину. Однако Джессен и его коллеги обнаружили, что задержки внутрижелудочковой проводимости или блокады правой ножки пучка Гиса присутствуют сразу после операции, предоставив довод, что геометрические и вращательные силы способствовали этим нарушениям проводимости [13]. Другими постулируемыми механизмами для раннего развития задержки внутрижелудочковой проводимости справа являются интраоперационные факторы, такие как увеличение времени ишемии трансплантата [16,17].

Можно предположить, что задержки/блокады внутрижелудочковой проводимости присутствовали у донора до трансплантации. Однако аргументом против высокой распространенности задержки внутрижелудочковой проводимости или блокады правой ножки пучка Гиса, возникших от донора, является недавний анализ 980 ЭКГ из Калифорнийской сети доноров трансплантации, который сообщил, что 97% доноров имели нормальную внутрижелудочковую проводимость на ЭКГ перед трансплантацией.

Второй по распространенности аномалией ЭКГ, наблюдавшейся в приведенном исследовании Pickham D. и соавторов, было увеличение предсердий, выявлявшееся в 64% случаях [1]. Возможное объяснение этой находки может быть связано с хирургической техникой стандартной ортотопической трансплантации сердца, включающей трансплантацию желудочков донора и части переднего предсердия к нативной задней и боковой стенкам предсердий реципиента. Было показано, что это приводит к увеличению пустот предсердий аномальной формы и образованию заметной линии шва между компонентами реципиента и донора [20]. Поэтому объяснением высокой распространенности положительных критериев ЭКГ для увеличения предсердий после трансплантации может являться комбинация нативных поражений задней стенки предсердий и хирургические рубцы, а не прогрессирование заболевания у пациента после хирургической трансплантации [21].

В альтернативном объяснении Cui G и его коллег [22], которые изучали связь между отторжением клеточного аллотрансплантата после трансплантации сердца и изменениями критериев зубца Р для увеличения левого предсердия в отведении V1, сообщается о том, что аномальная деполяризация левого предсердия была многогранной; изменения зубца P не коррелировали ни с размером левого предсердия, ни с давлением, ни с системной гипертензией, и, таким образом, не указывали на увеличение предсердия. Эти исследователи обнаружили, что только степень клеточного отторжения коррелировала с критериями изменения зубца P. Предложенным механизмом этой корреляции является повреждение клеток миокарда и нарушение в структуре волокон миокарда во время клеточного отторжения, что приводит к неоднородной проводимости и аномалий зубца P.

Третья аномалия ЭКГ, присутствовавшая у 23% пациентов, была связана с зубцом Q, которая соответствовала критериям инфаркта миокарда.

Но

а) не все зубцы Q являются патологическими;
b) не все патологические зубцы Q вызваны инфарктом миокарда;
c) нет твердого консенсуса по диагностике патологических зубцов Q.

Также в литературе описаны следующие изменения на ЭКГ после трансплантации сердца и их возможное объяснение:

ЭКГ находкаИнтерпретация
Два зубца P  Нативные зубцы реципиента имеют небольшую амплитуду.
Донорские зубцы P имеют нормальную амплитуду и конфигурацию.
Шовная линия между предсердиями донора и реципиента блокирует любой обмен электрическими импульсами из двух источников.
Присутствует диссоциация предсердий.
Донорский зубец Р проводится и стимулирует желудочки.
Предсердные импульсы реципиентов не проводятся.
Скорость денервированного сердца донора выше, чем частота остаточных предсердий реципиента.
Зубцы P остатков предсердий реципиента могут не наблюдаться из-за их малой амплитуды или наличия дисфункции синусового узла или фибрилляции предсердий до трансплантации, или потери артерии синусового узла во время операции.
Фибрилляция/трепетание может присутствовать в одной группе предсердий, тогда как нормальный синусовый ритм присутствует в другой паре, что затрудняет интерпретацию.
Полная или неполная блокада правой ножки пучка ГисаВстречается у 45-83% пациентов после трансплантации.
Левая передняя фасцикулярная блокадаФасцикулярные блокады представлены блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Развивается у 25% пациентов.
Брадиаритмии из-за дисфункции синусового узлаБрадиаритмии возникают у 8-23% пациентов после ортотопической трансплантации сердца.
Причина развития не объясняется отторжением или ишемическим периодом во время трансплантации.
Временные кардиостимуляторы могут быть ненадежными в обеспечении ритма и может наступить внезапная смерть, может потребоваться имплантация постоянного кардиостимулятора.
В большинстве случаев основным осложнением является дисфункция синусового узла; однако также может возникнуть AV-блокада.
Предоперационное применение амиодарона у пациента-реципиента может привести к посттрансплантационной брадикардии.
У пациентов с поздним началом симптоматической брадикардии следует исключить отторжение и ИБС трансплантата или васкулопатию сердечного аллотрансплантата. Атропин неэффективен при брадиаритмиях, поскольку сердце денервировано.
Желудочковые экстрасистолииМогут быть связаны с атеросклерозом коронарных сосудов трансплантата.
Преждевременные предсердные комплексы, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий.Некоторые исследователи ранее считали, что эти эпизоды связаны с эпизодами отторжения. Предсердная тахикардия возникает преимущественно в верхнем правом предсердии вокруг линии нативного и донорского шва, что требует проведения аблации.
Хирургические рубцы на линиях предсердных швов могут образовывать участки замедленной проводимости.
Предсердная проводниковая тахикардия от реципиента к донору также обычно включала анастомоз правого предсердия. В этих случаях абляция была успешно проведена на месте ранней активации предсердий донора на линии шва.
Кроме того, тахикардия реципиента или предсердный ритм с блокированием выхода к донорскому предсердию могут вызвать у врачей сложности интерпретации ЭКГ, которая демонстрирует двойную предсердную тахикардию, псевдоатриовентрикулярную блокаду или псевдопредсердную тахикардию.
Самая распространенная аритмия после трансплантации сердца – трепетание предсердий (9%) и стойкая или пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП; 7%); 57 % ФП возникли в периоперационном периоде.
ФП очень редко встречается у стабильных пациентов в долгосрочной перспективе после трансплантации; когда это происходит, поздняя ФП может быть вызвана острым или хроническим отторжением, васкулопатией или сепсисом.
На самом деле, ФП является редкой находкой после трансплантации сердца по сравнению с другими хирургическими вмешательствами и скорее связана с острым отторжением.
АВ тахикардия и АВ узловая re-entry тахикардияИногда АВ тахикардия и АВ узловая re-entry тахикардия может возникать у пациентов с пересаженным сердцем, даже если донор никогда не испытывал тахикардии или аритмии; изменения вегетативного тонуса, влияющие на субстрат, предположительно являются механизмом тахикардии у пациента-реципиента.
Изменения сегмента ST и зубца ТУ некоторых пациентов в раннем послеоперационном периоде может развиться диффузный подъем сегмента ST с последующими эволюционными изменениями сегмента ST и зубца Т, что соответствует острому перикардиту. Как правило, эти изменения являются временными.
У некоторых пациентов развиваются ишемические изменения зубца Т, не связанные с признаками острого отторжения, и ангиография не выявляет изменений.
Учащенный атерогенез.
У 40% пациентов признаки атеросклероза наблюдаются через три года, одинаково часто у тех, кто имел и не имел ишемической болезни сердца на момент трансплантации.
Считается, что механизмом повреждения является иммунологическое повреждение коронарного эндотелия.
Атерослеротическая болезнь сердца проявляется проксимальными поражениями и диффузным облитерирующим заболеванием.
Обычно имеет бессимптомное течение из-за денервации.
ЭКГ доказательства отторженияХотя сначала низкая вольтажность указывала на отторжение, но это было подвергнуто сомнению.
Беcпульсовая электрическая активность (PEA)Из ретроспективных исследований известно, что форма проявления ВСС у подавляющего большинства пациентов с трансплантированным сердцем – это беспульсовая электрическая активность (PEA) в отличие от фибрилляции желудочков.
Синдром ТакоцубоОписаны единичные случаи развития синдрома Такоцубо у реципиента.

Возникновение аритмии при наблюдении после трансплантации ассоциируются с худшими результатами из-за острого отторжения, дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и внезапной сердечной смерти (РСС).

Учитывая, что удлинение интервала QTc считается фактором риска неблагоприятного прогноза в общей популяции без трансплантации, ее прогностическая ценность у реципиентов трансплантата сердца была недостаточно изучена.

В одном из исследований [4] изучалось, удлиненный ли интервал QTc является предиктором неблагоприятного прогноза у реципиентов трансплантата сердца. Было установлено, что относительное увеличение продолжительности интервала QTc на ≥10% между первым и вторым годом после трансплантации является сильным независимым предиктором смертности у реципиентов пересаженного сердца. Поэтому мониторинг QTc важен для пациентов с трансплантатом сердца.

Заключение

Многие центры сердца производят трансплантацию сердца по всему миру. Реципиенту показаны регулярные контрольные осмотры и обследования, включая эхокардиограмму, электрокардиограмму. Понимание ЭКГ находок, их интерпретация у реципиентов пересаженного сердца имеет клиническое значение для обеспечения наблюдения за больными.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Читайте также:

Ассистолия и беспульсовая электрическая активность: алгоритм действий
Онлайн калькулятор Шкала Тисдейла для оценки риска удлинения интервала QT (Tisdale Risk Score for QT Prolongation)
Расчет корригированного QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc
Причины удлинения интервала Q-T: факторы риска, диагностика и тактика ведения

Источники:

  1. Pickham D, Hickey K, Doering L, Chen B, Castillo C, Drew BJ. Electrocardiographic abnormalities in the first year after heart transplantation. J Electrocardiol. 2014;47(2):135-139. doi:10.1016/j.jelectrocard.2013.09.006
  2. Villa AE, de Marchena EJ, Myerburg RJ, Castellanos A. Comparisons of paired orthotopic cardiac transplant donor and recipient electrocardiograms. Am Heart J. 1994 Jan; 127(1):70-4.
  3. Jessup M, Drazner MH, Book W, Cleveland JC Jr. 2017 ACC/AHA/HFSA/ISHLT/ACP Advanced Training Statement on Advanced Heart Failure and Transplant Cardiology (Revision of the ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT 2010 Clinical Competence Statement on Management of Patients With Advanced Heart Failure and Cardiac Transplant): A Report of the ACC Competency Management Committee. Circ Heart Fail. 2017 Jun;10(6):e000021. doi: 10.1161/HHF.0000000000000021. Erratum in: Circ Heart Fail. 2018 May;11(5):e000028. PMID: 28607153.
  4. Bojan Vrtovec, Rajko Radovancevic, Cynthia D. Thomas et al. Prognostic Value of the QTc Interval after Cardiac Transplantation. Clinical heart transplantation. Vol. 25 (1), P29-35, JANUARY 01, 2006 Published:November 21, 2005 DOI:https://doi.org/10.1016/j.healun.2005.05.004
  5. Hosková L, Málek I, Krausová R, Podzimková M, Pirk J. Elektrokardiografické zmĕny po transplantaci srdce [Electrocardiographic changes after heart transplantation]. Vnitr Lek. 2002 Dec;48 Suppl 1:72-5. Czech. PMID: 12744023.
  6. Hamon D, Taleski J, Vaseghi M, Shivkumar K, Boyle NG. Arrhythmias in the heart transplant patient. Arrhythm Elctrophysiol Rev. 2014;3:149-55. 
  7. Khush KK, Cherikh WS, Chambers DC, Goldfarb S, Hayes D Jr, Kucheryavaya AY, Levvey BJ, Meiser B, Rossano JW, Stehlik J; International Society for Heart and Lung Transplantation. The International Thoracic Organ Transplantation Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantion: Thirty-Fifth Adult Heart Transplantation Report-2018; Focus Theme: Multiorgan Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2018;37:1155-1168. 
  8. Baretti R, Debus B, Lin BS, Weng YG, Pasic M, Hübler M, Grauhan O, Knosalla C, Dandel M, Kemper D, Hiemann N, Lehmkuhl HB, Hetzer R. Arrhythmia post heart transplantation. Applied Cardiopulmonary Pathophysiology. 2011;15:256-71. 
  9. Russo MJ, Chen JM, Sorabella RA, Martens TP, Garrido M, Davies RR, George I, Cheema FH, Mosca RS, Mital S, Ascheim DD, Argenziano M, Stewart AS, Oz MC, Naka Y. The effect of ischemic time on survival after heart transplantation varies by donor age: an analysis of the United Network for Organ Sharing database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:554-9.
  10. Osa A, Almenar L, Arnau MA, et al. Is the prognosis poorer in heart transplanted patients who develop a right bundle branch block? The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2000;19(2):207–214. (читати)
  11.  Leonelli FM, Dunn JK, Young JB, Pacifico A. Natural history, determinants, and clinical relevance of conduction abnormalities following orthotopic heart transplantation. The American Journal of Cardiology. 1996;77(1):47–51. (читать)
  12. Golshayan D, Seydoux C, Sillard Berguer D, et al. Incidence and prognostic value of electrocardiographic abnormalities after heart transplantation. Clinical Cardiology. 1998;21:680–684. (читать) 
  13. Jessen ME, Olivari M-T, Wait MA, Meyer DM, Yancey CW, Jr, Ring WS. Frequency and significance of right bundle branch block after cardiac transplantation. The American Journal of Cardiology. 1994;73(13):1009–1011. (читать)
  14. Marcus GM, Hoang KL, Hunt SA, Chun SH, Lee BK. Prevalence, Patterns of Development, and Prognosis of Right Bundle Branch Block in Heart Transplant Recipients. The American Journal of Cardiology. 2006;98(9):1288–1290. (читать)
  15. Gao S-z, Hunt SA, Wiederhold V, Schroeder JS. Characteristics of serial electrocardiograms in heart transplant recipients. American Heart Journal. 1991;122(3, Part 1):771–774. (читать)
  16. Leonelli FM, Pacifico A, Young JB. Frequency and significance of conduction defects early after orthotopic heart transplantation. The American Journal of Cardiology. 1994;73(2):175–179. (читати)
  17. Yamamoto S, Bergsland J, Michalek SM. Evolution of right bundle branch block and other intraventricular conduction abnormalities in the transplanted human heart. Japanese circulation journal. 1990;54(9):1122–1129. 1990/09/20. (читать)
  18. Khush K, Menza R, Nguyen J, Goldstein B, Zaroff J, Drew B. Electrocardiographic characteristics of potential organ donors and associations with cardiac allograft use. Circulation Heart Failure. 2012;5:475–483. (читать) 
  19. Shumway N, Lower RS, RC Transplantation of the heart. Advanced Surgery. 1966;2:265–284. (читать) 
  20. Angermann C, Spes C, Tammen A, et al. Anatomic characteristics and valvular function of the transplanted heart: transthoracic versus transesophargeal echocardiographic findings. Journal of Heart Transplantation. 1990;9(4):331–338. (читать)
  21. Young JB, Leon CA, Short HD, et al. Evolution of hemodynamics after orthotopic heart and heartlung transplantation: early restrictive patterns persisting in occult fashion. The Journal of heart transplantation. 1987;6(1):34–43. (читать) 
  22. Cui G, Kobashigawa J, Chung T, Sen L. Atrial conduction disturbance as an indicator of rejection after cardiac transplantation. Transplantation. 2000;70(1):223–227. (читать)

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Сообщение ЭКГ находки после трансплантации сердца появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Острая боль в горле: когда назначать антибиотик? https://clincasequest.org/acute-sore-throat-antibiotic/ Thu, 02 Dec 2021 07:29:12 +0000 https://clincasequest.org/?p=34473 Острая боль в горле является одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми приходится сталкиваться врачам-терапевтам в своей клинической практике. Этот симптом чаще всего является проявлением…

Сообщение Острая боль в горле: когда назначать антибиотик? появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Острая боль в горле является одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми приходится сталкиваться врачам-терапевтам в своей клинической практике.

Этот симптом чаще всего является проявлением острого фарингита или острого тонзиллита, которые могут быть вызваны разной патогенной флорой, в том числе вирусами и бактериями.

Хорошо известно, что антибиотики целесообразно назначать только при бактериальной инфекции. При вирусной инфекции они не только не эффективны, но могут вызвать ряд побочных эффектов. Более того, бытует мнение, что, независимо от этиологии, боль в горле в среднем длится около 1 недели, при чем у большинства пациентов в течение этого времени состояние улучшится даже без назначения антибиотиков.

Национальный институт здравоохранения и усовершенствования медицинской помощи (NICE) Великобритании в 2018 году опубликовал рекомендации по ведению пациентов с острой болью в горле, в которых определен четкий алгоритм назначения антибактериальных препаратов.

Предлагаемая стратегия позволяет:

  • оценить потребность в назначении антибиотиков по шкале FeverPAIN и Centor
  • назначить наиболее целесообразную антибиотикотерапию
  • избежать нерационального использования антибиотиков и антибиотикорезистентности

Как оценить потребность в назначении антибиотиков?

Для определения потребности в антибактериальной терапии можно использовать критерии шкалы FeverPAIN и Centor.

Критерии FeverPAIN и Centor

  • боль в горле, Острая боль в горле, фарингит, тонзиллит, антибиотик, антибиотики, антибиотикотерапия, назначение антибиотиков, антибактериальные препараты, назначение антибактериальных препаратов, назначение антибиотикотерапии, атнибактериальная терапия

К лицам, которым антибиотикотерапия не принесет пользы, относятся пациенты, состояние которых оценивается по критериям FeverPAIN в 0-1 балл или по критериям Centor в 0-2 балла.
Таким пациентам антибиотик не назначается.
Врач должен объяснить пациенту, что антибиотик ему в настоящее время не нужен (ведь существенно не влияет на течение болезни, но может вызвать побочные эффекты), но при быстром или значительном ухудшении самочувствия или при отсутствии улучшения состояния через 1 неделю пациенту необходимо повторно обратиться за медицинской помощью.

К лицам, которые, вероятно, извлекут пользу от назначения антибиотикотерапии, относятся пациенты, состояние которых по критериям FeverPAIN оценивается в 2-3 балла.
Таким пациентам антибиотик может быть не назначен вообще или назначен с отсрочкой в ​​3-5 дня при отсутствии улучшения состояния или при ухудшении состояния.
Врач должен разъяснить пациенту, что антибиотик немедленно не нужен, но он может потребоваться при отсутствии улучшения состояния в течение 3-5 дней или ухудшении состояния; при быстром или значительном ухудшении самочувствия необходимо повторно обратиться за медицинской помощью.

К лицам, которые, скорее всего, извлекут пользу от антибиотикотерапии, относятся пациенты, состояние которых оценивается по критериям FeverPAIN в 4-5 баллов или по критериям Centor в 3-4 балла.
Таким пациентам возможно немедленное или отсроченное (через 3-5 дней при отсутствии улучшения состояния или при ухудшении состояния) назначение антибиотика.
Врач должен разъяснить пациенту, что в случае быстрого или значительного ухудшения состояния необходимо повторно обратиться за помощью.

Лицам, состояние которых неудовлетворительно, имеющим симптомы более серьезного заболевания или состояния (например, скарлатина), имеющих высокий риск осложнений (например, болезни сердца, легких, почек, печени, болезни нервно-мышечного аппарата, иммуносупрессия, муковисцидоз; дети первых месяцев жизни, которые родились недоношенными), необходимо немедленно назначить антибиотикотерапию. Пациентов с тяжелой системной реакцией или тяжелыми осложнениями (например, перитонзилярный абсцесс) необходимо немедленно направить на стационарное лечение.

Алгоритм назначения антибиотикотерапии при острой боли в горле

  • боль в горле, Острая боль в горле, фарингит, тонзиллит, антибиотик, антибиотики, антибиотикотерапия, назначение антибиотиков, антибактериальные препараты, назначение антибактериальных препаратов, назначение антибиотикотерапии, атнибактериальная терапия

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия для пациентов старше 18 лет

  • боль в горле, Острая боль в горле, фарингит, тонзиллит, антибиотик, антибиотики, антибиотикотерапия, назначение антибиотиков, антибактериальные препараты, назначение антибактериальных препаратов, назначение антибиотикотерапии, атнибактериальная терапия

Антибактериальная терапия для пациентов до 18 лет

  • боль в горле, Острая боль в горле, фарингит, тонзиллит, антибиотик, антибиотики, антибиотикотерапия, назначение антибиотиков, антибактериальные препараты, назначение антибактериальных препаратов, назначение антибиотикотерапии, атнибактериальная терапия

Согласно действующему клиническому протоколу по лечению тонзиллита, антибиотиками первой линии также являются препараты пенициллина. В случае непереносимости пенициллина назначаются макролиды. Макролиды также эффективны при подтвержденной атипичной флоре.

Препараты второй линии: цефалоспорины III-го поколения, фторхинолоны.

Симптоматическое лечение

Пациентам без показаний для назначения антибиотикотерапии или в дополнение к назначенному антибиотику рекомендуется симптоматическое лечение, включающее:

  • прием парацетамола или ибупрофена для уменьшения симптомов (боли или лихорадки);
  • употребление достаточного количества жидкости;
  • прием таблеток для рассасывания взрослым пациентам для уменьшения боли.

Польза немедикаментозных средств, полосканий полости рта или местных анестезирующих спреев для самостоятельного использования недоказана.


Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Использованная литература:

  1. Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. National Institute for Health and Care Excellence. January. 2018.
  2. Наказ МОЗ України №499 від16.07.2014 (у редакції наказу МОЗ України від 11.02.2016 №85) “Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги дорослим та дітям. Гострі респіраторні інфекції.”

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Хронический когнитивный дефицит

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

ПоказательБаллыВозраст <50…
Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Подробнее

Сообщение Острая боль в горле: когда назначать антибиотик? появились сначала на КлинКейсКвест.

]]>