Антикоагулятны – КлинКейсКвест https://clincasequest.org Общемировая электронная база сценариев клинических случаев Sat, 29 Apr 2023 18:03:10 +0000 ru-RU hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.2.4 https://clincasequest.org/wp-content/uploads/sites/3/2020/02/logo-ru-project-90x90.png Антикоагулятны – КлинКейсКвест https://clincasequest.org 32 32 Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ https://clincasequest.org/saved-vte-score/ Wed, 11 Jan 2023 14:13:47 +0000 https://clincasequest.org/?p=38149 Шкала SAVED для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. Переменная Баллы Оперативное вмешательство в течение 90 дней +2 Монголоидная раса…

Сообщение Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Шкала SAVED для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы.

ПеременнаяБаллы
Оперативное вмешательство в течение 90 дней+2
Монголоидная раса-3
ВТЭ в анамнезе+3
Возраст ≥ 80 лет+1
Дексаметазон (схема дозировки):
• Стандартная доза (120-160 мг/цикл)
• Высокая доза (>160 г/цикл)
+1
+2


Расчет

Высокий риск (≥ 2  баллов). Рекомендовано:

  • Эноксапарин 40 мг п/шк 1 г/сутки
  • Дальтепарин 5000 ЕД/сут (категория 2B)
  • Варфарин (МНО 2-3)

Низкий риск (< 2 баллов). Рекомендовано:

  • Не назначать лекарственные препараты
  • Аспирин 81-325 мг/сут.


Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

Loading...

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

* Обязательные поля
Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Подробнее
Множественная миелома, миелома, ММ, диагностика миеломы, лечение миеломы, диагностика ММ, терапия множественной миеломы, онкология, рак, раковые заболевания, новообразование

Множественная миелома

Множественная миелома (ММ) – это злокачественное новообразование из плазматических клеток, которые накапливаются в костном мозге,…

Подробнее

Сообщение Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ https://clincasequest.org/impede-vte-score/ Wed, 11 Jan 2023 14:13:05 +0000 https://clincasequest.org/?p=38148 Шкала IMPEDE для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. Индивидуальные факторы риска Баллы Баллы риска миеломы Баллы Положительные факторы  …

Сообщение Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Шкала IMPEDE для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы.

Индивидуальные факторы рискаБаллыБаллы риска миеломыБаллы
Положительные факторы   
Центральный венозный катетер / туннельный центральный катетер+2Иммуномодулятор (ИМ)+4
Перелом таза, тазобедренного сустава или бедренной кости+4Препарат, стимулирующий эритропоэз+1
Ожирение (индекс массы тела ≥ 25)+1Дексаметазон < 160 мг в месяц+2
Предыдущая ВТЭ+5Дексаметазон > 160 мг в месяц+4
  Доксорубицин или многокомпонентная химиотерапия+3
Отрицательные факторы   
Этническая/расовая принадлежность – монголоидная раса/уроженец островов Тихого океана-3  
Текущая тромбопрофилактика: низкомолекулярный гепарин (НМГ) в профилактических дозах или аспирин-3  
Текущая тромбопрофилактика: НМГ в профилактических дозах или варфарин-4  


Расчет

Высокий риск (>3 баллов). Рекомендуется антикоагулянт, если он не был назначен ранее:

  • Эноксапарин 40 мг п/шк 1 г/сутки
  • Дальтепарин 5000 ЕД/сут (категория 2B)
  • Варфарин (МНО 2-3)

Низкий риск (≤3 баллов). Рекомендовано:

  • Не назначать лекарственные препараты
  • Аспирин 81-325 мг/сут.


Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Подробнее
Множественная миелома, миелома, ММ, диагностика миеломы, лечение миеломы, диагностика ММ, терапия множественной миеломы, онкология, рак, раковые заболевания, новообразование

Множественная миелома

Множественная миелома (ММ) – это злокачественное новообразование из плазматических клеток, которые накапливаются в костном мозге,…

Подробнее

Сообщение Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Интерактивный чек-лист ОСКЭ – Консультирование пациента с повышением уровня МНО https://clincasequest.org/osce-checklist-patients-counseling-with-increased-inr/ Sat, 12 Feb 2022 15:52:00 +0000 https://clincasequest.org/?p=36645 Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов! Зарегистрироваться Подписаться на наши страницы: Теоретический материал по теме: Связанные симуляционные…

Сообщение Интерактивный чек-лист ОСКЭ – Консультирование пациента с повышением уровня МНО появились сначала на КлинКейсКвест.

]]>

Loading...

• Начало консультации

• Анализ размышлений, опасений, осложнений и ожиданий пациента

• Анализ предыдущих, текущих результатов МНО, целей лечения и текущей дозировки варфарина

• Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО

• Оказание медицинской помощи пациенту при необходимости

• Кровотечения во время приема варфарина

• Как принимать варфарин

• Советы по дальнейшему режиму дозировки варфарина в соответствии с анализом причин, приведших к повышению МНО

• Советы по образу жизни

• Буклеты и предупреждающие карточки

• Завершение консультации

• Ключевые коммуникативные навыки

• Ключевые клинические навыки

Итого: 0 / 50

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Теоретический материал по теме:

Алгоритм подбора дозы варфарина
Повышение уровня МНО: причины и тактика ведения
Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов

Связанные симуляционные тренинги:

Диалоговый тренажер – Коммуникация с пациентом, который начинает принимать варфарин

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Loading...

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Хронический когнитивный дефицит

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

* Обязательные поля
ПоказательБаллыВозраст <50…
Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Подробнее

Сообщение Интерактивный чек-лист ОСКЭ – Консультирование пациента с повышением уровня МНО появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Консультирование пациента с повышением уровня МНО/ОСКЭ рекомендации https://clincasequest.org/counseling-a-patient-with-inr-increase-osce-guide/ Mon, 07 Feb 2022 09:27:00 +0000 https://clincasequest.org/?p=36628 Начало консультации Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты) Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента…

Сообщение Консультирование пациента с повышением уровня МНО/ОСКЭ рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

]]>
  • Начало консультации
    • Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
    • Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
    • Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента
    • Объясните пациенту цель консультации
    • Анализ размышлений, опасений, осложнений и ожиданий пациента
      • Узнайте, что пациент сейчас понимает о повышении уровня МНО
      • Спросите, есть ли у пациента какие-то беспокойства по поводу варфарина
      • Спросите, есть ли у пациента кровотечение сейчас или предшествовало консультированию
      • Узнайте, что пациент надеется получить от консультации
    • Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО
      • Оцените наличие ошибки в приеме варфарина, низкий комплаенс пациента, сложность режима приема варфарина для пациента
      • Оцените какие-либо изменения клинического состояния пациента
      • Оцените любые изменения в лекарствах
      • Оцените любые изменения в образе жизни
      • Оцените изменения в употреблении алкоголя
    • Оказание медицинской помощи пациенту при необходимости
      • Оценить наличие у пациента кровотечения и его тяжесть
        • При активном кровотечении сразу же после получения результата МНО оказать неотложную медицинскую помощь
      • При отсутствии кровотечения провести коррекцию дозировки варфарина
    • Кровотечения во время приема варфарина
      • Объясните, что основным побочным эффектом терапии варфарином при повышении уровня МНО является незначительное кровотечение
      • Объясните распространенные типы «менее серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
      • Объясните более редкие типы «серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
    • Как принимать варфарин
      • Объясните, что варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно
      • Объясните, что существуют разные типы таблеток варфарина
      • Объясните, что должен делать пациент, если он забыл принять дозу
      • Посоветуйте пациенту сообщать медицинским работникам, что он принимает варфарин, когда ему назначают новое лекарство
      • Посоветйте пациенту сообщать команде врачей, контролирующей его антикоагуляцию, когда он начинает принимать новый препарат
      • Проконсультируйте пациентку о важности эффективной контрацепции во время приема варфарина (если необходимо)
    • Советы относительно образа жизни
      • Проконсультируйте пациента о влиянии диеты на эффективность варфарина
      • Проконсультуйте пациента о влиянии алкоголя на действие варфарина
      • Проконсультуйте пациента по поводу чистки зубов, бритья и стоматологических процедур
    • Буклеты и предупреждающие карточки
      • Напомните пациенту об информационном буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
      • Напомните о важности постоянного ношения с собой карты с предупреждением о приеме антикоагулянта
    • Завершение консультации
      • Подытожьте основные моменты консультации пациенту
      • Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
      • Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
      • Поблагодарите пациента за уделенное время
      • Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки
    • Ключевык клинические навыки
      • Определение целевого уровня МНО в зависимости от клинической ситуации
      • Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО
      • Оказание медицинской помощи пациенту при повышении уровня МНО
      • Предоставление пациенту советов и разъяснений относительно образа жизни, диеты

    Начало консультации

    1. Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты).
    2. Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность.
    3. Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента.
    4. Объясните пациенту цель консультации.

    Анализ размышлений, опасений, осложнений и ожиданий пациента

    1. Узнайте, что пациент сейчас понимает о повышении уровня МНО
    2. Спросите, есть ли у пациента какие-либо беспокойства по поводу варфарина
    3. Спросите, есть ли у пациента кровотечение сейчас или предшествовало консультированию
    4. Узнайте, что пациент надеется получить от консультации
    РазмышленияУзнайте, что пациент сейчас понимает о повышении уровня МНО«Знаете ли Вы что-нибудь о повышении уровня МНО?»
    «Понимаете ли Вы причины, способствующие повышению уровня МНО?»
    «У Вас повышался уровень МНО раньше? С чем это было связано?»
    ОпасенияСпросите, есть ли у пациента какие-либо беспокойства по поводу варфарина«Есть ли что-то, что беспокоит Вас по поводу приема варфарина?»
    ОсложненияСпросите, есть ли у пациента кровотечение сейчас или предшествовало началу консультации«Есть ли у Вас сейчас кровотечение или возможно было дома перед этой консультацией?»
    «Были ли у Вас более интенсивные и продолжающиеся дольше обычного менструации?»
    «Было ли у Вас кровотечение, которое останавливается немного дольше, чем обычно?
    «Было ли у Вас носовое кровотечение (продолжающееся более 10 минут)?»
    «Были ли у Вас кровотечения из десен при чистке зубов?»
    «Были ли у вас кровоподтеки, которые появляются без причины?»
    «Были ли у Вас красная моча или черный кал?»
    «Были ли у Вас кровь в рвоте или кашель с кровью?»
    «Были ли у Вас сильные головные боли, судороги (судорожные приступы), изменения зрения, онемение или покалывание в руках или ногах, или ощущение сильной усталости, слабости или тошноты?»
    «Были ли у Вас какие-либо кровотечения от пореза или травмы, которые не останавливались или не замедлялись?»
    Ожидания Узнайте, что пациент надеется получить от консультации«Что Вы надеялись, что мы обсудим сегодня?»

    Анализ предыдущих, текущих результатов МНО, целей лечения и текущей дозировки варфарина

    1. Оцените предыдущие дозировки варфарина
    2. Оцените предыдущие результаты МНО пациента
    3. Оцените целевой уровень МНО пациента
    4. Оцените результаты текущего МНО

    Целевые уровни МНО/INR

    Наиболее распространенным целевым МНО является 2,5.
    Другие:

    Повторная ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА), несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию3.5
    КардиоверсияПре – 3.0
    Пост – 2.5*
    Механические клапаны сердцаСм. ниже
    *Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) 2016 года по кардиоверсии утверждают, что пациентам, имеющим ФП дольше 48 часов, нужно начать терапию OAК по крайней мере за 3 недели до кардиоверсии и продолжать в течение 4 недель после нее (у тех, кто не требует длительной антикоагулянтной терапии)

    При фибрилляции предсердий антикоагулянт обычно назначается пациентам с баллом CHADSVASc ≥ 2 и рассматривается у мужчин с баллом CHADSVASc 1.

    Варфарин обычно не показан для лечения ишемического инсульта без фибрилляции предсердий (за исключением антифосфолипидного синдрома), окклюзии сосудов сетчатки, тромбоза периферических артерий, АКШ или коронарной ангиопластики и стентов.

    Кардиоверсия

    Антикоагулянт в течение 4 недель до и в течение 3 месяцев после. Чтобы свести к минимуму отмену кардиоверсии из-за низких уровней МНО в день процедуры, рекомендуется целевое значение МНО 3,0 до процедуры и 2,5 после нее (Oxford guidelines).

    Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) 2016 года по кардиоверсии утверждают, что пациентам, имеющим ФП дольше 48 часов, нужно начать терапию OAК по крайней мере за 3 недели до кардиоверсии и продолжать в течение 4 недель после нее (у тех, кто не требует длительной антикоагулянтной терапии).

    Механические клапаны сердца. Целевой диапазон МНО/INR на основе показаний

    Целевое значение МНО при замене механического клапана сердца. Тромбогенность механического протеза*Изолированная замена аортального клапанаЗамена митрального или трехстворчатого клапана, или
     Отсутствие факторов риска**Изолированная замена аортального клапана с наличием факторов риска**
    Низкий (современные клапаны)2.53.0
    Средний3.03.5
    Высокий3.53.5***

    *Тромбогенность протеза:

    • Низкая: Carbomedics (аортальная позиция), Medtronic Hall, St Jude Medical (без silzone)
    • Средняя: Bjork-Shiley, другие двухстворчатые клапаны
    • Высокая: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster

    **Факторы риска тромбоза, связанные с пациентом:

    • Митральное, трехстворчатое или легочное положение
    • Предварительная артериальная тромбоэмболия
    • Фибрилляция предсердий
    • Диаметр левого предсердия >50 мм
    • Митральный стеноз любой степени
    • Фракция выброса левого желудочка < 35%

    ***Было 4.0 в рекомендациях ESC

    Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО

    1. Оцените наличие ошибки в приеме варфарина, низкий комплаенс пациента, сложность режима приема варфарина для пациента
    2. Оцените какие-либо изменения клинического состояния пациента
    3. Оцените любые изменения в лекарствах
    4. Оцените любые изменения в образе жизни
    5. Оцените изменения в употреблении алкоголя

    Необходимо обязательно уточнить у пациента, какие именно дозы он принимал за последние 2 недели, и посмотреть календарь дозировки.
    Попросить пациента принести все свои препараты и упаковку с таблетками, чтобы убедиться в правильности приёма препарата и режима дозировки.

    Факторы, которые могут повлиять на МНО

    Низкий комплаенс, ошибки в приеме варфарина– сложный режим приема препарата;
    – необходимость разделения таблеток препарата;
    – ошибка в приеме прописанной дозировки препарата или дублирование приема;
    – различные дозировки принимаемого препарата
    Изменения в лекарственной терапии, взаимодействие лекарств– недавняя коррекция дозировки варфарина;
    – недавний сопутствующий прием антибиотиков и других препаратов;
    – добавление в терапию, отмена или изменения в режиме дозировки безрецептурных или растительных препаратов;
    – добавление в терапию, отмена или изменение в режиме дозирования препаратов сопутствующей терапии
    Изменения образа жизни, синдром недостаточности питания (мальнутриция)– увеличение употребления алкоголя или запойный алкоголизм;
    – снижение потребления продуктов, содержащих витамин К;
    – потребление жевательного табака в последнее время снизилось или прекратилось  
    Изменения в состоянии здоровья– лихорадка, острое заболевание, диарея;
    – снижение потребления пищи;
    – неконтролируемый гипертиреоз;
    – декомпенсация ХСН;
    – нарушение функции печени

    Вопросы, которые следует задавать пациенту для оценки факторов, которые могут привести к повышению МНО

    Низкий комплаенс, ошибки в приеме варфарина«Возникают ли у Вас сложности при приеме варфарина?»
    «Понятен ли Вам режим дозировки варфарина, который Вам назначен?»
    «Понятен ли для Вас режим дозировки варфарина?»
    «Не путаетесь ли Вы в приеме варфарина?»
    «Сложно ли Вам принимать варфарин в рекомендованном режиме дозировки?»
    «Какие дозировки варфарина Вы принимали в последнее время?»
    «Удобно ли Вам делить таблетки варфарина пополам?»
    «Помните ли Вы об ошибках в приеме варфарина?»
    «Можете ли Вы вспомнить об ошибках в приеме варфарина?»
    «Были ли такие дни, когда Вы принимали двойную дозировку варфарина?»
    «Были ли такие дни, когда Вы ошибочно принимали больше варфарина, чем Вам было назначено?»
    «Возникают ли у Вас неудобства, связанные с разнообразием режимов дозировки варфарина?»
    «Возникают ли у Вас сложности в связи с разными режимами приема варфарина в разные дни?»
    «Не путаете ли Вы режимы дозировки, назначенные Вам на отдельные дни?»
    Изменения в лекарственной терапии, взаимодействие лекарств«Повышали ли Вам недавно дозировку варфарина?»
    «Происходила ли недавняя коррекция дозировки варфарина?»
    «Был ли у Вас недавний сопутствующий прием антибиотиков и других препаратов?»
    «Назначались ли Вам противогрибковые средства, сульфаметоксазол, триметоприм и другие препараты?»
    «Был ли у Вас недавний сопутствующий прием амиодарона?»
    «Был ли у Вас недавний сопутствующий прием парацетамола или комбинированных препаратов, содержащих парацетамол?»
    «Было ли у Вас острое респираторное заболевание, которое требовало приема парацетамола или комбинированных препаратов, содержащих парацетамол?»
    «Принимали ли Вы средства для снижения кислотности желудочного сока?»
    «Принимали ли Вы средства от изжоги?»
    «Принимали ли Вы антидепрессанты?»
    «Принимали ли Вы статины или фибраты?»
    «Назначались ли Вам акарбоза или лактулоза?»
    «Не употребляли ли Вы фенитоин?»
    «Не было ли в последнее время добавления в терапию, отмены или изменения в режиме дозировки безрецептурных или растительных препаратов?»
    «Не было ли в последнее время добавления в терапию, отмены или изменений в режиме дозировки препаратов сопутствующей терапии?»
    «Не принимали ли Вы гормоны щитовидной железы?»
    «Не назначался ли Вам витамин Е?»
    «Не назначались ли Вам обезболивающие препараты?»
    «Не назначался ли Вам аллопуринол?»
    «Не проходили ли Вы вакцинацию?»
    «Не применяли ли Вы трамадол, оксандролон?»
    Изменения образа жизни, синдром недостаточности питания (мальнутриция)«Не было ли у Вас в последнее время увеличения в употреблении алкоголя или запойного алкоголизма?»
    «Не было ли у Вас снижения потребления продуктов, содержащих витамин К?»
    «Происходило ли снижение потребления продуктов, содержащих витамин К, например солений (укроп), майонеза, соевого масла, брокколи, брюссельской капусты, капусты, листовой зелени, капусты кали, листьев салата, петрушки, шпината, кресс-салата (сырого)?»
    «Употребляли ли Вы клюкву (например, сок, добавки)?»
    «Употребляли ли Вы грейпфрут или грейпфрутовый сок?»
    «Потребление жевательного табака в последнее время у Вас снизилось или прекратилось?»
    Изменения в состоянии здоровья«Была ли у Вас в последнее время лихорадка?»
    «Было ли у Вас в последнее время острое заболевание?»
    «Была ли у Вас недавно диарея?»
    «Было ли у Вас снижение потребления пищи?»
    «Страдаете ли Вы гипертиреозом? Получаете ли Вы лечение гипертиреоза? Наблюдаетесь ли Вы у эндокринолога по этому поводу? Контролируете ли Вы показатели функции щитовидной железы?»
    «Ухудшалось ли Ваше состояние в последнее время?»
    «Есть ли у Вас заболевание печени?»
    «Ухудшилась ли Ваша одышка?»
    «Снизилась ли переносимость физических нагрузок в последнее время?»
    «Отекали ли у Вас нижние конечности?»
    «Появилось ли у Вас в последнее время чувство нехватки воздуха?»
    «Возникает ли у Вас необходимость ночью сесть от нехватки воздуха?»

    Гипертиреоз и лихорадка

    Как гипертиреоз, так и лихорадка приводят к гиперметаболическому состоянию, что может ускорить выведение витамина К-зависимых факторов свертывания крови. Таким образом, количество варфарина, необходимого для выработки антикоагулянтного эффекта, уменьшится. Это означает, что, когда пациент начинает принимать карбимазол или пропилтиоурацил для коррекции функции щитовидной железы, его потребность в варфарине возрастет, поскольку функция щитовидной железы нормализуется.

    Заболевания печени

    Применение варфарина пациентам с тяжелыми заболеваниями печени противопоказано из-за непредсказуемого влияния заболевания печени на свертываемость крови, например:

    • дефицит витамина К вследствие внутри- или внепеченочного холестаза
    • сниженный синтез факторов свертывания крови вследствие тяжелого поражения гепатоцитами
    • функциональные аномалии тромбоцитов и фибриногена обнаружены у многих пациентов с печеночной недостаточностью

    Сердечная недостаточность

    Сердечная недостаточность может вызвать застой кровотока в печени и подавлять метаболизм варфарина, что приводит к чрезмерной антикоагуляции с риском кровотечения. Это может быть проблемой у пациентов с частыми обострениями сердечной недостаточности (т.е. ухудшением сердечной недостаточности, обычно требующей госпитализации).

    Оказание медицинской помощи пациенту при необходимости

    1. Оценить наличие у пациента кровотечения и его тяжести (при необходимости)
    2. При активном кровотечении сразу же после получения результата МНО оказать неотложную медицинскую помощь
    3. При отсутствии кровотечения провести коррекцию дозировки варфарина

    Критерии оценки тяжести кровотечения (American College of Cardiology, 2020):

    • дестабилизация гемодинамики (САД <90 мм рт ст; снижение САД ˃40 мм рт ст; падение САД ≥20 мм рт ст. или ДАД ≥10 мм рт ст. при переходе в вертикальное положение; диурез <0,5 мл/кг/ч );
    • кровотечение в критической зоне (внутричерепное кровотечение – внутримозговое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное; другие кровотечения центральной нервной системы – внутриглазное, внутриосевое и внеосевое спинномозговое кровоизлияние; гемотампонада; гемоторакс, внутрибрюшное и внебрюшное кровотечение;
    • клинически значимое кровотечение со снижением гемоглобина ≥2 г/дл (20 г/л) или требующее трансфузии ≥2 пакетов эритроцитарной массы.

    При наличии по крайней мере одного из вышеперечисленных критериев кровотечение оценивается, как большое.

    Алгоритм ведения пациента с большим кровотечением

    Антикоагулянты, ОАК, НОАК, прием антикоагулянтов, Оральные антикоагулянты, кровотечения, кровотечение, остановка кровотечения, антикоагулянтная терапия, Диагностика кровотечения

    Алгоритм ведения пациента с небольшим кровотечением

    Антикоагулянты, ОАК, НОАК, прием антикоагулянтов, Оральные антикоагулянты, кровотечения, кровотечение, остановка кровотечения, антикоагулянтная терапия, Диагностика кровотечения

    Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2020г), выделяют незначительное, умеренное тяжелое и угрожающее жизни кровотечение. Последующая тактика ведения пациента зависит именно от тяжести кровотечения и вида орального антикоагулянта.

    Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому АВК

    Антикоагулянты, ОАК, НОАК, прием антикоагулянтов, Оральные антикоагулянты, кровотечения, кровотечение, остановка кровотечения, антикоагулянтная терапия, Диагностика кровотечения

    Витамин К является специфическим антидотом антагонистов витамина К (варфарина и других кумаринов), препарат обладает дозозависимым эффектом, назначается перорально, в/в в дозе от 1 до 10 мг. Медленная внутривенная инфузия демонстрирует более контролируемый и быстрый эффект (существенное снижение МНО происходит в течение 4-6 часов) по сравнению с другими путями введения. В случае большого кровотечения у пациента, принимающего АВК, отдается предпочтение не витамину К, а 4-факторному концентрату протромбинового комплекса.

    Витамин К является эффективным антидотом против антикоагулянтного действия варфарина. Несмотря на это, отсутствуют данные, которые показали, что его использование улучшает результаты при опасных для жизни кровотечениях. В то время как внутривенный или пероральный пути введения могут быть использованы и эффективны для коррекции МНО, повышающегося из-за терапии варфарином, внутривенное введение более эффективно по сравнению с пероральным введением, причем начало действия наблюдается в течение 6–8 часов. Однако оба пути достигают коррекции INR за 24 часа.

    Витамин K не следует вводить подкожно или внутримышечно!

    Подкожное введение не более эффективно, чем плацебо, в то время как внутримышечная инъекция пациенту с высоким МНО может привести к гематоме и кровотечению, а его влияние на возвратность действия варфарина непредсказуемо из-за различной абсорбции — это может быть связано с длительным повышением уровня витамина K в плазме крови, что может препятствовать повторной антикоагуляции. Основным усложнением внутривенного введения витамина K была анафилаксия. Хотя абсолютная заболеваемость неизвестна, она, скорее всего, редка. Нет убедительной связи между анафилаксией и дозой, концентрацией или скоростью введения витамина K, но литературные данные предполагают, что современные препараты со смешанными мицеллами лецитина и гликоля более безопасны, чем предыдущие препараты, которые содержали полиэтиленовое касторовое масло.

    4-факторный концентрат протромбинового комплекса содержит 4 фактора коагуляции – II, VII, IX, X, а также белок С и белок S. Необходимая доза концентрата зависит от уровня МНО и веса тела пациента: при МНО 2-4 вводится 25 МЕ/кг; при МНО 4-6 вводится 35 МЕ/кг; при МНО >6 вводится 50 МЕ/кг; максимально возможная доза для введения – 5000 МЕ.

    Преимущества 4-факторного концентрата протромбинового комплекса перед свежезамороженной плазмой включают быстрое разведение в небольшом объеме для инфузии в течение 20-30 минут, быстрое начало действия, отсутствие необходимости проверки группы крови пациента, минимальный риск передачи вирусов благодаря этапам сокращения и инактивации патогенов во время производства и снижение риска других клинических побочных реакций, таких как перегрузка кровообращения, связанная с переливанием, или острое поражение легких, связанное с переливанием. Последнее обусловлено циркулирующим в плазме антигеном лейкоцитов человека или антигранулоцитарными антителами. Однако концентрат 4-факторного протромбинового комплекса содержит небольшое количество гепарина, и его применение для отмены антикоагулянтов варфарина следует внимательно рассмотреть у пациентов с тромбоцитопенией, вызванной гепарином.

    СЗП содержит все факторы свертывания крови, имеющиеся в цельной крови, но это не концентрат фактора, и может потребоваться несколько единиц, если используется только СЗП для отмены варфарина. В дополнение к уже упомянутым рискам использования плазмы требования к ее применению включают необходимость определения группы крови пациента (или использования плазмы группы АВ), соответствующих средств для хранения и размораживания замороженной плазмы, а также время, необходимое для инфузии. Поэтому СЗП не следует использовать рутинно для коррекции антикоагулянтного действия варфарина; однако, если 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен и необходимо экстренное реверсирование, следует использовать СЗП вместе с витамином K1 для поддержания эффекта обратного воздействия. Лечение пациента с кровотечением независимо от МНО для пациентов, получающих терапию варфарином с кровотечением, у которых цель – нормализовать МНО, витамин К1, который вводится внутривенно, является лучшим средством лечения из-за его более быстрого и предсказуемого начала действия. Для этого показания дозы 3 мг неэффективны. Согласно другим руководствам рекомендовано 5–10 мг. Для опасных для жизни (критический орган) и клинически значимых кровотечений принято использовать максимальную дозу 4-факторного концентрата протромбинового комплекса (с витамином K1 и СЗП) и максимальное количество СЗП, когда 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен.

    Лечение пациентов с высоким INR и отсутствием кровотечения среди пациентов с повышенным INR до 10,0, у которых нет кровотечения или факторов риска большого кровотечения, было показано, что пероральный прием низких доз витамина K1 не снижает риск кровотечения по сравнению с плацебо и не должен назначаться рутинно. Однако для пациентов с факторами риска кровотечения следует рассмотреть возможность назначения витамина K1 1–2 мг перорально или 0,5–1,0 мг внутривенно. Факторы риска серьезного кровотечения включают в себя большое кровотечение в течение предыдущих 4 недель, оперативное вмешательство в течение предыдущих 2 недель, количество тромбоцитов менее 50×109/л, известное заболевание печени или сопутствующую антитромбоцитарную терапию. Рекомендуемая доза 4-факторного концентрата протромбинового комплекса для реверсирования антикоагулянтного эффекта варфарина в соответствии с исходным и целевым международным нормализованным отношением (МНО/INR)*

      Начальное МНО  
    Целевое МНО1.5–2.52.6–3.53.6–10.0> 10.0
    0.9–1.330 МЕ/кг35 МЕ/кг50 МЕ/кг50 МЕ/кг
    1.4–2.015 МЕ/кг25 МЕ/кг30 МЕ/кг40 МЕ/кг
    *Intern Med J 2011; 41: 337-343

    При отсутствии 4-факторного концентрата протромбинового комплекса назначается свежезамороженная плазма.

    Свежезамороженная плазма содержит все компоненты свертывающей системы и необходимые протеины, но перед введением необходимо определение группы крови пациента по системе АВО, поэтому начало инфузии плазмы часто несколько отсрочивается. Вводится 10–15 мл/кг плазмы. Возможно возникновение таких побочных реакций: перегрузка объемом, аллергические реакции и другие.

    Характеристика 4-факторного концентрата протромбинового комплекса и свежезамороженной плазмы

     4-факторный концентрат протромбинового комплексаСвежезамороженная плазма
    ОписаниеГотовится из плазмы, собранной от добровольных доноров.
    Стерильный лиофилизированный порошок, содержащий факторы свертывания II, IX и X и низкий уровень фактора VII    		Отделяют и замораживают в течение 18 часов после сбора от доноров-добровольцев.
    Содержит все факторы свертывания крови
    ПротивопоказанияПациенты с признаками тромбоза или диссеминированного внутрисосудистого свертыванияНе применять, если коагулопатию можно более эффективно исправить с помощью специфической терапии, например витамина K, криопреципитата или других концентратов специфических факторов
    Технические характеристикиВыпускается во флаконах, содержащих 500 МЕ факторов II, IX и X для разведения в 20 мл воды для инъекций. Каждый флакон также содержит 25 МЕ антитромбина и 192 МЕ гепаринаВыпускается в упаковках по 250–334 мл, а также по 180–300 мл (обычно 240–275 мл). После размораживания и перемаркировки «размороженная плазма» можно хранить в контролируемом холодильнике крови при температуре 2–6°C до 5 дней. Размороженная плазма имеет уровни факторов II, VII, IX и X, достаточные для реверсии действия варфарина
    ДоступностьОт соответствующей службы крови или больничного банка кровиОт соответствующей службы крови или больничного банка крови
    Предостережения по использованиюНет необходимости учитывать группу крови АВОДоступен для всех групп крови ABO и должен быть совместим с ABO-группой с эритроцитами пациента (или использовать плазму AB)
     Известна аллергия на концентраты протромбинового комплексаНаиболее распространенные побочные явления – аллергические реакции и перегрузки объемом. Возможность острого поражения легких, связанного с переливанием, и других реакций на переливание, включая передачу инфекций
     Склонность к венозному тромбозу, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию и инфаркту миокарда 
     Гепарин-индуцированная тромбоцитопения 

    Ведение пациентов с кровотечением, получающих терапию варфарином*

    Клинические условияРекомендации и уровень доказательности
    МНО ≥ 1,5 при угрожающем жизни кровотечении (критический орган)**Прекратите терапию варфарином и назначьте:
    • витамин K1 5,0–10,0 мг в/в (2C)
    • и 4-факторный концентрат протромбинового комплекса 50,0 МЕ/кг*** в/в
    • и свежезамороженную плазму 150–300 мл
    • если 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен, назначьте свежезамороженную плазму 15 мл/кг.
    МНО ≥ 2.0 при клинически значимом кровотечении (не угрожающем жизни)Прекратите терапию варфарином и назначьте:
    • витамин K1 5,0–10,0 мг в/в (2C)
    • и 4-факторный концентрат протромбинового комплекса 35,0–50,0 МЕ/кг в/в в соответствии с МНО (см. таблицу)
    • Если 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен, назначьте свежезамороженную плазму 15 мл/кг.
    Любой МНО при незначительном кровотеченииПропустите варфарин, повторите МНО на следующий день и откорректируйте дозу варфарина, чтобы поддерживать МНО в целевом терапевтическом диапазоне (2C).
    • Если риск кровотечения высок**** или МНО > 4,5, рассмотрите назначение витамина K1, 1,0–2,0 мг перорально или 0,5–1,0 мг в/в
    * Необходимо пересмотреть показания к терапии варфарином; если клинически целесообразно, рассмотрите возможность окончательного прекращения.
    ** Включает внутричерепное кровотечение.
    *** Рассмотрите возможность применения 4-факторного концентрата протромбинового комплекса в дозе менее 50,0 МЕ/кг при МНО 1,5–1,9.
    ****Недавнее крупное кровотечение (в течение предыдущих 4 недель) или серьезное хирургическое вмешательство (в течение предыдущих 2 недель), тромбоцитопения (количество тромбоцитов <50х109/л), известное заболевание печени или сопутствующая антитромбоцитарная терапия.

    Ведение пациентов, получающих терапию варфарином, с высоким МНО и отсутствием кровотечения

    < 4,5 и кровотечение отсутствует• Уменьшите или пропустите следующую дозу варфарина. Восстановите терапию с более низкой дозой варфарина, когда МНО приблизится к терапевтическому диапазону
    • Если МНО только минимально превышает терапевтический диапазон (до 10%), снижение дозы, как правило, не требуется (2C)
    МНО 4,5–10,0 без кровотечения• Прекратите терапию варфарином; рассмотрите причины повышения МНО и специфические для пациента факторы. Витамин K1 обычно не нужен (2C)
    • Если риск кровотечения высок*:
    • рассмотрите витамин K1 1,0–2,0 мг перорально или 0,5–1,0 мг в/в
    • измерьте МНО в течение 24 часов
    • восстановите варфарин в пониженной дозе, как только МНВ приблизится к терапевтическому диапазону
    МНО > 10.0 и нет кровотечения• Прекратите терапию варфарином, назначьте 3,0–5,0 мг витамина K1 перорально или в/в** (2C)
    • Измерьте МНО через 12–24 часа
    • Тщательный мониторинг МНО ежедневно в течение следующей недели
    • Восстановите терапию варфарином в пониженной дозе, как только МНО приблизится к терапевтическому диапазону.
    • Если риск кровотечения высокий*:
    • рассмотрите 4-факторный концентрат протромбинового комплекса, 15–30 МЕ/кг
    • измерять МНО через 12–24 часа. Тщательный мониторинг в течение следующей недели
    • восстановить терапию варфарином в уменьшенной дозе, как только INR приблизится к терапевтическому диапазону
    * Недавнее крупное кровотечение (в течение предыдущих 4 недель) или серьезное хирургическое вмешательство (в течение предыдущих 2 недель), тромбоцитопения (количество тромбоцитов <50×109/л), известное заболевание печени или сопутствующая антитромбоцитарная терапия.
    ** Экстраполировано из данных о пероральном приеме витамина К в отсутствие данных о внутривенном введении.

    Кровотечения во время приема варфарина

    1. Объясните, что основным побочным эффектом терапии варфарином при повышении уровня МНО является незначительное кровотечение
    2. Объясните распространенные типы «менее серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
    3. Объясните более редкие типы «серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают

    Основным побочным эффектом варфарина являются незначительные кровотечения (например, кровотечение из носа, кровоточивость десен, сильные месячные, кровоподтеки). Эти побочные эффекты чаще всего возникают в первые несколько недель лечения или когда пациент заболел. Важно обсудить разные типы кровотечения, которые могут возникнуть у пациента, и сообщить ему о том, что делать в таких ситуациях.

    Менее серьезное кровотечение Незначительное кровотечениеСерьезное кровотечение
    Сильное кровотечение
    «При приеме варфарина у вас легче могут возникать кровотечения, поскольку варфарин разжижает кровь.
    К распространенным видам кровотечения относятся
    – менструации, которые более интенсивны и продолжаются дольше обычного
    – кровотечение немного дольше обычного, если вы порезались
    – иногда носовые кровотечения (продолжающиеся менее 10 минут)
    – кровотечение из десен при чистке зубов
    – кровоподтеки, которые появляются легче и исчезают дольше обычного.
    Эти виды кровотечения не опасны и должны остановиться самостоятельно. Если это произойдет, продолжайте принимать варфарин, но сообщите врачу, если кровотечение беспокоит или не прекращается».    		«Иногда от приема варфарина у Вас может возникнуть серьезное кровотечение. Это может быть опасно и требует срочной медицинской помощи».
    «Прекратите принимать варфарин и позвоните своему врачу или в клинику антикоагуляции, или обратитесь за экстренной медицинской помощью, если у Вас:
    – красная моча или черный кал
    – большие кровоподтеки или кровоподтеки, возникающие без причины
    – носовое кровотечение, которое длится более 10 минут
    – кровь в рвоте или кашель с кровью
    – сильные головные боли, судороги (судорожные приступы), изменения зрения, онемение или покалывание в руках или ногах, или ощущение сильной усталости, слабости или тошноты – это может быть признаками кровотечения в мозге
    – любое кровотечение от пореза или травмы, которое не останавливается или не замедляется»

    Как принимать варфарин

    1. Объясните, что варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно
    2. Объясните, что существуют разные типы таблеток варфарина
    3. Объясните, что должен делать пациент, если он забыл принять дозу
    4. Посоветуйте пациенту сообщать медицинским работникам, что он принимает варфарин, когда ему назначают новое лекарство
    5. Посоветуйте пациенту сообщить команде врачей, контролирующей его антикоагуляцию, когда он начинает принимать новый препарат
    6. Проконсультируйте пациентку о важности эффективной контрацепции при приеме варфарина (если необходимо)

    Ключевые моменты, на которые следует обращать внимание при обсуждении использования варфарина:

    • Варфарин следует принимать в одно и то же время каждый день, чтобы поддерживать стабильный уровень варфарина”.
    • “Таблетки могут иметь разную дозировку (например, 2,5 мг; 3 мг; 5 мг)”.
    • “Если Вы забыли принять дозу, Вы должны принять ее сразу, когда вспомните, но если Вы не вспомните до следующего дня, Вы должны пропустить пропущенную дозу. Никогда не следует принимать две дозы вместе, чтобы компенсировать пропущенную дозу, и Вы должны сообщить врачу или клинике, в которой Вы контролируете прием варфарина, о любых пропущенных дозах во время следующего приема”.
    • “Каждый раз, когда Вы собираетесь приобрести или вам прописали новое лекарство, Вы должны сообщить врачу или фармацевту, что Вы принимаете варфарин, чтобы они не назначали лекарство, изменяющее уровень варфарина”.
    • “Когда вы начинаете принимать новое лекарство, вы должны сообщить об этом своему врачу или антикоагулянтной клинике, чтобы оно могло рассмотреть вопрос о необходимости более частого контроля уровня варфарина”.
    • “Вы должны продолжать принимать таблетки варфарина, пока вам не посоветуют прекратить“.
    • “Варфарин не безопасен для применения во время беременности, поэтому перед тем, как начать принимать варфарин, Вы должны использовать эффективные методы контрацепции”.
    • “Вы должны сообщить медицинскому персоналу клиники антикоагуляции, если считаете, что приняли слишком много варфарина или пропустили любые дозы”.
    • “Вы должны сообщить соответствующим медицинским работникам, если Вы начинаете, прекращаете или изменяете дозу ваших лекарств, или если Ваша диета существенно меняется (например, потребление брокколи, салата или шпината). «Другие лекарства» включают не только назначенные лекарства, но также лекарственные средства которые продаются без рецепта, например, аспирин, и лекарства, содержащие аспирин, витамины, пищевые добавки и травяные или гомеопатические средства”.
    • “Если вам нужна операция, стоматологическая процедура или любая другая инвазивная процедура, вам может понадобиться временно прекратить прием варфарина. Вы должны обсудить возможность продолжения или прекращения лечения варфарином с медицинским работником перед процедурой, а также с клиникой антикоагуляции”.

    Советы по поводу дальнейшего режима дозировки варфарина в соответствии с анализом причин, приведших к повышению МНО

    1. Оцените необходимую длительность приема сопутствующего препарата, взаимодействующего с варфарином (временный характер, хронический прием) при необходимости
    2. Произведите корректировку дозировки варфарина при необходимости
    3. Произведите отмену варфарина при необходимости
    4. Оцените рациональность и необходимость совместного приема антиагрегантов и нестероидных противовоспалительных препаратов при необходимости

    Стратегия контроля при взаимодействиях между лекарствами, приводящими к повышению уровня МНО:

    • Если прием сопутствующего препарата, взаимодействующего с варфарином, носит временный характер и может значительно увеличить МНО – может быть рекомендовано временно пропустить прием варфарина или уменьшить поддерживающую дозу варфарина до прекращения приема сопутствующего препарата;
    • Если прием сопутствующего препарата, вступающего во взаимодействие с варфарином, необходим постоянно, неопределенно долго – рекомендуется изменить поддерживающую дозу варфарина в соответствии с номограммой дозировки. При взаимодействиях лекарства с варфарином, обусловленных необходимостью хронического употребления сопутствующих лекарственных препаратов, необходимо уменьшить поддерживающую дозу варфарина и увеличить частоту тестов МНО до тех пор, пока не будет достигнуто новое стабильное МНО;
    • Хотя многие препараты могут взаимодействовать с варфарином, отмена варфарина или сопутствующего препарата, вступающего во взаимодействие с варфарином, обычно не требуется

    Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрель, прасугрель, тикагрелор) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) значительно увеличивают риск кровотечения при совместном приеме с варфарином, но обычно не изменяют МНО. Показания, клиническую необходимость совместного назначения данных лекарственных препаратов следует тщательно соотнести с повышенным риском кровотечения (соотношение риск/польза).

    Стратегия контроля при изменении состояния здоровья:

    • Временно снизить дозировку варфарина и увеличить частоту мониторинга МНО до тех пор, пока пациент не стабилизируется.

    Алгоритм подбора дозы варфарина

    В зависимости от уровня МНО может потребоваться (временно) уменьшить дозу варфарина и/или пропустить одну или две дозы. Через два-три дня следует измерить МНО повторно, чтобы убедиться, что оно уменьшается.

    МНОРекомендуемая коррекция дозы варфарина
    <1,5Увеличить недельную дозу на 10-20%
    Рассмотреть дополнительные дозы
    Контроль МНО через 4-8 дней по усмотрению врача
    1,5 до <2Увеличить недельную дозу на 10-20%
    Контроль МНО через 7-14 дней по усмотрению врача
    2,0-3,0Без изменений
    >3,0 до 3,5Снизить недельную дозу на 0-20%
    Контроль МНО по усмотрению врача
    4,0 до >5,0Пропустить от 0 до 1 дозы
    и/или снизить недельную дозу на 0-20%
    Контроль МНО по усмотрению врача
    >4,0 но >5,0Пропустить 1-2 дозы и снизить недельную дозу на 10-20%
    Контроль МНО от 3 до 7 дней по усмотрению врача
    5,0 до >9,0
    без значимого кровотечения    		Пропустить 1-2 дозы
    Контроль МНО от 1 до 2 дней по усмотрению врача
    Восстановить прием при МНО <3,0 со снижением недельной дозы на 5-20%
    Если требуется ургентное хирургическое вмешательство, пациенту следует ввести свежезамороженную плазму.
    ≥9,0
    без значимого кровотечения    		Не принимать варфарин
    Назначить витамин К (однократно 2,5-5 мг перорально)
    Повторять МНО ежедневно до МНО >3,0 со снижением недельной дозы на 10-20%
    Если требуется ургентное хирургическое вмешательство, пациенту следует ввести свежезамороженную плазму

    Синдром недостаточности питания (мальнутриции)

    Синдром недостаточности питания (мальнутриции) часто развивается в преклонном и старческом возрасте. Необходимо информировать пациента о необходимости регулярного питания, в том числе пищей, содержащей витамин К. При повышении уровня МНО при синдроме недостаточности питания необходимо также уменьшить поддерживающую дозу варфарина и увеличить частоту мониторинга.

    Стратегия контроля при синдроме недостаточности питания (мальнутриции):

    • Попросить пациента описать свой режим питания и приемы пищи
    • Предложите регулярно питаться или употреблять напитки, заменяющие прием пищи
    • Убедитесь, что в рационе содержится необходимое дневное количество питательных веществ или поливитаминов, содержащих витамин К
    • Если эти меры неэффективны, подумайте о необходимости снижения поддерживающей дозы варфарина и увеличения частоты мониторинга МНО

    Употребление алкоголя

    Даже однократное умеренное употребление или большое количество употребляемого алкоголя (более 2 порций) может временно увеличить уровень МНО (например, употребление алкоголя на выходных). При прекращении приема алкоголя возможно продолжение обычной поддерживающей дозы.

    Рекомендации по предотвращению злоупотребления алкоголем.

    Ошибки дозировки

    В случае ошибочного приема варфарина, отличающегося от режима дозировки, рекомендованного врачом:

    Стратегия контроля при ошибках дозировки:

    • Уточнить у пациента, какие дозы он принимал за последние 2 недели, и просмотреть календарь дозировки
    • Попросить пациента принести все свои препараты и упаковку с таблетками, чтобы убедиться в правильности приёма препарата и режима дозировки
    • Использовать календарь дозировки варфарина. Также необходимо поощрять пациента использовать календарь для записи своего МНО и принятых дозировок варфарина.
    • Упростить режим дозировки. Использование одной дозировки, чтобы избежать различных дозировок и минимизировать ошибки в дозировке препарата, и стратегическое введение дополнительных/уменьшенных суточных доз в те дни, когда это легко запомнить (например, «Принимайте по 1 таблетке ежедневно, кроме 2 таблеток по воскресеньям»)

    Советы по образу жизни

    1. Проконсультируйте пациента о влиянии диеты на эффективность варфарина
    2. Проконсультируйте пациента о влиянии алкоголя на действие варфарина
    3. Проконсультируйте пациента по чистке зубов, бритью и стоматологическим процедурам
    Диета– «Поскольку витамин К и варфарин действуют друг против друга, количество витамина К в Вашем рационе может изменить действие варфарина. Важно поддерживать постоянное потребление витамина К с диетой. Такие продукты, как зеленые листовые овощи и некоторые масла, имеют большее содержание витамина К» (см. таблицу в дополнительных материалах – содержание витамина К в некоторых продуктах)».  
    – «Если пациент когда-нибудь пожелает значительно изменить свою диету, он должен сообщить клинику антикоагуляции, чтобы можно было выполнить необходимые корректировки дозы и требования мониторинга».
    – «Если Вы УМЕНЬШИЛИ потребление витамина К (едите меньше продуктов, содержащих витамин К), возможно, Вам придется уменьшить дозу варфарина, чтобы предотвратить кровотечение. Если вы УВЕЛИЧИВАЕТЕ потребление витамина К, возможно, вам придется увеличить дозу варфарина, чтобы предотвратить образование тромбов. Существенные изменения в потреблении витамина К могут повлиять на ваше МНО/INR, но обычные ежедневные изменения в пище, которую Вы едите, вполне допустимы».
    – «Вам не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К, просто следите за постоянством диеты. Вы должны сообщить врачу, если в Вашей диете произойдут серьезные изменения, чтобы можно было внимательно отслеживать МНО/INR».
    – «Люди, придерживающиеся диеты, богатой витамином К, не должны изменять пищевые привычки без одновременного снижения дозы варфарина, поскольку может возникнуть чрезмерное антикоагулянтное действие и кровотечение».
    – «Многие люди придерживаются специальных диет, таких как диета Аткина или Южного пляжа, чтобы похудеть. Это диеты с высоким содержанием белка, и они могут повлиять на то, как варфарин действует в Вашем организме. После того как Вы принимаете дозу варфарина, часть его связывается с белком в крови. Хотя варфарин присоединен к этому белку, он не влияет на ваш организм. Считается, что диета с высоким содержанием белка может увеличить количество белков в Вашем организме и вызвать связывание большего количества варфарина с белком. Это приведет к УМЕНЬШЕНИЮ варфарина, доступного для предотвращения образования тромбов, поэтому, возможно, нужно будет увеличить дозу варфарина. Всегда консультируйтесь со своим врачом перед началом какой-либо специальной диеты, чтобы можно было внимательно отслеживать МНО/INR».
    – «Некоторые продукты могут также повлиять на то, как печень выводит варфарин из организма, вызывая повышение или снижение уровня варфарина. Примеры включают алкоголь, клюквенные продукты (например, сок, добавки), а также грейпфрут или грейпфрутовый сок. Слишком много алкоголя, продуктов из клюквы или грейпфрутов могут УВЕЛИЧИТЬ эффект варфарина и увеличить риск кровотечения. Избегайте или ограничьте потребление алкоголя, клюквенных продуктов, а также грейпфрута или грейпфрутового сока. Убедитесь, что ваш врач знает, содержит ли Ваш рацион какие-либо из этих продуктов, чтобы можно было тщательно отслеживать МНО/INR. Известно также, что клюквенный сок взаимодействует с варфарином и усиливает его антикоагулянтное действие, поэтому его следует избегать».
    Алкоголь  – «Пациенты должны ограничить потребление алкоголя максимум одной или двумя порциями в день и никогда не злоупотреблять алкогольными напитками. Если наблюдается серьезное изменение в потреблении алкоголя (например, пациент перестает пить или начинает пить больше), это может повлиять на МНО/INR».
    – «Необходимо ограничить количество алкоголя максимум одной или двумя порциями в день и никогда не злоупотреблять алкоголем».
    Другое– «Пациентам следует рекомендовать быть особенно осторожными при выполнении рутинных задач, таких как чистка зубов или бритье. Для пациентов, принимающих варфарин, может быть рекомендована мягкая зубная щетка или электробритва. Пациентам также следует сообщить своему стоматологу, что они принимают варфарин при записи на прием, поскольку это может иметь последствия для стоматологических процедур».
    – «Кроме продуктов питания, многие лекарства, которые отпускаются по рецепту и без рецепта, включая витамины и растительные добавки, могут влиять на уровень варфарина. Вы не должны начинать, прекращать прием или изменять дозы каких-либо препаратов или добавок без предварительной консультации со своим врачом. Старайтесь соблюдать здоровую, хорошо сбалансированную диету и следите, чтобы потребление витамина К было постоянным. Принимайте дозу варфарина примерно в одно и то же время каждый день. Если вы пропустили дозу, примите ее, как только вспомните. Если пришло время для следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и продолжайте свой обычный график приема. Не увеличивайте дозы без консультации с врачом. Немедленно сообщите врачу, если у Вас есть необычное кровотечение или кровоподтеки, черный или кровавый стул, кровь     в моче или боль в животе».
    – «Вы должны избегать деятельности, которая может вызвать ссадины, синяки или порезы (например, контактные виды спорта, садоводство, шитье), или, по крайней мере, использовать средства защиты».
    – «Вы должны избегать укусов насекомых, особенно на ногах, и должны использовать репеллент при контакте с насекомыми».
    – «Пациентам с тромбозом глубоких вен следует давать следующие дополнительные советы по образу жизни: «регулярные физические упражнения помогают уменьшить риск дальнейшего тромбоза глубоких вен и улучшают кровообращение в пораженной конечности, пораженную ногу следует приподнять, когда Вы сидите».
    – «Если Вы путешествуете и временная зона будет меняться, нужно будет постепенно перемещать время дозировки – скажем, на час в день – до времени, удобного для новой зоны. Возможно, Вам также понадобится проверка МНО/INR вне Вашего привычного проживания».

    Буклеты и предупреждающие карточки

    1. Напомните пациенту об информационном буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
    2. Напомните о важности постоянного ношения с собой карты с предупреждением о приеме антикоагулянта

    В начале лечения все пациенты должны получить буклет для контроля МНО и информационный буклет для пациента.

    У пациента также должна быть карта предупреждения о приеме антикоагулянта.

    Пациентам следует рекомендовать всегда иметь при себе карточку с предупреждением о приеме антикоагулянта в случае экстренной ситуации и всегда брать с собой книгу мониторинга МНО на каждую запись в антикоагулянтную клинику и, если это возможно, на другие приемы (например, терапевт, семейный врач, приемы у стоматолога и т.д.).

    Информационные буклеты для пациентов полезны, поскольку они еще раз детализируют то, что было освещено врачом перед назначением терапии варфарином.

    Завершение консультации

    1. Подведите итоги консультации пациенту
    2. Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
    3. Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
    4. Поблагодарите пациента за уделенное время
    5. Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте рук

    Ключевые коммуникативные навыки

    1. Активное слушание
    2. Подведение итогов
    3. Выделение ключевых знаков

    Подытожьте ключевые моменты для пациента.

    Спросите пациента, есть ли у него вопросы или проблемы, которые не были решены.

    Если Вы считаете, что пациенту будет полезна повторная консультация, договоритесь о дальнейшем приеме (лично или по телефону), а также посоветуйте пациенту подробно ознакомиться с информационным буклетом об антикоагулянте.

    Поблагодарите пациента за уделенное время.

    Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки

    Ключевые клинические навыки

    1. Определение целевого уровня МНО в зависимости от клинической ситуации
    2. Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО
    3. Оказание медицинской помощи пациенту при повышении уровня МНО
    4. Советы пациенту и разъяснения по образу жизни, диете

    При необходимости повторной детализации вернуться к базовой консультации (Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации)

    Дополнительные материалы

    Принципы предупреждения повышения уровня МНО/INR

    • В начале терапии варфарином избегайте высоких нагрузочных доз варфарина. В целом, желательно начинать лечение с начальной суточной дозы 5 мг или даже более низкой для пациентов пожилого возраста. Однако некоторые рекомендации предполагают, что пациенты, считающиеся достаточно здоровыми, могут получать варфарин по 10 мг/сут в течение первых 2 дней с последующими дозами, которые определяются по МНО (2C)
    • Рассмотреть возможные взаимодействия варфарина и лекарств. Избегайте одновременного приема нестероидных противовоспалительных препаратов и некоторых антибиотиков (2C). Избегайте одновременного приема антитромбоцитарной терапии, за исключением случаев, когда установлена ​​клиническая польза, например, механические клапаны сердца, острый коронарный синдром или недавняя имплантация коронарных стентов (2C)
    • Чаще проверяйте МНО после начала, прекращения или изменения дозы сопутствующей терапии
    • Избегайте частой корректировки дозы. Для изменения дозы варфарина потребуется несколько дней, чтобы произошли изменения МНО, поэтому тестирование МНО в течение 24 или 48 часов после изменения дозы может не производиться, так как не будет отражать настоящую стойкую реакцию на корректировку дозы
    • Избегайте чрезмерного увеличения дозы, когда МНО/INR смещается ниже целевого диапазона
    • Эффективное обучение пациентов может свести к минимуму проблемы с соблюдением правил
    • Фармакогенетические тесты для определения дозировки варфарина не требуются (1B)

    Содержание витамина К в продуктах питания

    Примечание: это НЕ список продуктов, которые следует избегать. Этот список содержит информацию о содержании витамина К в некоторых продуктах питания.

    ПродуктыНизкоеУмеренноеВысокое
    ОвощиЗеленая фасольСпаржаБрокколи
     МорковьАвокадоБрюссельская капуста
     Цветная капустаКрасная капустаКапуста
     СельдерейЗеленый горошекЛистовая зелень (Brassica oleracea)
     Кукуруза Эндивий (сырой)
     Огурец (без кожуры)Соления (укроп)Капуста кале (сырой лист)
     БаклажаныСалат (айсберг)Листья салата (красный лист)
     Грибы Зелень горчицы (сырая)
     Лук Петрушка
     Зеленый перец Шпинат
     Картофель Зелень репы (сырая)
     Тыква Кресс-салат (сырой)
     Квашеная капуста (консервированная) Швейцарский мангольд
     Томаты  
    ФруктыЯблоки  
     Бананы  
     Черника  
     Виноград  
     Апельсин  
    МясоГовядина  
     Курица  
     Свинина  
     Тунец  
       Индейка  
    Жиры и маслоКукурузное маслоМаргаринМайонез
     Арахисовое маслоОливковое маслоРапсовое масло
     Сафлоровое масло Соевое масло
     Кунжутное масло  
     Подсолнечное масло  
    Молочные продуктыСливочное масло  
     Сыр (чеддер)  
     Яйца  
     Сметана  
     Йогурт  
    НапиткиКофе  
     Кола  
     Фруктовые соки  
     Молоко  
     Чай (черный) Чай (зеленый)*
    Clotcare Online Resource
    * Существуют некоторые споры относительно того, изменяет ли заваривание зеленого чая содержание витамина К и/или может ли зеленый чай изменить действие варфарина с помощью какого-либо другого механизма.

    Потенциальное взаимодействие диетических добавок с варфаринома

    Потенциальное увеличение риска кровотечения  
    Ацетил-L-карнитинРыбий жирПадуб парагвайский
    АрникаЛьняное семя, Льняное маслоМелатонин
    Алкоголь, острое употреблениеFo-Ti (фоты)Мезогликан
    Епископская траваФорсколинРасторопша
    Черный чайФорзицияN-ацетилглюкозамин
    Фукус пузырчатыйГамма-линоленовая кислотаНатокиназа
    БолдоЧеснокЧай улун
    Масло семян борагоИмбирьПантетин
    ЛопухГинкгоПапайя
    КофеинЖеньшень сибирскийМасло мяты перечной
    Хондроитин сульфатГлюкозаменПропионил-L-карнитин
    Масло печени трескиГрейпфрут, грейпфрутовый сокКрасный клевер
    Мать-и-мачехаГуараноГриб рейши
    Клюква, клюквенный сокGuggulРесвератрол
    Шалфей краснокорневищныйСвященный базиликЭкстракт Со пальметто
    Коготь дьяволаЖимолостьОблепиха
    Донг КуайКонский каштанТиратрикол
    ЭпимедиумИприфлавонКуркума
    Эвкалиптовое маслоЦзяогуланВинпоцетин
    Масло примулы вечернейПерец опьяняющий, или кава, или кава-каваВитамин A
    Пажитник(лат. Piper methýsticum)Витамин E
    Маруна девичья (Tanacetum parthenium L.)L-карнитинКора ивы
      Вечнозеленые
    Возможное снижение действия варфарина  
    Ацерола  
    Алкоголь, хроническое употребление  
    Люцерна  
    Шиповник чероки  
    Хлорелла  
    Коэнзим Q10  
    Кукурузные рыльца  
    ЭДТА  
    Женьшень американский  
    Женьшень, Панакс  
    Зеленый чай  
    Лимонен  
    Шиповник  
    Горчица  
    Соя  
    Шпинат  
    Зверобой  
    Крапивая жгучая  
    Витамин С  
    Витамин K  
    Кресс-салат  
    aNatural Medicines Comprehensive Database www.naturaldatabase.com. (Accessed 4/21/05)
    скачать в формате pdfСкачать


    Loading...

    • Начало консультации

    • Анализ размышлений, опасений, осложнений и ожиданий пациента

    • Анализ предыдущих, текущих результатов МНО, целей лечения и текущей дозировки варфарина

    • Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО

    • Оказание медицинской помощи пациенту при необходимости

    • Кровотечения во время приема варфарина

    • Как принимать варфарин

    • Советы по дальнейшему режиму дозировки варфарина в соответствии с анализом причин, приведших к повышению МНО

    • Советы по образу жизни

    • Буклеты и предупреждающие карточки

    • Завершение консультации

    • Ключевые коммуникативные навыки

    • Ключевые клинические навыки

    Итого: 0 / 50

    Связанный симуляционный тренинг

    Симулятор клинического случая – Внезапное повышение МНО у женщины с протезированным митральным клапаном, принимающей варфарин
    Диалоговый тренажер – Коммуникация с пациентом, который начинает принимать варфарин

    Использованная литература:

    1. 12020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of cardiology solution set oversight committee. Jam Coll Cardiol. 2020. Aug, Vol.76 (5). 594-622.
    2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Supplementary data. European Heart Journal (2020), 42, 373-498.
    3. Huyen A Tran et al. Guidelines. An update of consensus guidelines for warfarin reversal. MJA. 2013; Vol.198(4): 7 P. doi: 10.5694/mja12.10614

    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

    Подписаться на наши страницы:

    Теоретический материал по теме:

    Повышение уровня МНО: причины и тактика ведения
    Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов
    Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации
    Алгоритм подбора дозы варфарина

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

    Подробнее

    Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

    Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

    Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

    Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

    Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

    Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

    Хронический когнитивный дефицит

    Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

    Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

    Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

    ПоказательБаллыВозраст <50…
    Подробнее

    Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

    ≥1 из следующего (A или B):

    ≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

    Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
    Подробнее

    Сообщение Консультирование пациента с повышением уровня МНО/ОСКЭ рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>         D-димер: клиническая значимость и прогностическая ценность https://clincasequest.org/d-dimer/ Mon, 31 Jan 2022 08:24:12 +0000 https://clincasequest.org/?p=36509 Физиологическое основание D-димер является продуктом распада фибрина; следовательно, он отражает продолжающуюся активацию системы гемостаза, это небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. D-димер…

    Сообщение D-димер: клиническая значимость и прогностическая ценность появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>     Физиологическое основание

    D-димер является продуктом распада фибрина; следовательно, он отражает продолжающуюся активацию системы гемостаза, это небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. D-димер высвобождается, когда тромб начинает разрушаться. Повышенный уровень D-димера отражает продолжающуюся активацию гемостатической и тромболитической системы.

    Он называется «димер», потому что содержит два соединенных фрагмента D белков фибриногена.

    Поскольку in vivo происходит постоянное минимальное физиологическое образование и деградация фибрина, у здоровых людей уровень D-димера минимален.

    Коагуляция – образование сгустка крови или тромба – начинается при активации белков свертывания: либо при контакте с поврежденной стенкой кровеносного сосуда (внешний путь свертывания), либо под влиянием факторов свертывания, содержащихся в плазме (внутренний путь свертывания). Оба пути активации приводят к генерации тромбина – фермента, превращающего растворимый белок крови фибриноген в фибрин.

    После активации внутреннего или наружного пути каскада свертывания тромбин образует и отщепляет фибринопептиды А и В от фибриногена, в результате чего образуются растворимые мономеры фибрина.

    В свою очередь фибрин образует фибриновое волокно. Другой фермент, генерируемый тромбином, фактор XIII, затем сшивает фибриновое волокно поперечными соединениями, что приводит к образованию нерастворимого геля, являющегося каркасом для образования сгустка крови.

    Домены D полимеров фибрина сшиты активированным фактором XIII, образуя нерастворимый сшитый фибриновый сгусток.

    Тромбоциты в крови соединены с D-субъединицами. Когда образуются сгустки крови, группа D между двумя тромбоцитами образует связь. Многие тромбоциты, связанные вместе через D-димеры (наряду с другими факторами, такими как фибрин), образуют сгусток.

    D-димер, димер, д-димер, анализ на д-димер, уровень D-димера, д-димер норма, повышение уровня D-димера, положительный D-димер, определение D-димера, Анализ, анализ крови, забор крови, тест, COVID-19, ковид, корона, коронавирус, ковид-19

    Благодаря параллельной активации фибринолитической системы для поддержания должного баланса между свертыванием и фибринолизом, плазмин, конечный продукт фибринолитической системы, расщепляет нерастворимые полимеры фибрина, что приводит к производству продуктов распада фибрина. Продукты высокомолекулярных полимеров расщепляются плазмином еще несколько раз и оставляют после себя промежуточные, а затем малые полимеры (продукты распада фибрина). Если полимеры были сшиты между двумя D-доменами (отсюда название) фибринопептидов, образуется D-димер. Поперечные связи между двумя фрагментами D остаются прежними. Типичный фрагмент, содержащий D димер, состоит из двух доменов D и одного домена E от оригинальной молекулы фибриногена.

    Когда связки сгустка разрываются, D-димер (D==D) отделяется от тромбоцита (P):

    D–P–D + D–P–D → D–P–D==D–P–D → D–P + D==D + P–D

    Чувствительность и специфичность зависят от типа назначенного анализа. Определение D-димера имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность для выявления тромбоэмболии легочной артерии или тромбоза глубоких вен в группах с низким риском.

    Забор крови

    Кровь берут с помощью обычной венепункции. Пробирку, содержащую цитрат, необходимо заполнить и перемешать путем переворачивания. Необходимо транспортировать образец в лабораторию в течение 3 часов. Если это невозможно, плазму отделяют центрифугированием, замораживают и транспортируют в лабораторию на сухом льду.

    Возможные диагнозы

    Потенциальные диагнозы включают:

    • тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА);
    • тромбоз глубоких вен (ТГВ); или
    • диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром).

    Определение D-димера имеет важное значение для мониторинга антикоагулянтной терапии (уменьшение значения указывает на эффективное лечение).

    Референтные и предельные значения:

    Нормальным считается D-димер менее 0,50 мкг/мл. Положительный D-димер составляет 0,50 мкг/мл или больше. Поскольку это скрининговый тест, положительный D-димер является положительным результатом.

    Факторы, которые могут влиять на уровень D-димера

    При определении D-димера могут иметь место ложноотрицательные и ложноположительные результаты. Из-за частоты ложноотрицательных результатов D-димер следует использовать только в условиях низкого подозрения на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭ) или низкого подозрения на тромбоз глубоких вен (ТГВ), также известном как венозная тромбоэмболия (ВТЭ). Он также играет важную роль в установлении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

    К сведению! Следует отметить, что существует несколько физиологических или медицинских состояний, которые могут вызвать у пациентов повышенный уровень D-димера при отсутствии ТЭЛА, ТГВ или ДВС-синдрома.

    Они включают, но не ограничиваются следующее:

    • беременность
    • воспаление
    • злокачественные новообразования
    • курение сигарет
    • отравление змеиным ядом
    • травмы
    • инфекции или сепсис
    • пожилые пациенты
    • длительная иммобилизация
    • аутоиммунные заболевания
    • недавно перенесенная операция
    • заболевания печени
    • заболевания сердца
    • госпитализированные пациенты

    У пациентов пожилого возраста, иммобилизованных пациентов, пациентов с аутоиммунными заболеваниями или недавно перенесших операцию может быть повышен D-димер. Следует отметить, что новые исследования предлагают использовать предельные значения для D-димера, скорректированные соответственно возрасту, поскольку D-димер может увеличиваться с возрастом даже при отсутствии патологии.

    NB! имейте в виду, что уровень D-димера растет с возрастом.

    Липемия, высокий уровень триглицеридов, повышенный уровень билирубина, повышенный уровень ревматоидного сывороточного фактора или гемолиз могут ошибочно повысить уровень D-димера.

    Имейте в виду, что уровень D-димера у лиц с дефицитом фактора XIII остается низким (в конечном итоге он равен нулю при дефиците гомозиготного фактора XIII), даже при наличии большого образования сгустка из-за невозможности образования поперечных связей. Следовательно, если у этих лиц развивается тромбоз, у них растут продукты распада фибрина, но уровень D-димера в плазме не выявляется.

    Уровни D-димера во время беременности

    Было обнаружено, что физиологическая беременность сопровождается прогрессирующим повышением уровней D-димера и фибриногена, и это увеличение, по-видимому, усиливается факторами риска тромбоза, например, гестационным диабетом и никотинизмом. Поэтому референтные значения D-димера и фибриногена следует корректировать на эти факторы риска. У беременных с гестационным сахарным диабетом может быть повышена склонность к развитию перинатального венозного тромбоза из-за более выраженной гиперфибриногенемии.

    Для беременных женщин предлагаются следующие диапазоны референтных значений D-димера:

    в первом триместре беременности 167-721 нг/мл; во ІІ триместре беременности 298-1653 нг/мл; и в третьем триместре беременности: 483-2256 нг/мл и диапазоны референтных значений фибриногена: в первом триместре 2,64-6,56 г/л; во втором триместре 3,40-8,53 г/л; а в третьем триместре 3,63-9,14 г/л. У больных сахарным диабетом и никотинизмом референтные диапазоны были выше, в основном во 2-м и 3-м триместре, а именно: диапазоны D-димеров: 167-638 нг/мл (1-й триместр), 282-3474 нг/ мл (2-й триместр) , и 484-4486 нг/мл (3-й триместр) и диапазоны фибриногена: 3,34-6,73 г/л (1-й триместр), 3,40-8,84 г /л (2-й триместр) и 3,12-9,91 г/л (3-й триместр) .

    Диапазоны референтных значений D-димера и фибриногена у беременных по периодам беременности без факторов риска по данным Aldona Siennicka и соавт., 2020:

     D-димер, нг/мл;Фибриноген, г/л
    Первый триместр беременности167-7212,64-6,56
    Второй триместр беременности298-1653 3,40-8,53 
    Третий триместр беременности483-22563,63-9,14 
    Siennicka A, Kłysz M, Chełstowski K, et al. Reference Values of D-Dimers and Fibrinogen in the Course of Physiological Pregnancy, 2020

    Учитывая различные единицы измерения значения D-димера, ранее приводились следующие значения (Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG., 2009, Kratz A, Ferraro M, Sluss PM, Lewandrowski KB., 2004, Wallach, J 2007):

    ЕдиницыНе беременные взрослыеПервый триместрВторой триместрТретий триместр
    мкг/мл<  0.50.05 – 0.950.32 – 1.290.13 -1.7
    мкг/л нг/мл< 50050 – 950320 – 1290130 – 1700
    нмоль/л< 2.70.3 – 5.21.8 – 7.10.7 – 9.3
    Антикоагуляция во время беременности: что, кому, когда?

    Клиническая значимость

    У взрослых пациентов с клинически низкой претестовой вероятностью развития ТГВ (по критериям Уэллса), отрицательный результат теста на D-димер дает 99% отрицательную прогностическую ценность (ОПЦ) у пациентов в возрасте 60-80 лет, но только 21-31% от ОПЦ у пациентов старше 80 лет.

    У пациентов с клинически высокой претестовой вероятностью развития ТГВ перед тестом (критерии Уэллса) тест на D-димер практически не имеет клинической полезности. Антикоагулянтную терапию начинают независимо от результата определения D-димера.

    У беременных отрицательный результат теста на D-димер имеет 100% отрицательную прогностическую ценность.

    D-димер при тромбоэмболии легочной артерии

    Тромбоэмболия легочной артерии развивается в результате образования сгустка крови, который находится в легочной сосудистой системе, что приводит к уменьшению кровотока за тромбом. У некоторых пациентов могут быть небольшие легочные эмболии, вызывающие незначительные симптомы, другие могут иметь массивные легочные эмболии, блокирующие главную легочную артерию или артерии. Когда тромбоэмболия легочной артерии находится в магистральных легочных артериях двусторонне, ее называют седловидной эмболией. Пациент с седловым эмболом имеет высокий риск сердечно-легочной остановки и смерти. Определение D-димера может помочь при проведении дифференциальной диагностики у пациентов, имеющих такие симптомы или признаки, как боль в груди, одышка или гипоксия.

    На основе критериев Уэллса (Wells) пациентов можно разделить на группы с низким, умеренным или высоким риском развития ТЭЛА. Критерии Уэллса (Wells) учитывают различные факторы риска или симптомы ТЭЛА, включая признаки или симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ), клиническое подозрение на ТЭЛА, наличие тахикардии, недавнюю иммобилизацию (недавнюю операцию), ранее диагностированные ТЭЛА или ТГВ, кровохарканье и злокачественные новообразования. Другой системой оценки является Женевская оценка или пересмотренная Женевская оценка (rGeneva). Данная система классифицирует пациентов как с низким, средним или высоким риском для ТЕЛА. Эта оценка учитывает возраст пациента (если старше 65 лет), предыдущую ТЭЛА или ТГВ, недавнюю операцию или перелом нижней конечности, активное злокачественное новообразование, кровохарканье, одностороннюю субъективную боль в конечности, одностороннюю болезненность конечности при пальпации и повышение частоты сердечных сокращений.

    Шкала оценки клинической вероятности ТЭЛА (критерии Уэллса)
    Женевская шкала (пересмотренная), rGeneva онлайн калькулятор

    Относительно того, следует ли определять D-димер после того, как была проведена оценка пациента по критериям Wells или Geneva/rGeneva, и что делать с результатами, приведено в таблицах ниже.

    Таблица. Критерии Уэллса для ТЭЛА

    Оценка по критериям УэллсаПроизвести определение D-димера?Отрицательный результат D-димераПолучить визуализацию?
    Низкий рискДа/Нет*Исключить ТЭЛАЕсли положительный D-димер
    Умеренный рискДаИсключить ТЭЛАЕсли положительный D-димер
    Высокий рискНетНе исключает ТЭЛАДа
    * Используйте клиническое решение (или критерии PERC), чтобы определить необходимо ли определение D-димера

    Таблица. Женевская шкала (пересмотренная), rGeneva

    Оценка по Женевской шкале пересмотренной (rGeneva)Провести определение D-димера?Отрицательный результат D-димераПолучить визуализацию?
    Низкий рискДаИсключить ТЭЛАЕсли положительный D-димер
    Промежуточный рискДаИсключить ТЭЛАЕсли положительный D-димер
    Высокий рискНетНе исключает ТЭЛАДа

    D-димер следует определять у пациентов с низким риском, а отрицательный D-димер может обоснованно исключить ТЭЛА у пациентов с низким риском. Пациентам с высоким риском (включая тех, у которых клиницист имеет высокие клинические подозрения относительно ТЭЛА), следует как можно скорее провести визуализацию, а не в первую очередь определять D-димер в качестве скринингового теста. У пациентов с умеренным риском можно получить D-димер (отрицательный D-димер исключает ТЭЛА) или сразу перейти к визуализации, если клиническое подозрение остается высоким.

    Визуализация для дальнейшей оценки у пациентов с высоким риском развития ТЭЛА или пациентов с положительным D-димером должна включать КТ-ангиограмму или вентиляционно-перфузионное сканирование.

    Существует дополнительная система оценки, предназначенная для исключения тромбоэмболии легочной артерии у имеющих низкий риск развития ТЭЛА, которая называется правилом исключения легочной эмболии (PERC). Если у пациента нет ни одной из характеристик или признаков, перечисленных в правиле PERC, не нужно определять D-димер, чтобы исключить ТЭЛА. Исключение необходимости получения D-димера у этих пациентов уменьшит количество ложноположительных результатов и таким образом уменьшит количество пациентов, нуждающихся в облучении для рентгенологического исключения тромбоэмболии легочной артерии.

    Критерии PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria, PERC Rule for Pulmonary Embolism) – Критер исключения тромбоэмболии легочной артерии, Правило PERC для тромбоэмболии легочной артерии.

    Если какие-либо параметры из следующих имеются – нельзя исключать ТЭЛА:

    • Возраст ≥50
    • ЧСС ≥100
    • Сатурация O₂ <95%
    • Односторонний отек ног
    • Кровохарканье
    • Недавняя травма или операция
    • Предшествующая ТЭЛА или ТГВ
    • Применение гормонов (оральных контрацептивов, гормональных или эстрогенных гормонов у мужчин или женщин)

    D-димер при тромбозе глубоких вен (ТГВ)

    ТГВ – это образование сгустка крови, расположенного в глубокой венозной системе рук или ног. Чаще ТГВ располагаются в нижних конечностях. Симптомы ТГВ могут включать эритему, боль, отек и повышение температуры пораженной конечности. Существует также оценка стратификации риска для ТГВ, которая является критериями Уэллса для ТГВ. Эта система оценки учитывает недавнее злокачественное новообразование, недавнюю иммобилизацию (включая недавнюю операцию), асимметричный отек ног, наличие коллатеральных вен, болезненность вдоль подозреваемой вены, ранее диагностированную ТГВ и высокое клиническое подозрение на ТГВ. С помощью этой системы оценки можно классифицировать ТГВ как «вероятную» или «маловероятную» или далее разделить на низкий, умеренный или высокий риск. В любом случае, ТГВ можно исключить с помощью отрицательного D-димера в группах низкого риска или в «маловероятных». В группах умеренного, высокого или «вероятного» риска положительный D-димер нуждается в ультразвуковом исследовании для оценки ТГВ. Опять же, если имеется высокое клиническое подозрение на ТГВ, можно заказать проведение ультразвукового исследования без получения D-димера.

    Оценка стратификации риска ТГВ по критериям Уэллса

    ПараметрБалл
    Активный рак (лечение или паллиативная терапия в течение 6 месяцев)1
    Недавно был прикован к постели >3 дней или серьезная операция в течение 12 недель1
    Отек голени >3 см по сравнению с другой голенью (измеряется на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости)1
    Наличие коллатеральных (не варикозных) поверхностных вен1
    Опухла вся нога1
    Локализованная болезненность вдоль глубокой венозной системы1
    Точечный (ямчатый) отек, ограничивающийся симптоматической голенью1
    Паралич, парез или недавняя гипсовая иммобилизация нижней конечности1
    Ранее задокументированная ТГВ1
    Альтернативный диагноз ТГВ как вероятный или более вероятный-2
    Оценка по критермям УэллсаГруппа рискаРаспространенность ТГВ
    ≤0Низкий/маловероятный5%
    1-2Умеренный17%
    ≥3Высокий/вероятный17-53%

    D-димер при ДВС-синдроме

    Диссеминированное внутрисосудистое свертывание является результатом нарушений в каскаде коагуляции. Это может привести к чрезмерному образованию сгустка, если ДВС-синдром развивается медленно, или к кровотечению, если процесс начинается остро. ДВС-синдром имеет высокий уровень смертности. D-димер является одним из множества исследований, которые можно выполнить при проведении скрининга. D-димер будет значительно повышен, если пациент имеет ДВС-синдром. Другие лабораторные показатели, которые можно было бы рассмотреть, включают фибриноген (сниженный до нормы), количество тромбоцитов (низкое), протромбиновое время/МНО (нормальные или удлиненные) и АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) (нормальное или повышенное). Эти показатели могут помочь отслеживать ответ на лечение ДВС-синдрома, поскольку они должны возвращаться к нормальным значениям с улучшением.

    ДВС-синдром: тромбоз vs кровотечение

    D-димер и COVID-19

    Повышение уровня D-димера является потенциальным биомаркером плохого прогноза COVID-19. Значение D-димера при госпитализации является точным биомаркером для прогнозирования смертности пациентов с COVID-19. 1,5 мкг/мл является оптимальным граничным значением D-димера для прогнозирования смертности пациентов с COVID-19 (Poudel A, 2021).

    По данным другого исследования, сообщалось, что значение D-димера ≥ 2,01 мкг/мл может эффективно предсказать госпитальную смертность у пациентов с COVID-19. Была выявлена ​​значительная связь повышения уровня D-димера с сахарным диабетом и пожилым возрастом (Soni M. и соавторы, 2020).

    COVID-19: как избежать тромбоза?


    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

    Подписаться на наши страницы:

    Источники:

    1. Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and laboratory studies: a reference table for clinicians. Obstet Gynecol. 2009 Dec;114(6):1326-31. PMID:19935037
    2. BET 2: D-dimer levels during normal menstrual cycle. Emerg Med J. 2014 Oct. 31(10):863-4. (Medline).
    3. Cervellin G, Bonfanti L, Picanza A, Lippi G. Relation of d-Dimer and Troponin I in Patients With New-Onset Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2014 Oct 1. 114(7):1129-30. (Medline).Kratz A, Ferraro M, Sluss PM, Lewandrowski KB. Laboratory reference values. N Engl J Med. 2004;351(15):1548-15632. PMID:15470219
    4. Favresse J, Lippi G, Roy PM, Chatelain B, Jacqmin H, Ten Cate H, Mullier F. D-dimer: Preanalytical, analytical, postanalytical variables, and clinical applications. Crit Rev Clin Lab Sci. 2018 Dec;55(8):548-577. (PubMed)
    5. Ghazanfar MN, Thomsen SF. D-dimer as a potential blood biomarker for disease activity and treatment response in chronic urticaria: a focused review. Eur J Dermatol. 2018 Dec 01;28(6):731-735. (PubMed)
    6. Lim W, Le Gal G, Bates SM, Righini M, Haramati LB, Lang E, Kline JA, Chasteen S, Snyder M, Patel P, Bhatt M, Patel P, Braun C, Begum H, Wiercioch W, Schünemann HJ, Mustafa RA. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3226-3256.(PubMed)
    7. Mir MA. Aortic dissection-in pursuit of a serum marker. Am J Emerg Med. 2008/10. 26(8):942-5.
    8. Montaner J et al. A panel of biomarkers including caspase-3 and D-dimer may differentiate acute stroke from stroke-mimicking conditions in the emergency department. J Intern Med. Aug 2011. 270(2):166-174.Tritschler T, Kraaijpoel N, Le Gal G, Wells PS. Venous Thromboembolism: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2018 Oct 16;320(15):1583-1594. (PubMed)
    9. Michel L, Rassaf T, Totzeck M. Biomarkers for the detection of apparent and subclinical cancer therapy-related cardiotoxicity. J Thorac Dis. 2018 Dec;10(Suppl 35):S4282-S4295. (PubMed)
    10. Payus AO, Rajah R, Febriany DC, Mustafa N. Pulmonary Embolism Masquerading as Severe Pneumonia: A Case Report. Open Access Maced J Med Sci. 2019 Feb 15;7(3):396-399. (PubMed)
    11. Poudel A, Poudel Y, Adhikari A, Aryal BB, Dangol D, et al. (2021) D-dimer as a biomarker for assessment of COVID-19 prognosis: D-dimer levels on admission and its role in predicting disease outcome in hospitalized patients with COVID-19. PLOS ONE 16(8): e0256744. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0256744
    12. Ryu SH, Min SW, Kim JH, Jeong HJ, Kim GC, Kim DK, Sim YJ. Diagnostic Significance of Fibrin Degradation Products and D-Dimer in Patients With Breast Cancer-Related Lymphedema. Ann Rehabil Med. 2019 Feb;43(1):81-86. (PubMed)
    13. Zhang D, Li F, Du X, Zhang X, Zhang Z, Zhao W, Du G. Diagnostic accuracy of biomarker D-dimer in patients after stroke suspected from venous thromboembolism: A diagnostic meta-analysis. Clin Biochem. 2019 Jan;63:126-134. (PubMed)
    14. Siennicka A, Kłysz M, Chełstowski K, et al. Reference Values of D-Dimers and Fibrinogen in the Course of Physiological Pregnancy: the Potential Impact of Selected Risk Factors-A Pilot Study. Biomed Res Int. 2020;2020:3192350. Published 2020 May 24. doi:10.1155/2020/3192350Pagana KD, Pagana TJ, Pagana TN. Mosby’s Diagnostic & Laboratory Test Reference. 14th ed. St. Louis, Mo: Elsevier; 2019.
    15. Spring JL, Winkler A, Levy JH. The Influence of Various Patient Characteristics on D-dimer Concentration in Critically Ill Patients and Its Role as a Prognostic Indicator in the Intensive Care Unit Setting. Clin Lab Med. 2014 Sep. 34(3):675-686. (Medline).
    16. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003 Sep 25. 349(13):1227-35. (Medline).
    17. Jee D, Zako M, La TY. Serum D-Dimer Levels to Evaluate the Risk for Arterial Thromboembolism After Intravitreal Injection of Bevacizumab and Ranibizumab. J Ocul Pharmacol Ther. 2014 Sep 17. (Medline).
    18. Swanson CA, Burns JC, Peterson BM. Low plasma D-dimer concentration predicts the absence of traumatic brain injury in children. J Trauma. 2010 May. 68(5):1072-7. (Medline).
    19. Wallach, J. Interpretation of Diagnostic Tests, Eighth ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2007
    20. Wu Y, Xiao YX, Huang TY, Zhang XY, Zhou HB, Zhang XX, Wu YE. What makes D-dimer assays suspicious-heterophilic antibodies? J Clin Lab Anal. 2019 Feb;33(2):e22687. (PubMed)

    Читайте также:

    Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации
    Шкала Падуа
    Факторы риска венозного тромбоэмболизма у хирургических больных Caprini онлайн калькулятор
    Снижение уровня МНО: причины и тактика ведения
    Повышение уровня МНО: причины и тактика ведения

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

    Подробнее

    Сообщение D-димер: клиническая значимость и прогностическая ценность появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>         IPSET – риск тромбоза для эссенциальной тромбоцитемии: онлайн калькулятор https://clincasequest.org/ipset/ Thu, 13 Jan 2022 16:10:20 +0000 https://clincasequest.org/?p=35872 Международная прогностическая оценка тромбоза при эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) Всемирной организации здравоохранения (IPSET-thrombosis – International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia). IPSET-thrombosis обеспечивает…

    Сообщение IPSET – риск тромбоза для эссенциальной тромбоцитемии: онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>     Международная прогностическая оценка тромбоза при эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) Всемирной организации здравоохранения (IPSET-thrombosis – International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia).

    IPSET-thrombosis обеспечивает объективную оценку вероятности тромботических событий у пациентов с впервые диагностированной ЭТ.

    Loading...

    (один или несколько из следующих: гипертония, сахарный диабет, активное курение)

    Баллы 0
    * Обязательные поля

    Шкала содержит следующие параметры, приведенные ниже:

    Возраст 
    • Младше 60 лет0
    • 60 лет или старше1
    Наличие в анамнезе тромботического события2
    Наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
    (один или несколько из следующих: гипертония, сахарный диабет, активное курение)    		1
    Обнаружение мутации JAK2 V617F2

    Основная цель лечения эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) – предупреждение тромбоэмболических осложнений. В связи с этим для оценки риска использовались пожилой возраст и анамнез тромбоза. Относительно недавно JAK2V617F и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) были идентифицированы как дополнительные факторы риска, что привело к разработке трехуровневой международной прогностической оценки тромбоза для ЭТ (IPSET-thrombosis): «низкий», «средний» и «высокий».

    Всего 6 баллов (возраст – 1, тромбоз – 2, фактор риска ССЗ – 1 и JAK2V617F – 2 балла).

    Группа риска и прогноз:

    ОценкаКатегория рискаГодовой риск тромбоза
    0 – 1Низкий риск1.03%
    2Средний риск2.35%
    3 – 6Высокий риск3.56%

    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

    Подписаться на наши страницы:

    Источник:
    Barbui T, Finazzi G, Carobbio A, Thiele J, Passamonti F, Rumi E et al. Development and validation of an International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia (IPSET-thrombosis). Blood 2012; 12: 5128-33

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

    Подробнее

    Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

    Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

    Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

    Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

    Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

    Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

    Хронический когнитивный дефицит

    Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

    Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

    Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

    ПоказательБаллыВозраст <50…
    Подробнее

    Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

    ≥1 из следующего (A или B):

    ≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

    Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
    Подробнее

    Сообщение IPSET – риск тромбоза для эссенциальной тромбоцитемии: онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>         Интерактивный чек-лист ОСКЭ – Консультирование пациента, принимающего варфарин https://clincasequest.org/osce-checklist-counseling-a-patient-who-is-taking-warfarin/ Thu, 13 Jan 2022 14:46:23 +0000 https://clincasequest.org/?p=35844 Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов! Зарегистрироваться Подписаться на наши страницы:

    Сообщение Интерактивный чек-лист ОСКЭ – Консультирование пациента, принимающего варфарин появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>
    Loading...

    • Начало консультации

    • Анализ размышлений, опасений и ожиданий пациента

    • Как действует варфарин

    • МНО

    • Как принимать варфарин

    • Кровотечение во время прийома варфарина

    • Другие побочные эффекты терапии варфарином

    • Советы по образу жизни

    • Буклеты и предупреждающие карточки

    • Завершение консультации

    • Ключевые коммуникативные навыки

    Итого: 0 / 37


    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

    Подписаться на наши страницы:

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

    Подробнее

    Сообщение Интерактивный чек-лист ОСКЭ – Консультирование пациента, принимающего варфарин появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>         Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации https://clincasequest.org/counseling-a-patient-who-is-taking-warfarin-osce-guide/ Thu, 13 Jan 2022 14:29:10 +0000 https://clincasequest.org/?p=35836 Перед началом антикоагулянтной терапии варфарином Перед началом антикоагулянтной терапии необходимо оценить состояние свертывания крови пациента, включая: базовый уровень МНО показания к лечению соответствующий целевой диапазон…

    Сообщение Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>     Перед началом антикоагулянтной терапии варфарином

    Перед началом антикоагулянтной терапии необходимо оценить состояние свертывания крови пациента, включая:

    • базовый уровень МНО
    • показания к лечению
    • соответствующий целевой диапазон МНО
    • предлагаемую продолжительность лечения

    Все эти результаты должны быть зафиксированы в истории болезни пациента/амбуаторной карте и в буклете с пероральной антикоагулянтной терапией.

    Перед консультацией

    Перед консультацией врач должен просмотреть медицинские данные пациента, чтобы определить текущие показания для приема варфарина и целевой диапазон МНО для пациента.

    Перед корректировкой дозы во время поддерживающего лечения

    Перед корректировкой дозы варфарина врач должен просмотреть:

    • предыдущие дозы варфарина
    • предыдущие результаты МНО
    • любые изменения клинического состояния пациента
    • любые изменения в лекарствах
    • любые изменения в образе жизни
    • употребление алкоголя

    Целевые уровни МНВ/INR

    Наиболее распространенным целевым МНО является 2,5. Другие:

    Повторная ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА), несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию3.5
    КардиоверсияПре – 3.0
    Пост – 2.5*
    Механические клапаны сердцаСм. ниже

    *В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по кардиоверсии от 2016 г. указано, что пациенты, которые имеют ФП более 48 часов, должны начинать терапию ОАК не менее чем за 3 недели до кардиоверсии и продолжать ее в течение 4 недель после нее (у тех, кому не требуется длительная терапия).

    При фибрилляции предсердий антикоагулянт обычно назначается пациентам с баллом CHADSVASc ≥ 2 и рассматривается у мужчин с баллом CHADSVASc 1.

    Варфарин обычно не показан для лечения ишемического инсульта без фибрилляции предсердий (за исключением антифосфолипидного синдрома), окклюзии сосудов сетчатки, тромбоза периферических артерий, АКШ или коронарной ангиопластики и стентов.

    Кардиоверсия

    Антикоагулянт в течение 4 недель до и в течение 3 месяцев после. Чтобы свести к минимуму отмену кардиоверсии из-за низких уровней МНО в день процедуры, рекомендуется целевое значение МНО 3,0 до процедуры и 2,5 после нее (Oxford guidelines).

    *В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по кардиоверсии от 2016 г. указано, что пациенты, которые имеют ФП более 48 часов, должны начинать терапию ОАК не менее чем за 3 недели до кардиоверсии и продолжать ее в течение 4 недель после нее (у тех, кому не требуется длительная терапия).

    Механические клапаны сердца. Целевой диапазон МНО/INR на основе показаний

    Целевое значение МНО при замене механического клапана сердца. Тромбогенность механического протеза*Изолированная замена аортального клапанаЗамена митрального или трехстворчатого клапана, или
     Отсутствие факторов риска**Изолированная замена аортального клапана с наличием факторов риска**
    Низкий (самые современные клапаны)2.53.0
    Средний3.03.5
    Высокий3.53.5***

    *Тромбогенность протеза:
    – Низкая: Carbomedics (аортальная позиция), Medtronic Hall, St Jude Medical (без silzone)
    – Средняя: Bjork-Shiley, другие двустворчатые клапаны
    – Высокая: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster.
    **Факторы риска тромбоза, связанные с пациентом:
    – Митральное, трехстворчатое или легочное положение
    – Предшествующая артериальная тромбоэмболия
    – Фибрилляция предсердий
    – Диаметр левого предсердия >50 мм
    – Митральный стеноз любой степени
    – Фракция выброса левого желудочка <35%.
    ***Было 4.0 в рекомендациях ESC

    Этапы консультирования:

    • Начало консультации
      • Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
      • Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
      • Подтвердите фамилию, имя и дату рождения пациента
      • Объясните пациенту цель консультации
    • Анализ размышлений, опасений и ожиданий пациента
      • Узнайте, что пациент сейчас понимает о варфарине и о том, почему ему его назначают
      • Спросите, есть ли у пациента какие-то беспокойства по поводу варфарина
      • Узнайте, что пациент надеется получить от консультации
    • Как действует варфарин
      • Объясните действие варфарина
      • Предоставьте пояснения относительно состояний, при которых применяется терапия варфарином
      • Объясните пациенту о возможности уменьшения действия варфарина с помощью антидота, если это необходимо
    • МНО/ INR
      • Объясните, что такое МНО
      • Объясните, какой целевой диапазон МНО рекомендован пациенту
      • Объясните, как контролируется МНО
    • Как принимать варфарин
      • Объясните, что варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно
      • Объясните, что существуют разные типы таблеток варфарина
      • Объясните, что должен делать пациент, если он забыл принять дозу
      • Посоветуйте пациенту сообщать медицинским работникам, что он принимает варфарин, когда ему назначают новое лекарство
      • Посоветуйте пациенту уведомлять команду врачей, контролирующей его антикоагуляцию, когда он начинает принимать новый препарат
      • Проконсультируйте пациентку о важности эффективной контрацепции во время приема варфарина (если необходимо)
    • Кровотечения во время приема варфарина
      • Объясните, что основным побочным эффектом терапии варфарином является незначительное кровотечение
      • Объясните распространенные типы «менее серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
      • Объясните более редкие типы «серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
    • Другие побочные эффекты терапии варфарином
      • Объясните распространенные побочные эффекты варфарина (кроме кровотечения)
      • Объясните более редкие и серьезные побочные эффекты варфарина
    • Советы по образу жизни
      • Проконсультируйте пациента о влиянии диеты на эффективность варфарина
      • Проконсультируйте пациента о влиянии алкоголя на действие варфарина
      • Проконсультируйте пациента относительно чистки зубов, бритья и стоматологических процедур
    • Буклеты и предупреждающие карточки
      • Предоставьте пациенту информацию о буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
      • Объясните важность постоянного ношения с собой карточки с предупреждением о приеме антикоагулянта
    • Завершение консультации
      • Подведите итоги консультации пациенту
      • Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
      • Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
      • Поблагодарите пациента за уделенное время
      • Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки
    • Ключевые коммуникативные навыки
      • Активное слушание
      • Подведение итогов
      • Выделение ключевых признаков

    Начало консультации

    1. Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты).
    2. Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность.
    3. Подтвердите фамилию, имя и дату рождения пациента.
    4. Объясните пациенту цель консультации.

    Анализ размышлений, опасений и ожиданий пациента

    1. Узнайте, что пациент сейчас понимает о варфарине и о том, почему ему его назначают.
    2. Спросите, есть ли у пациента какие-то беспокойства по поводу варфарина.
    3. Узнайте, что пациент надеется получить от консультации.
    РазмышленияУзнайте, что пациент сейчас понимает о варфарине и почему ему его назначают«Слышали ли вы о варфарине?»
    «Что вы уже знаете о варфарине?»
    «Вы знаете, почему люди принимают варфарин?»
    Опасения Спросите, есть ли у пациента какие-либо беспокойства по поводу варфарина«Есть ли что-то, что беспокоит вас относительно приема варфарина?»
    Ожидания Узнайте, что пациент надеется получить от консультацииЧто Вы ожидали сегодня обсудить?

    Как действует варфарин

    1. Объясните действие варфарина.
    2. Предоставьте пояснения относительно состояний, при которых применяется терапия варфарином.
    3. Объясните пациенту о возможности уменьшения действия варфарина с помощью антидота, если это необходимо.

    Объясните, как действует варфарин, используя понятный для пациентов язык.

    “Варфарин – это препарат, помогающий разжижать кровь, чтобы уменьшить вероятность образования опасных тромбов. Нежелательные тромбы могут вызвать инсульт, сердечный приступ или другие потенциально опасные явления, такие как тромбы в ногах (тромбоз глубоких вен) или легких (тромбоэмболия легочной артерии)”.

    “Варфарин – это тип лекарства, известный как антикоагулянт. Он помогает разжижать кровь, уменьшая возможность образования опасного тромба”.

    “Варфарин можно использовать для лечения людей, у которых раньше был сгусток крови – тромб в ноге или лёгких. Его также можно использовать для предотвращения образования тромбов у людей, имеющих высокий риск появления в будущем, например, у людей с нерегулярным сердцебиением или искусственным клапаном сердца”.

    “В вашей крови есть белки, которые помогают образовывать сгустки. Эти белки производятся Вашей печенью с помощью витамина К. Варфарин действует, блокируя действие витамина К, что затрудняет образование тромбов в Вашем теле. Чтобы убедиться, что количество варфарина, которое Вы принимаете, подходит Вам, ваш врач будет периодически анализировать Вашу кровь”.

    “Действие варфарина можно быстро нейтрализовать с помощью антидота в ситуациях, когда нам нужно снизить риск кровотечения”.

    “После введения варфарина заметный антикоагулянтный эффект замедляется. Задержка может составлять от двух до семи дней, поскольку варфарин не влияет непосредственно на неактивные факторы свертывания крови, уже находящиеся в циркуляции, а на скорость синтеза новых факторов в печени.”

    МНО / INR

    1. Объясните, что такое МНО.
    2. Объясните, какой целевой диапазон МНО рекомендован пациенту.
    3. Объясните, как контролируется МНО.

    Объясните роль МНО в мониторинге действия варфарина.

    “МНО является мерой того, сколько времени требуется крови для свертывания. У здоровых людей МНО 1 является нормальным. Поскольку у Вас более высокий риск образования тромбов, необходимо, чтобы Ваша кровь была реже, чем обычно, и поэтому сворачивалась дольше. В результате целевой диапазон вашего МНО будет от 2 до 3, то есть для свертывания крови требуется в два-три раза больше времени, чем у тех, кто не принимает варфарин”.

    “Для того, чтобы мы могли убедиться в том, что Ваша кровь разрежена до необходимого диапазона, нам нужно будет периодически контролировать ваш уровень МНО; это делается посредством анализа крови. Анализы крови сначала будут частыми (каждые 3-4 дня, пока два последовательных результата не будут в пределах целевого диапазона), а после этого мы будем анализировать свертываемость крови дважды в неделю в течение 1-2 недель (опять до двух последовательных результатов в пределах целевого диапазона). После этого время тестирования может увеличиться до более продолжительных периодов (например, каждые 12 недель). Ваша доза варфарина будет скорректирована на основе результатов МНО с целью удержания свертывания в целевом диапазоне”.

    Частота мониторинга

    При инициации терапии и начальном подборе дозировок для достижения стабильного уровня антикоагуляции у пациентов, получающих варфарин, часто необходимо ежедневное измерение МНО, особенно при более агрессивных схемах начальной терапии. После начальной стабилизации частота мониторинга в большинстве случаев будет продиктована МНО.

    Рекомендуется еженедельный мониторинг в течение четырех-шести недель после стабилизации, постепенно меняя его на каждые один-два месяца, если комплаентность и контроль являются хорошими.

    «Очень важно регулярно сдавать анализы крови (желательно в центре подбора дозировок варфарина – клинике антикоагуяции)».

    Как принимать варфарин

    1. Объясните, что варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно.
    2. Объясните, что существуют разные типы таблеток варфарина.
    3. Объясните, что должен делать пациент, если он забыл принять дозу.
    4. Дайте совет пациенту сообщать медицинским работникам, что он принимает варфарин, когда ему назначают новое лекарство.
    5. Посоветуйте пациенту уведомить команду врачей, контролирующую его антикоагуляцию, когда он начинает принимать новый препарат.
    6. Проконсультируйте пациентку о важности эффективной контрацепции во время приема варфарина (если необходимо).

    Ключевые моменты, на которые следует обращать внимание при обсуждении использования варфарина:

    • “Варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно, чтобы поддерживать стабильный уровень варфарина”.
    • “Таблетки могут иметь разную дозировку (например, 2,5 мг; 3 мг; 5 мг)”.
    • “Если Вы забыли принять дозу, Вы должны принять ее сразу, когда вспомните, но если Вы не вспомните до следующего дня, Вы должны пропустить пропущенную дозу. Никогда не следует принимать две дозы вместе, чтобы компенсировать пропущенную дозу, и Вы должны сообщить врачу или клинике, в которой Вы контролируете прием варфарина, о любых пропущенных дозах во время следующего приема”.
    • “Каждый раз, когда Вы собираетесь приобрести или вам прописали новое лекарство, Вы должны сообщить врачу или фармацевту, что Вы принимаете варфарин, чтобы он не назначал лекарство, изменяющее уровень варфарина”.
    • “Когда вы начинаете принимать новое лекарство, вы должны сообщить об этом своему врачу или в антикоагулянтную клинику, чтобы они могли рассмотреть вопрос о необходимости более частого контроля уровня варфарина”.
    • “Вы должны продолжать регулярно принимать таблетки варфарина, пока вам не посоветуют прекратить”.
    • “Варфарин не безопасен для применения во время беременности, поэтому перед тем как начать принимать варфарин, Вы должны использовать эффективные методы контрацепции”.
    • “Вы должны сообщить медицинскому персоналу клиники антикоагуляции, если считаете, что приняли слишком много варфарина или пропустили какие-либо дозы”.
    • “Вы должны сообщить соответствующим медицинским работникам, если Вы начинаете, прекращаете или изменяете дозу ваших лекарств, или если Ваша диета существенно меняется (например, потребление брокколи, салата или шпината). «Другие лекарства» включают не только назначенные лекарства, но также лекарственные средства которые продаются без рецепта, например, аспирин, и лекарства, содержащие аспирин, витамины, пищевые добавки и травяные или гомеопатические средства”.
    • “Если вам нужна операция, стоматологическая процедура или любая другая инвазивная процедура, вам может понадобиться временно прекратить прием варфарина. Вы должны обсудить возможность продолжения или прекращения лечения варфарином с медицинским работником перед процедурой, а также с клиникой антикоагуляции”.

    Хирургические вмешательства при терапии варфарином

    Если пациент, получающий длительную терапию варфарином, нуждается в хирургическом вмешательстве, могут быть рассмотрены различные подходы.

    • Если риск дальнейшей тромбоэмболии низкий, прием варфарина можно прекратить перед процедурой.
    • Для пациентов с большим риском дозу можно снизить и провести операцию тогда, когда МНО/INR находится на приемлемом уровне (т.е. ниже 2,5).
    • Третья альтернатива – уменьшить антикоагулянтное действие с помощью витамина К непосредственно перед операцией и действовать под профилактическим прикрытием гепарина с целью возвращения к антикагуляции варфарином в послеоперационный период.

    Стоматологические процедуры при приеме варфарина

    Многие стоматологи, похоже, не знают об особых потребностях пациентов, получающих антикоагулянты, и выполняют процедуры от гигиены зубов до многократного удаления без управления лечением или обращения к другим специалистам.

    Незначительные стоматологические хирургические процедуры можно проводить безопасно, если МНО/INR у пациента ниже 4,0. Примерами процедур, которые могут быть выполнены в первичной медицинской помощи, могут быть простое удаление до трех зубов, обработка коронок и косметическая стоматология. Измерение МНО/INR следует проводить в течение 72 часов после процедуры.

    Фармацевтические советы для пациентов по лечению тромбов после стоматологической операции

    Врач должен посоветовать пациенту:

    • отдыхать, пока действует местная анестезия и пока сгусток полностью не сформируется (обычно это занимает два-три часа)
    • принять парацетамол, если необходим контроль боли (следует избегать НПВП и аспирина или комбинированных препаратов, содержащих эти лекарства)
    • избегать полоскания ротовой полости в течение 24 часов, если это специально не рекомендовано врачом
    • избегать сильного сосания или нарушения сгустка языком или чем-нибудь другим
    • избегать горячей жидкости и твердой пищи в течение дня
    • избегать жевания на пораженной стороне, пока пациент не будет уверен, что образовался стабильный сгусток
    • полоскать ротовую полость теплой соленой водой три-четыре раза в день после лечения

    Если кровотечение продолжается или возобнавляется, следует посоветовать пациенту прижать место кровотечения чистым влажным сложенным носовым платком или марлевой прокладкой. Прокладку следует наложить на место кровотечения и пациент должен крепко прикусить ее в течение 20 минут, спокойно сидя в кресле.

    Кровотечения во время приема варфарина

    1. Объясните, что основным побочным эффектом терапии варфарином является незначительное кровотечение.
    2. Объясните распространенные типы «менее серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают.
    3. Объясните более редкие типы «серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают.

    Основным побочным эффектом варфарина являются незначительные кровотечения (например, носовое кровотечение, кровоточивость десен, обильные месячные, кровоподтеки). Эти побочные эффекты чаще всего возникают в первые несколько недель лечения или когда пациент заболел. Важно обсудить разные типы кровотечения, которые могут возникнуть у пациента, и сообщить ему о том, что делать в таких ситуациях.

    Менее серьезное кровотечение
    Незначительное кровотечение    		Серьезное кровотечение
    Сильное кровотечение
    «При приеме варфарина у вас легче могут возникать кровотечения, поскольку варфарин разжижает кровь.
    К распространенным видам кровотечения относятся:
    – менструации, которые более интенсивны и продолжаются дольше обычного
    – кровотечение немного дольше, чем обычно, если вы порезались
    – иногда носовые кровотечения (продолжающиеся менее 10 минут)
    – кровотечение из десен при чистке зубов
    – кровоподтеки, которые появляются легче и исчезают дольше обычного

    Эти виды кровотечения не опасны и должны остановиться самостоятельно. Если это произойдет, продолжайте принимать варфарин, но сообщите врачу, если кровотечение Вас беспокоит или не прекращается».    		«Иногда от приема варфарина у Вас может возникнуть серьезное кровотечение. Это может быть опасно и требовать срочной медицинской помощи».
    «Прекратите принимать варфарин и позвоните своему врачу или в клинику антикоагуляции, или обратитесь за экстренной медицинской помощью, если у Вас:
    – красная моча или черный кал;
    – большие синяки или кровоподтеки, возникающие без причины;
    – носовое кровотечение, длящееся более 10 минут;
    – кровь в рвоте или кашель с кровью;
    – сильные головные боли, судороги (судорожные приступы), изменения зрения, онемение или покалывание в руках или ногах, или ощущение сильной усталости, слабости или тошноты – это может быть признаками кровотечения в мозге;
    – любое кровотечение от пореза или травмы, которое не останавливается или не замедляется»

    Другие побочные эффекты терапии варфарином

    1. Объясните распространенные побочные эффекты варфарина (кроме кровотечения)
    2. Объясните более редкие и серьезные побочные эффекты варфарина
    Распространенные побочные эффектыСерьезные побочные эффекты  
    Распространенные побочные эффекты (кроме кровотечения) варфарина включают:
    – легкая сыпь
    – выпадение волос

    Эти побочные эффекты, как правило, легкие, поэтому пациенту следует посоветовать обратиться к врачу, если они становятся неприятными    		Серьезные побочные эффекты варфарина могут включать:
    – желтуха
    – некроз кожи

    В связи с этим пациентам следует рекомендовать срочно обратиться к врачу, если у них возникнут:
    – пожелтение кожи
    – болезненные отечные участки кожи

    Советы относительно образа жизни

    1. Проконсультируйте пациента о влиянии диеты на эффективность действия варфарина.
    2. Проконсультируйте пациента о влиянии алкоголя на действие варфарина.
    3. Проконсультируйте пациента относительно чистки зубов, бритья и стоматологических процедур.

    Диета– резкие изменения в диете, особенно увеличение потребления продуктов с высоким содержанием витамина К (например, брокколи, капуста или шпинат), потенциально могут повлиять на контроль уровня МНВ.

    – Если пациент когда-нибудь пожелает значительно изменить свою диету, он должен уведомить клинику антикоагуляции, чтобы можно было выполнить необходимые корректировки дозы и требования мониторинга.

    -“Поскольку витамин К и варфарин действуют друг против друга, количество витамина К в Вашем рационе может изменить действие варфарина. Важно поддерживать постоянное потребление витамина К во время диеты. Такие продукты, как зеленые листовые овощи и некоторые масла, имеют большее содержание витамина К” (см. таблицу в дополнительных материалах – содержание витамина К в некоторых продуктах).

    – “Если Вы уменьшили потребление витамина К (уменьшите потребление продуктов, содержащих витамин К), возможно, Вам придется снизить дозу варфарина, чтобы предотвратить кровотечения. Если вы увеличиваете потребление витамина К, возможно, вам придется увеличить дозу варфарина, чтобы предотвратить образование тромбов. Существенные изменения в потреблении витамина К могут повлиять на ваше МНО/INR, но обычные ежедневные изменения в пище, которую Вы едите, вполне допустимы.

    -“Вам не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К, просто соблюдайте постоянство диеты. Вы должны сообщить своему лечащему врачу, если в Вашей диете произойдут серьезные изменения, чтобы можно было внимательно отслеживать МНО/INR”.

    – “Люди, придерживающиеся диеты, богатой витамином К, не должны изменять пищевые привычки без одновременного снижения дозы варфарина, поскольку может возникнуть чрезмерное антикоагулянтное действие и кровотечение”.

    – “Многие люди придерживаются специальных диет, таких как диета Аткина или Южного пляжа, чтобы похудеть. Это диеты с высоким содержанием белка и они также могут повлиять на то, как варфарин действует в Вашем организме. После того, как Вы принимаете дозу варфарина, часть его связывается с белком в Вашей крови. Хотя варфарин связан с этим белком, он не влияет на ваш организм. Считается, что диета с высоким содержанием белка может увеличить количество белков в Вашем организме и вызвать связывание большего количества варфарина с белком.
    Это приведет к уменьшению количества варфарина, доступного для предотвращения образования тромбов, поэтому, возможно, нужно будет увеличить дозу варфарина. Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом перед началом какой-либо специальной диеты, чтобы можно было внимательно отслеживать МНО/INR”.

    – “Некоторые продукты также могут повлиять на то, как печень выводит варфарин из организма, вызывая повышение или снижение уровня варфарина. Примеры включают алкоголь, продукты из клюквы (например, сок, добавки), а также грейпфрут или грейпфрутовый сок. Слишком много алкоголя, продуктов из клюквы или грейпфрутов могут увеличить риск кровотечения. Избегайте или ограничте потребление алкоголя, продуктов из клюквы, а также грейпфрута или грейпфрутового сока. Убедитесь, что ваш медицинский работник знает, содержит ли ваш рацион какие-либо из этих продуктов, чтобы можно было тщательно отслеживать МНО/INR. Известно также, что клюквенный сок взаимодействует с варфарином и усиливает его антикоагулянтное действие, поэтому его следует избегать».
    Алкоголь  – Пациенты должны ограничить потребление алкоголя максимум одной или двумя порциями в день и никогда не злоупотреблять алкогольными напитками.
    Если есть серьезные изменения в потреблении алкоголя (например, пациент прекращает пить или начинает пить больше), это может повлиять на МНО/INR.

    – “Необходимо ограничить количество алкоголя максимум одной или двумя порциями в день и никогда не злоупотреблять алкоголем”.
    Другое– Пациентам следует рекомендовать быть особенно осторожными при выполнении рутинных задач, таких как чистка зубов или бритье. Для пациентов, принимающих варфарин, может быть рекомендована мягкая зубная щетка или электробритва. Пациентам также следует сообщить своему стоматологу при записи на прием, что они принимают варфарин, поскольку это может иметь последствия для стоматологических процедур.

    – “Кроме продуктов питания, многие лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, включая витамины и растительные добавки, могут влиять на уровень варфарина. Вы не должны начинать, прекращать прием или изменять дозы каких-либо препаратов или добавок без предварительной консультации со своим лечащим врачом. Старайтесь придерживаться здоровой, хорошо сбалансированной диеты и следите за тем, чтобы потребление витамина К было постоянным. Принимайте дозу варфарина примерно в одно и то же время каждый день. Если вы пропустили дозу, примите ее, как только вспомните. Если почти пришло время для следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и продолжайте свой обычный график приема. Не увеличивайте дозировку без консультации с Вашим лечащим врачом. Немедленно сообщите своему лечащему врачу, если у Вас есть необычное кровотечение или кровоподтеки, черный или кровавый стул, кровь в моче или боль в животе”.

    – “Вы должны избегать деятельности, которая может повлечь за собой ссадины, синяки или порезы (например, контактные виды спорта, садоводство, шитье), или по крайней мере использовать средства защиты”.

    – “Вы должны избегать укусов насекомых, особенно на ногах, и должны использовать репелленты при контакте с насекомыми”.

    – Пациентам с тромбозом глубоких вен следует давать следующие дополнительные советы по образу жизни: “регулярные физические упражнения помогают уменьшить риск дальнейшего тромбоза глубоких вен и улучшают кровообращение в пораженной конечности, больная нога должна быть приподнята, когда Вы сидите”.

    – “Если Вы путешествуете и часовая зона будет меняться, нужно будет постепенно перемещать время дозировки – скажем, на час в день – до времени, удобного для новой зоны. Возможно, Вам также понадобится проверка МНО/INR за пределами Вашего обычного проживания”.

    Буклеты и предупреждающие карточки

    • Предоставьте пациенту информацию о буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
    • Объясните важность постоянного ношения с собой карточки с предупреждением о приеме антикоагулянта

    В начале лечения все пациенты должны получить буклет для контроля МНО и информационный буклет для пациента. Пациентам также следует предоставить карточку предупреждения об антикоагулянте.

    Пациентам следует рекомендовать всегда иметь при себе карточку с предупреждением о приеме антикоагулянта в случае экстренной ситуации и всегда брать с собой книгу мониторинга МНО на каждую запись в антикоагулянтную клинику и, если это возможно, на другие приемы (например, терапевт, семейный врач, приемы у стоматолога и т.д.).

    Информационные буклеты для пациентов полезны, поскольку они еще раз детализируют то, что было освещено врачом перед назначением терапии варфарином.

    Завершение консультации

    1. Подведите итоги консультации пациенту
    2. Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
    3. Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
    4. Поблагодарите пациента за уделенное время
    5. Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки

    Ключевые коммуникативные навыки

    Подытожьте ключевые моменты для пациента.

    Спросите пациента, есть ли у него вопросы или проблемы, которые не были решены.

    Если Вы считаете, что пациенту будет полезна повторная консультация, договоритесь о дальнейшем приеме (лично или по телефону), а также посоветуйте пациенту подробно ознакомиться с информационным буклетом об антикоагулянте.

    Поблагодарите пациента за уделенное время.

    Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки.

    Дополнительные материалы

    Содержание витамина К в продуктах питания

    Примечание: это НЕ список продуктов, которые следует избегать. Этот список содержит информацию о содержании витамина К в некоторых продуктах питания.

    ПродуктыНизкоеУмеренноеВысокое
    ОвощиЗеленая фасольСпаржаБрокколи
     МорковьАвокадоБрюссельская капуста
     Цветная капустаКрасная капустаКапуста
     СельдерейЗеленый горошекЛистовая зелень (Brassica oleracea)
     Кукуруза Эндивий (сырой)
     Огурец (без кожуры)Соления (укроп)Капуста кале (сырой лист)
     БаклажаныСалат (айсберг)Листья салата (красный лист)
     Грибы Зелень горчицы (сырая)
     Лук Петрушка
     Зеленый перец Шпинат
     Картофель Зелень репы (сырая)
     Тыква Кресс-салат (сырой)
     Квашеная капуста (консервированная) Швейцарский мангольд
     Томаты  
    ФруктыЯблоки  
     Бананы  
     Черника  
     Виноград  
     Апельсин  
    МясоГовядина  
     Курица  
     Свинина  
     Тунец  
       Индейка  
    Жиры и маслоКукурузное маслоМаргаринМайонез
     Арахисовое маслоОливковое маслоРапсовое масло
     Сафлоровое масло Соевое масло
     Кунжутное масло  
     Подсолнечное масло  
    Молочные продуктыСливочное масло  
     Сыр (чеддер)  
     Яйца  
     Сметана  
     Йогурт  
    НапиткиКофе  
     Кола  
     Фруктовые соки  
     Молоко  
     Чай (черный) Чай (зеленый)*

    Clotcare Online Resource

    * Существуют некоторые споры относительно того, изменяет ли заваривание зеленого чая содержание витамина К и/или может ли зеленый чай изменить действие варфарина с помощью какого-либо другого механизма.

    Потенциальное взаимодействие диетических добавок с варфариномомa

    Потенциальное увеличение риска кровотечения  
    Ацетил-L-карнитинРыбий жирПадуб парагвайский
    АрникаЛьняное семя, Льняное маслоМелатонин
    Алкоголь, острое употреблениеFo-Ti (фоты)Мезогликан
    Епископская траваФорсколинРасторопша
    Черный чайФорзицияN-ацетилглюкозамин
    Фукус пузырчатыйГамма-линоленовая кислотаНатокиназа
    БолдоЧеснокЧай улун
    Масло семян борагоИмбирьПантетин
    ЛопухГинкгоПапайя
    КофеинЖеньшень сибирскийМасло мяты перечной
    Хондроитин сульфатГлюкозаменПропионил-L-карнитин
    Масло печени трескиГрейпфрут, грейпфрутовый сокКрасный клевер
    Мать-и-мачехаГуараноГриб рейши
    Клюква, клюквенный сокGuggulРесвератрол
    Шалфей краснокорневищныйСвященный базиликЭкстракт Со пальметто
    Коготь дьяволаЖимолостьОблепиха
    Донг КуайКонский каштанТиратрикол
    ЭпимедиумИприфлавонКуркума
    Эвкалиптовое маслоЦзяогуланВинпоцетин
    Масло примулы вечернейПерец опьяняющий, или кава, или кава-каваВитамин A
    Пажитник(лат. Piper methýsticum)Витамин E
    Маруна девичья (Tanacetum parthenium L.)L-карнитинКора ивы
      Вечнозеленые
    Возможное снижение действия варфарина  
    Ацерола  
    Алкоголь, хроническое употребление  
    Люцерна  
    Шиповник чероки  
    Хлорелла  
    Коэнзим Q10  
    Кукурузные рыльца  
    ЭДТА  
    Женьшень американский  
    Женьшень, Панакс  
    Зеленый чай  
    Лимонен  
    Шиповник  
    Горчица  
    Соя  
    Шпинат  
    Зверобой  
    Крапивая жгучая  
    Витамин С  
    Витамин K  
    Кресс-салат  

    aNatural Medicines Comprehensive Database www.naturaldatabase.com. (Accessed 4/21/05).

    Скачать таблицы содержания витамина К в продуктах питания Скачать
    Loading...

    • Начало консультации

    • Анализ размышлений, опасений и ожиданий пациента

    • Как действует варфарин

    • МНО

    • Как принимать варфарин

    • Кровотечение во время прийома варфарина

    • Другие побочные эффекты терапии варфарином

    • Советы по образу жизни

    • Буклеты и предупреждающие карточки

    • Завершение консультации

    • Ключевые коммуникативные навыки

    Итого: 0 / 37

    Связанные симуляционные тренинги:

    Диалоговый тренажер – Коммуникация с пациентом, который начинает принимать варфарин


    Читать также:

    Консультирование пациента с повышением уровня МНО/ОСКЭ рекомендации
    Снижение уровня МНО: причины и тактика ведения
    Повышение уровня МНО: причины и тактика ведения
    Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов

    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

    Подписаться на наши страницы:



    Литература:

    1. What You Should Know About Your Diet and Warfarin. PHARMACIST’S LETTER / Prescriber’s Letter to give to their patients. P.O. Box 8190, Stockton, CA 95208. May 2005 ~ Volume 21 ~ Number 210507, 8 p.
    2. Beatty SJ, Mehta BH, Rodis JL. Decreased warfarin effect after initiation of high-protein, lowcarbohydrate diets. Ann Pharmacother 2005;39:744
    3. Committee on Safety of Medicines (CSM). Current Problems in Pharmacovigilance 2003;29:8.
    4. Shields KM. Possible Cranberry and Warfarin Interaction. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter 2003;19(11):191103.
    5. Havrda DE, Mai T, Chonlahan J. Enhanced antithrombotic effect of warfarin associated with low-dose alcohol consumption. Pharmacotherapy 2005;25:303-7.
    6. OXFORD HAEMOPHILIA AND THROMBOSIS CENTRE PROTOCOLS FOR OUTPATIENT ORAL ANTICOAGULATION WITH VITAMIN K ANTAGONISTS. Prepared by D. Keeling with input and review from S. Shapiro, N. Curry, V. Price, and L. Mulholland.AC Protocols version 4.1 May 2017
    7. Paulus Kirchhof, Stefano Benussi, Dipak Kotecha, Anders Ahlsson, Dan Atar, Barbara Casadei, Manuel Castella, Hans-Christoph Diener, Hein Heidbuchel, Jeroen Hendriks, Gerhard Hindricks, Antonis S. Manolis, Jonas Oldgren, Bogdan Alexandru Popescu, Ulrich Schotten, Bart Van Putte, Panagiotis Vardas, Stefan Agewall, John Camm, Gonzalo Baron Esquivias, Werner Budts, Scipione Carerj, Filip Casselman, Antonio Coca, Raffaele De Caterina, Spiridon Deftereos, Dobromir Dobrev, José M. Ferro, Gerasimos Filippatos, Donna Fitzsimons, Bulent Gorenek, Maxine Guenoun, Stefan H. Hohnloser, Philippe Kolh, Gregory Y. H. Lip, Athanasios Manolis, John McMurray, Piotr Ponikowski, Raphael Rosenhek, Frank Ruschitzka, Irina Savelieva, Sanjay Sharma, Piotr Suwalski, Juan Luis Tamargo, Clare J. Taylor, Isabelle C. Van Gelder, Adriaan A. Voors, Stephan Windecker, Jose Luis Zamorano, Katja Zeppenfeld, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, EP Europace, Volume 18, Issue 11, November 2016, Pages 1609–1678, https://doi.org/10.1093/europace/euw295

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

    Подробнее

    Сообщение Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>