Антикоагулянты – КлинКейсКвест

IPSET – риск тромбоза для эссенциальной тромбоцитемии: онлайн калькулятор

Nataliia Lopina — Thu, 13 Jan 2022 16:10:20 +0000

Международная прогностическая оценка тромбоза при эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) Всемирной организации здравоохранения (IPSET-thrombosis – International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia).

IPSET-thrombosis обеспечивает объективную оценку вероятности тромботических событий у пациентов с впервые диагностированной ЭТ.

Дата оценки

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Возраст пациента *

Младше 60 лет

60 лет или старше

Наличие в анамнезе тромботического события *

Нет

Да

Наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний *

(один или несколько из следующих: гипертония, сахарный диабет, активное курение)

Нет

Да

Обнаружение мутации JAK2 V617F *

Нет

Да

Сумма баллов

Интерпретация

Низкий риск. Годовой риск тромбоза - 1.03%.

0 - 1

Средний риск. Годовой риск тромбоза - 2,35%.

2

Высокий риск. Годовой риск тромбоза - 3,56%.

3 - 6

Детали:

Сумма баллов

Баллы 0

* Обязательные поля

Шкала содержит следующие параметры, приведенные ниже:

Возраст
• Младше 60 лет	0
• 60 лет или старше	1
Наличие в анамнезе тромботического события	2
Наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (один или несколько из следующих: гипертония, сахарный диабет, активное курение)	1
Обнаружение мутации JAK2 V617F	2

Основная цель лечения эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) – предупреждение тромбоэмболических осложнений. В связи с этим для оценки риска использовались пожилой возраст и анамнез тромбоза. Относительно недавно JAK2V617F и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) были идентифицированы как дополнительные факторы риска, что привело к разработке трехуровневой международной прогностической оценки тромбоза для ЭТ (IPSET-thrombosis): «низкий», «средний» и «высокий».

Всего 6 баллов (возраст – 1, тромбоз – 2, фактор риска ССЗ – 1 и JAK2V617F – 2 балла).

Группа риска и прогноз:

Оценка	Категория риска	Годовой риск тромбоза
0 – 1	Низкий риск	1.03%
2	Средний риск	2.35%
3 – 6	Высокий риск	3.56%

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Источник:
Barbui T, Finazzi G, Carobbio A, Thiele J, Passamonti F, Rumi E et al. Development and validation of an International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia (IPSET-thrombosis). Blood 2012; 12: 5128-33

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Детали:

* Обязательные поля

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Подробнее

Сообщение IPSET – риск тромбоза для эссенциальной тромбоцитемии: онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.

Интерактивный чек-лист ОСКЭ – Консультирование пациента, принимающего варфарин

Nataliia Lopina — Thu, 13 Jan 2022 14:46:23 +0000

Подписаться на наши страницы:

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала SAVED для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. ПеременнаяБаллыОперативное…

Подробнее

Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала IMPEDE для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. Индивидуальные…

Подробнее

Компьютерная томография грудной клетки

27 июня, 2022

Для того, чтобы анализировать снимок компьютерной томографии грудной клетки представьте, что пациент лежит на спине,…

Подробнее

Рентгенологические границы сердца

27 июня, 2022

По данным рентгенографии органов грудной клетки границы сердца образованы: Правая граница сердца – верхняя полая…

Подробнее

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

31 мая, 2022

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных…

Подробнее

Сообщение Интерактивный чек-лист ОСКЭ – Консультирование пациента, принимающего варфарин появились сначала на КлинКейсКвест.

Антикоагуляция во время беременности: что, кому, когда?

Nataliia Lopina — Wed, 03 Nov 2021 10:43:45 +0000

Беременность ассоциируется с 5-кратным увеличением риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а в послеродовом периоде риск ВТЭ возрастает до 20 и более раз. Риск еще больше увеличивается, если имеет место сопутствующая тромбофилия. Кроме того, риск ВТЭ сохраняется почти до 12 недель после родов.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается ведущей причиной материнской смертности. Риск возникновения ТЭЛА у беременных женщин в 5 раз выше, чем у небеременных женщин того же возраста. Тромбоз глубоких вен (ТГВ), инсульт и инфаркт миокарда (ИМ) также могут являться результатом патологических тромбозов у беременных женщин.

Важным аспектом является обсуждение применения антикоагулянтов и тромболитических средств во время беременности. Цель антикоагуляции во время беременности – безопасно сбалансировать материнский риск тромбоэмболии и фетальные кровотечения. Фармакокинетика низкомолекулярных гепаринов (НМГ) на разных этапах беременности изменяется, что придает дополнительную проблему.

Показания к применению антикоагулянтов у беременных

Антикоагулянтная терапия показана во время беременности:

для лечения острой ВТЭ;
для лечения клапанных заболеваний сердца;
для профилактики осложнений, связанных с беременностью, у женщин с дефицитом антитромбина, антифосфолипидным синдромом (APLA) или другими тромбофилиями, имеющими в анамнезе предыдущие ВТЭ;
проведение профилактики тромботических событий в соответствии с стратификацией риска ВТЭ (см. ниже).

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются предпочтительными средствами для женщин с подтвержденной ВТЭ; альтернативными средствами, которые можно рассмотреть, являются нефракционированный гепарин (НФГ) и, возможно, фондапаринукс.

У женщин с высоким риском развития ВТЭ, связанной с беременностью, можно рассмотреть применение НМГ и НФГ.

Этиология тромбоза при беременности

Нормальная беременность связана с развитием гиперкоагуляционного состояния, возникающего вследствие следующего:

Повышенные уровни прокоагулянтов в сыворотке крови: в том числе фибриногена и факторов II, VII, VIII, X и XII.
Снижение уровня протеина S.
Повышенная устойчивость к активированному протеину С: наблюдается во втором и третьем триместрах беременности.
Повышение уровня ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) в сыворотке и плацентарного PAI-2: приводит к снижению фибринолитического состояния.
Венозный застой: в результате давления беременной матки на нижнюю полую вену и снижение венозного тонуса.

Риск ВТЭ, связанной с беременностью, особенно высок у гетерозиготных носителей фактора V Лейдена (увеличение в 4-16 раз) или мутации протромбина (15-кратное увеличение), а также у женщин с антифосфолипидным синдромом APLA (заболеваемость 5%). Приблизительно в 85% случаев ТГВ нижней конечности возникает с левой стороны во время беременности. Это объясняется более извилистым ходом венозного дренажа левой ноги через таз и сдавлением левой общей подвздошной вены правой подвздошной артерией, лежащей выше.

К факторам риска ВТЭ у беременных также относятся увеличение индекса массы тела и гипертония.

Риск ВТЭ самый высокий в раннем послеродовом периоде и медленно снижается до уровня до беременности через 8-12 недель после родов. В соответствии с этими наблюдениями можно ожидать, что большинство тромботических осложнений возникнет в послеродовой период. Однако у женщин с механическими клапанами сердца часто возникает тромбоз клапанов в течение первого триместра беременности. Тромбоз клапана может возникнуть во время беременности из-за субтерапевтической антикоагулянтной терапии при переходе из АВК к гепаринам на ранних сроках беременности, учитывая непрерывное изменение фармакокинетики антикоагулянтов (особенно НМГ) во время беременности, что приводит к недостаточной дозе. Кроме того, некоторые женщины могут прекратить прием антагонистов витамина К (АВК) после установления диагноза беременности из-за опасений относительно тератогенного действия этих средств. Это может произойти до начала приема другого антикоагулянта, что приведет к сбоям в антикоагулянтной терапии.

Фармакодинамика и фармакокинетика лекарственных средств в период беременности

Наиболее существенное увеличение клубочковой фильтрации наблюдается в течение второго триместра и продолжается в послеродовой период. Лекарственные средства, которые выводятся почками, обычно требуют активной корректировки дозы на протяжении всей беременности. Эти поправки на физиологические изменения матери обязательны при механических клапанах.

Антенатальная и постнатальная оценка риска венозной тромбоэмболии во время беременности

Факторы риска венозной тромбоэмболии во время беременности и послеродового периода представлены в таблице

Существующие раньше
	Предыдущая ВТЭ
	Тромбофилия Наследственная Дефицит антитромбина Дефицит протеина С Дефицит протеина S Фактор V Лейдена Мутация гена протромбина Приобретенная Антифосфолипидные антитела Устойчивый волчаночный антикоагулянт и/или устойчивый умеренный/высокий титр антикардиолипиновых антител и/или β2 – антитела к гликопротеину 1
	Сопутствующие медицинские заболевания, например рак; сердечная недостаточность; СКВ, воспалительная полиартропатия или воспалительное заболевание кишечника; нефротический синдром; сахарный диабет I типа с нефропатией; серповидно-клеточная анемия; текущее потребление внутривенных наркотиков
	Возраст> 35 лет
	Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м²) до беременности или на ранних сроках беременности
	≥ 3 родов
	Курение
	Значительное варикозное расширение вен (симптоматическое или выше колена или с сопутствующим флебитом, отеком/изменением кожи)
	Параплегия
Акушерские факторы риска	Многоплодная беременность Имеющаяся преэклампсия
	Кесарево сечение Длительные роды (> 24 часа) Среднее полостное или ротационное операционное родоразрешение Мертворожденность Преждевременные роды Послеродовое кровотечение, требующее переливания > 1 л
Новые факторы и состояния/транзиторные Эти факторы риска являются потенциально обратимыми и могут развиться на стадиях беременности позднее, чем была проведена начальная оценка риска, поэтому очень важна постоянная индивидуальная оценка риска	Любая хирургическая операция во время беременности или послеродового периода, за исключением немедленной пластики промежности, напр. аппендэктомия, послеродовая стерилизация, перелом кости
	Гипермеза (эпизод сильной рвоты, которая часто длится часами), обезвоживание
	Синдром гиперстимуляции яичников (только первый триместр) Вспомогательные репродуктивные технологии, оплодотворение in vitro (ЭКО)
	Госпитализация или иммобилизация (≥ 3 дня постельного режима) напр. боль в тазовом поясе, ограничивающая подвижность
	Имеющаяся системная инфекция, требующая внутривенного введения антибиотиков или госпитализации (напр. пневмония, пиелонефрит, послеродовая раневая инфекция)
	Дальние путешествия (> 4 часа)

СКВ – системная красная волчанка

Для оценки риска во время и после беременности может применяться алгоритм, опубликованный Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (Великобритания).

При ведении беременных особенно важна стратификация риска.

Оценка риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в соответствии с рекомендациями Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG Green-top Guideline No. 37a, 2015 (Великобритания)

Оценка риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

– Если общий балл ≥ 4 антенатально, рассмотрите возможность тромбопрофилактики с первого триместра.
– Если общая оценка 3 антенатально, рассмотрите возможность тромбопрофилактики с 28 недели.
– Если общий балл ≥ 2 после родов, рассмотрите возможность тромбопрофилактики в течение не менее 10 дней.
– При поступлении в больницу антенатально рассмотрите тромбопрофилактику.
– При длительной госпитализации (≥ 3 дня) или повторной госпитализации в родильном периоде рассмотрите тромбопрофилактику.

Для пациентов с идентифицированным риском кровотечения следует обсудить баланс рисков кровотечения и тромбоза после консультации с гематологом, имеющим опыт в ведении и профилактике тромбозов и кровотечения во время беременности

Шкала оценки факторы риска ВТЭ по Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG Green-top Guideline No. 37a, 2015 (Великобритания)

Существовавшие ранее факторы риска
Предыдущая ВТЭ (кроме одного события, связанного с серьезной операцией)	4
Предыдущая ВТЭ, спровоцированная серьезной операцией	3
Известная тромбофилия высокого риска	3
Сопутствующие медицинские заболевания, например рак, сердечная недостаточность; активная системная красная волчанка, воспалительная полиартропатия или воспалительное заболевание кишечника; нефротический синдром; сахарный диабет I типа с нефропатией; серповидноклеточная анемия; текущее потребление внутривенных наркотиков	3
Семейный анамнез неспровоцированной или связанной с эстрогенами ВТЭ у родственника первой степени	1
Известная тромбофилия низкого риска (без ВТЭ)	1^a
Возраст (>35 лет)	1

Ожирение	1 или 2^b
Количество родов ≥ 3	1
Курение	1
Значительное варикозное расширение вен	1
Акушерские факторы риска
Преэклампсия при текущей беременности	1
Вспомогательные репродуктивные технологии; ЭКО оплодотворение in vitro	1
Многоплодная беременность	1
Кесарево сечение во время родов	2
Плановое кесарево сечение	1
Операционное родоразрешение средне-полостное или ротационное	1
Длительные роды (> 24 часа)	1
Послеродовое кровотечение, требующее переливания > 1 л	1
Преждевременные роды < 37+0 недель при текущей беременности	1
Мертворождения при текущей беременности	1
Транзиторные факторы риска
Какая-либо хирургическая операция во время беременности или послеродового периода, за исключением немедленной пластики промежности, напр. аппендэктомия, послеродовая стерилизация	3
Гиперемеза (эпизод сильной рвоты, часто продолжающийся часами)	3
Синдром гиперстимуляции яичников (только первый триместр)	4
Имеющаяся системная инфекция	1
Иммобилизация, обезвоживание	1

^aЕсли известна тромбофилия низкого риска у женщины с семейным анамнезом ВТЭ у родственника первой степени, послеродовую тромбопрофилактику следует продолжать в течение 6 недель.
^b ИМТ ≥ 30 = 1; ИМТ ≥ 40 = 2

Стратегия профилактики ВТЭ

Все женщины должны пройти документированную оценку факторов риска ВТЭ на ранних сроках беременности.
Оценку риска следует повторить, если женщина попала в больницу по какой-либо причине или развиваются другие интеркуррентные проблемы.
Оценку риска следует повторить во время родов или сразу после родов.
Любую женщину с четырьмя или более факторами риска (кроме предыдущей ВТЭ или тромбофилии) следует рассмотреть для профилактики с применением НМГ в течение антенатального периода и обычно они нуждаются в профилактическом приеме НМГ в течение 6 недель после родов, но следует провести повторную оценку постнатального риска.
Любую женщину с тремя факторами риска (кроме предыдущих ВТЭ или тромбофилии) следует рассмотреть для профилактики НМГ с 28 недели и они обычно нуждаются в профилактическом приеме НМГ в течение 6 недель после родов, но после повторной оценки постнатального риска.
У любой женщины с двумя факторами риска (кроме предыдущих ВТЭ или тромбофилии) следует рассмотреть возможность профилактики НМГ в течение не менее 10 дней после родов.
Женщинам, госпитализированным во время беременности (в том числе в гинекологическое отделение по синдрому гиперстимуляции яичников), обычно следует предложить тромбопрофилактику НМГ, если нет особых противопоказаний, таких как риск родов или активное кровотечение.

В команду введения беременных для уменьшения риска тромботических событий могут быть включены гематологи и ревматологи по показаниям.

Антикоагулянты, используемые в клинической практике

Лекарства	Механизм	Терапевтическая доза	Мониторинг	Метаболизм/ Клиренс	Беременность/ Категория	Присутствие в грудном молоке	Пересечение плацентарного барьера
Варфарин	Антагонизм витамина K	Переменная	INR	Печеночный	D	Нет	Да
Нефракционированный гепарин	Образование комплекса с антитромбином, потенцирование антитромбина III, катализирующего ингибирование нескольких активированных факторов свертывания крови	Вариабельная (в/в или подкожно)	аЧТВ	Печеночный	C	Нет	Нет
Эноксапарин	Угнетает фактор Ха и потенцирует антитромбин III	Доза 1 мг/кг каждые 12 ч	Пиковый уровень анти-Ха через 4–6 ч после дозы	Печеночный метаболизм и почечный клиренс	B	Нет	Нет
Далтепарин	Угнетает фактор Ха и тромбин	Доза 100 ЕД/кг каждые 12 ч	Пиковый уровень анти-Ха через 4–6 ч после дозы	Почки	В	Нет	Нет
Фонда-паринукс	Угнетает фактор Ха и потенцирует антитромбин III	5–10 мг 1 раз в сутки	Пиковый уровень анти-Ха через 4–6 ч после дозы	Почки	B	Неизвестно	Нет
Добигатран	Прямой ингибитор тромбина	110–150 мг 2 раза в сутки	Не применяется	Преимущественно почечная экскреция	C	Неизвестно	Вероятно
Апиксабан	Селективный ингибитор Xa фактора	2,5–10,0 мг дважды в сутки	Не применяется	Метаболизм в печени и выведение из организма с мочой и калом	B	Неизвестно	Да
Ривароксабан	Селективный ингибитор Xa фактора	15–20 мг 1 раз в сутки	Не применяется	Метаболизм в печени и выведение из организма с мочой и калом	C	Неизвестно	Вероятно
Эдоксабан	Селективный ингибитор Xa фактора	30–60 мг 1 раз в сутки	Не применяется	Гидролиз и выведение преимущественно с мочой	C	Неизвестно	Вероятно

Профилактические дозировки антикоагулянтов, используемых во время беременности:

Вес	Эноксапарин	Дальтепарин	Тинзапарин (75 ед/кг/сутки)
< 50 кг	20 мг/сутки	2500 единиц/сутки	3500 единиц/сутки
50-90 кг	40 мг/сутки	5000 единиц/сутки	4500 единиц/сутки
91-130 кг	60 мг/сутки*	7500 единиц/сутки	7000 единиц/сутки*
131-170 кг	80 мг/сутки*	10 000 единиц/сутки	9000 единиц/сутки*
> 170 кг	0.6 мг/кг/сутки*	75 ед/кг/сутки	75 ед/кг/сутки*
Высокая профилактическая доза для женщин с массой тела 50–90 кг	40 мг каждые 12 часов	5000 единиц каждые 12 часов	4500 единиц каждые 12 часов

*можно разделить на 2 приема

Механические клапаны сердца и беременность

Женщины, которые имеют механические клапаны сердца и забеременели, имеют высокий риск тромбозов. Гиперкоагуляция в период беременности осложняется неправильным выбором антикоагулянтов. Наиболее неопасное осложнение это тромбоз механического клапана, что может обусловливать 20% риск летального исхода.

Современные рекомендации отстаивают 2 антикоагулянтные стратегии:

Варфарин продолжать в течение всего периода беременности, как лучшую защиту от тромбоэмболии для матери, но несущий больший риск осложнений для плода. Тем не менее, из-за неоптимальных альтернатив, Американский колледж кардиологии/ Американская ассоциация сердца (ACC/AHA) рекомендуют поддерживают применение варфарина в дозе менее 5 мг/сут в течение всей беременности. При этой дозировке риск токсичности для плода значительно ниже, чем при более высоких дозах. Когда доза для достижения целевого МНО превышает 5 мг, необходима замена НМГ или НФГ в течение первого триместра, критической фазы органогенеза.
Хотя эта стратегия минимизирует эмбриопатии и фетальные потери, антикоагулянтный эффект варфарина у плода остается высоким, и четко непонятно в течение какого времени до плановых вагинальных родов следует воздержаться от применения варфарина, чтобы исключить риск травматизации и риск внутричерепного кровоизлияния у плода. Например, если роды наступают преждевременно, кесарево сечение может быть более безопасным для плода, но несет больший риск кровотечения для матери, в дополнение к обычным послеоперационным рискам. Хотя можно назначать витамин К, чтобы обратить действие варфарина, это может вызвать тромбоз механического клапана.
Кроме того, остается беспокойство и существует риск потери плода при использовании АВК в течение всего периода беременности, независимо от дозы.
Альтернативной антикоагулянтной стратегией является применение НМГ на основе веса. Он имеет лучшую биодоступность по сравнению с подкожным НФГ, дозируют его дважды в день, и он не проникает через плаценту. НМГ выводится полностью через почки; таким образом, фиксированная, на основе веса дозировка имеет тенденцию к снижению эффективности по мере развития беременности из-за увеличения скорости клубочковой фильтрации (и клиренса НМГ) в течение всей беременности.
Таким образом, согласно действующим рекомендациям, когда НМГ используется, пиковый уровень анти-Ха следует проверить через 4-6 ч после приема дозы, а НМГ несет низкий риск тромбозов, когда уровни анти-Ха поддерживаются в пределах от 1,0 до 1, 2 ед/мл. Однако тромботические явления все же могут происходить у пациентов, достигших терапевтического пика уровней анти-Ха.

Варфарин может быть более эффективным, чем НМГ в предотвращении тромбоза механических клапанов сердца, поскольку варфарин направлен на фактор IX (участвует в контактно-активационном пути), что приводит к образованию тромбина после контакта крови с посторонней поверхностью клапанной структуры и направлен на путь фактора VII наружного тканевого фактора, который, как известно, активируется во время беременности.

Кроме того, варфарин подавляет фактор Х. Выводы, что применение дабигатрана, прямого перорального ингибитора тромбина, было связано с более высокой частотой тромбоза клапана у пациентов после установки механических клапанов по сравнению с варфарином, подтверждают эту гипотезу. НМГ может быть полезен для пациентов с тромбоэмболическим заболеванием, но не для больных с механическим клапаном с базовым гиперкоагуляционным состоянием. Альтернативные терапевтические подходы, фармакологические препараты или стратегии мониторинга НМГ способствуют достижению лучшего результата в профилактике тромбоэмболии.

Следует помнить, что риск тромботических событий высок при переходе с АВК на гепарин. Это может являться следствием субтерапевтического уровня анти-Ха при переходе между антикоагулянтами. Начало терапии НМГ на основе тяжести должно сопровождаться тщательным последующим наблюдением и, возможно, коррекцией дозировки в условиях протезированных клапанов.

Внутривенное введение НФГ показано женщинам во время родов, из-за его быстрого наступления начала действия. Дабигатран и пероральные прямые ингибиторы фактора Ха противопоказаны для больных с механическими клапанами сердца.

Таблица. Факторы риска тромбоэмболизма у женщин с протезированными клапанами

Рапортованные факторы риска	Возможные факторы риска
Протезированный митральный клапан	Анамнез тромбоза клапана
Протезированный трехстворчатый клапан	Анамнез ВТЭ
Фибрилляция предсердий	Систолическая сердечная недостаточность
Не использование аспирина	Низкая приверженность медикаментозному лечению
Протезы клапанов первого поколения	Активный статус курения
Протезированный клапан у пациентки с тромбофилией

Беременные с пороками сердца или женщины с пороками сердца, планирующие забеременеть, нуждаются в тщательном обследовании и лечении. Физиологические изменения, связанные с беременностью, плохо переносятся в некоторых случаях клапанных заболеваний сердца:

Аортальный стеноз
Митральная регургитация
Аортальная регургитация с симптомами 3–4 класса Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).
Митральный стеноз с симптомами 2-4 класса по NYHA
Заболевание клапанов сердца, которое приводит к тяжелой легочной гипертензии
Дисфункция левого желудочка (ЛЖ) с фракцией выброса (ФВ) менее 40%
Протезированные клапаны сердца с применением антикоагулянтов

Большинству беременных с механическим протезом клапанов сердца рекомендуют антикоагулянтную терапию (но она не нужна тем, у кого есть биопротезированный клапан). Однако пациентки с механическими протезированными клапанами, требующие антикоагулянтов, подвергаются особому риску во время беременности. Поэтому, по возможности, следует устранить симптоматические или тяжелые поражения клапанов до зачатия.

Варфарин более эффективен, чем НФГ для профилактики тромбоэмболии беременных с механическими клапанами. К сожалению, терапия варфарином в первом триместре беременности связана со значительным увеличением аномалий плода, а антикоагуляция любыми препаратами связана с увеличением частоты фетальных потерь (примерно на 30%), недоношенности (приблизительно 45%) и низкой массы тела при рождении (приблизительно 50%).

В одном из систематических осмотров были продемонстрированы результаты назначения варфарина на протяжении всех периодов беременности у женщин с механическими протезами клапанов. Использование варфарина в течение всей беременности было связано с варфариновой эмбриопатией у 6,4% живорожденных. Этот риск был устранен, когда варфарин был заменен гепарином на 6 неделе или ранее, и продолжался до 12 недель, хотя использование гепарина только с 6-12 недель беременности было связано с повышенным риском тромбоза клапана (9,2%).

Низкомолекулярный гепарин

В 2002 году Управление контроля качества пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) обнародовало предупреждение о том, что НМГ не рекомендуется для тромбопрофилактики у беременных женщин с протезами сердечных клапанов. Однако консенсусная комиссия пришла к выводу, что эта рекомендация была основана на исследованиях, в ходе которых имели место недостаточная дозировка или неадекватный мониторинг НМГ. Следовательно, группа поддержала использование НМГ в качестве варианта лечения с мониторингом уровней анти-Ха.

Seshadhri и соавторы рассмотрели 120 статей и пришли к выводу, что НМГ по сравнению с НФГ может быть безопасным и эффективным средством у пациентов с механическими протезами клапанов сердца. Однако крупномасштабные рандомизированные исследования оправданы.

На изображении подытожена современная стратегия ведения женщин детородного возраста с протезированными сердечными клапанами.

Нижеследующие рекомендации по антикоагулянтной терапии беременным женщинам с протезами сердечных клапанов основаны на рекомендациях ACCP 2012 года по клинической практике. Они включают следующее:

Откорректированная доза НМГ дважды в сутки (2 раза) в течение всей беременности, скорректированная для достижения максимального уровня анти-Xa НМГ через 4 ч после подкожной инъекции, ИЛИ
- Корректируемая двукратная доза НФГ каждые 12 часов в течение всей беременности, корректируемая таким образом, чтобы средний интервал активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) оставался в пределах двух контрольных величин или достижения уровня анти-Ха гепарина 0,35-0,70 единиц/мл, ИЛИ
- НФГ или НМГ (как указано выше) до 13 недель беременности, ЗАТЕМ перейдите на антагонисты витамина К, пока пациентка не приблизится к родам, а затем возобновите прием НФГ или НМГ.
Прием долгосрочных антикоагулянтов следует возобновить после родов. Женщинам высокого риска с протезами сердечных клапанов, например женщинам с дисфункцией ЛЖ и предшествующими эпизодами тромбоэмболии, следует добавлять низкие дозы аспирина (75-100 мг/сут).
Осложнения у матери и плода в результате антикоагулянтов. Применение антикоагулянтов у кормящей матери.
Гепарин и НМГ не выделяются в грудное молоко и исследования показали, что прием матерью варфарина не вызывает антикоагулянтного эффекта у грудных детей на грудном вскармливании. Таким образом, женщины, использующие эти средства, могут безопасно кормить грудью.
Усложнение у плода антикоагулянтов во время беременности.
Варфарин проникает через плаценту и может вызвать внутриутробное кровотечение и тератогенность, причем последняя возникает преимущественно в первом триместре.
Ни НФГ, ни НМГ не проникают через плаценту; следовательно, эти средства не вызывают фетального кровотечения или тератогенности, хотя возможны кровотечения в маточно-плацентарном соединении и фетальные потери.
Осложнения у матери во время беременности антикоагулянтов.
Частота серьезных кровотечений у пациентов, получавших терапию НФГ, составляет 2%. Приблизительно у 3% пациентов, получающих НФГ, развивается иммунная тромбоцитопения (так называемая гепарин-индуцированная тромбоцитопения [ГИТ]), что повышает риск венозного и артериального тромбоза.
Остеопороз, вызванный гепарином, вызывает переломы позвонков у 2-3% пациентов, а значительное снижение плотности костей наблюдается примерно у 30% пациентов, длительно получающих НФГ. НМГ вызывает меньше остеопороза и ГИТ, чем НФГ.

Американский колледж акушерства и гинекологии и Royal College of Obstetrics and Gynaecologists Великобритании рекомендует фондапаринукс, косвенный ингибитор фактора Ха, в случае развития тромбоцитопении, вызванной гепарином, или другой аллергии на гепарин, непереносимости гепарина.
Фондапаринукс – это синтетический пентасахарид, который действует путем ингибирования фактора Ха через антитромбин.
Неизвестно, выделяется ли фондапаринукс с грудным молоком, но пероральное всасывание кажется маловероятным. Период полураспада фондапаринукса длительный (18 ч) и должно пройти 36–42 ч после предварительной дозы до того, как станет приемлемым рассматривать регионарную анестезию.
Фондапаринукс является привлекательной альтернативой, как и его длительный период полувыведения (15-17 часов), что позволяет вводить его подкожно один раз в сутки. Однако это также вызывает беспокойство ввиду продолжительности антикоагулянта до 48 часов после последней дозы. Благодаря длительному периоду полураспада прием фондапаринукса следует прекратить в третьем триместре беременности из-за обеспокоенности возможной необходимостью проведения региональной анестезии и кровотечения во время родов.
Женщинам с тромбофилией или ВТЭ в анамнезе, которые принимали антикоагулянты до беременности, следует продолжать лечение антикоагулянтом во время беременности.

Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов по профилактике тромбоэмболических событий во время беременности

Клинический сценарий	До родов	После родов
Высокий риск*
Нет в анамнезе ВТЭ	Профилактические дозы	Терапевтические дозы
В анамнезе имеются ВТЭ	Промежуточные или терапевтические дозы	Терапевтические дозы
Низкий риск**
Нет в анамнезе ВТЭ	Наблюдение	Наблюдение или профилактические дозы, если есть дополнительные факторы риска***
В анамнезе имеются ВТЭ	Наблюдение или профилактические дозы	Промежуточные или терапевтические дозы
Анамнез одной ВТЭ
Связана с беременностью, применением эстрогена или идиопатическая	Профилактические дозы	Терапевтические дозы
Не связана с беременностью или применением эстрогена	Наблюдение	Терапевтические дозы
Анамнез ≥ ВТЭ
Прием антикоагулянта	Терапевтические дозы	Терапевтические дозы
Отсутствует прием антикоагулянтов	Профилактические или терапевтические дозы	Терапевтические дозы

*Дефицит антитромбина; двойная гетерозиготная мутация протромбина G20210A и фактора V Лейдена; фактор V Лейдена гомозиготный или протромбин G20210A гомозиготная мутация.**Фактор V Лейден гетерозиготный; протромбин G20210A гетерозиготный; протеин С или протеин S – дефицит.
***Родственник первой степени с тромботическим эпизодом в анамнезе до 50 лет или другим серьезным заболеванием, факторы риска тромбоза (ожирение или длительная неподвижность).

Рекомендации, основанные на доказательствах, приведены в таблице 2 (American College of Chest Physicians (ACCP)).

Таблица. Рекомендации ACCP по антикоагулянтам до, во время и после беременности

Фактор риска	Рекомендации
Беременные женщины	НМГ вместо нефракционированного гепарина (НФГ) для профилактики и лечения ВТЭ (класс 1B)
Женщины, забеременевшие во время приема антикоагулянтной терапии по поводу ВТЭ	НМГ вместо антагонистов витамина К в первом триместре (класс 1А) и во втором и третьем триместрах (класс 1В), а также во время поздней беременности, когда роды неизбежны (класс 1А)
Женщины, пытающиеся забеременеть, которые нуждаются в длительном приеме антагонистов витамина К и являются кандидатами на замену НМГ	Частые тесты на беременность и замена антагониста витамина К НМГ, когда пациентка забеременеет (класс 2C)
Беременная женщина	Ограничить фондапаринукс и парентеральные прямые ингибиторы тромбина пациентами, которые не только имеют тяжелые аллергические реакции на гепарин, но также не могут принимать данапароид (класс 2C)
Беременные женщины	Не назначать пероральные прямые ингибиторы тромбина (например, дабигатран) или анти-Ха (например, ривароксабан, апиксабан) (класс 1C)
Женщины в период лактации, желающие кормить грудью, но принимают варфарин, аценокумарол или НФГ	Продолжать прием лекарств (класс 1A)
Женщины в период лактации, желающие кормить грудью, но принимают НМГ, данапароид или р-гирудин	Продолжать прием лекарств (класс 1B)
Женщины, кормящие грудью	Антикоагулянты, кроме фондапаринукса (класс 2C)
Женщины, кормящие грудью	Антикоагулянты, кроме перорального прямого ингибитора тромбина (например, дабигатран) и ингибиторов фактора Ха (например, ривароксабан, апиксабан) (класс 1C).
Кормящие женщины, желающие кормить грудью, но принимают низкие дозы аспирина по сосудистым показаниям	Продолжать прием лекарств (класс 2C)
Женщины, проходящие вспомогательную репродукцию	Рутинная профилактика тромбоза не назначается (класс 1B)
Находящиеся на вспомогательной репродукции женщины, у которых развивается тяжелый синдром гиперстимуляции яичников	Профилактическое назначение НМГ в течение 3 месяцев после исчезновения синдрома (класс 2C)
Женщины, которые проходят кесарево сечение и не имеют дополнительных факторов риска тромбообразования	Медикаментозная профилактика тромбоза не проводится, рекомендована ранняя мобилизация (класс 1B)
Женщины с 1 основным или по крайней мере 2 незначительными факторами риска, повышающими риск ВТЭ после кесарева сечения	Находясь в стационаре после родов, профилактическое применение НМГ или, у пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтам, механическая профилактика (эластические чулки или периодическая пневматическая компрессия) (класс 2B)
Женщины, перенесшие кесарево сечение, имеющие очень высокий риск ВТЭ и многочисленные дополнительные факторы риска тромбоэмболии, сохраняющиеся в послеродовом периоде	Профилактический НМГ в сочетании с эластичными чулками и/или периодической пневматической компрессией (класс 2C)
Некоторые пациенты высокого риска, которые все еще имеют значительные факторы риска после родов	Расширенная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы (класс 2C)
Беременные с острой ВТЭ	Подкожное введение НМГ с откорректированной дозой вместо НФГ с откорректированной дозой (класс 1B)
Беременные с острой ВТЭ	Пренатальное лечение НМГ вместо антагониста витамина К (класс 1A)
Беременные с острой ВТЭ	Продолжение антикоагулянтной терапии в течение не менее 6 недель после родов, чтобы общая продолжительность терапии составляла не менее 3 месяцев (класс 2C)
Беременные женщины, получающие лечение скорректированными дозами НМГ, у которых планируются роды	Прекращение приема НМГ по крайней мере за 24 часа до начала родов, проведение кесарева сечения или проведение нейроаксиальной анестезии (класс 1B)
Все беременные с предыдущей ВТЭ	6 недель послеродовой профилактики с помощью профилактических или промежуточных доз НМГ или антагонистов витамина К, направленных на достижение INR от 2,0 до 3,0 (класс 2B)
Беременные женщины с низким риском повторной ВТЭ (т.е. те, у кого в анамнезе был единственный эпизод ВТЭ, связанный с транзиторным фактором риска, не связанным с беременностью или приемом эстрогена)	Клиническая настороженность вместо профилактики родов (класс 2C)
Беременные женщины с умеренным или высоким риском повторной ВТЭ (т.е. те, у кого был один эпизод неспровоцированной ВТЭ, ВТЭ, связанная с беременностью или приемом эстрогена, или у которых было несколько неспровоцированных эпизодов ВТЭ, которые не проходят длительный период, не получают продолжительную антикоагулянтную терапию)	Дородовая профилактика с помощью профилактических или промежуточных доз НМГ (класс 2C)
Беременные женщины, находящиеся на длительном приеме антагонистов витамина К	Корректируемая доза НМГ или 75% терапевтической дозы НМГ в течение всей беременности с возобновлением длительного приема антикоагулянтов после родов (класс 2C)
Беременные женщины, гомозиготные относительно фактора V Leiden или мутации протромбина 20210A, имеющие семейный анамнез ВТЭ, но не имеющие личного анамнеза ВТЭ	Предродовой период: профилактика с помощью профилактических или промежуточных доз НМГ После родов: 6 недель профилактики с помощью профилактических или промежуточных доз НМГ или антагонистов витамина К, направленных на достижение INR от 2,0 до 3,0 (класс 2B)
Беременные женщины со всеми другими видами тромбофилии, имеющие семейный анамнез ВТЭ, но не имеющие личного анамнеза ВТЭ	Дородовой период: клиническая настороженность После родов: профилактика с помощью профилактических или промежуточных доз НМГ или у женщин без дефицита белка С или S, антагонистов витамина К, направленных на достижение INR от 2,0 до 3,0 (класс 2C)
Беременные женщины, гомозиготные по фактору V Leiden или мутации протромбина 20210A, но не имеющие личного анамнеза ВТЭ	Дородовой период: клиническая настороженность После родов: шесть недель профилактики с помощью профилактических или промежуточных доз НМГ или антагонистов витамина К, направленных на достижение INR от 2,0 до 3,0 (класс 2B)
Беременные женщины с другими видами тромбофилий, не имеющие личного или семейного анамнеза ВТЭ	Клиническая настороженность перед родами и после родов (класс 2C)
Женщины, которые имели 3 или более выкидышей до 10 недель беременности	Скрининг на антифосфолипидные антитела (APLAs) (класс 1B)
Женщины с осложнениями беременности в анамнезе	Скрининг на наследственную тромбофилию не проводится (класс 2C)
Женщины, отвечающие лабораторным критериям синдрома APLA и, на основе анамнеза 3 или более потерь беременности, соответствуют клиническим критериям APLA.	Предродовое введение профилактических или промежуточных доз НФГ или профилактических НМГ в сочетании с 75-100 мг/сут низких доз аспирина (класс 1B)
Женщины с наследственной тромбофилией и осложнениями беременности в анамнезе	Антитромботическая профилактика не проводится (класс 2C)
Женщины с риском развития преэклампсии	Низкие дозы аспирина назначаются со второго триместра и продолжаются до конца беременности (класс 1B)
Женщины без APLA или тромбофилии, но перенесшие 2 или более выкидышей	Антитромботическая профилактика не проводится (класс 1B)
Беременные с механическими клапанами сердца	Одна из следующих схем применения антикоагулянтов (все класса 1А): (a) скорректированная доза НМГ дважды в день в течение всей беременности (b) скорректированная доза НФГ в течение всей беременности с подкожным введением каждые 12 часов; корректировать дозы, чтобы поддерживать активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ) по крайней мере в середине интервала двух контрольных величин или достижения уровня анти-Ха гепарина 0,35-0,70 единиц/мл (c) Назначайте НФГ или НМГ как описано выше до 13-й недели беременности, гепарин затем заменить антагонистом витамина К, а введение НФГ или НМГ восстановили ближе к родам
Женщины, имеющие очень высокий риск тромбоэмболии, у которых эффективность и безопасность НФГ или НМГ в указанных выше дозах вызывает беспокойство (например, женщины с протезом пожилого поколения в митральном положении или имеющие анамнез тромбоэмболии).	Антагонисты витамина К, которые назначаются в течение всей беременности, но заменены НФГ или НМГ перед родами (класс 2C)
Беременные с протезированными клапанами и высоким риском тромбоэмболии.	Добавление 75-100 мг/сутки низких доз аспирина (класс 2C)
Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. Feb 2012;141(2 suppl):e691S-736S*

Заключение

Беременность связана с состоянием гиперкоагуляции. Женщины, требующие антикоагулянтной терапии, нуждаются в пристальном внимании как в течение всей беременности, так и послеродового периода. Выбор антикоагулянтной терапии, степень мониторинга и терапевтическая цель должна быть модулирована путем сбалансирования рисков и пользы для матери и плода. Многие доступные антикоагулянты можно безопасно использовать во время беременности.

Например, антагонисты витамина К наиболее эффективны для профилактики механических тромбозов клапанов, но они представляют риски для плода. Поэтому выбор антикоагулянтов в каждом случае должен базироваться на сроке беременности, индивидуальных рисках женщины, сопутствующих состояниях, анамнезе ВТЭ и профиле безопасности и эффективности того или иного лекарственного средства.

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Подписаться на наши страницы:

Источники:

Laith Alshawabkeh, Katherine E. Economy, Anne Marie Valente. Anticoagulation During Pregnancy Evolving Strategies With a Focus on Mechanical Valves. Journal of the American College of Cardiology VOL. 68, NO. 16, 2016: 1804-1813. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.06.076
Royal College of Obstetrics and Gynaecologists. Green-top Guideline 37a “Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium” London: RCOG; April 2015
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 10. 63(22):e57-185. [Medline].
Marshall AL. Diagnosis, treatment, and prevention of venous thromboembolism in pregnancy. Postgrad Med. 2014 Nov. 126(7):25-34. [Medline].
de Jesús GR, Rodrigues G, de Jesús NR, Levy RA. Pregnancy morbidity in antiphospholipid syndrome: what is the impact of treatment?. Curr Rheumatol Rep. 2014 Feb. 16(2):403. [Medline].
Toyoda K. Antithrombotic therapy for pregnant women. Neurol Med Chir (Tokyo). 2013. 53(8):526-30. [Medline].
ACOG Practice Bulletin No. 118: Antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol. 2011 Jan. 117(1):192-9. [Medline]. [Full Text].

Читайте также:

Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов

Калькуляторы:

Балльная оценка по шкале 4Ts для предварительной диагностика гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

Шкала Падуа

Факторы риска венозного тромбоэмболизма у хирургических больных Caprini онлайн калькулятор

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) – Онлайн калькулятор

16 января, 2023

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) прогнозирует тяжесть множественной миеломы на основе обычно получаемых лабораторных…

Подробнее

Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Подробнее

Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Подробнее

Множественная миелома

9 января, 2023

Множественная миелома (ММ) – это злокачественное новообразование из плазматических клеток, которые накапливаются в костном мозге,…

Подробнее

Читайте также:

Сообщение Антикоагуляция во время беременности: что, кому, когда? появились сначала на КлинКейсКвест.

Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов

Nataliia Lopina — Fri, 01 Oct 2021 16:18:00 +0000

Оральные антикоагулянты (ОАК) широко используются в клинической практике для предупреждения и лечения тромбоэмболических состояний.

В предыдущих материалах мы уже обсуждали принципы назначения этих препаратов, особенности дозирования в зависимости от конкретной клинической ситуации, подходы к контролю их эффективности и безопасности. При соблюдении существующих рекомендаций даже длительный прием этих препаратов является довольно безопасным для пациента, а риск геморрагических осложнений невысок.

Впрочем иногда, даже при выполнении всех вышеперечисленных условий, у пациентов, принимающих оральные антикоагулянты, возникают кровотечения. Именно поэтому мы решили посвятить эту статью подробному обзору:

тактики ведения пациента с кровотечением, возникшем на фоне приема оральных антикоагулянтов;
рекомендаций по применению специфических антидотов и гемостатических препаратов для остановки кровотечения;
рекомендаций по восстановлению антикоагулянтной терапии.

Диагностический алгоритм у пациента с кровотечением, обусловленным приемом ОАК

1. Диагностика кровотечения и определение его тяжести

Оценка тяжести кровотечения у пациентов, принимающих ОАК, необходима для принятия правильного решения относительно дальнейшей тактики ведения этого пациента. Учитываются данные анамнеза, объективного статуса пациента, показатели гемодинамики, результаты лабораторных методов обследования.

Американский колледж кардиологов предлагает распределять кровотечения на большие и небольшие.

Критерии оценки тяжести кровотечения (American College of Cardiology, 2020):

дестабилизация гемодинамики (САД <90 мм рт ст; снижение САД ˃40 мм рт ст; падение САД ≥20 мм рт ст. или ДАД ≥10 мм рт ст при переходе в вертикальное положение; диурез <0,5 мл/кг/ч )
кровотечение в критической зоне (внутричерепное кровотечение – внутримозговое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное; другие кровотечения центральной нервной системы – внутриглазное, внутриосевое и внеосевое спинномозговое кровоизлияние; гемотампонада; гемоторакс, внутрибрюшное и забрюшинное кровоизлияние; легочное кровотечение, задний эпистаксис; внутримышечное и внутрисуставное кровотечение);
клинически значимое кровотечение со снижением гемоглобина ≥2 г/дл или требующее трансфузии ≥2 пакетов эритроцитарной массы.

При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных критериев, кровотечение оценивается как большое.

Алгоритм ведения пациента с большим кровотечением

Алгоритм ведения пациента с небольшим кровотечением

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2020) выделяют незначительное, умеренное, тяжелое и угрожающее жизни кровотечение. Дальнейшая тактика ведения пациента зависит именно от тяжести кровотечения и вида орального антикоагулянта.

Алгоритм ведения пациента с кровотечением на фоне приема АВК

Алгоритм ведения пациента с кровотечением на фоне приема НОАК

2. Установление точного времени приема последней дозы орального антикоагулянта

Эта информация имеет очень важное значение для ведения пациента. Если время, прошедшее с момента приема последней дозы орального антикоагулянта, составляет до 2-4 часов, необходимо назначить активированный уголь для уменьшения всасывания препарата и соответственно его концентрации в крови. Кроме этого, время приема последней дозы ривароксабана или апиксабана также влияет на режим введения специфического антидота.

3. Выявление других провоцирующих факторов:

прием антитромбоцитарных препаратов, злоупотребление алкоголем, почечная или печеночная дисфункция, тромбоцитопения и другие.

4. Проведение лабораторных тестов

клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, уровень тромбоцитов крови);
анализ показателей коагуляции: для АВК определяется протромбиновое время, МНО; для дабигатрана определяется тромбиновое время, время свертывания экарина или хромогенный анализ на экарин; для ривароксабана, апиксабана, эдоксабана проводится анализ на анти-Ха);
биохимический анализ крови (креатинин крови).

Специфическая гемостатическая терапия в зависимости от вида ОАК

Витамин К является специфическим антидотом антагонистов витамина К (варфарина и других кумаринов), препарат обладает дозозависимым эффектом, назначается перорально, внутривенно в дозе от 1 до 10 мг. Медленная внутривенная инфузия демонстрирует более контролируемый и быстрый эффект (существенное снижение МНО происходит в течение 4-6 часов) по сравнению с другими путями введения.
В случае сильного кровотечения у пациента, принимающего АВК, отдается предпочтение не витамину К, а 4-факторному концентрату протромбинового комплекса.

4-факторный концентрат протромбинового комплекса содержит 4 фактора коагуляции – II, VII, IX, X, а также белок С и белок S. Необходимая доза концентрата зависит от уровня МНО и веса тела пациента: при МНО 2-4 вводится 25 МЕ/кг; при МНО 4-6 вводится 35 МЕ/кг; при МНО > 6 вводится 50 МЕ/кг; максимально возможная доза для ввода – 5000 МЕ.
При отсутствии 4-факторного концентрата протромбинового комплекса назначается свежезамороженная плазма.

Свежезамороженная плазма содержит все компоненты системы свертывания и необходимые протеины, но перед введением необходимо определение группы крови пациента по системе АВО, поэтому начало инфузии плазмы часто несколько откладывается. Вводится 10-15 мл/кг плазмы. Возможно возникновение таких побочных реакций: перегрузка объемом, аллергические реакции и другие.

Идаруцизумаб является антидотом дабигатрана. Препарат назначается в дозе 5 г, разделенной на 2 приема по 2,5 г, введенных с интервалом 15 минут. Подавление действия дабигатрана наступает в течение первых 24 часов и оценивается по показателю тромбинового времени.

Андексанет альфа является антидотом ингибиторов Ха-фактора. Этот препарат подавляет действие ингибиторов фактора Ха в течение 2 часов.
На сегодняшний день используется два режима ввода андексанета альфа: низкодозовый и высокодозовый.
Низкодозовый режим: 400 мг в/в болюсно в течение 15 минут, с последующей в/в инфузией 480 мг (4 мг/мин) в течение 2часов.
Высокодозовый режим: 800 мг в/в болюсно в течение 30 минут, с последующей в/в инфузией 960 мг (8 мг/мин) в течение 2 часов.
Режим введения специфических антидотов зависит от последней дозы НОАК, а также времени, прошедшего с момента приема последней дозы орального антикоагулянта.

Режим ввода андексанета альфа:

Ингибитор фактора Ха	Последняя доза	Время приема последней дозы
		<8 ч или неизвестно	≥8 ч
Апиксабан	≤5 мг	низкодозовый режим	низкодозовый режим
	˃5 мг или неизвестно	высокодозовый режим
Ривароксабан	≤10 мг	низкодозовый режим	низкодозовый режим
	˃10 мг или неизвестно	высокодозовый режим

На сегодняшний день в мире продолжаются клинические исследования нового универсального антидота – цирапарантага – препарата, который связывает прямые и косвенные ингибиторы Ха-фактора и тромбина, таким образом инактивируя их.

Прежде чем возобновить прием оральных антикоагулянтов у пациента, который перенес кровотечение, обусловленное этими препаратами, необходимо принимать во внимание тромбоэмболический и геморрагический риски в каждом конкретном случае.

Алгоритм восстановления оральной антикоагулянтной терапии

Использованная литература:
1. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of cardiology solution set oversight committee. Jam Coll Cardiol. 2020. Aug, Vol.76 (5). 594-622.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Supplementary data. European Heat Journal (2020), 42, 373-498.

Подписаться на наши страницы:

Читайте также:

Двойная антитромбоцитарная терапия и оральные антикоагулянты: как совместить несовместимое?

Оценка риска кровотечения HEMORR₂HAGES

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Сообщение Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов появились сначала на КлинКейсКвест.

DASH Оценка прогноза для рецидивирующей венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

Nataliia Lopina — Sat, 21 Aug 2021 11:23:00 +0000

DASH оценка прогноза для рецидивирующей венозной тромбоэмболии у пациентов с ранее диагностированной ВТЭ, прогнозирует вероятность рецидива первой ВТЭ. Оценка DASH предназначена для стабильных пациентов. Не следует использовать данную шкалу у пациентов с активным кровотечением или признаками / симптомами ВТЭ.

Многим пациентам с диагнозом ВТЭ назначают длительную или даже пожизненную антикоагулянтную терапию. Оценка DASH позволяет провести стратификацию риска пациентов, чтобы выделить пациентов с низким риском для потенциального прекращения проведения антикоагулянтной терапии после обязательного периода терапии 3-6 месяцев.

Прогноз DASH – это инструмент стратификации риска, который помогает врачам решить, подвержены ли пациенты после перенесенной первой неспровоцированной венозной тромбоэмболией риску рецидива, и как долго пациент должен находиться на антикоагулянтной терапии.

Аномальный D-димер
Измеренный через ~ 1 месяц после прекращения антикоагуляции:
Нет
Да

Возраст ≤50 лет:
Нет
Да

Пациент мужского пола:
Нет
Да

Использование гормонов при возникновении ВТЭ (для женщин)
Если пациент мужского пола, выберите «Нет»:
Нет
Да

Сумма баллов	Диапазон баллов	12-месячный (годовой) риск рецидива после ВТЭ	Тактика
0	0	0	0

Суммирование выбранных баллов:

Критерий	Баллы
Аномальный D-димер	+2
Возраст ≤50 лет	+1
Пол – мужской	+1
Использование гормонов во время первичной ВТЭ (для женщин)	-2

Клиническая интерпретация:

Если у пациентов с ранее диагностированной ВТЭ, прошедших 3-6-месячный курс антикоагуляции, показатель DASH:

Баллы	12-месячный (годовой) риск рецидива после ВТЭ	Тактика

≤1	Низкий риск	Рассмотрите возможность прекращения приёма антикоагулянтов, так как в этой группе риск 12-месячного (годового) рецидива составляет 3,1%
≥2	Высокий риск	Рассмотрите возможность продолжения антикоагуляции, поскольку в этой группе риск 12-месячного (годового) рецидива составляет 9,3% (длительная антикоагуляция)

У пациентов с ранее диагностированной ВТЭ, завершивших 3-6-месячный курс антикоагуляции, показатели DASH ≤1 связаны с 3,1% 12-месячным (годовым) риском рецидива. Этот показатель можно считать достаточно низким и рассматривать возможность прекращения антикоагуляции. Напротив, пациенты с показателем DASH ≥2 имеют высокий риск рецидива ВТЭ и могут нуждаться в длительной антикоагуляции.

Статистическая интерпретация:

Баллы по шкале DASH	Риск 12-месячного (ежегодного ) рецидива
-2	1.8%
-1	1.0%
0	2.4%
1	3.9%
2	6.3%
3	10.8%
4	19.9%

При проведении стратификации риска по данной шкале следует учитывать, что при получении данной шкалы были исключены из исследования следующие пациенты:

с антифосфолипидными антителами или дефицитом антитромбина;
пациенты с хирургическим вмешательством, травмой;
пациенты с активным раком;
пациенты, требующие обездвиженности;
беременность/послеродовое состояние;
поскольку ВТЭ у них считалась «спровоцированной» или «вторичной».

Авторы оригинального исследования выполнили метаанализ имеющихся индивидуальных данных о пациентах, полученных в результате проспективных исследований пациентов с первой ВТЭ, получавших антикоагулянтную терапию и наблюдавшихся более 5 лет. Были исключены пациенты, имевшие установленные факторы риска ВТЭ, такие как хирургическое вмешательство, травма, активный рак, обездвиженность или беременность. Были включены использующие оральные контрацептивы, гормональную терапию или имеющие тромбофилическую патологию крови. После прекращения антикоагуляции пациенты продолжали наблюдаться, документация сохранялась на случай рецидива, смерти или возобновления антикоагуляции. Окончательные показатели включали: D-димер, возраст ≤50, пол пациента и использование гормонов во время первоначальной ВТЭ. Авторы пришли к выводу, что в их когорте до 51,6% пациентов имели DASH ≤1 и могли избежать пожизненной антикоагуляции.

Существуют разногласия относительно продолжительности времени, в течение которого пациенту следует получать антикоагулянты после первой ВТЭ. D-димер измеряется примерно через 1 месяц после прекращения антикоагуляции. Показатель частоты рецидивов ВТЭ через 5 лет составляет 25–30%. Риск рецидива ВТЭ со временем снижается.

В тоже время риск кровотечений во время приёма антикоагулянтов увеличивается со временем использования.

Оценка DASH прошла внешнюю валидацию; однако риск рецидива у пациентов старше 65 лет остается > 5% даже у пациентов с низким риском по шкале DASH (Tosetto, 2017).

Антикоагулянтная терапия в первоначальном исследовании ограничивалась антагонистами витамина К, и ее использование с другими классами препаратов еще не установлено.

Ни один прогноз для принятия решения не должен преобладать над клинической оценкой. Прежде чем продолжить или прекратить антикоагулянтную терапию при ВТЭ, необходимо первоочередное проведение клинической оценки.

Литература
Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, Baglin T, Cushman M, Eichinger S, Palareti G, Poli D, Tait RC, Douketis J. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH).J Thromb Haemost. 2012 Jun;10(6):1019-25. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04735.x. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22489957/
Kearon C, Iorio A, Palareti G. Risk of recurrent venous thromboembolism after stopping treatment in cohort studies: recommendation for acceptable rates and standardized reporting. J Thromb Haemost 2010; 8: 2313–5. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1538-7836.2010.03991.x
Tosetto A, Testa S, Martinelli I, et al. External validation of the DASH prediction rule: a retrospective cohort study. J Thromb Haemost. 2017;15(10):1963-1970. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.13781
Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 454S–545S.

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Сообщение DASH Оценка прогноза для рецидивирующей венозной тромбоэмболии (ВТЭ) появились сначала на КлинКейсКвест.

Оценка риска кровотечения HEMORR₂HAGES

Елена Шевченко — Thu, 22 Jul 2021 11:12:17 +0000

Шкала HEMORR₂HAGES была разработана для оценки риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты (в особенности варфарин), а также антитромбоцитарные препараты.

Сумма баллов	Диапазон баллов	Риск развития кровотечений
0	0	0

Система подсчета баллов состоит из одиннадцати критериев, за один из которых (история предыдущих кровотечений) дается 2 балла, а за остальные десять дается по 1 баллу за каждый.

Данная шкала объединяет компоненты нескольких ранее проверенных оценок риска кровотечений в одну. Проводится суммирование выбранных баллов.

Критерий	Баллы
Заболевание печени или почек	+1
Злоупотребление алкоголем	+1
Злокачественное новообразование	+1
Пожилой возраст ( > 75 лет)	+1
Снижение количества или функции тромбоцитов	+1
Повторное кровотечение (предыдущее кровотечение)	+2
Гипертензия (неконтролируемая)	+1
Анемия	+1
Генетические факторы (однонуклеотидные полиморфизмы CYP 2C9)	+1
Высокий риск падения	+1
Инсульт	+1

Интерпретация результатов:

Баллы	Риск развития кровотечений
0-1	Группы низкого риска
2-3	Группы среднего риска
≥4	Группы высокого риска

Риск кровотечений у пациентов, принимающих варфарин:

Баллы	Риск кровотечений	Рекомендации
0 баллов	Риск кровотечения 1,9% на 100 пациенто-лет варфарина.	Рассмотрите возможность начала терапии варфарином при наличии клинических показаний, поскольку риск тромботических событий, вероятно, превышает риск кровотечения.
1 балл	Риск кровотечения 2,5% на 100 пациенто-лет варфарина.	Рассмотрите возможность начала терапии варфарином при наличии клинических показаний, поскольку риск тромботических событий, вероятно, превышает риск кровотечения.
2 балла	Риск кровотечения 5,3% на 100 пациенто-лет варфарина.	Рассмотрите альтернативы антикоагуляции, если нет веских показаний к терапии варфарином.
3 балла	Риск кровотечения 8,4% на 100 пациенто-лет варфарина.	Рассмотрите альтернативы антикоагуляции, если нет веских показаний к терапии варфарином.
4 балла	Риск кровотечения 10,4% на 100 пациенто-лет варфарина.	У пациентов с высоким риском серьезных кровотечений, нуждающихся в антикоагуляции, часто следует рассматривать альтернативные варианты.
5-12 баллов	Риск кровотечения 12,3% на 100 пациенто-лет варфарина.	У пациентов с высоким риском серьезных кровотечений, нуждающихся в антикоагуляции, часто следует рассматривать альтернативные варианты.

Валидационное исследование продемонстрировало, что количество кровотечений на 100 пациенто-лет варфарина увеличивалось по мере увеличения показателя HEMORR₂HAGES. Было показано, что для пациентов, принимающих варфарин, HEMORR₂HAGES была более избирательной по сравнению с другими оценками. Генетические факторы риска были включены в оценку, однако не тестировались в когорте пациентов.

Последующая системная рецензия и мета-анализ, сравнивающий эффективность HAS-BLED, ATRIA и HEMORR₂HAGES, рекомендовали HAS-BLED для оценки риска серьезного кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий. Анализ показал, что HEMORR₂HAGES имеет более высокую диагностическую точность, но ее непросто использовать из-за её сложности.

Шкала оценки риска HAS-BLED имеет большую чувствительность, шкала HEMORR₂HAGES – большую специфичность в оценке риска кровотечений.

Перед началом антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий необходимо проведение стратификации рисков тромбозов и кровотечений.

Другие шкалы стратификации риска, такие как HAS-BLED или ATRIA, также должны быть приняты во внимание до начала антикоагуляции.

Литература:
Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2006; 151:713-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16504638/
Stavros Apostolakis, MD, PhD, Deirdre A. Lane, PhD, Yutao Guo, MD, Harry Buller, MD, PhD, Gregory Y.H. Lip, MD Performance of the HEMORR https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2012.06.019?articleid=1305797&
Caldera D, Costa J, Fernandes RM, et al. Performance of the HAS-BLED high bleeding-risk category, compared to ATRIA and HEMORR https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25012972/

Читайте также:

Он-лайн калькулятор HAS-BLED

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Сообщение Оценка риска кровотечения HEMORR₂HAGES появились сначала на КлинКейсКвест.

Балльная оценка по шкале 4Ts для предварительной диагностика гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

Елена Шевченко — Fri, 16 Jul 2021 08:01:00 +0000

Оценка 4Ts может быть выполнена в качестве альтернативы трудоемкому тестированию на антитела к ГИТ или для эмпирической замены гепарина на другой антикоагулянт.

Сумма баллов пациента	Диапазон баллов	Стратификация риска	Вероятность ГИТ	Рекомендация
0	0	0	0	0

Балльная оценка по шкале 4Ts для предварительной диагностика гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) может использоваться для:

проведения дифференциальной диагностики ГИТ тромбоцитопении, вызванной другими причинами;
проведения стратификации риска ГИТ у пациентов с тромбоцитопенией, которые получают в настоящее время или недавно получали препараты на основе гепарина.

Тромбоцитопения	Снижение количества тромбоцитов > 50% И нижнее значение тромбоцитов ≥20×10⁹/л	+2
	Снижение количества тромбоцитов на 30–50% ИЛИ нижнее значение тромбоцитов 10–19 × 10⁹/л	+1
	Снижение количества тромбоцитов <30% ИЛИ нижнее значение тромбоцитов <10 × 10⁹/л	0
Время снижения количества тромбоцитов	Четкое начало между 5-10 днями ИЛИ снижение тромбоцитов ≤1 дня (предшествующее введение гепарина в течение 30 дней)	+2
	Постоянное снижение на 5–10 дни, но не четкое; начало после 10-го дня ИЛИ снижение ≤1 дня (предшествующее введение гепарина 30–100 дней назад)	+1
	Снижение количества тромбоцитов <4 дней без недавнего введения	0
Тромбоз или другие последствия	Новый тромбоз ИЛИ некроз кожи; острая системная реакция после в/в болюсного введения гепарина	+2
	Прогрессирующий ИЛИ рецидивирующий тромбоз; ненекротические поражения кожи; подозрение на тромбоз (не доказано)	+1
	Нет	0
Другие причины тромбоцитопении	Нет очевидных	+2
	Предполагаемые	+1
	Установленные	0

Интерпретация результатов:

Система оценки 4Ts для диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении состоит из четырех критериев, каждый из которых оценивается в 0, 1 или 2 балла. Для проведения стратификации по шкале необходимо выполнить суммирование полученных баллов.

Балльная оценка	Стратификация риска	Вероятность ГИТ
≤ 3 балла	группа низкой вероятности ГИТ	≤5% в исходном исследовании, <1% в мета-анализе
4-5 баллов	группа средней вероятности ГИТ	~ 14%
6-8 баллов	группа высокой вероятности ГИТ	~ 64%

После проведения балльной оценки по шкале 4Ts пациенты, попадающие в категорию низкого риска, часто не нуждаются в проведении дополнительной оценки на наличие ГИТ. Однако, дальнейшая лабораторная оценка наличия ГИТ, а также переход на антикоагулянты, не являющиеся производными гепарина, необходимы у пациентов из групп среднего или высокого риска.

Детализация параметров оценки:

Параметр	2 балла	1 балл	0 баллов
Тромбоцитопения	Снижение количества тромбоцитов > 50% И нижнее значение тромбоцитов ≥ 20 × 10⁹/л	Снижение количества тромбоцитов на 30% –50% ИЛИ нижнее значение тромбоцитов 10–19 × 10⁹/л	Снижение количества тромбоцитов <30% ИЛИ нижнее значение тромбоцитов <10 × 10⁹/л
Время снижения количества тромбоцитов	Четкое начало между 5 и 10 днями ИЛИ снижение тромбоцитов ≤ 1 дня (предшествующее введение гепарина в течение 30 дней)	Постоянное снижение на 5–10 дни, но не четкое (например, отсутствует количество тромбоцитов) ИЛИ начало после 10 дня ИЛИ снижение ≤ 1 дня (предыдущее введение гепарина 30–100 дней назад)	Снижение количества тромбоцитов <4 дней без предшествующего введения гепарина
Тромбоз или другие последствия	Новый тромбоз (подтвержденный) ИЛИ некроз кожи в местах инъекции гепарина ИЛИ острая системная реакция после внутривенного болюсного введения гепарина	Прогрессирующий или рецидивирующий тромбоз ИЛИ ненекротические (эритематозные) поражения кожи ИЛИ подозрение на тромбоз (не доказано)	Нет
Другие причины тромбоцитопении	Нет очевидных	Предполагаемые	Установленные

Золотым стандартом диагностики ГИТ являлись:

Анализ высвобождения серотонина тромбоцитами и иммуноферментный анализ PF4/полианион с выделением серотонина ≥ 50% и положительным иммуноферментным анализом (ИФА), ИЛИ
Положительный тест на гепарин-индуцированную активацию тромбоцитов (HIPA), по крайней мере, в трех из четырех донорских тромбоцитов.

Данная шкала была разработана при анализе данных пациентов у с тромбоцитопенией или имеющих подозрения на ГИТ, которые проходили стационарное лечение (стационар Гамильтонской больницы общего профиля в Канаде и клиницистами в различных медицинских учреждениях Германии и Австрии). Последующее проведение валидации, метаанализа оценки 4Ts для ГИТ показали, что пациенты из группы низкого риска имели отрицательное прогностическое значение 0,998 распространенности ГИТ, независимо от клинициста или популяции пациентов. Однако, один из четырех компонентов балльной системы – «другие причины тромбоцитопении», является достаточно субъективным.

Литература:
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006; 4: 759–65. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16634744/
Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med. 2012 Nov;124(6):36-42. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23322137/

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Сообщение Балльная оценка по шкале 4Ts для предварительной диагностика гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) появились сначала на КлинКейсКвест.

Двойная антитромбоцитарная терапия и оральные антикоагулянты: как совместить несовместимое?

Елена Шевченко — Wed, 23 Jun 2021 16:29:24 +0000

Выбор оптимального режима антитромботической терапии для пациентов, которые нуждаются в постоянном приеме орального антикоагулянта (по поводу фибрилляции предсердий, венозного тромбоемболизма или протезированного клапана сердца) и комбинации антитромбоцитарных препаратов (по поводу острого коронарного синдрома) может быть настоящим вызовом для практикующего врача.

Известно, что тройная терапия (оральный антикоагулянт + ингибитор P2Y₁₂ + аспирин) существенно увеличивает риск развития кровотечений, но является абсолютно оправданной пациентам с острым коронарным синдромом (особенно тем, которым было проведено перкутанное коронарное вмешательство), которые имеют также показания для длительного приема орального антикоагулянта. Это связано с тем, что монотерапия оральным антикоагулянтом является неэффективной для предупреждения тромбообразования после ОКС, а ПАТТ малоэффективна при ФП и ВТЭ.

Учитывая это, Европейским обществом кардиологов предложены алгоритмы антитромбоцитарной терапии пациентам с ОКС, которые также имеют показания для длительного приема орального антикоагулянта, главной целью которых является сохранение антитромботической эффективности препаратов при минимальном риске геморрагических осложнений.

Необходимо заметить, что эти рекомендации не являются неизменными, а постоянно пересматриваются и обновляются, что необходимо также принимать во внимание.

Алгоритм антитромбоцитарной терапии после nonSTEMI пациентам, которые имеют показания для длительного приема оральных антикоагулянтов (ESC, 2020)

Примечание: (Н)ОАК – оральный антикоагулянт; ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия; МАТТ – моноантитромбоцитарная терапия.

Высокий геморрагический риск диагностируется по шкале PRECISE-DAPT (≥25 баллов) и шкале ARC-HBR (Academic Research Consortium-High Bleeding Risk).

Высокий ишемический риск диагностируется при наличии комплексной коронарной болезни сердца и по крайней мере одного из следующих дополнительных факторов ишемического риска:

сахарный диабет на фармакотерапии;
повторный инфаркт миокарда в анамнезе;
многососудистое поражение коронарных артерий;
совмещенное течение атеросклеротической болезни сердца и атеросклероза сосудов нижних конечностей;
раннее начало (до 45 лет) или быстрое прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов сердца (новое изменение в течение 2 лет);
сопутствующее системное воспалительное заболевание (например, системная красная волчанка, ВИЧ, хронический артрит);
ХБП со СКФ от 15-59 мл/мин;
имплантация по крайней мере 3 стентов;
общая длина имплантированных стентов ˃60 мм;
комплексная реваскуляризация в анамнезе (лечение ствола левой коронарной артерии, стентирование бифуркации двумя и более стентами, лечение хронической тотальной окклюзии, стентирование последней проходной артерии);
тромбоз стента на фоне антитромбоцитарной терапии в анамнезе.

Алгоритм антитромбоцитарной терапии после STEMI пациентам, которые имеют показания для длительного приема оральных антикоагулянтов (ESC, 2017)

Рекомендации Европейского общества кардиологов по проведению ПАТТ после ГОКС пациентам с показаниями для приема антикоагулянтов:

для тройной и двойной антикоагулянтной терапии рекомендованы следующие дозы НОАК: апиксабан 5 мг 2 раза в день, дабигатран 110/150 мг 2 раза в день, эдоксабан 60 мг в сутки, ривароксабан 15/20 мг в сутки;
дозы НОАК должны быть редуцированы пациентам с почечной недостаточностью и пациентам с ARC-HBR;
клопидогрел имеет преимущества перед аспирином в качестве препарата для моноантитромбоцитарной терапии;
доза аспирина в составе тройной антикоагулянтной терапии не должна превышать 100 мг в сутки;
тикагрелор может рассматриваться в качестве альтернативы клопидогрелю исключительно у пациентов с высоким ишемическим и низким геморрагическим риском;
шкала ARC-HBR в дополнение к PRECISE-DAPT используются для оценки геморрагического риска у пациентов.

Особенности антитромбоцитарной терапии у пациентов после ОКС, которые принимают антагонисты витамина К.

Пациентам, имеющим показания для приема антагониста витамина К – варфарина (например, пациенты с механическим клапаном сердца), рекомендованная двойная антикоагулянтная терапия с антагонистом витамина К и одного антитромбоцитарного препарата (желательно клопидогреля) после краткосрочной госпитальной тройной терапии (с аспирином и клопидогрелем).

Особенности антитромбоцитарной терапии у пациентов, которым запланировано проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Пациентам, которым запланировано проведение аортокоронарного шунтирования, рекомендуется прервать прием антагониста витамина К – варфарина перед оперативным вмешательством. В экстренных случаях необходимо немедленное введение концентрата протромбинового комплекса в дозе 25 МЕ/кг и витамин К внутрь для восстановления гемостаза на время хирургического вмешательства.

Учитывая ограниченное число данных относительно влияния приема НОАК перед экстренным АКШ, рекомендуется также предварительное использование концентрата протромбинового комплекса для восстановления гемостаза. Кроме этого возможно использование так называемых “антидотов” или “обратных агентов” НОАК.

После проведения АКШ по поводу ОКС пациентам с показаниями для длительного приема оральных антикоагулянтов рекомендуется скорейшее возобновление их приема при условии обеспечения полного гемостаза (по возможности в сочетании с одним антитромбоцитарным препаратом).

Использованная литература:
1. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients without persistent ST-segment elevation. Eur Heart Journal (2021), 42, 1289-1367. Doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.
2. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018), 39, 119-177. Doi:10.1093/eurheartj/ehx393.

Подписаться на наши страницы:

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Сообщение Двойная антитромбоцитарная терапия и оральные антикоагулянты: как совместить несовместимое? появились сначала на КлинКейсКвест.

Шкала риска Хорана (Khorana) для оценки риска венозной тромбоэмболии у онкологических больных / онлайн калькулятор

Елена Шевченко — Sun, 13 Jun 2021 06:56:00 +0000

Шкала риска Хорана (Khorana) прогнозирует риск развития ВТЭ у онкологических пациентов в зависимости от типа рака и других факторов. Данную шкалу можно применять у пациентов при солидных опухолях и лимфомах, которые начинают курс химиотерапии.

Будьте внимательны!

Данную шкалу не рекомендовано применять у пациентов с опухолями головного мозга или миеломами!
Данная шкала не предназначена для диагностики (например, клинического подозрения на ТГВ или ТЭЛА), а только для прогнозирования возможного будущего риска ВТЭ.

Сумма баллов пациента	Группа риска	Диапазон баллов	2,5-месячный риск ВТЭ
0	0	0	0

В результате проведения оценки риска венозной тромбоэмболии у онкологических больных по шкале Хорана онкологических пациентов классифицируют по степени риска ВТЭ.

Шкала Хорана (Khorana) для оценки риска венозной тромбоэмболии у онкологических больных прошла валидизацию на онкологических пациентах, проходивших амбулаторное лечение.

Прогнозирование ВТЭ у онкологических больных достаточно сложное и может быть улучшено с помощью внедрения балльной системы оценки.

Тип рака	Желудка	+2
	Поджелудочной железы	+2
	Легкого	+1
	Лимфома	+1
	Гинекологический	+1
	Мочевого пузыря	+1
	Тестикулярный	+1
	Другой	+2

Количество тромбоцитов до химиотерапии ≥ 350×10⁹ /л	+1
Уровень гемоглобина < 10 г/дл или с использованием факторов роста эритроцитов	+1
Количество лейкоцитов до химиотерапии > 11×10⁹ /л	+1
ИМТ ≥35 кг/м²	+1

Интерпретация

Сумма набранных баллов.

Группа риска	Оценка	2,5-месячный риск ВТЭ
Низкий риск	0	0.3 – 0.8%
Умеренный риск	1 – 2	1.8 – 2.0%
Высокий риск	≥3	6.7 – 7.1%

Если имеется высокий риск развития ВТЭ, необходимо провести УЗ допплерографию сосудов нижних конечностей для раннего выявления ТГВ.

Основная цель данной шкалы провести прогнозирование рисков и уделить особое внимание пациентам из группы высокого риска с помощью стратегий раннего выявления или профилактики ВТЭ.

Литература:
Khorana AA, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111:4902-7 (https://ashpublications.org/blood/article/111/10/4902/24209/Development-and-validation-of-a-predictive-model )
Dutia M, et al. Risk Assessment Models for Cancer-Associated Venous Thromboembolism. Cancer 2012;118:3468-76 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22086826/)
Lyman GH, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013 Jun 10;31(17):2189-204. doi: 10.1200/JCO.2013.49.1118. Epub 2013 May 13 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25873061/)
Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med. 2019;380(8):720-728 (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1814630) Carrier M, Abou-nassar K, Mallick R, et al. Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med. 2019;380(8):711-719 (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1814468)

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

Подробнее

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) – Онлайн калькулятор

Подробнее

Сообщение Шкала риска Хорана (Khorana) для оценки риска венозной тромбоэмболии у онкологических больных / онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.

Снижение уровня МНО: причины и тактика ведения

Елена Шевченко — Wed, 19 May 2021 03:08:00 +0000

Часто в своей врачебной практике специалисты сталкиваются с ведением пациентов с субтерапевтическими значениями международного нормализованного отношения (МНО).

Лечение варфарином требует постоянного регулярного мониторинга МНО с целью контроля достижения и удержания установленного целевого диапазона данного показателя как можно ближе к фактическому целевому МНО. Целевое МНО определяется показанием к антикоагуляции и связанным с этим риском кровотечения для пациента.

Чаще всего варфарин назначается при следующих состояниях:

Лечение острой венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (например, тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
Фибрилляция предсердий (ФП) для предотвращения инсульта;
Механические протезы клапанов сердца (для предотвращения образования тромбов на клапанах).

Субтерапевтические значения МНО могут регистрироваться как у стационарных, так и амбулаторных пациентов. При наличии у пациента субтерапевтических значений МНО необходимо проведение определения причины данного состояния, что может повлиять на кардиоваскулярный прогноз и иметь значение в последующем ведении пациента.

Факторы, которые могут повлиять на МНО

Низкий комплаенс, ошибки в приёме варфарина	— сложный режим приёма препарата; — необходимость деления таблеток препарата; — ошибка в приёме прописанной дозировки препарата; — разнообразные принимаемые дозировки препарата
Изменения в лекарственной терапии, межлекарственные взаимодействия	— недавняя коррекция дозировки варфарина (уменьшение дозировки); — недавний сопутствующий приём антибиотиков и других препаратов; — добавление в терапию, отмена или изменения в режиме дозирования безрецептурных или растительных препаратов; — добавление в терапию, отмена или изменения в режиме дозирования препаратов сопутствующей терапии
Изменения образа жизни, характера питания	— снижение исходного уровня употребления алкоголя; — увеличение потребления продуктов, содержащих витамин К — потребление жевательного табака в последнее время началось или частота употребления увеличилась
Изменения в состоянии здоровья	— диарея или рвота; — повышение физической активности

Одной из важных причин наличия субтерапевтических значений МНО являются лекарственные взаимодействия варфарина с индукторами системы цитохромов.

Все межлекарственные взаимодействия с варфарином можно условно разделить на значительные (сильные) и умеренные.

Взаимодействия

Взаимодействие варфарина с лекарственными средствами (значительное), которое может привести к снижению МНО

Лекарство	Механизм	Клиническое лечение
Фенобарбитал и другие барбитураты Фенитоин Зверобой	Ускорение метаболизма варфарина	— Если требуется одновременная терапия, внимательно контролируйте МНО при назначении, прекращении приема лекарств или изменении дозы. — Фенитоин: может наблюдаться сначала усиление эффекта варфарина (из-за изменения связывания), а затем снижение эффекта варфарина (из-за увеличения метаболизма варфарина) после длительного использования.

Взаимодействие варфарина с лекарственными средствами (умеренное), которое может привести к снижению МНО

Лекарство	Механизм	Клиническое лечение
Азатиоприн Холестирамин Колестипол Эстрогены Соя Сукральфат	Уменьшение абсорбации варфарина	— Внимательно следить за МНО при начале приёма, прекращении приема этих препаратов или при изменении дозы. — Рассмотрите возможность разделения приёма сукральфата, колестипола или холестирамина от дозы варфарина не менее, чем на 2 часа.
Карбамазепин Диклоксациллин, Нациллин Примидон Рифампицин	Повышение метаболизма варфарина	— Внимательно следить за МНО при назначении, прекращении приёма этих препаратов или при изменении дозы.
Женьшень Гризеофульвин Витамин С (> 500 мг/день)	Неизвестен	— Внимательно следить за МНО при начале приёма, прекращении приема этих препаратов или изменении дозы. — Посоветовать пациенту, чтобы количество добавок в рационе было как можно более постоянным.
Спиронолактон	Повышенная концентрация факторов свертывания крови	— Внимательно следить за МНО при начале приёма, прекращении приёма препарата или изменении дозы.
Коэнзим Q10 Зеленый чай Витамин К	Антагонизм с механизмом действия варфарина	— Внимательно следить за МНО при начале приёма, прекращении приема этих препаратов или изменении дозы. — Посоветовать пациенту, чтобы количество добавок в рационе было как можно более постоянным.

Недавнее снижение дозировки варфарина

Оценка недавно принятых доз, включая любое недавнее снижение доз, необходима, чтобы определить, является ли субтерапевтическое МНО следствием недостаточного приёма варфарина, и в этом случае потребуется увеличение дозировки, чтобы вернуть МНО в целевой диапазон, или последствием снижения дозировки по другим причинам.

При оценке причин низкого значения МНО следует учитывать любые недавние изменения в дозировке препарата. Потенциальной причиной могло быть предварительное снижение дозы для коррекции временно высокого МНО, что привело к его снижению ниже терапевтического диапазона. Например, у пациента ранее могло быть высокое МНО, вызванное приёмом другого лекарственного препарата, которое усиливает антикоагулянтный эффект варфарина (например, эритромицина), в результате чего доза варфарина могла быть снижена. После отмены взаимодействующего препарата (например, когда курс эритромицина был завершен), МНО может снизиться ниже терапевтического диапазона, и будет необходимо снова увеличить дозу варфарина до обычной поддерживающей дозы.

Влияние сопутствующих заболеваний на контроль МНО

Субтерапевтические значения МНО могут быть вызваны изменением общего состояния здоровья пациента, что требует проведения тщательного мониторинга МНО.

Заболевания, которые, как известно, снижают МНО, включают гипотиреоз, сахарный диабет, отек, гиперлипидемию и висцеральную карциному.

Заболевания, которые, как известно, усиливают эффекты варфарина, включают застойную сердечную недостаточность, дисфункцию печени, умеренную и тяжелую почечную недостаточность, гипертиреоз, инфекционные заболевания, нарушения менструального цикла, недоедание и кахексию. Улучшение статуса заболевания в этих случаях может вызвать снижение МНО и потребовать увеличения дозы варфарина.

Например, у пациентов с заболеванием щитовидной железы рекомендуется тщательный мониторинг МНО, поскольку требования к дозировке могут меняться в зависимости от изменений состояния щитовидной железы: при гипотиреозе требуются более высокие дозы, при гипертиреозе – более низкие. Аналогичным образом, тщательный мониторинг МНО требуется при застойной сердечной недостаточности, поскольку потребность в варфарине может быть увеличена или уменьшена в зависимости от тяжести заболевания. Было обнаружено, что потребности в варфарине меняются в период после операции по замене сердечного клапана. В ближайшем послеоперационном периоде повышена чувствительность к варфарину. Однако этот эффект не является устойчивым, и может потребоваться тщательный мониторинг ответа при увеличении дозы, чтобы избежать субтерапевтического МНО.

Прерывания приёма варфарина из-за хирургических процедур

Лечение варфарином может быть прервано из-за определенных процедур, таких как хирургическое вмешательство, которые сопровождаются риском кровотечений. В таких случаях риск тромбоза у пациента при прерывании приёма варфарина по сравнению с кровотечением должен оцениваться мультидисциплинарной командой специалистов. Для некоторых инвазивных процедур (например, инъекций в суставы, хирургия катаракты или некоторых эндоскопических процедур) риск кровотечения низок, поэтому может быть рассмотрена возможность продолжения приёма варфарина. Однако для некоторых хирургических процедур риск кровотечения требует временного прекращения приёма варфарина.

В зависимости от риска тромбоза в периоперационном периоде может проводиться так называемая бридж-терапия с использованием низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или нефракционированного гепарина (НФГ).

После операции терапию варфарином обычно можно возобновить, используя обычную поддерживающую дозу пациента через 12–24 часа после операции и при адекватном гемостазе. Если требуется бридж-терапия, она будет продолжаться до тех пор, пока не будет восстановлена стабильная антикоагулянтная терапия варфарином.

В случае же экстренного хирургического вмешательства может потребоваться внутривенное введение витамина К, чтобы вызвать обратимость эффекта варфарина. Поскольку это может занять 6–12 часов, это подходит только в том случае, если операция может быть отложена на этот период времени. Для хирургических вмешательств, которые нельзя отложить, МНО может быть изменено с помощью концентрата протромбинового комплекса и внутривенного введения витамина К.

Использование витамина К

Витамин К вводят перорально или внутривенно, чтобы вызвать обратимость действия варфарина. Из-за риска внутримышечной гематомы следует избегать внутримышечного введения, а также не вводить подкожно. Внутривенное введение вызывает более быструю коррекцию МНО, чем пероральное введение, со значительной коррекцией, наблюдаемой в течение шести-восьми часов, и используется для лечения высокого уровня МНО, связанного с незначительным кровотечением. Витамин К перорально в дозе 1–5 мг назначают для коррекции высокого МНО (> 8) у пациентов без кровотечений. Устойчивость к антикоагуляции не возникает при пероральном приеме витамина К в этих дозах.

Применение витамина К может помешать лечению варфарином в течение следующих двух-трех недель после введения дозы, что следует учитывать при возобновлении лечения. Если пациента выписывают, важно сообщить информацию о использовании на предыдущем этапе терапии витамина К, чтобы эту информацию можно было учесть при последующей интерпретации результатов МНО.

Диарея и/или рвота

Острая диарея и / или рвота могут привести к снижению МНО из-за пониженной или неполной абсорбции варфарина в желудочно-кишечном тракте. Пациентов следует спросить, испытывали ли они какие-либо такие симптомы (например, связанные с поездкой за границу) до проверки их МНО, чтобы выяснить, могло ли это быть причиной субтерапевтического значения МНО. Если пациент недавно сообщил о диарее или рвоте, следует также учитывать, что снижение потребления витамина К в результате этого может привести к обратному эффекту (т. е. к повышению уровня МНО).

Несоблюдение режима лечения

Пациенты могут намеренно или непреднамеренно не придерживаться режима лечения варфарином, и это важный фактор, который следует учитывать при выяснении причины субтерапевтического МНО.

Примеры непреднамеренного несоблюдения режима лечения варфарином включают неправильное понимание пациентами инструкций по дозировке или забывание приёма, предписанных врачом доз.

Если несоблюдение режима является результатом трудности с запоминанием приёма доз, с пациентом необходимо обсудить стратегии запоминания. Примеры включают привязку приема лекарств к регулярной деятельности (например, чистку зубов) или установку предупреждения на мобильный телефон, особый режим приёма препарата в выходной день.

Убеждения и предпочтения пациента также могут влиять на приверженность к лечению варфарином, и быть причиной преднамеренного несоблюдение режима, когда восприятие необходимости лечения не перевешивает опасения по поводу различных побочных эффектов препарата. Исследования показывают, что вероятность выявления субтерапевтического значения МНО зависит от показаний к антикоагуляции и связанного с ними предполагаемого риска, причем наибольшая вероятность субтерапевтического МНО регистрировалась среди пациентов, принимающих антикоагулянты для профилактики ВТЭ после операции или в других ситуациях с высоким риском, а наименьшая вероятность – у пациентов с механическими клапанами сердца.

Необходимо проверять, понимают ли пациенты причины приема варфарина и риски, связанные с несоблюдением режима лечения. Например, у пациентов с ФП может быть полезно обсудить годовой риск инсульта.

Перед началом терапии варфарином пациенты должны быть консультированы, чтобы они понимали важность приёма варфарина в соответствии с рекомендациями и поддержания стабильного терапевтического МНО. Пациентам следует рекомендовать сообщать своему лечащему врачу о любых пропущенных дозах.

Лекарственные взаимодействия

После начала терапии варфарином пациенты должны быть проинформированы о возможных лекарственных взаимодействиях, поскольку они часто могут быть причиной как субтерапевтических, так и супратерапевтических значений МНО. При каждой проверке МНО необходимо спрашивать пациентов о любых изменениях или планируемых изменениях в лекарственной терапии.

Кроме того, при оценке изменений в сопутствующей терапии необходимо учитывать соответствующие фармакокинетические параметры и то, как это может повлиять на эффекты антикоагулянта с течением времени. Например, препараты с длительным периодом полувыведения могут продолжать влиять на контроль МНО в течение длительного периода после прекращения приема. Рифампицин, вызывающий снижение МНО, является важным примером этого феномена – он может продолжать действовать в течение 2–5 недель после прекращения приема. Точно так же амиодарон имеет тенденцию к увеличению МНО, и этот эффект наблюдается в течение нескольких недель из-за его длительного периода полувыведения. Следовательно, при продолжении приёма той же дозы варфарина без адекватного мониторинга и соответствующей корректировки дозы варфарина через несколько недель после прекращения приема амиодарона может наблюдаться субтерапевтическое МНО.

Некоторые препараты, снижающие МНО, включают рифамицины, спиронолактон, сукральфат, тразодон, клозапин, аторвастатин, карбамазепин, фенобарбитал и примидон. Фенитоин вызывает усиление метаболизма варфарина и, как следствие, снижение антикоагулянтного эффекта. Однако следует отметить, что также сообщалось о повышении МНО при приеме фенитоина (см. таблицу).

У пациентов, принимающих обезболивающие препараты, следует учитывать любые изменения частоты или дозы обезболивающих (например, парацетамола или трамадола, оба из которых могут влиять на МНО).

Алкоголь может по-разному влиять на МНО. Хроническое пьянство может индуцировать печеночные ферменты, что приводит к усилению метаболизма варфарина, и этим пациентам могут потребоваться дозы варфарина, превышающие средние. Некоторые данные свидетельствуют о том, что запой у людей с нарушением функции печени может вызывать заметные колебания протромбинового времени.

Растительные препараты могут влиять на МНО, поэтому рекомендуется избегать приема таких веществ при приеме варфарина. Например, было показано, что зверобой снижает концентрацию в плазме и снижает клинические эффекты варфарина. Другие лекарственные травы, которые могут снизить эффекты варфарина, включают репейник, желтокорень, омелу, тысячелистник, женьшень и коэнзим Q10.

Влияние питания и образа жизни

Потребление витамина K может повлиять на МНО, так как это также влияет на выработку витамин K-зависимых факторов свертывания крови. Потребление витамина К ≥250 мкг/день было связано со снижением чувствительности к варфарину у пациентов, соблюдающих нормальную диету.

Важно расспросить пациента о любых недавних изменениях, включая использование любых витаминных добавок. Если пациент принимает какие-либо купленные или прописанные ему пищевые добавки, о любых изменениях также следует сообщать специалисту, контролирующему МНО, поскольку содержание витамина К может варьироваться в зависимости от продуктов. При консультировании пациента, которому предстоит начать терапию варфарином, важно убедиться, что он осведомлен о потенциальном влиянии витамина К на МНО, и что он знает, что необходимо сообщить в свою антикоагулянтную клинику, если он решит начать принимать какие-либо новые добавки или внести какие-либо существенные изменения в свой рацион. Однако следует обсудить важность поддержания здорового, сбалансированного питания, поскольку чрезмерное внимание к содержанию витамина К в диете может привести к тому, что некоторые пациенты будут ограничивать свой рацион в чрезмерной и ненужной степени. Изменение МНО может наблюдаться, когда пациент госпитализируется в клинику, в результате иногда происходящих изменений в диете. При переходе между амбулаторным и стационарным этапом могут потребоваться значительные корректировки дозировки варфарина.

Соевый белок может незначительно снизить эффекты варфарина, поэтому пациентам, желающих использовать соевый белок, особенно если он полностью заменяет животный белок, следует сообщить, что он может снизить МНО и что может потребоваться своевременное обследование.

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что курение может снизить МНО, вызывая небольшое увеличение его клиренса варфарина, поэтому уместно проверить статус курения пациента.

Кроме того, нет ничего необычного в том, что МНО пациента изменяется по возвращении из отпуска. Это могло произойти из-за сочетания факторов, включая изменение диеты и потребления алкоголя.

На МНО также могут влиять различные уровни физической активности. Пациенты с регулярным уровнем физической активности (определяемым как ≥ 30 мин ≥ 3 раза в неделю) имели более высокие требования к дозе варфарина по сравнению с пациентами с более низким уровнем физической активности.

Фармакогеномика

На требования к дозировке варфарина могут влиять вариации генов, ответственных за его метаболизм или фармакодинамический ответ пациента. Хотя генетические вариации обычно не проверяются в рутинной клинической практике, они могут быть проверены, если пациент резистентен к варфарину.

Изофермент 2C9 цитохрома P-450 (CYP) (CYP2C9) является ферментом, который в первую очередь отвечает за метаболизм S-варфарина. Снижение клиренса варфарина связано с вариантными аллелями CYP2C9, и пациентам, экспрессирующим этот фенотип, требуются более низкие дозы.

Варфарин оказывает свой антикоагулянтный эффект, ингибируя эпоксидредуктазу витамина К, которая контролирует регенерацию восстановленного витамина К из эпоксида витамина К. Сниженный уровень витамина К необходим для выработки факторов свертывания, зависящих от витамина К. Вариации в гене, который кодирует это, субъединице 1 комплекса эпоксидредуктазы витамина K (VKORC1), были связаны с вариациями требований к дозировке варфарина.

Источники:

Keeling D, Baglin T, Tait C et al. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth edition. British Journal of Haematology 2011;154:311–324. doi: 10.1111/j.1365-2141.2011.08753.x
Horne R, Chapman SCE, Parham R et al. Understanding patients’ adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytic review of the necessity-concerns framework. PLoS ONE. 2013;8(12): e80633. doi: 10.1371/journal.pone.0080633
Joint Formulary Committee. British National Formulary (online) London: BMJ Group and Pharmaceutical Press.
The National Patient Safety Agency. Oral anticoagulant therapy: important information for patients. 2007. London.
Hylek EM & Rose AJ. Understanding low INR in clinical practice. Thrombosis and Haemostasis. 2009;101:417–418. doi: 10.1160/TH09-01-0067

Читайте также:

Подписаться на наши страницы:

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Сообщение Снижение уровня МНО: причины и тактика ведения появились сначала на КлинКейсКвест.

Антикоагулянты – КлинКейсКвест

IPSET – риск тромбоза для эссенциальной тромбоцитемии: онлайн калькулятор

Группа риска и прогноз:

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Интерактивный чек-лист ОСКЭ – Консультирование пациента, принимающего варфарин

• Начало консультации

• Анализ размышлений, опасений и ожиданий пациента

• Как действует варфарин

• МНО

• Как принимать варфарин

• Кровотечение во время прийома варфарина

• Другие побочные эффекты терапии варфарином

• Советы по образу жизни

• Буклеты и предупреждающие карточки

• Завершение консультации

• Ключевые коммуникативные навыки

Антикоагуляция во время беременности: что, кому, когда?

Показания к применению антикоагулянтов у беременных

Этиология тромбоза при беременности

Фармакодинамика и фармакокинетика лекарственных средств в период беременности

Рекомендации по назначению лекарственных препаратов у беременных

Классификация категорий лекарственных средств по применению во время беременности, FDA

Антитромботические средства

Антикоагулянты

Тромболические средства

Показания к применению антитромботических средств

Осложнения, вызванные приемом антикоагулянтов во время беременности

Балансирование рисков антикоагулянтов во время беременности

Антенатальная и постнатальная оценка риска венозной тромбоэмболии во время беременности

Стратегия профилактики ВТЭ

Механические клапаны сердца и беременность

Низкомолекулярный гепарин

Заключение

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов

Диагностический алгоритм у пациента с кровотечением, обусловленным приемом ОАК

1. Диагностика кровотечения и определение его тяжести

2. Установление точного времени приема последней дозы орального антикоагулянта

3. Выявление других провоцирующих факторов:

4. Проведение лабораторных тестов

Специфическая гемостатическая терапия в зависимости от вида ОАК

Алгоритм восстановления оральной антикоагулянтной терапии

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

DASH Оценка прогноза для рецидивирующей венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

Клиническая интерпретация:

Статистическая интерпретация:

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Оценка риска кровотечения HEMORR₂HAGES

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Балльная оценка по шкале 4Ts для предварительной диагностика гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Двойная антитромбоцитарная терапия и оральные антикоагулянты: как совместить несовместимое?

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Шкала риска Хорана (Khorana) для оценки риска венозной тромбоэмболии у онкологических больных / онлайн калькулятор

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Снижение уровня МНО: причины и тактика ведения

Факторы, которые могут повлиять на МНО

Взаимодействия

Взаимодействие варфарина с лекарственными средствами (значительное), которое может привести к снижению МНО

Взаимодействие варфарина с лекарственными средствами (умеренное), которое может привести к снижению МНО

Недавнее снижение дозировки варфарина

Влияние сопутствующих заболеваний на контроль МНО

Прерывания приёма варфарина из-за хирургических процедур

Использование витамина К

Диарея и/или рвота

Несоблюдение режима лечения

Лекарственные взаимодействия

Влияние питания и образа жизни

Фармакогеномика

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)