Две парадигмы одной нозологии OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI

В последние годы накопились данные по результатам проведенных клинических исследований, которые продемонстрировали эффективность и пользу проведения реперфузионной терапии в подгруппе пациентов с неопределенной элевацией сегмента ST.

Парадигма STEMI (ОКС с элевацией сегмента ST) / NSTEMI (ОКС без элевации сегмента ST) в 2000 году заменила парадигму инфаркта миокарда с зубцом Q и без зубца Q.

Парадигма STEMI/ NSTEMI была основным фактором, определяющим активацию команд катетерных лабораторий реперфузионных центров.

Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (ИМ) определяет ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI) и NSTEMI на основании наличия или отсутствия:

1) 1-мм элевации ST в любых двух смежных отведениях, кроме V2 и V3.

2)  Элевации ST в V2 и V3 по возрасту и полу, если применяются следующие пороговые значения: подъем ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста, ≥2,5 мм у мужчин в возрасте до 40 лет и ≥2 мм у мужчин в возрасте 40 лет и старше.

Однако традиционные критерии ИМпST (STEMI) часто подводят нас, так как неверно расцениваются и интерпретируются более 30% случаев острой коронарной окклюзии. Кроме того, парадигма STEMI/ NSTEMI зависит от подъема сегмента ST, определяемого миллиметровыми критериями, однако многие окклюзионные инфаркты миокарда (ОМИ) не имеют элевации сегмента ST вообще.

При существующей парадигме ИМпST и ИМбпST 25–30% пациентов с ИМбпST имеют нераспознанную острую полную окклюзию (OMI/ИМО), обнаруживаемую при проведении отсроченной ангиографии (через 24 часа после развития клинической симптоматики) и имеют в два раза более высокую краткосрочную и долгосрочную летальность по сравнению с пациентами с ИМбпST безOMI/ИМО (ИМ без окклюзии, или НОМИ). И наоборот, 15–35% катетерных лабораторий активизируются из-за предполагаемых критериев ИМпST, являющихся ложно-положительными, не имеющих в основе по результатам ангиографических оценок причинного поражения коронарных артерий.

“NSTEMI” – 25% ложнонегативные (пропуск окклюзий со смертностью 2х)
“STEMI” – 15-35% ложноположительные (ятрогенный вред и трата ресурсов)

Однако, ЭКГ-признаки, позволяющие заподозрить окклюзию коронарных артерий в отсутствие элевации ST, давно известны. Их принято называть “эквивалентами STEMI”:

• Блокада ЛНПГ в сочетании с ориганльными/модифицированными критериями Сгарбоссы
• Задний ИМ
• ST элевация в aVR
• Паттерн De Winter
• Синдром Велленса
• Острейшие зубцы Т
• Ритм пейсмекера в сочетании с ориганльными/модифицированными критериями Сгарбоссы

Также известно, что может иметь место так называемая “доброкачественная” (не ишемическая) элевация ST
например:

• синдром ранней реполяризации желудочков
• артефакты записи, имитирующие элевацию сегмента ST
• вторичные изменения ST на фоне гипертрофии миокарда ЛЖ, БЛНПГ
• имитация отклонений ST из-за наложения волн фибрилляции/трепетания предсердий и т.д.

Следовательно, по данным ЭКГ можно распознать коронарную окклюзию в отсутствие элевации сегмента ST (“эквивленты STEMI”), а также иметь возможность отличить элевацию ST при острой коронарной окклюзии от элевации, обусловленной другими причинами (РРЖ, артефакты ST, подострая стадия ИМ или аневризма ЛЖ), то есть с состояниями, не требующими проведения тромболизиса или экстренной коронарографии.

В течение последних нескольких лет ведется работа по постепенному пересмотру парадигмы STEMI/NSTEMI.

В 2018 г. доктор Стивен Смит в своём блоге по ЭКГ опубликовал статью “OMI manifesto”, где говорит о том, что выбор тактики ведения ОКС на основании критериев STEMI/NSTEMI не является оправданным оптимальным вариантом в оказании помощи пациентам с инфарктом миокарда, причиной которого является окклюзия коронарных артерий.

В своей публикации доктор Стивен Смит предлагает деление на OMI и NOMI:

1) OMI (“ИМ с окклюзией КА”):

• STEMI (+) OMI = клиника ОКС + истинная острая ишемическая элевации ST
• STEMI (-) OMI = клиника ОКС + “эквиваленты STEMI” (“коронарные Т”, паттерн де Винтера, элевация ST менее 1 мм и т.д)

2) NOMI (“ИМ без окклюзии КА”): сочетание клиники ОКС с ЭКГ с полностью нормальной морфологией ST-T либо элевацией ST, обусловленной причинами, отличными от коронарной окклюзии (СРРЖ, вторичными изменениями ST на фоне БЛНПГ или ГЛЖ, артефактах).

Особенности терминологии и основных понятий

Концепция OMI-NOMI не нова, уже давно описывались эквиваленты ИМпST и «subtle STEMI» («коварный ИМпST»), которые требуют агрессивного лечения.

В течение последних 15 лет возрос интерес к идентификации таких пациентов, для более тщательного выявления тех подгрупп, у кого экстренная реперфузионная терапия может иметь значительные преимущества.

Окклюзионный инфаркт миокарда (OMI) и неокклюзионный инфаркт миокарда (NOMI) – это новая парадигма, сформулированная и представленная Dr. Stephen Smith, Dr. Pendell Myers, and Dr. Scott Weingart.

Исследователи обнаружили, что многие пациенты с ИМО имеют элевацию ST, которая не соответствует критериям ИМпST, и обнаружили множество других ЭКГ-проявлений ИМО, включая острейшие зубцы T, терминальное изменение QRS, низкую амплитуду QRS и многое другое. Aslanger et al. в последнее время реклассифицировали 28% NSTEMIs как OMI/ИМО. Кроме того, некоторые OMI/ИМО не имеют проявлений ЭКГ и должны быть диагностированы по сочетанию клинической симптоматики, течения, повышения биомаркеров, эхокардиографии или даже коронарной компьютерной КТ ангиографии. Даже при таком комплексном обследовании диагноз может быть не очевиден.

Окклюзионный инфаркт миокарда (OMI) определяется как острая коронарная окклюзия или субокклюзия с недостаточным коллатеральным кровообращением, когда без экстренной катетеризации и своевременной реперфузии миокард подвергнется неминуемому некрозу. Пациенты с OMI – единственные, кто получает пользу от проведения экстренной реперфузионной терапии, и эти пациенты могут иметь или не иметь подъем сегмента ST на ЭКГ.

Парадигма OMI подчеркивает значение основной патологии (субстрата – окклюзии коронарной артерии), а не суррогатного признака – элевации сегмента ST.

В таблице 1 представлена основная терминология, относящаяся к обеим парадигмам.

Табл.1. Определения и терминология

STEMI	ИМпST	Относится к ОИМ с результатами ЭКГ, соответствующими определению критериев ИМпST в четвертом универсальном определении ОИМ
Ложно-положительный STEMI	Ложноположительный ИМпST	Относится к пациентам с соответствующими ЭКГ характеристиками, формальными критериями STEMI, однако у которых элевация ST не является результатом ишемии, о чём свидетельствует отсутствие окклюзионного инфаркта миокарда (OMI / ИМО) при ангиографии и отсутствии эволюции на ЭКГ при последующих регистрациях
STEMI (+) OMI (‘‘Верно положительный STEMI”)	ИМпST (+) OMI/ ИМО)	Относится к пациенту с характеристиками ЭКГ, соответствующими формальным критериям ИМпST, у которых установлено, что окклюзионный инфаркта миокарда (OMI / ИМО) является причиной элевации ST и развития острого инфаркта миокарда
OMI / ИМО	Окклюзионный ИМ (OMI/ИМО)	Относится к ОКС 1 типа с острой окклюзией или субокклюзией крупной эпикардиальной коронарной артерии с недостаточным коллатеральным кровообращением, что приводит к неминуемому некрозу миокарда ниже окклюзии без экстренной реперфузии. OMI/ИМО является анатомическим и патофизиологическим субстратом ИМпST, однако не все OMI/ИМО проявляются как ИМпST
NOMI	ИМ без окклюзии (NOMI/НОМИ)	Относится к ОИМ без ангиографических, лабораторных или клинических признаков OMI/ИМО (ИМбпST без окклюзии). Многие, но не все NOMI/НОМИ имеют поражение причинной артерии и являются ИМ 1 типа.
STEMI (-) OMI	ИМпST (-) Окклю-зионный ИМ (OMI/ИМО)	Относится к окклюзионному инфаркту миокарда (OMI / ИМО) без соответствия ЭКГ критериев ИМпST (NSTEMI / ИМбпST с окклюзией)
MIRO, ИМ (-)	MIRO, ИМ исключен	Относится к пациентам, у которых был исключен ОИМ. При клинических случаях MIRO всё еще могут быть умернно повышены уровни тропинина, но расцениваются как острым повреждением миокарда, не связанными с ОИМ

ОИМ — острый инфаркт миокарда, ЭКГ– электрокардиограмма, ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, NSTEMI – ОКС без подъёма сегмента ST , ИМбпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, STEMI – ОКС с подъёмом сегмента ST, OMI/ИМО — Окклюзионный ИМ, NOMI/НОМИ — ИМ без окклюзии

Выявления элевации сегмента ST недостаточно для выявления многих случаев Окклюзионного ИМ (OMI/ИМО), есть много других признаков и паттернов на ЭКГ, которые могут улучшить как чувствительность, так и специфичность интерпретации ЭКГ по сравнению с традиционными критериями ИМпST.

Этапный алгоритм проведения дифференциальной диагностики

Aslanger и соавт. в своей публикации предложили этапный алгоритм проведения дифференциальной диагностики, который называется DIFOСCULT. Этот алгоритм призван помочь врачам выявить признаки окклюзии коронарных артерий на ЭКГ независимо от наличия элевации ST.

Данный алгоритм представляет собой пошаговый план, так называемый “чек-лист”, который помогает не пропустить окклюзию коронарных артерий, даже если на ЭКГ нет элевации ST, либо же убедиться в истинности “инфарктности” элевации ST, если она присутсвует.

По этому алгоритму врач/парамедик/фельдшер должен:

• зарегистрировать ЭКГ;
• оценить ЭКГ на предмет наличия/отсутствия элевации ST, согласно формальным критериям STEMI;
• при наличии таковой элевации ST – попытаться исключить её возможное некоронарное или не острое коронарное происхождение: СРРЖ, аневризма левого желудочка, вторичные изменения ST при ГЛЖ, артефакты записи и другие (см. подробнее ниже);
• при отсутствии элевации – постараться убедиться, что нет других признаков окклюзии коронарной артерии (“эквивалентов STEMI”);
• только после всех указанных шагов можно делать окончательное заключение о наличии либо отсутствии коронарной окклюзии.

Алгоритм проведения дифференциальной диагностики зависит от наличия (Табл.2.) или отсутствия элевации сегмента ST (Табл.3.), соответствующей критериям STEMI.

Табл.2. Элевация ST, соответствующая критериям STEMI

Элевация сегмента ST, соответствующая критериям STEMI
Шаг 1 – Исключение артефактов. Следует убедиться, что у элевации сегмента ST отсутствует артефактный внешний вид.	– Предсердная активность – Электромеханическая ассоциация – Фильтрация ЭКГ
Шаг 2 – Исключение нарушений деполяризации. Следует исключить вторичную элевацию ST при нарушениях деполяризации. Необходимо определить, является ли комплекс QRS широким. Если это так, то ожидаются вторичные отклонения ST-T даже без наличия OMI /ИМО. В этих ситуациях отклонение ST находится в направлении противоположном направлению основного вектора QRS, и оно пропорционально амплитуде комплекса QRS, что называется «соответствующий диссонанс».	– Блокада левой ножки пучка Гиса – Ритм желудочковой стимуляции – Блокада правой ножки пучка Гиса – Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – Гиперкалиемия
Шаг 3 – Исключение других причин вторичной элевации ST. Исключите другие причины вторичной элевации ST. Если продолжительность QRS является нормальной, но его амплитуда или конфигурация аномальны, в таком случае может иметь место патология, которая влияет как на деполяризацию, так и на реполяризацию.	– Гипертрофия левого желудочка  – Используйте ST/T ≥1/6 для выявления OMI/ИМО. – Персистирующая элевация ST – Используйте T/QRS  ≥1/3 для выявления OMI/ИМО.
Шаг 4 – Исключение других причин первичной элевации ST. Исключите другие причины первичной элевации ST.	– Перикардит (депрессия ST aVL Терминальная дисторсия QRS) – Ранняя реполяризация (депрессия ST aVL, Терминальная дисторсия QRS) – Другие причины: –миокардит — кардиомиопатия Такоцубо — Синдром Бругада — Массивная тромбоэмболия легочной артерии — Опухолевое прорастание
Шаг 5 – Наличие ST элевации, но с  отрицательными зубцами T. Элевация ST может сохраняться у пациента с исчезнувшей болью после спонтанной реперфузии или при подостром процессе.	Элевация ST в сочетании с  отрицательными зубцами T. – Подострый инфаркт миокарда – Паттерн Велленса

Табл.3. Отсутствие элевации ST, соответствующей критериям STEMI

Отсутствие элевации сегмента ST, соответствующей критериям STEMI
Шаг 6 – Распознать определенные закономерности только с помощью элевации ST в одном отведении	– Паттерн Аслангера – Признак южноафриканского флага на ЭКГ
Шаг 7 – Внимательно изучите ЭКГ, чтобы выявить незначительную элевацию ST	– Минимальные реципрокные изменения – Исследовать пары противоположных отведений – Используйте формулы для проведения дифференциальной диагностики доброкачественного варианта элевации сегмента ST и OMI
Шаг 8 – Если элевации ST нет, ищите депрессию ST	“Задний” инфаркт миокарда Паттерн Де Винтера
Шаг 9  – Ищите острейшие зубцы T
Шаг 10 – Перепроверьте все

Теперь разберём детальнее обе таблицы 2 и 3 с входящими в их структуру компонентами.

Элевация сегмента ST, соответствующая критериям STEMI

При выявлении на ЭКГ элевации сегмента ST, соответствующей универсальным критериям STEMI, базируясь на разнообразной этиологией элевации и относительно низкой частоте острой окклюзии коронарной  артерии, было установлено, что только 2-5% пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с болью в грудной клетке, действительно имеют окклюзионный ИМ (OMI/ИМО), и только половина пациентов с ЭКГ, соответствующей STEMI, имеют острую окклюзию коронарной  артерии.

Чтобы избежать ложно-положительных STEMI и верно их интерпретировать, прежде чем формулировать окончательный диагноз окклюзионного ИМ (OMI/ИМО) необходимо сначала быстро исключить другие ЭКГ патологии, проявляющиеся неишемической элевацией сегмента ST.

Шаг 1 – Исключение артефактов. Следует убедиться, что у элевации сегмента ST отсутствует артефактный внешний вид.

• Предсердная активность
• Электромеханическая ассоциация
• Фильтрация ЭКГ

Разберем подробнее каждый артефакт.

Предсердная активность

Волна реполяризации перевернутого зубца P или волны трепета, могут быть наложенными на сегмент ST и имитировать элевацию сегмента ST.

В таких ситуациях очень часто искажается электрокардиографическая кривая в нижних отведениях, что приводит к небольшой явной элевации сегмента ST, которая характеризуется изменениями вариабельности амплитуды элевации при изменении интервалов между ударами. Сравнение с предыдущей ЭКГ также может быть показательным.

Зубец Р имеет свою волну реполяризации (Та), которая начинается сразу за Р, большей частью скрыта в QRS, но может распространяться на сегмент ST и искажать его. Волну Та можно иногда хорошо видеть при длинном интервале PQ (AV блокада I степени), а особенно хорошо она видна при выпадении QRS.

Низкопредсердный ритм, вызывающий явную элевацию во II и III отведениях.

Волны трепетания, вызывающие очевидную элевацию ST в отведениях II и III.

Электромеханическая ассоциация

Необычный тип артефакта, который часто вызывается записью артериальной пульсации на вышележащий записывающий электрод. Необходимо убедиться, что в одном из отведений от конечности имеется полностью нормальный внешний вид ЭКГ,  это одно стандартное отведение от конечности, в котором причинный электрод не используется.

Кроме того, данный артефакт может редко повлиять на все отведения, если источником артефакта является электрод правой руки и аппарат ЭКГ использует отведения I и II для расчета III отведения вместо прямого измерения разности потенциалов левой руки – левой ноги.

Рекомендовано выполнять регистрацию ещё одной ЭКГ после проверки электродов, если контур волн делает неожиданный и подозрительный поворот.

Артефакт электромеханической ассоциации, вызванный лучевым импульсом слева

Фильтрация ЭКГ

В редких случаях фильтрация ЭКГ может вызвать артефактную элевацию ST. Это особенно актуально, когда фильтр высоких частот (нижний из двух чисел, обозначающих частоты фильтра на бумаге ЭКГ) установлен до 0,5 Гц, а в режиме реального времени использовались дефибрилляторы, прикроватные мониторы, которые используют этот режим по умолчанию. Всегда настораживают отведения с глубокими зубцами S, которые никогда не вызывают конкордантную элевацию ST.

Небольшие волны на изоэлектрической линии могут свидетельствовать о наличии данного артефакта.

Если есть подозрение, проверьте, работает ли фильтр высоких частот. Если установлено высокое значение, понизьте его до 0,05 Гц и повторите ЭКГ. Кроме того, убедитесь в одинаковых настройках, которые использовались при сравнении серийных ЭКГ.

Артефактная элевация ST из-за установки фильтра высоких частот до 0,5 Гц и использования ручного режима

Шаг 2 – Исключение нарушений деполяризации. Следует исключить вторичную элевацию ST при нарушениях деполяризации.

Необходимо определить, является ли комплекс QRS широким.

Если это так, то ожидаются вторичные отклонения ST-T даже без наличия OMI /ИМО. В этих ситуациях отклонение ST находится в направлении противоположном направлению основного вектора QRS, и оно пропорционально амплитуде комплекса QRS, что называется «соответствующий диссонанс».

• Блокада левой ножки пучка Гиса
• Ритм желудочковой стимуляции
• Блокада правой ножки пучка Гиса
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
• Гиперкалиемия

Блокада левой ножки пучка Гиса

Некоторую дискордатность элевации ST (как и соответствующую дискордантную депрессию ST) следует ожидать при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), при которой всегда присутствует неишемическая элевация ST в отведениях V1-V4, где регистрируются глубокие зубцы S. Тем не менее, в случаях, когда дискордантная элевация ST чрезмерна, следует исключать сопутствующий передний OMI /ИМО.

Хотя широко известные критерии Сгарбоссы определяют «чрезмерно дискордантную элевацию ST» как ≥5 мм независимо от соответствующего QRS, модифицированные критерии Сгарбоссы версии Смита и др. используют соотношение элевации ST в точке J к предшествующей волне S. Любая элевация выше четверти соответствующего зубца S очень специфична для выявления OMI /ИМО.  

И наоборот, конкордатная элевация ST, даже если всего 0,5 мм всего в одном отведении, не может быть объяснена нарушением проводимости и всегда считается патологической и очень специфической для OMI /ИМО.

Наиболее известным и эффективным является алгоритм, основанный на применении критериев Сгарбоссы в модификации Смита.

Принципы алгоритма:

• в отсутствие ОИМ нигде не должно быть конкордантной элевации ST либо конкордантной депрессии ST (т.е. смещения ST в ту же сторону, куда в основном направлен вектор QRS);
• в отсутствие ОИМ не должно быть чрезмерной дискордантной элевации ST (если элевация ST в точке J больше 25% от глубины QS в этом же комплексе – очень вероятен ОИМ).

Читать подробнее:

Критерии Сгарбоссы для диагностики инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса

Модифицированные критерии Сгарбоссы для ИМ при блокаде левой ножки пучка Гиса

Ритм желудочковой стимуляции

Правожелудочковая кардиостимуляция может вызывать аналогичные нарушения проводимости.

Недавние исследования продемонстрировали, что в таких ситуациях также можно использовать критерии Сгарбоссы и модифицированные критерии Сгарбоссы для диагностики OMI /ИМО.

Следовательно, при наличии БЛНПГ или правожелудочковой стимуляции, необходимо обратить внимание на:

(1) чрезмерно дискордатное отношение (ST/S > 1/4) или
(2) даже минимальная конкордантная элевация ST.

1 мм конкордатной депрессии в любом отведении из V1-V6 следует рассматривать как первичное изменение и интерпретировать соответственно.

Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) обычно не вызывает элевацию ST, но иногда приводит к небольшой дискордантной депрессии ST в отведениях V1-V3.

Это особенно важно при совпадении БПНПГ с базальным нижнебоковым (ранее называвшимся задним) ИМ.

Хотя нет исследования, в котором конкретно изучались бы данное сочетание, чрезмерно дискордатную депрессия ST, обычно более 1 мм, непропорциональную предшествующему зубцу R’ следует рассматривать как первичный в этом повод для верификации OMI /ИМО.

Гипертрофия правого желудочка (отклонение оси вправо и большой зубец R в V1) с деформацией могут имитировать эту картинку, но даже в этом случае депрессия ST должна оцениваться пропорционально чрезмерному вольтажу зубца R.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Нарушение деполяризации, возникающее в результате синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта может вызвать элевацию ST, которая имитирует OMI/ИМО. Если присутствует дельта-волна, следует подозревать, что элевация ST может быть вторичной, а не первичной.

Гиперкалиемия

Значительная гиперкалиемия также может вызывать элевацию ST. Высокие зубцы T, связанные с гиперкалиемией, острые, заостренные, симметричные и имеют узкое основание.

Элевация ST, вызванная гиперкалиемией, обычно возникает после некоторого удлинения QRS и часто встречается в отведениях V1-V3 с особенно узнаваемым рисунком, напоминающим синдром Бругада – выраженная выпуклая элевация ST в отведениях V1, V2 и V3, с инверсией конечной части зубца Т. При этом QRS часто сохраняет “наджелудочковую” форму, т.е. в нём не наблюдается морфологических признаков блокады какой-либо ножки пучка Гиса.

Реже гиперкалиемия может вызвать элевацию ST в нижних или высоких боковых отведениях.

При явном удлинении QRS высокие зубцы R в aVR, пиковый зубец T или АВ-проведение следует учитывать в оценке гиперкалиемии.

При наличии сопутствующего сахарного диабета при развитии кетоацидоза и гиперкалиемии могут изменяться ЭКГ с элевацией сегмента ST, что может сопровождаться ошибочным выполнением коронарографии таким пациентам. А прежде всего необходимо нормализовать уровень калия. Помимо истинного синдрома Бругада имеется целый ряд состояний, которые способны временно имитировать его ЭКГ- картину (т.н. бругадоподобные изменения). Одной из наиболее распространённых причин появления бругадоподобных изменений на ЭКГ как раз и является гиперкалиемия. Наличие в анамнезе сахарного диабета является основанием для того, чтобы заподозрить нарушение метаболизма как причину изменений, выявленных на ЭКГ, а симптоматика “боли в животе” может быть как проявлением ОИМ (чаще нижнего, но не переднего), так и проявлением гиперкалиемии. В таком случае необходимо ургентное внутривенное введение кальция – даже до получения лабораторного подтверждения гиперкалиемии, так как риск развития фатальной аритмии при гиперкалиемии очень высок.

Шаг 3– Исключение других причин вторичной элевации ST.

Исключите другие причины вторичной элевации ST. Если продолжительность QRS является нормальной, но его амплитуда или конфигурация аномальны, в таком случае может иметь место патология, которая влияет как на деполяризацию, так и на реполяризацию.

• Гипертрофия левого желудочка  – Используйте ST/T ≥1/6 для выявления OMI/ИМО.
• Персистирующая элевация ST – Используйте T/QRS  ≥1/3 для выявления OMI/ИМО.

Гипертрофия левого желудочка

Посмотрите на амплитуду комплекса QRS. Если имеется высокий вольтаж, демонстрирующий гипертрофию левого желудочка  (ГЛЖ), можно увидеть некоторую элевацию ST в отведениях с глубокими зубцами S (обычно V1-V3), что может имитировать ИМпST.

Если амплитуда элевации ST больше одной шестой амплитуды зубца S в одном из этих отведений, это может быть очень подозрительно для ИМО. Выпуклая морфология может наблюдаться при ГЛЖ и не обязательно указывает на ИМО. ST депрессия в V5 и V6 с реципрокной элевацией ST aVR часто встречается при ГЛЖ и может имитировать ОКС.

ГЛЖ с высокой вольтажностью в отведениях от конечностей может также приводить к неишемической нижней элевации ST с  реципрокной депрессией ST в aVL.

Персистирующая элевация ST

При наличии элевации ST и хорошо сформированных зубцов Q особенно зубцов QS  (полное отсутствие зубца R), в отведениях V1-V4, возможна стойкая элевация ST после перенесенного инфаркта миокарда (ранее называвшаяся «формой аневризмы желудочков»).

Так как элевация ST выявляется и при OMI/ИМО, и при стойкой элевация ST после перенесенного инфаркта миокарда с зубцами Q, решающее значение для проведения дифференциации имеет размер зубцов T, так как острый OMI/ИМО имеет относительно большие зубцы T.

Если есть одно отведение среди V1-V4, в котором амплитуда зубца T превышает одну треть от соответствующего полного комплекса QRS, диагноз острого OMI/ИМО вероятен. Ложноотрицательные результаты могут возникнуть при продолжительности боли в груди> 6 часов потому что амплитуда зубца T уменьшается по мере уменьшения жизнеспособного миокарда. К сожалению, это правило не распространяется на дифференциацию стойкой нижней элевации ST, вызванной предыдущим нижним инфарктом миокарда от нижнего OMI/ИМО, которая по прежнему остается очень сложной диагностической задачей.

Шаг 4 – Исключение других причин первичной элевации ST.

Исключите другие причины первичной элевации ST:

• Перикардит (депрессия ST aVL TQD)
• Ранняя реполяризация – депрессия ST aVL TQD
• Другие причины:
  • Миокардит
  • Кардиомиопатия Такоцубо
  • Синдром Бругада
  • Массивная тромбоэмболия легочной артерии
  • Опухолевое прорастание

Перикардит

Если комплекс QRS в норме, необходимо оценить локализацию максимальной элевации ST. При распространенной элевации ST причиной элевации может иметь место перикардит. Так как перикардит встречается на ЭКГ гораздо реже, имеет более низкую претестовую вероятность, чем OMI/ИМО с избыточной диагностикой, то часто пропускается.

Основное предположение заключается в том, что широко распространенная элевация ST может быть вызвана перикардитом,  за исключением наличия у пациента гемодинамической нестабильности, так как этот паттерн элевации ST может наблюдаться у пациентов с окклюзией левой передней нисходящей артерии (ПНА).

Передне-боковой OMI/ИМО с окклюзией левой огибающей или правой коронарной артерии часто имитирует перикардит,  однако при перикардите никогда не бывает реципрокной депрессии ST в aVL. Таким образом, наличие реципрокной депрессии ST в aVL может помочь отличить OMI/ИМО от перикардита.

Отсутствие реципрокной депрессии ST в aVL часто встречается при окклюзии ПМЖВ, и не следует полагаться на исключение OMI/ИМО «Вы диагностируете перикардит на свой страх и риск».

Тем не менее, некоторые индикаторы, появляются при  OMI/ИМО и редко могут быть зарегистрированы при  перикардите:

(1) Отсутствие реципрокной депрессии ST, кроме aVR и реже V1;
(2) Соотношение элевации ST и зубца T > 1/4, особенно в левых боковых отведениях (что помогает отличать перикардит как от ранней реполяризации, так и от OMI/ИМО, но не различает два последних);
(3) Самая выраженная элевация ST в боковых и нижних отведениях.

Наличие любой депрессии ST в aVL, образующиеся зубцы Q, выпуклая элевация ST, терминальное искажение ST элевацией комплекса QRS  и продолжительный интервал QT являются признаками OMI/ИМО. Депрессия PR – это частая находка в норме, однако депрессия PR > 0,8 мм является более характерной для перикардита, особенно когда возникает и в отведениях от конечностей, и в грудных отведениях.

Читать подробнее:

Перикардиты: симптомы, диагностика, лечение

Ранняя реполяризация

Ранняя реполяризация определяется как:

(1) наличие выемки или размытия в конце комплекса QRS, которые полностью превышают изолинию на склоне заметного зубца R;
(2)  наличие превышения точки J, равное или более 0,1 мВ в двух или более смежных отведениях, исключая отведения V1 – V3; и
(3) продолжительность QRS менее 120 миллисекунд – довольно частое явление с частотой 2% -31%.

Отличительные особенности при СРРЖ:

1. Имеется диффузная элевация ST.
2. Элевация ST больше в отведении II, чем в III.
3. Нет реципрокной депрессии ST, особенно в aVL.
4. Почти в каждом отведении есть отчетливые зубцы J.
5. Форма сегмента ST не характерна для ишемической элевации (она вогнутая, а при ишемии обычно горизонтальная или выпуклая), есть зубцы J V3-4 (признак при СРРЖ) – зубцы R в грудных отведениях не “провалены”, очень хорошо нарастают с V1 по V3-4.
6. Зубец S в тех же отведениях хорошо выражен (при ишемии он часто “подтягивается” к изолинии, а иногда и вовсе исчезает) – отсутствуют жалобы стенокардитического характера, нарушения гемодинамики.

Так как эти изменения могут возникать при нижней или боковой элевации ST, это является частой причиной ложных катетеризаций и активаций реперфузионных команд.

Чтобы отличить раннюю реполяризацию от нижнебокового OMI/ИМО, необходимо проверить, нет ли реципрокной депрессии ST в отведении aVL, что указывает на нижний OMI/ИМО.

OMI/ИМО следует подозревать особенно если имеются пропорционально большие зубцы T в дополнение к элевации ST.

Присутствие J-волны чаще встречается при ранней реполяризации, чем при OMI/ИМО, но может присутствовать в обоих случаях. Когда элевация ST ограничена средними передними отведениями, по сравнению с доброкачественным вариантом передней элевации ST используйте одну из дифференциально-диагностических формул для переднего OMI/ИМО.

Читать подробнее:

Синдром ранней реполяризации желудочков

Синдромы J-волны. Cиндром Бругада

Отличия миоперикардита от синдрома ранней реполяризации жулудочков:
отношение “сегмент ST/зубец T в V6”:

• 0,25 – более вероятно, перикардит;
• < 0,25 – более вероятно, ранняя реполяризация желудочков.

Другие причины

• Миокардит
• Кардиомиопатия Такоцубо
• Синдром Бругада
• Массивная тромбоэмболия легочной артерии
• Опухолевое прорастание

Есть некоторые и другие причины элевации ST, некоторые из которых, как правило, могут быть исключены только после получения интактных коронарных артерий при ангиографии, например, миокардит или кардиомиопатия Такоцубо.

Синдром Бругада, а также задержка проводимости, вызванная блокированием натриевых каналов лекарственными препаратами, может вызывать элевацию ST в V1-V3, которая может быть ошибочно интерпретирована как OMI/ИМО, но их морфология отличается;

Синдром Бругада типа 1 имеет зубец R’ с нисходящий элевацией ST, а тип 2 имеет седловидную элевацию ST, что делает маловероятным диагноз OMI/ИМО.

Массивная тромбоэмболия легочной артерии может проявляться элевацией ST в V1 – V3, имитирующая OMI/ИМО правого желудочка.

Также в некоторых исследованиях сообщалось об опухолевом прорастании.

Даже при нормальной ангиограмме некоторые случаи все еще могут быть ИМ с нормальными коронарными артериями (MINOCA), многие из которых являются ОКС вследствие тромбоза, который подвергается полному лизису в артерии, имеющей только вне просветную атеросклеротическую бляшку.

Шаг 5 – Наличие ST элевации, но с  отрицательными зубцами T.

Элевация ST может сохраняться у пациента с исчезнувшей болью после спонтанной реперфузии или при подостром процессе.

Элевация ST в сочетании с  отрицательными зубцами T:

• Подострый инфаркт миокарда
• Паттерн Велленса

Подострый инфаркт миокарда.

В этой ситуации можно встретить ЭКГ с элевацией ST и отрицательными зубцами T. Эти изменения на ЭКГ,  среди прочего, важнее, чем продолжительность боли в груди при определении остроты. Больший зубец T и отсутствие зубцов Q или меньшие зубцы Q и отсутствие волн QS характерны для острейшей фазы. Небольшой или неглубоко перевернутый зубец T или образовавшийся зубец Q указывают на низкую вероятность остроты процесса. Зубец QS с небольшой инверсией зубца T типичен для завершенного ИМ.

Напротив, глубокая симметричная инверсия зубца Т означает реперфузию в контексте оставшегося жизнеспособного миокарда, обычно с сохраненными зубцами.

Оцените терминальную инверсию зубца T! Полностью образовавшиеся  зубцы Q и неглубокая инверсия зубцов T могут указывать на завершенный инфаркт, при котором экстренная катетеризация вызывает противоречия.

Картина ЭКГ при ИМ в подострой стадии может напоминать ЭКГ при аневризме ЛЖ, иногда различить их очень сложно.

Как правило аневризма не даёт такой высокой элевации ST как подострый ИМ:

1) Если в отведениях V1-V4 комплексы QRS имеют конфигурацию “QS” + элевацию ST, и при этом хотя бы в одном из этих отведений соотношение T/QS > 0,36, то следует подозревать подострый (или острый) ИМпSТ.
2) (TV1 + TV2 + TV3 + TV4) / (QSV1 + QSV2 + QSV3 + QSV4)
< 0.22 – скорее всего, аневризма ЛЖ;
≥ 0.22 – скорее, острый или подострый передний инфаркт.

Паттерн Велленса

Терминальная (тип А Велленса, обнаруженная в ранний период после реперфузии) или глубокая симметричная инверсия зубца T без элевации ST (тип B Велленса, который обычно происходит от паттерна A), с преимущественно сохраненными комплексами QRS указывает на спонтанную реперфузию с сохранением нестабильного тромботического поражения  в коронарной артерии.

В комбинации с предшествующей болью в груди, которая проходит во время регистрации ЭКГ, этот ЭКГ паттерн называется «синдром Велленса».

В отличие от представления, что синдром Велленса это только феномен ПМЖВ и передней стенки, ЭКГ-паттерны реперфузии OMI/ИМО  видны во всех коронарных артериях и отведениях ЭКГ.

Эти пациенты нуждаются в срочном лечении, направлении в катетерную лабораторию.

До тех пор, пока не будет проведена реперфузия, за этими пациентами также следует внимательно наблюдать на предмет рецидива боли, элевации ST или псевдо нормализации зубцов Т, которые указывают на повторную окклюзию. Одно правило – большой вертикальный зубец T при окклюзии  возможен только при большом количестве жизнеспособного миокарда; большой инвертированный зубец T возникает при реперфузии (если она не реципрокная), но только в контексте большого количества жизнеспособного миокарда.

Читать подробнее:

Две маски одного синдрома: синдром Велленса

Отсутствие элевации сегмента ST, соответствующей критериям STEMI

Шаг 6 – Распознать определенные закономерности только с помощью элевации ST в одном отведении.

• Паттерн Аслангера
• Признак южноафриканского флага на ЭКГ

Паттерн Аслангера

1) Элевация ST в отведении III, но ни в каком другом из нижних отведений, а также в aVR и V1.
2) Сопутствующая депрессия ST в любом из V4-V6 с положительным/терминально положительным зубцом T.
3) Сегмент ST в V1 > V2

Паттерн Аслангера может указывать на ограниченный нижний OMI/ИМО  с многососудистым поражением.

Читать подробнее:

Паттерн Аслангера (Aslanger’s Pattern)

Признак южноафриканского флага на ЭКГ

Другой паттерн с несколькими несмежными элевациями ST – это средний передний OMI/ИМО, вызванный окклюзией первой диагональной или промежуточной артерии. В этом паттерне элевация ST присутствует в отведениях I, aVL и V2, депрессия ST – в нижних отведениях (III, aVF).

Читать подробнее:

Признак южноафриканского флага на ЭКГ

Шаг 7 – Внимательно изучите ЭКГ, чтобы выявить незначительную элевацию ST.

Одно из ограничений STEMI подхода (ИМпST) состоит в том, что он отделяет анализ элевации ST из контекста анализа всего комплекса QRS.

Реполяризация всегда состоит в некоторой пропорциональной связи с деполяризацией, и таким образом, элевация ST часто очень высока при ГЛЖ и очень низка в отведениях с низкой вольтажностью QRS. Кроме того, пациенты с элевацией ST в норме имеют другую морфологию QRS, чем пациенты с ишемической элевацией сегмента ST, а именно, у них присутствует более высокая амплитуда зубцов R и комплекса QRS.

Большой размер зубца Т по ширине, высоте и объему – важная подсказка к тому, что любая элевация ST является ишемической, его отсутствие является доказательством отсутствия ишемии.

Наконец, умеренное удлинение интервала QT одно из основных проявлений ишемии. Следовательно, любую элевацию ST всегда следует интерпретировать в рамках всего контекста QRST.

Для выявления незначительной элевации ST:

• Минимальные реципрокные изменения
• Исследовать пары противоположных отведений
• Используйте формулы дифференцирования доброкачественной элевации ST и OMI

Три четверти OMI/ИМО, пропущенных при первичной оценке, можно распознать по незначительной элевации сегмента ST. Большинство не диагностированных пропущенных элеваций ST на первый взгляд проявляются в контексте комплексов QRS с пропорционально низкой амплитудой и / или имеют пропорционально высокие зубцы T. Иногда самый узнаваемый признак – это реципрокная депрессия сегмента ST, что должно побудить к тщательному изучению противоположного  отведения для любой незначительной элевации ST.

Также необходимо принимать во внимание, что ЭКГ с аномальным комплексом QRS, особенно в отведениях от конечностей – гипертрофии миокарда ЛЖ, БЛНПГ, синдроме Вольфа-Паркинсона Уайта,  известной нижней аневризме левого желудочка или ритме кардиостимуляции, часто имеют реципрокную депрессию сегмента ST исходно даже без ишемии.

Напротив, ЭКГ пациентов с миокардитом часто манифестирует реципрокной элевацией ST, которую невозможно отличить от ИМпST без ангиографии. Чтобы распознать их, хорошей отправной точкой являются «низкие отведения и aVL», где амплитуда QRS  обычно низкая. Во-первых, обратите внимание на элевацию ST или высокие зубцы T в нижних отведениях, особенно отведении III, а затем посмотрите на aVL для любой степени депрессии ST, а также инверсии зубца T, так как это признаки, подтверждающие подозрение, что минимальная элевация ST в нижних отведениях может быть нижним OMI/ИМО. Инвертированный зубец T может быть взаимно противоположным, больше по сравнению с QRS (реципрокно сверхострые).

Затем поищите любые депрессии ST в нижних отведениях, как признак окклюзии левой огибающей артерии, диагональной или проксимальной окклюзии ПМЖВ. Они могут проявляться как крайне минимальными  элевациями ST в aVL или только более высоким зубцом T относительно QRS. В нижних отведениях могут быть инвертированные зубцы Т, которые также могут быть реципрокно более высокими относительно QRS (реципрокно острейший). Чтобы провести дифференциальный диагноз причинной артерии, посмотрите на прекардиальные отведения. Если в V2 есть депрессия ST или подозрение на неё, то это скорее окклюзия левой огибающей артерии с базальным нижнебоковым («задним») вовлечением. Если элевация ST выявлена только в V2, а во всех остальных прекордиальных отведениях – депрессия ST, это указывает на средне-переднебоковой OMI/ИМО. Если есть передняя элевация ST, тогда это передний ИМ, вероятно, вызванный окклюзией ПМЖВ проксимальнее первой диагональной артерии.

Тем не менее, локализация очага поражения может быть ложной, когда ишемические изменения очень минимальны. После того, как Вы убедились, что отсутствуют реципрокные отклонения ST или острейшие зубцы T в отведениях от конечностей, проверьте присутствует ли реципрокная депрессия в V5-V6.

Этого не ожидается при доброкачественном варианте элевации сегмента ST и делает любую элевацию ST в правых прекордиальных отведениях очень подозрительной в отношении переднего OMI/ИМО. В противном случае это также может быть передним OMI/ИМО без реципрокных изменений.

Без подтверждения реципрокных изменений это достаточно сложная задача, так как передние отведения V2-V4 обычно показывают некоторую степень элевации ST. Руководящие принципы соответственно увеличивают порог елевации ST для V2-V3 в соответствии с возрастом и полом, но это не всегда помогает, потому что ишемическая элевация ST часто не такая высокая.

Хотя выпуклость вверх или прямой сегмент ST специфичны при ишемической элевации ST, она отсутствует примерно в 40% случаев переднего OMI/ИМО.

Нормальная элевация ST практически всегда отображается вверх во всех отведениях V2-V6. Если в одном из отведений V2-V4 имеется элевация ST не менее 1 мм, формулы помогают отличить доброкачественный вариант элевации сегмента ST от переднего  OMI/ИМО с использованием следующих четырех переменных – элевации ST через 60 мс после точки J в V3, общей амплитуды QRS в V2, амплитуды зубца R в V4 и интервала QT.

Чем выше амплитуда QRS в V2 и зубца R в V4, и чем меньше элевация ST в V3 и чем короче интервал QT,  тем меньше вероятность окклюзии ПМЖВ. Начните с простого правила, вычтите последние два из первых двух. Если результат ниже, чем 12, высока вероятность  OMI/ИМО ПМЖВ.

Когда результат пограничный, используйте более сложную формулу с четырьмя переменными, прошедшую внешнюю валидацию.

Помните, что результаты формулы также могут быть ложноположительными при воздействии на переменные других условий (низкий вольтаж QRS из-за ожирения, перикардиальной жидкости, миокардита; или чрезмерно удлиненного интервала QT по разным причинам).

Шаг 8 – Если элевации ST нет, ищите депрессию ST.

• “Задний” инфаркт миокарда
• Паттерн Де Винтера

“Задний” инфаркт миокарда

Если есть какие-либо депрессии ST в нижних отведениях,  ищите сверхострые зубцы Т в прекордиальных отведениях, так как иногда реципрокная нижняя депрессия ST предшествует значительной элевации ST в передних отведениях или более очевидной элевации ST.

Паттерн Де Винтера

Другой особый паттерн с депрессией – это паттерн де Винтера, который проявляется в депрессии ST (особенно депрессии в точке J), предшествующая высоким, острейшим зубцам Т в прекордиальных отведениях.

Такие T-зубцы не обязательно высокие, но они широкие, как типичные острейшие зубцы T.  Присутствие  зубцов Т де Винтера указывает на проксимальный тип поражения ЛПНА, полной окклюзии или субокклюзии и такие пациенты должны получить адекватную медицинскую помощь немедленно, не дожидаясь, пока разовьётся элевация ST, так как данный паттерн может трансформироваться в элевацию ST до наступления значительной гибели миокарда.

Если присутствует только депрессия ST, особенно максимально выраженная в отведениях V2-V4, базальных нижнебоковых отделах (ранее задние) OMI/ ИМО наиболее вероятен. Задние отведения могут быть информативными.

Если есть депрессия ST в нескольких отведениях, особенно если она максимальна до V5 и V6, включая отведения от конечностей I и II, и которые могут быть связаны с реципрокной элевацией ST в отведениях aVR или V1, это может указывать на критическое многососудистое поражение коронарных артерий или поражение ствола левой коронарной артерии, но без полной окклюзии, в соответствующих клинических ситуациях, особенно когда имеется относительно нормальная предшествующая ЭКГ.

Хотя эти паттерны не указывают на OMI/ ИМО, они характеризуют пациентов в зоне риска и, соответственно, тех, кто нуждается в раннем вмешательстве.

Следует помнить, что элевация ST в aVR является отображением отведений от конечностей, поэтому не стоит переоценивать его важность в отдельности.

Читать подробнее:

Паттерн de Winter: редкая находка, жизнеспасающие знания

Шаг 9 – ищите острейшие зубцы T.

Сверхострые зубцы T часто бывают объемными, широкими у основания и локализуются в анатомической области.

Хотя острейшие зубцы T не имеют формального определения, они часто недостаточно описываются по их амплитуде.

Острейшие зубцы T лучше определять по их «объёму», и этот объем должен соотноситься к размеру QRS.

Объём измеряется как площадь под кривой, с учётом высоты, ширины, и количества вогнутости вверх ST (более прямой сегмент ST, чем больше площадь, тем «крупнее» зубец Т). Могут быть реципрокные изменения, которые хорошо проявляются в виде реципрокных острейших зубцов T (негативный и громоздкий).

NB! Всегда интерпретируйте зубцы T вместе с их комплексом QRS в контексте сегмента ST.

Если есть подозрение на передние острейшие зубцы T, используйте формулы для дифференциальной диагностики доброкачественного варианта элевации ST и переднего OMI/ИМО, но особенно важны повторные регистрации ЭКГ.

Шаг 10. – Перепроверьте всё!

Комплексное отображение обсуждаемого алгоритма представлено на изображениях:

• 

Заключение

Существует множество доступных инструментов ЭКГ по критериям элевации ST для распознавания OMI/ИМО и дифференциации OMI от тех состояний, которые имитируют OMI. Вся ЭКГ должна быть подвержена оценке, включая зубцы Q, зубцы R, зубцы S, сегмент ST, зубцы T и интервал QT.  Оценка амплитуды и ширины всех зубцов способствуют выявлению незначительных изменений при расшифровке ЭКГ.

К сожалению, в настоящее время стратегия оказания помощи базируется на НАЛИЧИИ или ОТСУТСТВИИ элевации ST. Найдя элевацию ST, либо убедившись в её отсутствии, врач часто прекращает на этом анализ ЭКГ, переходя к соответствующему лечению, т.к. существующие рекомендации позволяют это сделать. Однако, это влечет за собой ложнонегативные результаты интерпретации ЭКГ, что сопровождается повышением летальности.

Диагноз OMI/ИМО может быть пропущен на ЭКГ, особенно в руках тех, кому не хватает опыта, и даже временами опытных экспертов. Необходимо использовать все доступные методы идентификации пациентов с OMI/ИМО.

Большое количество пациентов не получают адекватной медицинской помощи, в которой нуждаются, другая же часть пациентов подвергается терапии и вмешательствам, в которых на самом деле они не нуждаются.

Возможно, новая парадигма OMI/NOMI позволила бы максимально сократить количество ошибок, которые сейчас допускаются в определении наличия окклюзии при использовании парадигмы STEMI/NSTEMI.

В настоящее время при наличии ЭКГ-признаков OMI следует действовать по алгоритму, который принят для STEMI; при ЭКГ-картине, соответствующей NOMI следует действовать по алгоритму, принятому для NSTEMI.
Классификация STEMI/NSTEMI по прежнему остаётся единственной официально принятой.

Каждый врач, парамедик или фельдшер, распознавая по ЭКГ-критериям STEMI(-) OMI, должен понимать, что он имеет дело с пациентом очень высокого риска, который нуждается в экстренной стратегии реперфузионной терапии, так как у этих пациентов чрезвычайно высок риск развития трансмурального ИМ с элевацией сегмента ST в ближайшие минуты/часы. Спонтанный тромболизис с временной нормализацией ЭКГ возможен, однако чаще всего кратковременен, а у этого пациента вскоре вновь произойдет окклюзия коронарной артерии. Такие пациенты нуждаются в экстренной госпитализации в центр с возможностями проведения ЧКВ.

Во время транспортировки пациентов рекомендуется тщательно мониторировать все показатели, и что особенно важно – регистрировать серию ЭКГ – желательно каждые 15 мин (а не час-два), по возможности выполнить тропониновый тест. Врачи стационара должны быть оповещены о готовящемся прибытии такого пациента, чтобы они имели возможность активировать всю команду реперфузионного центра и подготовили катетерную лабораторию к интервенционному вмешательству. При госпитализации в стаионар необходимо продолжать регистрировать серии ЭКГ и оценивать тропонин в динамике, по возможности выполнить ЭХО-КГ.

Будет ли произведена заменена парадигмы STEMI-NSTEMI на  парадигму OMI-NOMI, а также произведена замена системы общепринятой в мире системы оповещений, “STEMI alerts” на “OMI alerts” покажет время, однако не следует забывать о том, что ЭКГ – важный диагностический инструмент, который не всегда следует использовать изолированно. Всегда следует учитывать клиническую картину и дополнительную информацию.  Ранее инвертированные зубцы T могут казаться нормальными при острой окклюзии сосудов при псевдонормализации. Если есть подозрение на окклюзию коронарной артерии по изменениям ЭКГ, важно внимательно следить за реципрокными изменениями и получать серийные ЭКГ каждые 15 минут и искать развивающиеся изменения, потому что ОКС – это динамический процесс. Другие вспомогательные диагностические процедуры, могут помочь диагностировать ОКС у пациентов с незначительными изменениями ЭКГ: непрерывный мониторинг сегмента ST, эхокардиография для оценки аномалии движения стенок и оценка кардиоспецифических биомаркеров.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Источники:
1. Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Thode HC, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI. J Emerg Med. 2021 Mar;60(3):273-284. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.10.026. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33308915.
2. Meyers PH, Weingart S, Smith SW. The OMI Manifesto. Dr Smith’s ECG blog 2018
3. Alblaihed L. The DIFOCCULT Trial: Time to Change from STEMI/NSTEMI to OMI/NOMI? REBEL EM
4. H. Pendell Meyers, Alexander Bracey, Daniel Lee, Andrew Lichtenheld, Wei J. Li, Daniel D. Singer, Zach Rollins, Jesse A. Kane, Kenneth W. Dodd, Kristen E. Meyers, Gautam R. Shroff, Adam J. Singer, Stephen W. Smith, Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction, IJC Heart & Vasculature, Volume 33, 2021, 100767, https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2021.100767.

5. Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики Видеолекция “DIFOCCULT 1” https://www.youtube.com/watch?v=lyOP0aj11dw&t=93s
6. Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики Видеолекция “DIFOCCULT 2” https://www.youtube.com/watch?v=4jya3JtI0dw&t=6542s
7. Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики Видеолекция “DIFOCCULT 3” https://www.youtube.com/watch?v=NbQxh2loBkA&t=32s

Пройдите связанные симуляционные тренинги:

Боли в сердце и изменения на ЭКГ. Что скрывает ЭКГ?

Женщина с внезапной болью в сердце