Новости – КлинКейсКвест https://clincasequest.org Общемировая электронная база сценариев клинических случаев Sat, 05 Oct 2024 16:48:17 +0000 ru-RU hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.2.6 https://clincasequest.org/wp-content/uploads/sites/3/2020/02/logo-ru-project-90x90.png Новости – КлинКейсКвест https://clincasequest.org 32 32 SESAM признал дефрагментированную модель дебрифинга ClinCaseQuest инновацией в клиническом моделировании 2024 https://clincasequest.org/sesam-2024/ Sat, 05 Oct 2024 16:41:20 +0000 https://clincasequest.org/?p=41337 Мы рады объявить о выдающемся достижении в сфере медицинского образования. Наша инновационная методология Дефрагментированного дебрифинга была официально признана Society in Europe for Simulation Applied to…

Сообщение SESAM признал дефрагментированную модель дебрифинга ClinCaseQuest инновацией в клиническом моделировании 2024 появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Мы рады объявить о выдающемся достижении в сфере медицинского образования. Наша инновационная методология Дефрагментированного дебрифинга была официально признана Society in Europe for Simulation Applied to Medicine (SESAM) инновацией в медицинской симуляции и опубликована в престижном журнале Advances in Simulation. Это признание накануне ежегодной конференции SESAM (19 июня 2024 г.) знаменует для нас значительный шаг вперед в сфере симуляционного обучения клинической практике.

Путь к признанию

В июне 2024 года на 29-й ежегодной конференции SESAM в Праге мы имели честь презентовать нашу новаторскую работу: «Методология дефрагментированного дебрифинга для повышения качества онлайн симуляционного обучения в медицинском образовании». Эта методология является основой симуляционного обучения ClinCaseQuest и была разработана для улучшения качества медицинской подготовки и формирования клинических компетенций. Для нас было огромной честью, что наша работа была признана и опубликована в журнале Advances in Simulation, подтверждая ее актуальность и потенциал для глобального влияния.

Наша модель дефрагментированного дебрифинга была разработана с целью усовершенствовать медицинскую симуляцию во время сложных условий пандемии COVID-19. В 2020 году, когда мир замер, медицинское обучение должно было адаптироваться к новым реалиям. Команда ClinCaseQuest взяла на себя вызов создать решение, которое не только восполнит пробелы, оставленные пандемией, но повысит качество симуляционного учебного процесса в медицинском образовании.

Что такое дефрагментированный дебрифинг?

Дефрагментированный дебрифинг – это метод, совершенствующий традиционный подход к симуляционному обучению, сосредотачиваясь на более глубоком погружении, непрерывном приобретении компетенций и детальном принятии клинических решений. Он гарантирует, что медицинские специалисты получают целостный и эффективный процесс дебрифинга, предотвращая фрагментацию навыков, которая может возникать во время разрозненных учебных сессий. Эта модель особенно подходит для очного и онлайн симуляционного обучения и показывает отличные результаты в улучшении подготовки для различных медицинских специальностей.

Основные преимущества дефрагментированного дебрифинга:

  • Улучшенное онлайн обучение: Обеспечивает высокое качество результатов даже в виртуальных средах.
  • Глубокое погружение: Предлагает всестороннее погружение в процесс принятия клинических решений.
  • Сохранение компетенций: Предотвращает фрагментацию навыков и обеспечивает непрерывное обучение.
  • Расширенные возможности обучения: Увеличивает возможности подготовки для специальностей, ранее не входивших в сферу симуляционного обучения.
  • Мульти-локационная симуляция: Поддерживает симуляцию сложных клинических случаев в многолокационных симуляциях.
  • Сравнение с реальной практикой: Предоставляет клинический опыт, сравнимый с реальными условиями.
  • Адаптивность: Высоко персонализированный и адаптированный для тренеров и участников.

Дальнейшие шаги

Это признание от SESAM отражает тяжелый труд и преданность нашей команды, которая в течение четырех лет сочетала клинический опыт с инновационным подходом к медицинскому образованию. Мы продолжаем развивать симуляционного обучения через научное сотрудничество, исследования и валидацию.

Мы приглашаем университеты, медицинские факультеты, симуляционные центры больниц и платформы симуляционного обучения, исследовать нашу методологию и сотрудничать с нами в совершенствовании медицинского образования во всем мире.

Присоединяйтесь к нам на этом пути

В ClinCaseQuest мы верим, что дефрагментированный дебрифинг обладает потенциалом революционизировать симуляционное обучение, предоставляя студентам более глубокий опыт, который переводит их на высокий уровень клинической компетентности. Мы с нетерпением ждем дальнейших достижений и продолжаем нашу миссию улучшения медицинской подготовки для профессионалов по всему миру.

Повысьте свою медицинскую подготовку

В ClinCaseQuest мы приглашаем вас присоединиться к нашему симуляционному обучению и на собственном опыте убедиться, как модель дефрагментированного дебрифинга может улучшить ваши медицинские компетенции.

Построим будущее клинического образования – вместе!

Читать детальнее:
Lopina N. A Staged Defragmented Simultaneous Debriefing Model as Integrated Micro-debriefing Components Inside Online Simulation for Competencies Formation. Cureus. 2024 Mar 12;16(3)

Читать статью

Читать детальнее Conference Abstract:
Lopina N. Defragmented Debriefing Methodology for Enhancing Online Simulation Training in Medical Education. Advances in Simulation 2024, 9(1)

Читать тезисы конференции

Ознакомьтесь с нашей фотогалереей события, чтобы увидеть основные моменты конференции, и оставайтесь на связи с ClinCaseQuest, чтобы узнать больше о том, как мы трансформируем медицинское моделирование!

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Сообщение SESAM признал дефрагментированную модель дебрифинга ClinCaseQuest инновацией в клиническом моделировании 2024 появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании https://clincasequest.org/healthysimulation/ Sun, 09 Jul 2023 13:47:27 +0000 https://clincasequest.org/?p=39546 Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании. Мы…

Сообщение Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании. Мы имеем честь быть признаны этой уважаемой платформой, которая предоставляет огромное количество информации, ресурсов и поддержки для сообщества, вовлеченного в клиническую симуляцию.

HealthySimulation.com является ценным ресурсом для медицинских работников, предлагая последние новости, вебинары и курсы CE/CME, освещение конференций, основные исследования, списки вакансий и многое другое. Это бесценный ресурс для того, чтобы быть в курсе последних достижений и лучших практик обучения в сфере симуляционного обучения в здравоохранении.

Мы особенно благодарны HealthySimulation.com за включение нас в список поставщиков клинического симуляционного обучения на их веб-сайте. Это признание не только улучшает нашу видимость, но и укрепляет наше стремление обеспечить высокое качество обучения на основе моделирования для студентов-медиков и медицинских работников.

Мы поощряем вас посетить HealthySimulation.com, чтобы ознакомиться с их полным набором ресурсов и связаться с глобальным сообществом, вовлеченным в симуляционное обучение в сфере здравоохранения.

Мы выражаем искреннюю благодарность HealthySimulation.com за поддержку и сотрудничество. Вместе мы популяризируем и улучшаем симуляционное обучение и улучшаем результаты лечения пациентов.

https://www.healthysimulation.com/medical-simulation/vendors/

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Сообщение Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации https://clincasequest.org/calgary-cambridge-guide/ Sat, 23 Jul 2022 13:50:39 +0000 https://clincasequest.org/?p=37904 Это руководство было разработано специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и университета канадского города Калгари. Впервые он был опубликован в 1996 году (Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz).…

Сообщение Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Это руководство было разработано специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и университета канадского города Калгари. Впервые он был опубликован в 1996 году (Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz).

В этой модели консультации выделяется пять этапов, последовательно сменяющих друг друга (начало консультации, сбор информации, обзор, объяснение и планирование, завершение консультации). На каждом этапе есть задачи, которые необходимо решить, используя определенные навыки. Также есть два непрерывных процесса, идущих от начала до конца консультации (структурирование, построение доверительных отношений).

НАЧАЛО КОНСУЛЬТАЦИИ

Установление первоначального взаимопонимания

1. Поздоровайтесь с пациентом и назовите его имя

2. Представьтесь пациенту, объясните цель и значение консультации; при необходимости получите согласие

3. Демонстрируйте уважение и интерес, проявляйте заботу о физическом комфорте пациента

Определение причин (причин) консультации

4. Определите проблемы пациента или вопросы, которые пациент хочет решить с соответствующим вводным вопросом (например, «Какие проблемы привели Вас в

больницу?», «Что Вас беспокоит» или «Что бы Вы хотели обсудить сегодня?» или «На какие вопросы Вы надеетесь получить ответ сегодня?»)

5. Внимательно слушайте вводное слово пациента, не перебивая или управляя реакцией пациента

6. Подтвердите список проблем для дальнейшего исследования (например, «это головная боль и усталость; что-нибудь другое……?»)

7. Обсудите повестку дня, учитывая потребности как пациента, так и врача.

СБОР ИНФОРМАЦИИ

Изучение проблем пациента

8. Поощряйте пациента рассказать о проблеме (проблемах) с самого начала до настоящего времени своими словами (уточняя причину для обращения сейчас)

9. Используйте технику открытых и закрытых вопросов, соответствующим образом переходя от открытых вопросов к закрытым

10. Внимательно слушайте, позволяя пациенту завершать утверждение без прерывания и предоставьте пациенту время для размышлений перед ответом или возможность продолжать после паузы

11. Облегчайте вербальный и невербальный ответ пациента, напр. Использование поощрения, молчания, повторения, перефразирования, интерпретации

12. Распознавайте вербальные и невербальные сигналы (язык тела, речь, выражение лица, волнение); проверяйте и признавайте, если уместно.

13. Разъясняйте утверждения пациента, которые непонятны или требуют дополнения (например, «Не могли бы Вы объяснить, что Вы подразумеваете под головокружением»)

14. Периодически подводите итоги, чтобы проверить собственное понимание того, что пациент сказал; поощряйте пациента исправить интерпретацию или предоставить дополнительную информацию.

15. Используйте краткие, легко понятные вопросы и комментарии, избегайте жаргона или адекватно объясняйте

16. Установите даты и последовательность развития событий

17. Активно определяйте и надлежащим образом исследуйте:

  • размышления пациента (т.е. повторные убеждения)
  • беспокойства (т.е. волнение) пациента относительно каждой проблемы
  • ожидания пациента (т.е. цели, какую помощь пациент ожидает по каждой проблеме)
  • воздействие: как каждая проблема влияет на жизнь пациента18. Поощряйте пациента выражать чувство

ОБЕСПЕЧЕНИЕ СТРУКТУРЫ

Создание открытой организации

19. Суммируйте в конце определенной строки запроса для подтверждения понимания прежде чем перейти к следующему разделу

20. Переход от одного раздела к другому с помощью указателей, переходных заявлений; содержит обоснование следующего раздела

Внимание к беседе

21. Постройте коммуникацию в логической последовательности 22. Следите за хронометражем и ведением беседы по заданию

ПОСТРОЕНИЕ ОТНОШЕНИЙ

Использование соответствующего невербального поведения

23. Демонстрируйте соответствующее невербальное поведение

  • зрительный контакт, выражение лица
  • постановка, положение и движение
  • вокальные сигналы, например. скорость, громкость, тон

24. Если читаете, пишете заметки или пользуется компьютером, то делайте это так, чтобы это не мешало диалогу или общению

25. Демонстрируйте надлежащую уверенность

Развитие взаимопонимания

26. Признавайте правомерность взглядов и чувств пациента; не осуждайте

27. Использует эмпатию, чтобы выразить понимание и оценку чувств пациента или его затруднительного положения; открыто признавайте взгляды и чувства пациента

28. Оказывайте поддержку: выражайте заботу, понимание, готовность помочь; признавайте усилия по преодолению и надлежащему уходу за собой; предлагайте партнерство

29. Деликатно относитесь к неудобным и тревожным темам и физической боли, в том числе, когда это связано с объективным осмотром

Привлечение пациента

30. Делитесь мнениями с пациентом, чтобы привлечь его к участию (например, «Что я думаю, сейчас это…”)

31.Объясните обоснование вопросов или компонентов объективного осмотра, которые могут казаться непоследовательными

32. Во время объективного осмотра объясняйте процесс, спрашивайте разрешения

ПОЯСНЕНИЕ И ПЛАНИРОВАНИЕ

Предоставление правильного количества и типа информации

33. Блоки и проверки: предоставляйте информацию в управляемых блоках, проверяйте понимание, используйте реакцию пациента как ориентир относительно того, как действовать дальше

34. Оценивайте базовое понимание пациента: выясняйте предварительные знания пациента при предоставлении информации, выявляйте степень желания пациента получать информацию

35. Спрашивайте пациента, какая другая информация была бы полезна, например. этиология, прогноз

36. В соответствующее время давайте пояснения: избегайте советов, информации или успокоения преждевременно

Помощь в точном припоминании и понимании

37. Проводите объяснения: делите на отдельные части, развивайте логическую последовательность

38. Используйте явную категоризацию или обозначение (например, «Есть три важных вещи, которые я хотел бы обсудить. 1-й…” “А теперь перейдем к”)

39. Используйте повторение и обобщение для подкрепления информации.

40. Используйте сжатый, понятный язык, избегайте или объясняйте жаргон

41. Используйте наглядные способы передачи информации: схемы, модели, письменная

информация и инструкции

42. Проверяйте понимание пациентом предоставленной информации (или составленных планов): напр. пригласите пациента пересказать своими словами; уточняйте по необходимости

Достижение общего понимания: учет точки зрения пациента

43. Связывайте пояснения со структурой заболевания пациента: с ранее выявленными мнениями, беспокойствами и ожиданиями

44. Предоставляйте возможности и поощряйте пациента вносить вклад: просите спрашивать, искать разъяснения или выражать сомнения; реагируйте должным образом

45. Распознавайте вербальные и невербальные знаки, например. потребность пациента внести свой вклад в информацию или задавать вопросы, перегрузки информации, страдания

46. ​​Выявляйте убеждения, реакции и чувства пациента относительно предоставленной информации, использованных терминов; признавайте и обращайтесь по необходимости

Планирование: совместное принятие решений

47. Делитесь собственными соображениями, когда это уместно: мысли, процессы мышления, дилеммы

48. Привлекайте пациента, предоставляя предложения, а не директивы

49. Поощряйте пациента выражать свои мысли: идеи, предложения и предпочтения

50. Обсуждайте взаимоприемлемый план

51. Предлагайте выбор: поощряйте пациента делать выбор и принимать решения на уровне, что они желают

52. Проверяйте пациента, соглашается ли на планы, решены ли проблемы

ЗАКРЫТИЕ СЕССИИ

Перспективное планирование

53. Соглашение с пациентом о дальнейших действиях пациента и врача

54. Сети безопасности, объяснение возможных неожиданных результатов, что делать, если план не сработает, когда и как обращаться за помощью

Обеспечение соответствующего момента завершения

55. Кратко подведите итоги сессии и объясните план ухода

56. Окончательная проверка, соглашается ли пациент с планом и он его устраивает, спросите, есть ли исправления, вопросы или другие вопросы для обсуждения.

ВАРИАНТЫ ПОЯСНЕНИЯ И ПЛАНИРОВАНИЯ (включает содержание)

Обсуждение исследований и процедур

57. Предоставляйте четкую информацию о процедурах, например, что может почувствовать пациент, как пациент будет проинформирован о результатах

58. Связывайте процедуры с планом лечения: значение, цель

59. Поощряйте вопросы и обсуждение потенциальных тревог или негативных последствий

Обсуждение мнения и значимости проблемы

60. Высказывайте мнение о происходящем и называйте, если это возможно

61. Раскрывайте обоснование мнения

62. Объясните причинно-следственную связь, серьезность, ожидаемый результат, кратко- и долгосрочные последствия

63. Вызовите убеждение, реакцию, беспокойство пациента

Обсудите совместный план действий

64. Обсуждайте варианты, например, наблюдение, обследование, медикаменты или хирургическое вмешательство, немедикаментозное лечение (физиотерапия, вспомогательные средства при ходьбе, приём жидкости, консультирование, профилактические мероприятия)

65. Предоставляйте информацию о предложенных действиях или лечении. Назовите шаги, как это работает, выгоды и преимущества, возможные побочные эффекты

66. Получайте информацию о представлении пациента о необходимости действия, предполагаемых преимуществах, барьерах, мотивации.

67. Принимайте взгляды пациента, при необходимости отстаивайте альтернативную точку зрения

68. Выявляйте реакцию пациента и беспокойство по поводу планов и лечения, в том числе приемлемость

69. Учитывайте образ жизни, убеждения, культурное происхождение и способности пациента

70. Поощряйте пациента участвовать в реализации планов, брать на себя ответственность и быть самостоятельным

71. Спрашивайте о системах поддержки пациентов, обсуждайте другую доступную поддержку

Источники:

  1. Kurtz SM, Silverman JD, Draper J (1998) Teaching and Learning Communication Skills in Medicine. Radcliffe Medical Press (Oxford)
  2. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for Communicating with Patients. Radcliffe Medical Press (Oxford)

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Детальнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Loading...

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Хронический когнитивный дефицит

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

* Обязательные поля
ПоказательБаллыВозраст <50…
Детальнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

Loading...

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

* Обязательные поля
Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Детальнее

Сообщение Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) https://clincasequest.org/buerger-disease-tao/ Tue, 31 May 2022 20:11:27 +0000 https://clincasequest.org/?p=37647 Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных вен, вызывающий артериальную ишемию дистальных отделов конечностей и поверхностный тромбофлебит.…

Сообщение Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> var gform;gform||(document.addEventListener("gform_main_scripts_loaded",function(){gform.scriptsLoaded=!0}),window.addEventListener("DOMContentLoaded",function(){gform.domLoaded=!0}),gform={domLoaded:!1,scriptsLoaded:!1,initializeOnLoaded:function(o){gform.domLoaded&&gform.scriptsLoaded?o():!gform.domLoaded&&gform.scriptsLoaded?window.addEventListener("DOMContentLoaded",o):document.addEventListener("gform_main_scripts_loaded",o)},hooks:{action:{},filter:{}},addAction:function(o,n,r,t){gform.addHook("action",o,n,r,t)},addFilter:function(o,n,r,t){gform.addHook("filter",o,n,r,t)},doAction:function(o){gform.doHook("action",o,arguments)},applyFilters:function(o){return gform.doHook("filter",o,arguments)},removeAction:function(o,n){gform.removeHook("action",o,n)},removeFilter:function(o,n,r){gform.removeHook("filter",o,n,r)},addHook:function(o,n,r,t,i){null==gform.hooks[o][n]&&(gform.hooks[o][n]=[]);var e=gform.hooks[o][n];null==i&&(i=n+"_"+e.length),gform.hooks[o][n].push({tag:i,callable:r,priority:t=null==t?10:t})},doHook:function(n,o,r){var t;if(r=Array.prototype.slice.call(r,1),null!=gform.hooks[n][o]&&((o=gform.hooks[n][o]).sort(function(o,n){return o.priority-n.priority}),o.forEach(function(o){"function"!=typeof(t=o.callable)&&(t=window[t]),"action"==n?t.apply(null,r):r[0]=t.apply(null,r)})),"filter"==n)return r[0]},removeHook:function(o,n,t,i){var r;null!=gform.hooks[o][n]&&(r=(r=gform.hooks[o][n]).filter(function(o,n,r){return!!(null!=i&&i!=o.tag||null!=t&&t!=o.priority)}),gform.hooks[o][n]=r)}});

    Выберите один ответ

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных вен, вызывающий артериальную ишемию дистальных отделов конечностей и поверхностный тромбофлебит.

Этиология

Первичным фактором риска является употребление табака.

Эпидемиология

Облитерирующий тромбангиит встречается почти исключительно у людей, употребляющих табак (почти все они принадлежат курильщикам) и преобладает у мужчин в возрасте 20-40 лет; гораздо реже он встречается у женщин. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин 3:1; однако наблюдается рост заболеваемости среди женщин, что можно объяснить тенденцией роста курения среди женщин.

Распространенность является самой высокой в ​​Азии и на Ближнем Востоке, где наблюдается интенсивное употребление табака. Заболевание наиболее часто встречается у людей с генотипами человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)-A9, HLA-B5, and HLA-54.

Описаны также случаи у лиц, жующих табак или вдыхающих снафф.

Наибольшая заболеваемость наблюдается у израильских евреев ашкеназского происхождения и выходцев из индийского, корейского и японского происхождения.

Патофизиология

Облитерирующий тромбангит вызывает сегментарное воспаление артерий мелкого и среднего диаметра, а нередко и поверхностных вен конечностей. При остром облитерирующем тромбангиите образование окклюзирующих тромбов сопровождается нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрацией внутренней оболочки сосудов; эндотелиальные клетки пролиферируют, но внутренняя эластичная мембрана остается интактной. В промежуточной фазе тромбы организуются и не полностью реканализуются; средняя оболочка сосудистой стенки (медиа) не повреждается, но может быть инфильтрирована фибробластами. В более поздних стадиях может развиваться периартериальный фиброз, иногда с поражением близлежащих вен и нервов.

Болезнь Бюргера, облитерирующий тромбангиит, тромбангиит, воспалительный тромбоз артерий, тромбоз, тромбоз артерий, поверхностный тромбофлебит
Болезнь Бюргера, облитерирующий тромбангиит, тромбангиит, воспалительный тромбоз артерий, тромбоз, тромбоз артерий, поверхностный тромбофлебит

Патологически при болезни Бюргера тромбоз возникает в мелких и средних артериях и венах со связанной плотной агрегацией полиморфно-ядерных лейкоцитов, микроабсцессами и многоядерными гигантскими клетками. В хронической фазе заболевания наблюдается уменьшение гиперклеточности и частые реканализации просвета сосуда. Терминальная стадия поражения демонстрирует организованный тромб и фиброз кровеносных сосудов.

В отличие от атеросклероза, поражающего интиму и медиа, болезнь Бюргера проявляется инфильтрацией круглых клеток во всех трех слоях артериальной стенки. Пациенты с болезнью Бюргера могут иметь специфический клеточный иммунитет против артериальных антигенов, специфические гуморальные антиартериальные антитела и повышенные иммунные циркуляторные комплексы, но точный диагноз можно поставить только с помощью гистологии тканей.

Причина заболевания неизвестна, хотя курение сигарет является основным фактором риска. Механизм развития патологии может включать гиперчувствительность замедленного типа или токсический васкулит. Согласно другой теории, облитерирующий тромбангиит может быть аутоиммунным заболеванием, вызванным клеточно-опосредованной реакцией на человеческий коллаген I и III типов, входящий в состав кровеносных сосудов. Считается, что болезнь вызвана комбинацией иммунологической гиперчувствительности к табачным экстрактам, дефектам эндотелий-зависимой вазодилатации и антител к эндотелиальным клеткам.

В первую очередь болезнь Бюргера – это васкулит средних сосудов, но заболевание может поражать и мелкие сосуды.

Симптомы

Болезнь Бюргера, облитерирующий тромбангиит, тромбангиит, воспалительный тромбоз артерий, тромбоз, тромбоз артерий, поверхностный тромбофлебит

Симптомы включают хромоту, незаживающие язвы стоп, боль в покое в стопах или руках, онемение, покалывание, гангрену, самоампутация пальцев, феномен Рейно.

Симптомы такие же как при артериальной ишемии и поверхностном тромбозе вен. У большинства пациентов в анамнезе имеются указания на перенесенный мигрирующий флебит, обычно в поверхностных венах голеней или стоп.

Объективные данные

  • поверхностный тромбофлебит
  • часто мигрирует
  • расширенные вены с покраснением и болезненностью
  • потемневшая или обесцвеченная кожа
  • гангрена
  • прохладные конечности
  • ишемия конечности
  • боль, парестезия, бледность, пятнистость, отсутствие пульса и пойкилотермия
  • ишемические язвы, особенно на пальцах ног или пальцев

Заболевание начинается постепенно, начиная с поражения наиболее дистальных сосудов верхних и нижних конечностей и проявляясь ощущениями холода, онемения, покалывания или жжения. Эти симптомы могут развиваться, прежде чем появятся объективные проявления заболевания. Синдром Рейно является самым распространенным. В пораженной конечности возникает перемежающаяся хромота (обычно в своде стопы или ноге; реже в руке, кисти или бедре), которая может прогрессировать до возникновения болей в покое. Часто, если болевой синдром интенсивен и постоянен, пораженная нога постоянно мерзнет, ​​чрезмерно потеет и становится цианотической, вероятно из-за повышения тонуса симпатической нервной системы.

СимптомыДетализация
Парестезии,
в дальнейшем — боль		Боль может быть очень сильной, часто также невропатическая боль («приступообразная» или «пронзающая»), вследствие ишемии нервов
Перемежающаяся хромотаОбычно ограничена стопой (редко – типичная для атеросклероза хромота голени)
Вазомоторные нарушения  От повышенной чувствительности к холоду с бледностью незащищенных пальцев до стойкого цианоза ишемизированных стоп и рук

В последствии у большинства пациентов образуются ишемические язвы, которые могут прогрессировать в гангрену.
Пульсация ослабляется или пропадает на одной или более артериях ног и часто на запястье. У курильщиков молодых людей с наличием язв конечностей, положительный тест Аллена (рука остается бледной после того, как исследователь одновременно сдавливает лучевую и локтевую артерии, а затем поочередно высвобождает их), что позволяет предположить диагноз. Часто отмечают бледность при поднятии и красноте при опускании пораженных рук, стоп или пальцев. Ишемическая язва и гангрена, обычно одного или более пальцев, могут развиваться рано, но не остро. При неинвазивных исследованиях выявляется выраженное снижение кровотока и давления в пораженных ногах, пальцах рук и ног.

Болезнь Бюргера, облитерирующий тромбангиит, тромбангиит, воспалительный тромбоз артерий, тромбоз, тромбоз артерий, поверхностный тромбофлебит

Феномен Рейно (синие руки в холоде)

Также выявляются симптомы мигрирующего флебита поверхностных вен (в 40%), преимущественно на стопе и голени, реже – на предплечьях в виде пальпаторно чувствительных красных или розовых узелков или шнуровидных уплотнений.

Диагностика

Цель:

  • Исключение при обследовании других причин ишемии

Диагноз устанавливается на основании клинических данных, неинвазивных исследований сосудов, ангиографии и исключения других причин.

Дополнительные методы обследования:

  • Лодыжечно-плечевой индекс (отношение систолического давления, измеренного на косточке, к систолическому артериальному давлению, измеренному на руке) для нижних конечностей или сегментарное давление для верхних конечностей указывает на дистальную ишемию.
  • Эхокардиография для исключения сердечной эмболии.
  • Анализ крови (например, выявление антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, комплемента, антицентромерных антител, антиSСL-70-антител) исключает васкулит
    • повышенная СОЭ, повышение уровня фибриногена и СРБ (особенно в периоды обострений);
    • анализы на уровень антифосфолипидных антител исключают антифосфолипидный синдром (хотя их уровни могут быть несколько повышены при облитерирующем тромбангиите).
  • Доплеровская ультрасонография позволяет исключить наличие атеросклеротического поражения в артериях; также можно визуализировать характерные спиральные коллатерали в дистальных отделах конечностей.
  • Ангиография выявляет характерные признаки (сегментарные окклюзии дистальных артерий кистей и стоп, извилистые, штопорообразные коллатеральные сосуды вокруг окклюзий и отсутствие атеросклероза).
  • Биопсия вовлеченных сосудов (выполняется только если диагноз не определен).
  • Гистология (сегментарный тромбозирующий васкулит)
    • Острая фаза: начальный воспалительный ответ приводит к инфильтрации нейтрофилов и гранулематозного образования, что приводит к окклюзии сосуда воспалительным тромбом с относительным сохранением стенки сосуда.
    • Подострая фаза: после начального воспаления тромб организуется с продолжающейся адгезией тромбоцитов.
    • Хроническая фаза: медиаторы воспаления больше не присутствуют, а организованный тромб и фиброз сосудов укупоривают сосуд. Хроническая фаза может напоминать атеросклеротическую болезнь, а также другие васкулиты; однако болезнь Бюргера можно отличить по сохранению внутренней эластичной пластинки.

Неатеросклеротическая сегментарная окклюзия преимущественно сосудов среднего размера, но также сосудов мелкого размера, штопорные коллатерали, обнаруженные вокруг области окклюзии.

Диагностические критерии

На основании клинической картины:

  1. Начало болезни в возрасте до 40 лет (учитывая широкое распространение курения, этот предел, как правило, смещен к возрасту 35 лет).
  2. Периферический тип окклюзии (ниже коленных и локтевых суставов).
  3. Поражение, кроме нижних, также верхних конечностей.
  4. Флебит поверхностных вен, предшествующий или сопутствующий развитию ишемических проявлений.

Дифференциальный диагноз

При проведении дифференциальной диагностики важно исключить другие причины ишемии конечностей (в основном – атеросклероз артерий нижних конечностей), васкулиты, системные заболевания соединительной ткани (в основном системной склеродермии), симптомы Рейно, компрессионные синдромы артерий.

ДиагнозОтличия
Феномен РейноОбычно не приводит к язвам, гангрене или необходимости ампутации
Узелковый полиартериитЧасто сопровождается системными симптомами, такими как лихорадка или потеря веса, и не связан с курением

Ниже приведены диагнозы, которые следует учитывать при диагностике болезни Бюргера:

  • Антифосфолипидный синдром и беременность
  • Атеросклероз
  • Обморожение
  • Гигантоклеточный артериит
  • Подагра
  • Узловой полиартериит
  • Синдром Рейно
  • Склеродермия
  • Системная красная волчанка
  • Сахарный диабет 1 типа
  • Сахарный диабет 2 типа

Лечение

Лечение состоит в отказе от курения. Прогноз очень хорош при отказе от употребления табака, но если больной продолжает курить, нарушения неизбежно прогрессируют к выраженной ишемии, часто вызывая ампутацию конечности.

  • Отказ от курения.
  • Местное лечение
    • антисептические повязки, обработка некроза 7–10% раствором поливинилпирролидона. При инфицировании гангрены → антибиотики в/в, согласно антибиотикограмме, дренаж абсцессов, удаление гнойных тканей. На язвы, после ликвидации инфекции → марлевые повязки, увлажненные 0,9 % NaCl, возможно гидрогельные повязки. Не применяйте антибиотики местно и не накладывайте мази на некротические ткани или язвы.
  • В ряде случаев – медикаментозное лечение
    • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и наркотическая анальгезия могут быть предназначены для облегчения боли в результате ишемии
      • в случае сильной боли – опиоидные анальгетики (у большинства больных на активной стадии заболевания; начинать от слабых опиоидов, напр., трамадола); иногда возникают показания к применению эпидуральной анестезии (эффект удается сохранить даже до нескольких дней).
    • Антибиотики могут быть предназначены для лечения легких язв дистальных отделов конечностей.

Другие мероприятия включают:

  • Избегание холода
  • Избегание лекарств, которые могут быть причиной сужения сосудов
  • Следует избегать термических, химических и механических травм, особенно из-за неправильно подобранной обуви
  • Лечение, улучшающее кровоснабжение
    • Аналоги простагландина. Назначение илопроста в дозе 0,5–2 нг/кг/минуту внутривенно в течение 6 часов пациентам, находящимся на первом этапе отказа от курения, может помочь предотвратить ампутацию
    • В качестве эмпирической терапии могут назначаться пентоксифиллин, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы тромбоксана, однако в настоящее время нет данных, обосновывающих их использование
    • Бозентан, являющийся антагонистом рецепторов эндотелина, использовался для лечения 12 пациентов с облитерирующим тромбаангиитом и ишемической язвой или болью в покое. У 10 из 12 пациентов на магнитно-резонансной томографии наблюдалось увеличение дистального кровотока, а при цифровой субтракционной артериографии клиническое улучшение наблюдали у 12 из 13 конечностей; однако 2 конечности впоследствии требовали ампутации
    • Цилостазол является ингибитором фосфодиэстеразы, который ингибирует агрегацию тромбоцитов и является прямым артериальным вазодилататором. Его часто используют при лечении заболеваний периферических артерий. В одном небольшом исследовании улучшения кровотока, измеренные в ответ на реактивную гиперемию, значительно усилились после 2 недель терапии цилостазолом. В отчетах о случаях лечения пациентов с ишемией пальцев при применении цилостазола сообщалось об улучшении боли в пальце и заживлении язвы
  • На стадии исследований находится определение уровня антител к антиэндотелиальным клеткам, что позволяет следить за течением заболевания
    • Если эти варианты не срабатывают, то проведение химической симпатической абляции в поясничном отделе или хирургической симпатэктомии может облегчить ишемическую боль и улучшить заживление язвы примерно у 70% пациентов с индексом лодыжечно-плечевого давления ≥ 0,35 без сахарного диабета.
  • Ампутация (показания – незаживающие язвы, гангрена, боль устойчива ко всем другим мерам)
    • Из-за диффузного сегментарного поражения при болезни Бюргера и его склонности к поражению мелких и средних артерий хирургическая реваскуляризация обычно не целесообразна. Окончательным хирургическим методом лечения рефрактерной болезни у пациентов, не бросающих курить, является ампутация дистальных отделов конечности при незаживании язв, гангрене или постоянной боли. По возможности следует избегать ампутации

Осложнения

Потенциальные осложнения болезни Бюргера включают следующее:

  • Гангрена
  • Язвы
  • Сепсис
  • Инфекция
  • Ампутация
  • Редко – окклюзия коронарных, селезеночных, почечных или мезентериальных артерий

Прогноз

Смерть от болезни Бюргера – редкое явление.

Обычно исчезает после прекращения курения.
Пациенты, не бросающие курить, часто подвергаются ампутации.

Обучение пациентов

Пациентам с болезнью Бюргера необходимо снова и снова рекомендовать отказаться от табачных изделий и уверять, что если они смогут отказаться от курения, болезнь уйдет на стадию ремиссии и можно избежать ампутации. Необходимо информировать пациентов о том, что уровень избегания табака, который необходим для устранения заболевания, часто требует резкого сокращения влияния пассивного курения. Пациентам, которые делят свое пространство с другим курильщиком, может быть очень трудно, поэтому целесообразно направить таких пациентов и их партнеров на программы отказа от курения.

Мультидисциплинарная команда специалистов

Болезнь Бюргера лучше лечить межпрофессиональной командой, состоящей из сосудистого хирурга, врача первичной медицинской помощи, медицинской сестры, специалиста по боли и врача-терапевта. От этого заболевания нет лекарства, и все медицинские работники должны подчеркнуть отказ от курения. Хирургическое вмешательство проводится редко для пациентов с болезнью Бюргера, а симпатэктомия ненадежна. Для бросивших курить результаты хорошие, но для тех, кто продолжает курить, потеря пальцев не является редкостью.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Источники:

  1. Olin JW. Thromboangiitis Obliterans: 110 Years Old and Little Progress Made. J Am Heart Assoc. 2018 Dec 04;7(23):e011214. (детальніше)
  2. Le Joncour A, Soudet S, Dupont A, Espitia O, Koskas F, Cluzel P, Hatron PY, Emmerich J, Cacoub P, Resche-Rigon M, Lambert M, Saadoun D., French Buerger’s Network. Long-Term Outcome and Prognostic Factors of Complications in Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s Disease): A Multicenter Study of 224 Patients. J Am Heart Assoc. 2018 Dec 04;7(23):e010677. (детальніше)
  3. Mohareri M, Mirhosseini A, Mehraban S, Fazeli B. Thromboangiitis obliterans episode: autoimmune flare-up or reinfection? Vasc Health Risk Manag. 2018;14:247-251. (детальніше)
  4. Salimi J, Tavakkoli H, Salimzadeh A, Ghadimi H, Habibi G, Masoumi AA. Clinical characteristics of Buerger’s disease in Iran. J Coll Physicians Surg Pak. 2008 Aug;18(8):502-5. (детальніше)
  5. Fazeli B, Dadgar Moghadam M, Niroumand S. How to Treat a Patient with Thromboangiitis Obliterans: A Systematic Review. Ann Vasc Surg. 2018 May;49:219-228. (детальніше)

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Детальніше

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Хронический когнитивный дефицит

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

ПоказательБаллыВозраст <50…
Детальніше

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Детальніше

Сообщение Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Травматическое кровотечение https://clincasequest.org/bleeding-following-trauma/ Mon, 30 May 2022 12:34:14 +0000 https://clincasequest.org/?p=37642 Актуальность Неконтролируемое кровотечение после серьезной травмы остается значимой причиной смерти, причем до трети пациентов с травмой имеют признаки коагулопатии во время госпитализации. Таким образом, быстрая…

Сообщение Травматическое кровотечение появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Актуальность

Неконтролируемое кровотечение после серьезной травмы остается значимой причиной смерти, причем до трети пациентов с травмой имеют признаки коагулопатии во время госпитализации. Таким образом, быстрая коррекция коагулопатии жизненно важна для снижения уровня смертности и прогноза у таких пациентов. Ранний и повторный мониторинг параметров свертывания крови с последующим четким протоколом для коррекции гемостаза является рекомендуемым стандартом лечения пациентов с травматическим кровотечением.

Кровотечение является основной причиной смерти, которую можно предотвратить, особенно в популяции с острой травмой.


NB! Необходимо помнить!

  • Пациентов с травмами следует быстро транспортировать и, по возможности, оказывать им помощь в специализированном травматологическом центре.
  • Мероприятия по мониторингу и поддержанию коагуляции следует начать как можно раньше и использовать для определения целевой стратегии лечения.
  • Поддержание свертывания крови и стратегию тромбопрофилактики следует учитывать у пациентов с травмой, предварительно получавших антикоагулянты или дезагреганты.
  • Местное соблюдение мультидисциплинарного протокола лечения, основанного на доказательствах, должно служить основой ведения пациентов и проходить регулярную оценку качества.

Определение

Кровотечение – это острая потеря крови из поврежденного кровеносного сосуда.

  • Кровотечение может быть незначительным, например, при повреждении поверхностных сосудов кожи, что приводит к петехиям и экхимозам. Но также может быть значимым, что приводит к более неоднозначной совокупности симптомов, включая изменения жизненно важных показателей и измененный психический статус.
  • Кровотечение может быть как наружным, так и внутренним. Наружное кровотечение возникает из отверстия тела или травматической раны. Внутреннее кровотечение требует высокого уровня клинического подозрения, тщательного сбора анамнеза и физикальных, лабораторных исследований, визуализации и тщательного мониторинга жизненно важных показателей.

Проявления кровотечения зависят от анатомической локализации. После острой травмы кровоизлияние делится на несколько анатомических областей:

  • наружные раны
  • кровотечения в черепе
  • в грудной полости
  • в брюшной полости
  • в забрюшине
  • от переломов трубчатых костей

Травма является одной из наиболее распространенных причин внутреннего кровотечения. Внутреннее кровотечение могут вызвать различные виды травм:

  • Проникающая травма: когда в тело попадает предмет, например нож, разбитое стекло, шрапнель или шар.
  • Тупая травма: может варьироваться от ушибов, которые сначала могут не вызвать очевидных симптомов, до ушибов, которые быстро вызывают симптоматику.
  • Повреждения при замедлении: это часто случается в автомобильных катастрофах. Когда движущееся на скорости транспортное средство резко останавливается, это может привести к разрыву или отрыву сосудов и органов друг от друга.
  • Переломы: некоторые переломы кровоточат больше других. Переломы длинных костей руки, ноги и таза могут вызвать большую потерю крови. Обломки костей также могут разрывать кровеносные сосуды.

При оценке после травмы медицинский работник должен помнить, что существует пять областей, где пациент может иметь потенциально опасные для жизни кровоизлияния: снаружи, грудную клетку, живот, брюшину, таз и бедра.

Патофизиология

У здорового взрослого человека циркулирует в среднем 4,5-5,5 л или 70-90 мл/кг крови. Большинство взрослых могут переносить потерю до 14% объема крови без физических симптомов или отклонений в жизненно важных показателях. Тяжесть кровоизлияния делится на систему классов, организованную по проценту объемной потери крови.

  • До 15% объемной потери крови классифицируется как кровоизлияние I класса. Течение, как правило, бессимптомное, жизненно важные показатели в пределах нормы.
  • Кровоизлияние II класса – это потеря 15-30% общего объема крови. Общие проявления включают жалобы на тошноту и усталость. Во время физикального осмотра наблюдаются бледность и охлаждение конечностей. Жизненные показатели начнут меняться:
    • первой возникает тахикардия (от 100 до 120 ударов в минуту), за которой следует
    • увеличение частоты дыхания (20-24 вдоха в минуту).
  • Кровоизлияние III класса составляет 30-40% общей потери крови. Общие проявления включают:
    • задержку наполнения капилляров (более 2 секунд);
    • изменения психического состояния;
    • резкие отклонения АД (менее 90 мм рт.ст.) обычно не наблюдаются, пока не будет потеряно 30% объема крови;
    • ЧСС больше 120;
    • снижение пульсового давления (менее 25 мм рт.ст.).
    • Эти изменения свидетельствуют о том, что тело пытается поддерживать перфузию жизненно важных органов путем сужения периферических кровеносных сосудов.
  • Кровоизлияние IV класса определяется как потеря более 40% общего объема крови. Обычно наблюдается недостаточное выделение мочи, отсутствие периферической пульсации и последующие отклонения жизненно важных показателей. Сильное кровотечение может привести к возникновению шока, когда кровопотеря становится настолько значительной, что она не может удовлетворить потребности тканей в кислороде. Клеточный аэробный метаболизм прекращается, и начинается анаэробный метаболизм, что приводит к выработке молочной кислоты и, наконец, к метаболическому ацидозу. Риск развития органной недостаточности, комы и смерти очень высок при отсутствии своевременного проведения неотложной медицинской помощи.

Классификация кровопотери American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) при первичной оценке пациента

ПараметрКласс IКласс II (легкая)Класс III (умеренная)Класс IV (тяжелая)
Приблизительная кровопотеря< 15%15–30%31–40%> 40%
Частота сердечных сокращений↔↔ / ↑↑↑ / ↑↑
Артериальное давление↔↔↔ / ↓↓
Пульсовое давление↔↓↓↓
Частота дыханния↔↔↔ / ↑↑
Выделение мочи↔↔↓↓↓
Оценка по шкале комы Глазго↔↔↓↓
Дефицит оснований*0 до − 2  мЭкв/л– 2 до −6  мЭкв/л– 6 до −10  мЭкв/л– 10  мЭкв/л или меньше
Потребность в препаратах кровиМониторингВозможнаДаПротокол массивного переливания крови

*Избыток оснований – это количество основания (HCO3-, в мЭкв/л), которое выше или ниже нормы в организме. Отрицательное число называется дефицитом основания и указывает на метаболический ацидоз

Механизмы острой травма-индуцированной коагулопатии

Хотя коагулопатия в контексте травматических повреждений изначально понималась как вторичная, последние данные указывают на независимую, многофакторную и первичную форму коагулопатии. Обновленные немецкие клинические практические рекомендации по лечению политравмы/тяжелых повреждений теперь признают коагулопатию, вызванную травмой, как независимую патологию с заметным влиянием на выживание. На рисунке показана современная концепция патофизиологического понимания коагулопатии, связанной с травмой. Особенно системная эндотелиопатия, спровоцированная геморрагическим шоком и системным воспалением, в настоящее время считается центральным патофизиологическим элементом. Начальный дефицит тромбина, как правило, отсутствует у пациентов с травмой с кровотечением. Концентрации большинства факторов свертывания в плазме крови падают медленно во время острых кровоизлияний и часто — даже при сценарии уменьшения объема плазмы вдвое — остаются в пределах своих контрольных диапазонов. Напротив, фибриноген, как субстрат процесса свертывания, значительно снижается уже на этапе догоспитального лечения в зависимости от тяжести травмы и является первым фактором, который достигает критической концентрации.
Концентрации фибриногена, сниженные в результате травмы, были измерены на догоспитальном этапе и постоянно ассоциировались с повышением смертности и плохим результатом лечения во время госпитализации. Дальнейшее введение жидкости приведет к смертельной триаде имеющейся коагулопатии, гипотермии и ацидоза.

Современная концепция патофизиологии травма-индуцированной коагулопатии заключается в том, что в результате образования эндотелий-связанного тромбин-тромбомодулинового комплекса (ТТК) активируется так называемый путь белка-С и инактивируются факторы свертывания крови FV и FVII с сопутствующим гиперфибринолизом в результате усиления плазминогена. Более новые исследования продемонстрировали, даже независимо от этого пути активации, высвобождение тканевых активаторов плазминогена, связанное с системной травмой. После повреждения гликокаликса субэндотелиальный гепарин системно высвобождается – аутогепаринизация. Практически у всех пациентов с травмой наблюдается нарушение функции тромбоцитов в определенный момент при нахождении в реанимации.

Травматическое кровотечение, кровотечение, кровоизлияние, Коагулопатия, Коагуляция, свертывание крови, Тромбопрофилактика, тромбоз, профилактика тромбоза, тромб переливание крови
Современная концепция патофизиологии травма-индуцированной коагулопатии

Симптомы

Симптомы внутреннего кровотечения:

  • головокружение
  • выраженная слабость
  • потеря сознания
  • низкое АД
  • острые проблемы со зрением
  • онемение
  • слабость половины тела
  • сильная головная боль
  • сильная боль в животе
  • одышка
  • боль в груди
  • тошнота
  • рвота
  • диарея

Самые распространенные типы кровотечений

Кровоизлияние в мозгМеханизм – возникает, когда сосуд разрывается и кровоточит в мозг или вокруг него.
Признаки и симптомы будут коррелировать с локализацией.
Любое кровотечение, возникающее в черепе, – это внутричерепное кровоизлияние.
Этиология: обычно происходит в результате хронического повышения АД, что приводит к ослаблению стенок артерий. Симптомы варьируются от односторонней слабости до головных болей, тошноты, рвоты и изменения психического состояния.
Другие причины внутричерепного кровоизлияния включают в себя чрезмерное употребление алкоголя, длительное употребление табака, старость и злоупотребление наркотиками.
Еще одним серьезным фактором внутричерепного кровотечения является травма.
Другим видом внутричерепного кровотечения является субарахноидальное кровоизлияние (САК). Этот тип кровотечения возникает вследствие разрыва кортикальной вены, что приводит к накоплению крови между нижней паутинообразной и мягкой оболочками головного мозга, что вызывает прямое раздражение оболочек, выстилающих мозг, и может привести к сильной боли (внезапное появление «сильнейшей головной боли в жизни пациента», иначе известной как «громовая головная боль»). Разрыв аневризмы является причиной большинства случаев субарахноидального кровоизлияния, но другие причины включают в себя травму головы или артериовенозные мальформации.
Дополнительные типы внутричерепных кровотечений включают внутрипаренхиматозное кровоизлияние, субдуральную гематому, эпидуральную гематому.
Пациенты могут иметь более одного типа внутричерепного кровотечения, особенно после травмы
Травматическая кровопотеря в брюшной полостиТребует высокой степени клинического подозрения.
При наявности симптомы могут быть неспецифическими и обычно требуют визуализации методов исследований для проведения диагностики.
Среди других симптомов – боль в животе, гематемезис, гематурия, мелена и кровоподтеки. Более сильное кровотечение может привести к геморрагическому шоку и даже смерти. Распространенными источниками кровотечения являются поражение органов (печень, селезенка, почки, надпочечники), повреждение сосудов, осложнение гинекологических/акушерских процедур или коагулопатии.
Внематочная беременность и разрыв кисты являются двумя распространенными причинами брюшного кровотечения у женщин детородного возраста
ЗабрюшинаЗабрюшина содержит висцеральные и сосудистые структуры и может быть поражена при травмах живота или таза. Виды гематом, которые развиваются, делятся на анатомические зоны.
Зона 1 находится в центре, и повреждения здесь включают повреждение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки или крупных кровеносных сосудов, таких как почечная артерия или аорта.
Зона 2 охватывает бока и перинефральные области, включая толстую кишку.
Зона 3 – тазовая зона. Травма здесь часто встречается с переломом костей таза или травмами бедренных сосудов. Признаки и симптомы включают боли в животе, боли в спине, боли в боку, симптомы мочеиспускания при сдавлении мочевого пузыря и паралич бедренного нерва. Находка при физикальном обследовании, связанная с брюшиной, включает признак Грея Тернера (синяки на боках)
Переломы костейПереломы костей могут привести к опасно быстрому угрожающему жизни кровоизлиянию. В центре длинных костей находится костный мозг, где образуются эритроциты, и содержится много артерий. К наиболее васкуляризованным костям относятся длинные кости: плечевая, лучевая, локтевая, бедренная, малоберцовая кость, таз и позвонки. К примеру, бедро может вместить до 1-2 литров крови. Травма кровеносных сосудов вне кости также может привести к значительному кровоизлиянию, если они повреждены. Кровоизлияние может возникнуть как в результате травмы, так и во время хирургического лечения.

Догоспитальные меры по контролю травматического кровотечения

Лечение травматического кровотечения и связанной с ним коагулопатии начинается с места получения травматического повреждения. В зависимости от степени потери крови от классической схемы ABCDE, возможно, придется отказаться и контролировать компонент C (циркуляция/критическое кровотечение) еще до обеспечения дыхательных путей, используя модифицированную схему C-ABCDE.

Первичное обследование по схеме ABCDE после устранения непосредственной угрозы жизни пациента Быстрая оценка жизненно важных функций и немедленное начало спасательных мероприятий (принцип сначала лечить то, что убивает!)*

A = Airway & Cervical Spine Control
A = Контроль дыхательных путей и шейного отдела позвоночника		Проблема с дыхательными путями? Откройте дыхательные пути с помощью выдвижения челюсти, подъема подбородка, воздуховода Геделя, ручной стабилизации шейного отдела позвоночника.
Пациенту нельзя двигаться и его нельзя перемещать!
Неотложные меры: открыть и заблокировать дыхательные пути!
B = Breathing & Ventilation
B = Дыхание и вентиляция		Проблема с вентиляцией? Поверхностное дыхание (?), симметричные дыхательные экскурсии, осмотр грудной клетки (воздействие внешней силы?), пальпация, боль, нестабильность, перкуссия, аускультация (4 балла, дыхание есть, ослаблено, отсутствует?)
Неотложные меры: Обеспечьте и оптимизируйте легочный газообмен. Каждый пострадавший с травмой получает O2 (5–10 л; SpO2 > 95 %), частота? (12 > частота дыхания < 30: искусственная вентиляция легких); эндотрахеальная интубация; при необходимости альтернативный воздуховод Внимание: Напряженный пневмоторакс со слабым или отсутствующим дыханием, дыхательной недостаточностью и шоком > немедленная декомпрессия грудной клетки!
C = Circulation & Hemorrhage
C = Циркуляция и кровотечение

Контроль циркуляции и кровотечения
Тяжелое/опасное для жизни кровотечение требует немедленной помощи!!! (даже если пренебрегать схемой ABCDE > C-ABCDE!)		Проблема с циркуляцией? Видимое внешнее кровотечение? Периферический пульс пальпируется? Если нет – пульс на сонной артерии! Качество пульса, текстура кожи, время рекапилляризации (> / < 2 с), исследование внутреннего кровотечения > грудная клетка, живот, таз (стабильность таза: проверьте только один раз, если вообще возможно!), бедренная кость (увеличение окружности? нестабильность?)
Неотложные меры: стабилизировать кровообращение и уменьшить/предотвратить дальнейшую кровопотерю. Гемостаз при помощи ручного сжатия, компрессионной повязки, жгута. При необходимости тазовый бандаж
D = Disability & Neurological Status
D = Неспособность двигаться и неврологический статус		Неспособность двигаться (признаки повышения мозгового давления?), черепно-мозговая травма?, травма позвоночника?, Шкала комы Глазго (постоянный контроль!), реакция зрачков/ширина?, рвота, брадикардия, изменения дыхания
E = Exposure & Environment
E = Воздействие и окружающая среда		Сопутствующие травмы?
Неотложные меры: профилактика гипотермии!
SpO2 – насыщение кислородом, измеренное пульсоксиметром
*В острой фазе это делается на месте, часто без знания истории болезни или диагноза

Шкала комы Глазго

Доступны адекватные терапевтические средства для контроля наружного кровотечения, тогда как внутреннее кровотечение часто не может быть эффективно контролировано во время доспитального ухода. В таких случаях немедленное определение приоритетности транспортировки с быстрым хирургическим вмешательством в больнице является единственным разумным вариантом, имеющим какую-либо надежду на успех. Основные догоспитальные мероприятия по лечению и контролю критического травматического кровотечения суммированы в таблице. В этом случае ручное и прямое сжатие раневой поверхности и/или кровеносных сосудов является важнейшей мерой для достижения своевременного контроля кровотечения. Если источник кровотечения находится глубоко в поврежденной ткани, рану следует закрыть стерильными перевязочными материалами. В некоторых случаях компрессию сочетают с физически действующими гемостатиками или препаратами для стабилизации свертывания.

Обзор основных мероприятий по лечению и контролю критического и травматического кровотечения на догоспитальном этапе и на этапе шокового отделения

Этап догоспитальной помощи
(догоспитальный этап) 		Шоковая палата
Контроль кровотечения
– Ручная компрессия и компрессионная повязка
– Закрытие ран*
– Жгут
– Тазовый бандаж
– Тампонада (тампонада носа)		Диагностическая оценка
– Диагностика свертывания: стандартные тесты (значение Hb, значение по Квику, частичное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов, измерение фибриногена по Клаусу, кальций), вязкопластические методы тестирования (ROTEM), тесты функции тромбоцитов
– Анализ газов крови: значение лактата, значение pH
– Визуализация: FAST УЗИ и компьютерная томография
Ограничительная объемная терапия
– Допустимая гипотензия
– Отсутствие черепно-мозговой травмы: САД 80–90 мм рт.ст./среднее артериальное давление 50–60 мм рт.ст.
– Черепно-мозговая травма: САД ≥ 80 мм рт.ст.
– Замещение объема кристаллоидами; вазопрессоры		Контроль за кровотечением
– Процедуры контроля повреждений
– Ангиоэмболизация
– Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты
Если пациент находится в шоке
Транексамова кислота 1 г болюс в/в		Стабилизация свертывания/поддержка функции свертывания
– Транексамовая кислота 1 г болюс в/в для пациентов в состоянии шока, если они не получили это лечение на догоспитальном этапе; если нужно, еще 1 г в виде инфузии в течение 8 часов.
– Целевое введение факторов стабилизации свертывания/гемостатических препаратов
– концентрат фибриногена ≤ 1,5 г/л по Клаусу.
– Оптимизация общих условий свертывания крови (нормотермия и нормкальциемия, профилактика ацидоза)
Трансфузионная терапия
– При массивном переливании СЗП: эритроцитарная масса не менее 1:2; рестриктивное введение эритроцитарной массы (целевое значение Hb 70-90 г/л)
– Введение СЗП при протромбиновом времени и/или АЧТВ > 1,5 нормы
(не назначать пациентам без массивного кровотечения и не для лечения гипофибриногенемии!)
– Введение тромбоцитов с целью достижения целевого уровня >50×109/л
(при длительном кровотечении и черепно-мозговой травме: > 100×109/л)
Антагонизирующая антикоагулянтная активность
(введение специфических антидотов при использовании антикоагулянтов)
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; СЗП – свежезамороженная плазма
*Закрытие раны – наложение на рану стерильных повязок; при необходимости также кровоостанавливающие средства (цеолит, каолин или хитозан; они оказывают адгезивное/мукоадгезивное действие или эффект стабилизации сгустка, и их необходимо наносить непосредственно на источник кровотечения/участок раны).

Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST): Онлайн калькулятор

Хотя предпочтение следует отдавать компрессии раны, использование жгутов является проверенным средством борьбы с сильным кровотечением при травмах конечностей. Основное использование жгутов особенно полезно при опасных для жизни кровотечениях или множественных источниках кровотечения на одной конечности, если источник кровотечения недоступен, если возникают сопутствующие и критические проблемы A, B или C, а также в контексте высокой численности пострадавших. Жгут следует накладывать под достаточной анальгезией в как можно более дистальном положении, но по крайней мере на ширину руки проксимальнее травмы, и держать его до прекращения кровотечения; время наложения жгута должно быть задокументировано. По показаниям и при надлежащим применении использование жгута ассоциировалось с улучшением стабильности кровообращения при поступлении в шоковую палату.

В ретроспективном анализе >55 000 наборов военных данных США о конфликтах в Ираке и Афганистане (2001–2017 гг.) снижение смертности на 44% со временем было связано, в первую очередь, с тремя ключевыми вмешательствами:

  • наложение жгутов;
  • сокращение времени догоспитальной транспортировки до менее 60 мин.;
  • раннее использование препаратов крови.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез и физикальное обследование важны для выявления источника кровотечения. Информация о течении заболевания, включая механизм травмы, если кровотечение является травматическим, может помочь медицинским работникам провести идентификацию мест(а) кровоизлияния.

Традиционная оценка травматического больного включает в себя первичное и вторичное обследование. Одним из ключевых компонентов первоначального опроса является «C», что означает циркуляция. Эта оценка включает как оценку, так и, по возможности, попытку контролировать значительное кровоизлияние.

Важный анамнез, который следует получить у пациента, у которого развилось кровотечение, включает информацию об использовании любых антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов, наличие в анамнезе любого геморрагического диатеза или недавнюю травму или перенесенные процедуры. Желудочно-кишечные кровотечения требуют проведения дополнительной визуализации или диагностических процедур, но тщательно собранный анамнез важен, а физикальное обследование может дать подсказки относительно источника кровотечения. Оценку внутричерепного кровоизлияния следует начинать с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра. Часто это может побудить врача заподозрить конкретную этиологию или тип кровотечения, но для подтверждения этих подозрений часто требуется визуализация.

К травмированным подходят системно, применяя принципы первичного и вторичного обследования. Пациенты с травмами могут иметь множественные повреждения, требующие внимания одновременно, а кровоизлияние может сопровождать другие виды повреждений, например нейрогенный шок.

Проводится быстрый осмотр, чтобы исключить внешние источники кровотечения.

Общее неврологическое обследование производится путем просьбы к пациенту сжать каждую руку и сгибать обе ноги в тыльной части против давления. Расширенная поддержка жизнедеятельности при травмах (ATLS) предполагает, что «миниатюрное» неврологическое обследование классифицирует уровень сознания пациента по тому, является ли пациент настороженным, реагирует на голос, реагирует на боль или не реагирует.

Затем пациента полностью обнажают, заботясь о том, чтобы поддерживать терморегуляцию с помощью одеял и наружных согревающих устройств.

Конъюнктиву осматривают на предмет бледности, признаков хронической анемии. Нос и глотку осматривают на наличие крови.

Чтобы оценить дыхательные пути, спросите имя пациента. Если ответ сформулирован четко, то дыхательные пути открыты.

Ротовую полость и глотку осматривают на наличие крови или посторонних предметов.

Шею осматривают на наличие гематом или отклонения трахеи.

Легкие выслушивают и перкусируют на предмет признаков пневмоторакса или гемоторакса.

При наличии гемоторакса отсутствуют звуки дыхания и будет происходить притупление перкуторного звука на стороне кровотечения.

При исследовании брюшной полости определяются признаки внутрибрюшного кровотечения, такие как распирание, боль при пальпации и притупление при перкуссии. Бока осматривают на наличие экхимозов, признаков забрюшинного кровотечения. Разрыв аневризмы аорты является одним из наиболее распространенных состояний, вызывающих у пациентов непредсказуемый шок. Признаками, которые могут быть связаны с разрывом, является ощутимое пульсирующее образование в животе, увеличение мошонки в результате забрюшинного скопления крови, пятнистость на нижних конечностях и уменьшение пульса на бедрах.

Осматривается прямая кишка. Если обнаружена кровь, позаботьтесь об обнаружении внутреннего или наружного геморроя. В редких случаях они являются источником кровотечения, особенно у пациентов с портальной гипертензией.

Пациентам с влагалищным кровотечением в анамнезе проводят полное обследование органов малого таза. Чтобы исключить внематочную беременность, необходим тест на беременность.

Лучевой и бедренный пульсы пальпируются для определения силы и частоты.

Вторичное обследование представляет собой тщательное обследование с головы до ног, цель которого – выявить любые повреждения, такие как:

  • Кожа головы осматривается на предмет кровотечений. Любое активное кровотечение из кожи головы следует контролировать перед началом обследования.
  • Рот и глотку исследуют на наличие крови.
  • Живот осматривается и пальпируется. Распирание, боль при пальпации и наружный экхимоз являются признаками внутрибрюшного кровотечения.
  • Пальпируется таз. Крепитация или нестабильность могут быть признаком перелома таза, который может вызвать опасное для жизни кровоизлияние в брюшину.
  • Переломы длинных костей отмечаются локализованной болью при пальпации и костной крепитацией в месте перелома. Все переломы длинных костей должны быть вправлены и шинированы, чтобы предотвратить постоянное кровотечение. Переломы бедренной кости особенно подвержены большим кровопотерям, поэтому их следует немедленно иммобилизовать с помощью тракционной шины.
  • Для диагностики внутригрудного, внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения необходимы дополнительные диагностические тесты.

Обследование

Кроме тщательного сбора анамнеза и физикального исследования, в оценке кровотечения важны визуализирующие методы исследования и лабораторные тесты.

Лабораторные тесты

Как правило, лабораторные показатели не помогают при остром кровотечении, поскольку показатели не изменяются от нормальных до тех пор, пока через 8-12 часов не произойдет перераспределение интерстициальной жидкости в плазме крови. Многие нарушения, которые в конечном счете возникают, являются результатом замены большого количества аутологической крови жидкостями для проведения реанимации.

Сразу после острой кровопотери значение гемоглобина и гематокрита остается неизменным от исходных. При реанимации гематокрит может снизиться вследствие инфузии кристаллоидов и восстановления равновесия внеклеточной жидкости во внутрисосудистое пространство.

Нет абсолютного порогового уровня гематокрита или гемоглобина, который должен побуждать к переливанию. Концентрация гемоглобина менее 70 г/л (7 г/дл) в остром состоянии у здорового пациента вызывает беспокойство только потому, что значение, скорее всего, значительно снизится после восстановления равновесия.

При отсутствии имеющегося заболевания переливание крови можно приостановить до появления значительных клинических симптомов или до тех пор, пока скорость кровоизлияния не будет достаточной, чтобы указывать на постоянную потребность в переливании.

Пациенты со значительными заболеваниями сердца имеют более высокий риск ишемии миокарда с анемией, поэтому следует рассмотреть вопрос о переливании крови, когда значения падают ниже 70 г/л (7 г/дл).

Газы артериальной крови могут быть важнейшим лабораторным показателем у пациента с тяжелым шоком.

Ацидоз является лучшим показателем раннего шока маркером дисбаланса кислорода на тканевом уровне. Газ крови с рН 7,30-7,35 является аномальным, но соответствующим острому состоянию. Легкий ацидоз способствует разгрузке кислорода периферических тканей и не нарушает гемодинамику.

РН ниже 7,25 может начать влиять на действие катехоламинов и вызвать гипотензию, не реагирующую на инотропные препараты.

Метаболический ацидоз является основным признаком недостаточной доставки или потребления кислорода, и его следует лечить с помощью более агрессивных реанимационных мер, а не экзогенных бикарбонатов. Угрожающую жизни ацидемию (рН < 7,2) сначала можно забуферировать введением бикарбоната натрия для улучшения рН. Однако имейте в виду, что никакая польза для выживания от этой практики не задокументирована.

Исследования коагуляции обычно дают нормальные результаты у большинства пациентов с серьезным кровотечением в начале наблюдения. Заметными исключениями являются пациенты, получающие варфарин, низкомолекулярный гепарин или антитромбоцитарные препараты, или пациенты с предшествующей тяжелой печеночной недостаточностью.

Если пациенты не могут предоставить информацию о предварительном лечении (использование лекарственных средств), следует назначить тесты на первичный и вторичный гемостаз. Протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время выявят основные проблемы с вторичным гемостазом.

Лучшим тестом на функцию тромбоцитов является время кровотечения. Этот тест тяжело провести у пациента с острым кровоизлиянием.

Альтернативой является тромбоэластография, которая по крайней мере эквивалентна, а возможно и превосходит время кровотечения. Этот тест является анализом ex vivo всех свертывающих компонентов и широко используется при ортотопической трансплантации печени, кардиохирургии и травмах.

О качественной дисфункции тромбоцитов можно судить у пациентов с клинической коагулопатией и нормальными значениями протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Очевидно, что аномальные значения протромбинового времени и частичного активированного тромбопластинового времени должны быть немедленно исправлены в контексте тяжелого кровотечения.

Исследования электролитов обычно не помогают в острых случаях. После массивной реанимации могут возникнуть некоторые отклонения.

При введении большого количества изотонического натрия хлорида содержание натрия и хлорида может значительно увеличиться. Гиперхлоремия может вызвать ацидоз и значительно ухудшить ацидоз.

Уровень кальция может снижаться при большом объеме быстрого переливания крови. Это является вторичным по отношению к хелатированию кальция консервантом этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) в сохраненной крови. Новые методы банка крови избегают использования EDTA, а проблему гипокальциемии следует свести к минимуму.

Аналогично уровень калия может повышаться при переливании большого количества крови.

Креатинин и азот мочевины крови обычно находятся в пределах нормы, за исключением случаев, когда имеются заболевания почек. Следует соблюдать осторожность при введении йодсодержащего контраста пациентам с повышенным содержанием креатинина, поскольку краситель может вызвать контраст-индуцированную нефропатию в дополнение к хронической почечной недостаточности.

Шкала Мехрана для оценки контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ онлайн калькулятор
Контраст-индуцированная нефропатия

Образец крови для определения группы крови и перекрестного соответствия следует получить сразу по прибытии пациента.

Для пациентов с активным кровотечением следует приготовить 4 ЕД упакованных эритроцитов вместе с 4 ЕД свежезамороженной плазмы. Тромбоциты могут быть получены в зависимости от оценки врача вероятности потребности в переливании тромбоцитов (требуются реже по сравнению с СЗП).

Визуализирующие исследования

Визуальные исследования направлены на выявление источника кровотечения. При многих типах тяжелых кровоизлияний терапевтические вмешательства, такие как исследовательская лапаротомия, делают невозможным проведение комплексных диагностических исследований.

  • При кровотечении в черепе
    • Для достижения наилучших результатов необходимо немедленное бесконтрастное КТ-сканирование в течение шести часов от начала.
    • МРТ считается более чувствительным, когда время превышает шестичасовой порог.
    • Поясничная пункция является еще одним полезным диагностическим тестом, поскольку она может выявить наличие эритроцитов в спинномозговой жидкости или ксантохромии, что указывает на кровоизлияние.
  • При кровотечении в грудной клетке
    • В диагностике помогает проведение рентгенографии грудной клетки, ультразвукового исследования или КТ в зависимости от доступных ресурсов (и клинической стабильности пациента).
    • Гемоторакс по данным рентгенограммы грудной клетки демонстрирует большое помутнение в одном или обоих легочных полях.
    • Гемодинамически нестабильных пациентов не следует перемещать в зону диагностики для оценки. Прикроватные процедуры, такие как рентген грудной клетки и/или ультразвуковое исследование, могут помочь поставить диагноз значительного гемоторакса, не перемещая пациента в более неконтролируемую зону, которая часто необходима для расширенной визуализации, например КТ. Анализ жидкости окончательно диагностирует наличие крови из других форм жидкости. Лечение включает в себя размещение грудной трубки для дренажа и возможное хирургическое исследование, если исходный уровень превышает 1500 мл в начале или более 200 мл в час после начального размещения.
  • При подозрении на брюшное кровотечение
    • Рентгенография брюшной полости редко помогает. Гемоперитонеум обычно не будет виден на обычной пленке. Иногда на рентгенограмме будет выглядеть диффузное матовое стекло, что свидетельствует о большом количестве внутрибрюшинной жидкости, но этот признак не является надежным. Редко разрыв аневризмы брюшной аорты можно диагностировать, замечая неполную оболочку (кальцинированную стенку) расширенной аорты. Односторонняя потеря тени поясницы также может свидетельствовать о забрюшинной крови.
    • Ультразвуковое исследование является полезным методом для диагностики внутрибрюшного кровотечения у пострадавшего. Прикроватное ультразвуковое исследование могут проводить радиологи, хирурги и врачи неотложной помощи, имеющие специальную подготовку и сертификацию.
    • Особенно в условиях шока в результате брюшного кровотечения показано использование компьютерной томографии и сосредоточенной оценки с помощью сонографии на предмет травмы (FAST Scan).
      • FAST – это высоконадежный неинвазивный диагностический тест, доступный у постели больного. К примеру, его можно использовать для оценки аневризмы брюшной аорты у пациента с тревожными симптомами.
      • Исследование FAST включает 4 анатомических изображения перикарда, живота и таза, на которых пытаются определить свободную внутрибрюшную жидкость.
      • Показаниями к хирургическому вмешательству у лиц с подозрением на брюшное кровотечение являются:
        • перитонеальные признаки
        • клиническое ухудшение
        • нестабильность гемодинамики
        • положительный результат FAST.
    • Пациенты со стабильной гемодинамикой должны пройти менее инвазивные методы визуализации перед хирургическим вмешательством по показаниям. Забрюшинные кровотечения можно оценить с помощью КТ и УЗИ.
  • Кровотечение из анатомического отверстия
    • Оценка кровотечения из анатомического отверстия требует проведения эндоскопии проблемной зоны, которая может включать, но не ограничиваться:
      • бронхоскопию
      • цистоскопию
      • колоноскопию или эзофагогастродуоденоскопию (ЭГД).

Компьютерная томография (КТ) чувствительна и специфична для диагностики внутригрудного, внутрибрюшного и забрюшинного кровотечения. Это тест выбора для диагностики кровотечения в этих полостях.

Ультразвуковое исследование быстро заменяет КТ в качестве диагностического теста выбора для выявления кровоизлияний в больших полостях тела. Он, конечно, ограничен в своей способности оценивать брюшину. Ретроперитонеальная оценка остается в компетенции КТ.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия является тестом выбора острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку она может поставить специфический диагноз и имеет терапевтический потенциал. Перед процедурой необходимо промыть желудок большим желудочным зондом, чтобы удалить как можно больше сгустка. Должны быть доступны возможности для инъекции адреналина и прижигания биполярным циркумактивным зондом (BICAP).

Аортокишечные свищи очень редки и обычно вызваны эрозией аневризмы аорты в двенадцатиперстную кишку. ЭГДС может диагностировать эту проблему, но ложноотрицательный процент в этих случаях очень высок.

Колоноскопия

Колоноскопия используется для диагностики острого кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта. Большинство считает ее сложной для выполнения в остром состоянии и она может не показать точные источники кровотечения в случаях быстрого кровоизлияния. Хотя существует определенный опыт терапевтических мер, таких как прижигание острого артериовенозного мальформационного кровотечения, эти методы не используются широко.

Ангиография

Ангиография очень полезна для диагностики острого кровоизлияния из многих разных источников. Ее полезность ограничена доступностью ангиографа.

В случаях кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта ангиография является одним из лучших тестов для локализации источника кровотечения. Ангиография обычно позволяет выявить кровотечение, составляющее не менее 1-2 мл/мин. Для определения места кровотечения выполняют селективную ангиограмму чревной, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий. Лучшее время для проведения осмотра – когда у пациента активно кровотечение. После обнаружения источника эмболотерапия может быть использована как острое средство остановки кровотечения. Это позволит продолжить реанимацию перед операцией. Если эмболотерапия не используется, то место кровотечения позволит провести более ограниченную резекцию кишки, если во время госпитализации будет показана операция.

Ангиографию можно использовать для диагностики и лечения сильного кровотечения при переломах таза. Хотя большинство кровотечений при тяжелых переломах таза имеют венозное происхождение, иногда значительные артериальные кровотечения можно диагностировать и эффективно лечить с помощью эмболизации.

Тяжелые травмы печени представляют проблему для хирурга-травматолога из-за большой потери крови и трудностей с быстрым хирургическим контролем. Сейчас многие тяжелые повреждения печени диагностируются и лечатся с помощью ангиографической эмболизации. Ангиография все чаще считается вмешательством первой линии (перед лапаротомией) при тяжелых поражениях печени в центрах, которые оборудованы для быстрой ангиографии и ангиографического вмешательства. Подобные методы могут быть использованы для других повреждений паренхематозных органов, таких как селезенка и почки.

Ангиография может быть использована для диагностики массивного кровохарканья неясной этиологии. Селективная ангиография бронхиальных артерий в сочетании с селективной ангиограммой легких с помощью отдельной венозной катетеризации позволяет локализовать кровотечение.

Роль ангиографии при кровотечениях в верхних отделах желудочно-кишечного тракта более ограничена. Гемобилия является редкой причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если кровь из ампулы Фатера точно выходит, следует провести ангиографию для локализации и контроля источника кровотечения.

Ядерная медицина

Сканирование ядерной медицины можно использовать для локализации желудочно-кишечного кровотечения. Сканирование эритроцитов с метками может помочь отличить кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта от нижнего и может предоставить анатомическую информацию, например определить кровотечение из правой и левой толстой кишки. Тест требует значительного количества времени, но очень чувствителен, обнаруживает кровотечение со скоростью 0,5 мл/мин.

Процедуры

Диагностическая промывка брюшины – это прикроватная процедура, использующая небольшую срединную лапаротомию и введение катетера непосредственно в брюшную полость. Доступны методы чрескожного введения, но они сопровождаются повышенным риском травмирования нижележащих структур.

Целью диагностического перитонеального лаважа является определение наличия значительного внутрибрюшного кровотечения или повреждений полых органов.

Если аспирировано более 5 мл крови, результат теста считается очень положительным и обычно показана лапаротомия.

Если кровь не аспирируется, 1000 мл лактатного теплого раствора Рингера вливают в брюшную полость, а затем дают стечь в мешок для внутривенного введения. Содержимое пакета исследуется в лаборатории. Количество эритроцитов более 10 000 мкл считается микроскопически положительным результатом теста.

Остальные условия, делающие результаты теста положительными, включают следующее: количество лейкоцитов более 500/мкл; высокий уровень амилазы, липазы или билирубина; и твердые частицы, которые могут быть из внутрипросветного источника.

Центральный венозный доступ

Центральный венозный доступ считается дополнением к крупнопроходным (16-го или 14-го калибра) периферическим в/в линиям.

Поток через катетер обратно пропорционален длине и прямо пропорционален диаметру. Таким образом, длинные линии малого калибра, такие как стандартный катетер с тройным просветом, обеспечат значительно меньший объем, чем короткая линия крупного калибра, например периферический в/в доступ.

Большая (12F) центральная реанимационная линия

Этот интродьюсер с большой трубкой используется для реанимации. Меньшие размеры менее эффективны, но более эффективны, чем стандартный многопросветный центральный венозный катетер.

Если есть подозрение на значительное внутрибрюшное кровотечение вследствие повреждения вен, следует избегать объемных линий в бедренных венах.

В целом, доступ выше и ниже места травмы является хорошей практикой. Это позволяет переключать первичные реанимационные линии, если одна или несколько неэффективны или расположены непосредственно под травмой в сосуде, в котором находится катетер.

Грудная трубка

Начальное лечение гемоторакса включает введение крупнокалиберной грудной трубки для дренажа или открытую торакотомию. У большинства пациентов с гемотораксом достаточно только трубочной торакостомии.

Хирургическое исследование с открытой торакотомией является обязательным при наличии стойкого кровотечения; наличие более 1500 мл крови в начальном дренировании грудной клетки; или дренирование более 200 мл/ч в течение 2-4 часов.

Дифференциальная диагностика

Для быстрого обнаружения кровотечения требуется тщательная диагностика. Подробный анамнез и физикальное обследование могут вызвать подозрение и требовать своевременного вмешательства. Некоторые формы кровоизлияния возникают из-за гиповолемии, что может привести к гиповолемическому шоку. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы отличить это состояние от шока других этиологий. Другие кровотечения, например, в мозге, имеют очень мало места для накопления избытка крови, прежде чем давление повысится и повлечет за собой изменения психического состояния и неврологические изменения. Другими отличиями, которые следует учитывать, являются головные боли от мигрени, менингит/энцефалит, опухоли, нарушения электролитного баланса, инсульт, инфаркт миокарда, интоксикация/отравление и т.д.

  • Травма живота, тупая
  • Травма живота, проникающая
  • Отслойка плаценты
  • Острый гастрит
  • Острый панкреатит
  • Ампулярная карцинома
  • Ангиодисплазия толстой кишки
  • Ангиосаркома
  • Расслоение аорты
  • Доброкачественные опухоли желудка
  • Доброкачественные новообразования тонкой кишки
  • Опухоли желчных протоков
  • Желчевыводящая травма
  • Травма мочевого пузыря
  • Тупая травма грудной клетки
  • Карцинома ампулы Фатера
  • Тампонада сердца
  • Рак толстой кишки
  • Полипы толстой кишки
  • Диссеминированная внутрисосудистая свертываемость крови
  • Распределительный шок
  • Дисфибриногенемия
  • Аномальное (дисфункциональное) маточное кровотечение
  • Внематочная беременность
  • Визуализация и диагностика варикозного расширения вен пищевода
  • Эзофагит
  • Гемангиобластома
  • Гемолитическая анемия
  • Гемолитико-уремический синдром
  • Гемофилия, осмотр
  • Геморрой
  • Гемоторакс
  • Гемангиома печени
  • Немедленные реакции гиперчувствительности
  • Иммунная тромбоцитопения (ИТП)
  • Воспалительное заболевание кишечника
  • Лейомиосаркома кишечника
  • Перфорация кишечника
  • Ювенильная ангиофиброма носоглотки
  • Синдром Мэллори-Вайса
  • Меноррагия
  • Разрыв миокарда
  • Нетромбоцитарные расстройства гемостаза
  • Разрыв кисты яичника
  • Травма поджелудочной железы
  • Проникающая травма грудной клетки
  • Проникающие ранения головы (мозга)
  • Проникающая травма шеи
  • Язвенная болезнь
  • Периоперационное антикоагулянтное лечение
  • Перитонит и абдоминальный сепсис
  • Портальная гипертензия
  • Аневризма почечной артерии
  • Травма почки
  • Септический шок
  • Дивертикулез тонкой кишки
  • Разрыв селезенки
  • Синдром токсического шока
  • Травма и беременность
  • Верхнее желудочно-кишечное кровотечение

Лечение травматического кровотечения

Основное лечение состоит в том, чтобы как можно скорее остановить источник кровотечения и восстановить жидкость.

Цели лечения заключаются в восстановлении внутрисосудистого объема и поддержании доставки кислорода, пока источник кровотечения не будет устранен.

При контролируемом геморрагическом шоке, когда источник кровотечения закупорен, замещение жидкости направлено на нормализацию гемодинамических показателей. При неконтролируемом геморрагическом шоке, при котором кровотечение временно остановилось из-за гипотензии, вазоконстрикции и образования сгустка, лечение жидкостью направлено на восстановление лучевого пульса или восстановление чувствительности или достижение артериального давления 80 мм рт.ст. при введении 250 мл раствора Рингера лактата (гипотензивная реанимация).

Лечение кровотечения зависит от анатомической локализации, степени травмы, состояния пациента и имеющихся ресурсов. Реанимация с внутривенным введением жидкости необходима, если у пациента есть признаки гиповолемии. Основная жидкостная реанимация заключается в введении двух крупных внутривенных катетеров, вливании обычного физраствора или Рингера лактата и начале протокола переливания.

Когда время эвакуации менее 1 часа (обычно городская травма), немедленная эвакуация в хирургическое учреждение показана после того, как дыхательные пути и дыхание (A, B) были обеспечены. Также необходима установка внутривенной линии. Когда ожидаемое время эвакуации превышает 1 час, вводят внутривенную линию и приступают к лечению жидкостью перед эвакуацией. Реанимацию следует проводить до или одновременно с любыми диагностическими исследованиями.

Кристаллоиды являются первой жидкостью выбора для реанимации. Немедленно введите 2 л изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера с лактатом в ответ на шок от кровопотери. Введение жидкости следует продолжать до стабилизации гемодинамики пациента. Поскольку кристаллоиды быстро вытекают из сосудистого пространства, каждый литр жидкости расширяет объем крови на 20-30%; поэтому для увеличения внутрисосудистого объема на 1л необходимо ввести 3л жидкости.

Как вариант, коллоиды восстанавливают объем в соотношении 1:1. Доступные в настоящее время коллоиды включают человеческий альбумин, продукты гидрокси-этилкрахмала (смешанные или в 0,9% изотоническом растворе хлорида натрия или растворе Рингера лактата) или комбинации гипертонического солевого раствора и декстрана. Единственным продуктом, обычно избегаемым при реставрации большого объема (>1500 мл/день), является гидроксиэтилкрахмал, смешанный с 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида, поскольку он был связан с индукцией коагулопатии. Остальные продукты не были столь опасны.

У пациентов с геморрагическим шоком гипотонический физраствор имеет теоретическую пользу от увеличения внутрисосудистого объема лишь с помощью небольшого количества жидкости. Комбинация декстрана и гипертонического физиологического раствора может быть полезна в ситуациях, когда вливание больших объемов жидкости может быть вредным, например у пожилых людей с нарушением сердечной деятельности. Требуются дополнительные тестирования, прежде чем эта комбинация будет принята в качестве стандарта лечения.

Препараты крови вводят в эквивалентных количествах (1:1:1 – эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоциты) и переливаются при необходимости. У пациентов, получающих переливание, необходим контроль гипотермии.

Целевое среднее АД – это давление более 65 мм рт. Для проникающей травмы целевое значение артериального систолического давления превышает 90 мм рт.ст. Для черепно-мозговых травм целевое значение среднего АД составляет 105 мм рт.ст. или выше, а систолическое АД более 120 мм рт.ст. Также важно контролировать выработку молочной кислоты и ухудшение метаболического ацидоза, поскольку это может привести к потере периферической вазоконстрикции и сердечно-сосудистому коллапсу. При травматических наружных ранах прямое нажатие и наложение жгутов проксимально от источника кровоизлияния могут являться спасительными вмешательствами.

Эритроцитарную массу следует переливать, если пациент остается нестабильным после 2000 мл кристаллоидной реанимации. Быстро введите 2 ЕД и обратите внимание на реакцию. Пациентам с активным кровотечением может потребоваться несколько единиц крови. Есть признанные опасности, связанные с переливанием большого количества эритроцитарной массы.

Если это возможно, кровь и кристаллоидные инфузии следует вводить через нагреватель жидкости. У пациентов, которым требуется большое количество переливания крови, неизбежно разовьется коагулопатия. СЗП обычно вводят, когда у пациента обнаруживаются признаки коагулопатии, обычно после 6-8 ЕД эритроцитарной массы. Тромбоциты истощаются при обширных переливаниях крови. При развитии коагулопатии также рекомендуется переливание тромбоцитов.

Лечение кровотечения после серьезной травмы является серьезной задачей в обычной клинической практике. Ранения составляют более пяти миллионов смертей ежегодно, причем неконтролируемое посттравматическое кровотечение остается одной из главных причин смерти среди этих пациентов. Кроме того, до трети пациентов с травмами имеют признаки коагулопатии при поступлении в больницу, а коагулопатия, вызванная травмой, связана с повышенной потребностью в переливании крови, осложнениями и смертностью. Таким образом, быстрое выявление и коррекция коагулопатии жизненно важны для снижения смертности и улучшения результатов у пациентов с травмой, имеющих кровотечение.

Современные руководства рекомендуют ранний и повторный мониторинг гемостаза у пациентов с травмой либо с помощью методов вязкоэластичного тестирования, либо с помощью стандартных лабораторных тестов (например, протромбиновое время и тест на фибриноген). Поскольку вязкоэластичный тест основан на оценке образцов цельной крови, он способен обеспечить более точную оценку дефектов свертывания, включая измерение прочности сгустка и обнаружение гиперфибринолиза. Кроме того, вязкоэластичный тест можно проводить в месте оказания помощи со временем обработки до 30-60 минут. Однако не все лечебные центры имеют доступ к вязкоэластическому тестированию, поэтому лечение должно базироваться на результатах – протромбинового времени и содержания фибриногена. Если эти результаты будут доступны вовремя, их можно использовать для контроля гемостаза в случае массивного кровотечения после травмы.

Пациенты с травматическим кровотечением, предварительно получавшие антикоагулянт

Демографические изменения означают, что можно ожидать увеличения количества пациентов с травмой кровотечения, которые предварительно принимали антикоагулянты. Если известно или подозревается предварительное лечение, рекомендуется лабораторный химический скрининг, а при длительном кровотечении – для нейтрализации последствий. Хотя антикоагулянтное действие витамина К-зависимых антагонистов можно выявить с помощью измерения МНО/INR и нейтрализовать экстренным введением концентратов протромбинового комплекса и перорального витамина K, нынешняя тенденция заключается в том, чточаще назначаются прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан) при различных сердечных и неврологических заболеваниях. В случае неотложного острого кровотечения идаруцизумаб является антидотом для ингибитора тромбина дабигатрана (5 г внутривенно, а уровень свертывания можно оценить с помощью тромбинового времени для качественной оценки; ингибиторы фактора-Ха (апиксабан, эдоксабан и ривароксабан) с помощью калиброванных хромогенных тестов на активность антифактор-Ха. Эти методы не являются общедоступными, реагируют по-разному в зависимости от используемого антикоагулянта и часто не обнаруживают всего терапевтического диапазона, поэтому демонстрация присутствия и нейтрализации эффектов остается проблемой, особенно в экстренных случаях. В случае угрожающего жизни кровотечения у пациентов, лечащихся ингибиторами фактора Xa, рекомендуемым лечением является транексамовая кислота 15 мг/кг (или 1 г) внутривенно и концентрат протромбинового комплекса (25–50 ЕД/кг).

Длительное кровотечение у пациентов, лечащихся ингибиторами функции тромбоцитов и при задокументированном угнетении, следует лечить концентратами тромбоцитов; это следует учитывать, в частности, у пациентов с внутричерепными кровотечениями, которые нуждаются в нейрохирургическом вмешательстве. Также можно рассмотреть введение десмопрессина. В таблице подводятся текущие рекомендации по применению антикоагулянтов в контексте пациентов с травматическим кровотечением.

Современные варианты нейтрализации антикоагулянтного действия антикоагулянтных препаратов, принятых до аварии/травмы

Ингибиторы свертыванияНастоятельная рекомендация, основанная на умеренных и веских доказательствахУсловная рекомендация на основе (очень) слабых или умеренных доказательств
Антагонисты витамина К
(варфарин)		Витамин К
Концентрат протромбинового комплекса		Свежезамороженная плазма, если концентрат протромбинового комплекса противопоказан или отсутствует
Прямые ингибиторы фактора-Ха
(апиксабан, эдоксабан и ривароксабан)		Андексанет альфаКонцентрат протромбинового комплекса
Транексамовая кислота
Активный уголь в течение 2 ч после приема у интубированных пациентов с энтеральным доступом и/или низким риском аспирации
Прямые ингибиторы тромбина дабигатранИдоруцизумабКонцентрат протромбинового комплекса если идаруцизумаб не доступен
Гемодиализ, если идаруцизумаб недоступен или при передозировке дабигатрана
Активированный уголь в течение 2 часов после приема у интубированных пациентов с энтеральным доступом и/или низким риском аспирации
Нефракционированные гепариныПротамин сульфат
Низкомолекулярные гепарины
(НМГ)		Протамин сульфатРекомбинантный фактор VIIa у пациентов, лечащихся данапароидом, или если протамин противопоказан или недоступен
ПентасахаридыКонцентрат протромбинового комплекса
Рекомбинантный фактор VIIa, если Концентрат протромбинового комплекса противопоказан или недоступен
Ингибиторы агрегации тромбоцитов– Десмопрессин при кровотечениях у пациентов, получающих лечение антагонистами рецепторов циклооксигеназы-1 или АДФ
– Тромбоцитарные концентраты при кровотечениях у пациентов, получающих лечение ингибиторами рецепторов циклооксигеназы-1 или АДФ в случае (нейро-)хирургического вмешательства

Хирургическое лечение

Показанием к операции является острое опасное для жизни кровотечение в брюшной или грудной полости. Забрюшинное кровотечение трудно контролировать оперативным путем и, как правило, оно лечится неоперативно.

Сильные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует сначала лечить с помощью ЭГД с возможностью прижигания или введения адреналина в источник кровотечения. Несостоятельность эндоскопического лечения обычно является показанием к операции.

Перед оперативным вмешательством уточняйте локализацию кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Сильное влагалищное кровотечение должно побуждать к раннему обращению к гинекологу. Внематочная беременность лечится с помощью немедленного хирургического вмешательства. Отслойка плаценты является неотложной ситуацией, и она должна побуждать к немедленному кесареву сечению.

Догоспитальный этапГоспитальный этапКоагуляция
• Минимизируется время догоспитального периода
• Жгут, применяемый в случае опасного для жизни кровотечения из конечностей
• Реанимации для контроля повреждений
• Перевод пациента с травмой непосредственно в соответствующий травматологический центр		• Клининический анализ крови, протромбиновое время, фибриноген, кальций, вязкопластический тест, лактат, основания и pH оцениваются в течение первых 15-мин.
• Немедленное вмешательство, применяемое у пациентов с геморрагическим шоком и идентифицированным источником кровотечения, если исходные реанимационные мероприятия не будут успешными
• Немедленное дальнейшее исследование, проводимое с помощью FAST УЗИ протокола, КТ или немедленного хирургического вмешательства, если у пациентов с геморрагическим шоком и неизвестным источником кровотечения массивное внутрибрюшное кровотечение
• Хирургическая операция с контролем повреждения применяется при наличии шока или коагулопатии
• Реанимации с контролем повреждений до тех пор, пока источник кровотечения не будет обнаружен и контролируем
• Применение рестриктивной стратегии переливания эритроцитов (Hb 70–90 г/л)		• Транексамовую кислоту ввести как можно раньше
• Лечение ацидоза, гипотермии и гипокальциемии
• Фибриноген поддерживается на уровне 1,5–2 г/л
• Тромбоциты поддерживаются на уровне > 100 × 109/л
• Концентрат протромбинового комплекса, назначаемый пациентам, предварительно получавшим варфарин или пероральные коагулянты прямого действия (пока антидоты не будут доступны)

Консультации

Иногда необходима консультация гематолога. Это особенно актуально, если коагулопатию не удается исправить стандартными мерами. Все большее признание приобретают сущность гепарин-индуцированной тромбоцитопении и приобретенных антител к естественным факторам свертывания крови. Консультация полезна для определения правильных анализов, которые необходимо получить, а также полного спектра полезных методов для устранения основного дефекта. Они могут включать внутривенную инфузию гамма-глобулина, плазмаферез или просто восстановление большого объема фактора свертывания крови.

Прогноз

Прогноз зависит от раннего обнаружения и своевременного вмешательства. Смертность при травматических ранениях, приводящих к геморрагическому шоку, высока. Роль врача – поддерживать оксигенацию, контролировать кровотечение и ограничивать гипоксию тканей.

Осложнения

Осложнения кровотечений возникают в результате снижения притока крови к органам и в конечном счете гипоксии тканей; это может привести к органной недостаточности, судорогам, коме и смерти. Когда мозг не получает кислорода в течение длительного периода, это может привести к инфаркту тканей, что часто приводит к длительной неврологической и когнитивной дисфункции. В частности, субарахноидальное кровоизлияние может привести к спазмам кровеносных сосудов в течение нескольких недель после кровотечения и к инсульту. Другие генерализованные осложнения включают в себя повторное кровотечение и осложнения, связанные с госпитализацией, включая ТГВ и инфекцию.

Постнаблюдение

Пациенты с геморрагическим шоком имеют риск развития острого тубулярного некроза, острой травмы легких, острого поражения легких, связанного с переливанием крови, инфекций (в основном внутрибольничной и связанной с операцией или постоянными катетерами) и синдрома полиорганной дисфункции с сопутствующим риском смерти.

Пути улучшения оказания медицинской помощи

Лечение кровотечения требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, медицинских сестер и парамедиков, сотрудничающих для достижения оптимальных результатов для пациентов. Медсестры обязаны помогать контролировать, обучать пациентов и семью, а также помогать в процедурах контроля кровотечения. Командный подход к лечению острого кровотечения обеспечит наилучшие результаты.

Заключение

Неконтролируемое кровотечение с осложненной травма-индуцированной коагулопатией все еще является наиболее распространенной причиной смерти, которую можно избежать после политравмы.

Лечение кровотечения, связанного с травмой, начинается на месте получения травматического повреждения с компрессии, жгутов и тазовой связки для предотвращения дальнейшей кровопотери, с последующей быстрой транспортировкой в травматологический центр.

Целенаправленные мероприятия по хирургическому контролю кровотечения и диагностической оценке, мониторингу и поддержке функции свертывания следует начать сразу после госпитализации в лечебное учреждение.

Для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, антидотом для антагонистов витамина К является прием витамина К и концентрат протромбинового комплекса; для пациентов, принимающих ингибитор тромбина дабигатран, доступным антидотом является идаруцизумаб; а антидотом для фактора Ха является андексанет альфа.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Дополнительные материалы:

Шкала комы Глазго
Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST): Онлайн калькулятор
Гипотермия: от теории к практике
Острая диссекция аорты
ДВС-синдром: тромбоз vs кровотечение
Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов
Шкала Мехрана для оценки контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ онлайн калькулятор
Контраст-индуцированная нефропатия
Источники:
  1. World Health Organization. Injuries and violence the facts. 2014. https://www.who.int/violence_injury_prevention/media/news/2015/Injury_violence_facts_2014/en/;.
  2. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ,  Komadina R,  Maegele M,  Nardi G, Riddez L, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 2019;23:98.doi:10.1186/s13054-019-2347-3
  3. Evans JA, van Wessem KJP, McDougall D, Lee KA, Lyons T, Balogh ZJ. Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J Surg 2010;34:158–63.doi:10.1007/s00268-009-0266-1
  4. Fröhlich M, Mutschler M, Caspers M, Nienaber U, Jäcker V, Driessen A, Bouillon B, Maegele M,. TraumaRegister DGU. Trauma-Induced coagulopathy upon emergency room arrival: still a significant problem despite increased awareness and management? Eur J Trauma Emerg Surg 2019;45:115–24.doi:10.1007/s00068-017-0884-5pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29170791
  5. Chang R, Cardenas JC, Wade CE, Holcomb JB. Advances in the understanding of trauma-induced coagulopathy. Blood 2016;128:1043–9.doi:10.1182/blood-2016-01-636423
  6. Casu S. Simplified treatment algorithm for the management of trauma-induced hemorrhage without viscoelastic testing Trauma Surgery & Acute Care Open 2021;6:e000779. doi: 10.1136/tsaco-2021-000779
  7. McQuilten ZK, Crighton G, Engelbrecht S, Gotmaker R, Brunskill SJ, Murphy MF, Wood EM. Transfusion interventions in critical bleeding requiring massive transfusion: a systematic review. Transfus Med Rev 2015;29:127–37.doi:10.1016/j.tmrv.2015.01.001pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25716645
  8. Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром…

Подробнее

Сообщение Травматическое кровотечение появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST): Онлайн калькулятор https://clincasequest.org/fast/ Sat, 21 May 2022 15:50:56 +0000 https://clincasequest.org/?p=37620 Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST) предсказывает наличие перикардиального или внутрибрюшного повреждения после проникающей или тупой травмы. NB! FAST можно широко использовать при…

Сообщение Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST): Онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST) предсказывает наличие перикардиального или внутрибрюшного повреждения после проникающей или тупой травмы.

NB!

  • FAST можно широко использовать при обследовании пациентов с травмами.
  • Особенно полезен у пациентов с проникающими травмами грудной клетки и у нестабильных пациентов после тупой травмы живота.
Loading...
* Обязательные поля

Оценка FAST – это быстрый, неинвазивный и воспроизводимый метод визуализации, который помогает хирургу принять решение об операции.

Выполняется в травматологическом отделении (не требует транспортировки пациента из отделения неотложной помощи, что опасно для нестабильных пациентов).

Результаты оценки FAST сами по себе не должны определять решение о проведении операции. Тем не менее, оценка по FAST может быть полезным дополнительным инструментом при принятии клинических решений, особенно у нестабильных пациентов с тупой травмой, чтобы быстро провести оценку грудной клетки и брюшной полости на предмет потенциальных причин гипотензии.

Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST) 
Перикардиальная жидкостьОтсутствует
 Имеется
 Неоднозначно
Жидкость в правом верхнем квадранте (мешок Морисона)Отсутствует
 Имеется
 Неоднозначно
Жидкость в левом верхнем квадранте (селезеночно-почечное углубление)Отсутствует
 Имеется
 Неоднозначно
Надлобковая жидкостьОтсутствует
 Имеется
 Неоднозначно

Большинство клиницистов используют низкочастотный ультразвуковой датчик с фазированной решеткой (также известный как кардиодатчик), чтобы получить все окна в FAST.

ПерикардиальныйПоместите датчик в область под мечевидным отростком и направьте его в сторону левого плеча пациента. Надавите вниз, чтобы заглянуть под реберный край и к сердцу. В поле зрения появятся сердце и перикард, что позволит проверить наличие гемоперикарда и ультразвуковых признаков тампонады сердца.
Правый верхний квадрантПоместите датчик справа от передней до средней подмышечной линии (между 11-м и 12-м ребрами). Визуализация гепаторенального кармана (мешка Морисона) позволяет оценить наличие гемоперитонеума в правом подреберье. Здесь, скорее всего, скапливается кровь, если имеется гемоперитонеум.
Левый верхний квадрантПлотно приложите датчик к коже по левой задней подмышечной линии (между 9-10 ребрами) для визуализации спленоренального и поддиафрагмального пространств.
Надлобковый  Поместите датчик выше лобкового симфиза, и а вращайте датчик вниз, чтобы визуализировать мочевой пузырь.

 

Используя прикроватное ультразвуковое исследование, оцените наличие жидкости в каждой из следующих областей:

 Наличие жидкости?
Перикардиальная жидкостьОтсутствуетИмеетсяНеоднозначно
Жидкость в правом верхнем квадранте (мешок Морисона)ОтсутствуетИмеетсяНеоднозначно
Жидкость в левом верхнем квадранте (селезеночно-почечное углубление)ОтсутствуетИмеетсяНеоднозначно
Надлобковая жидкостьОтсутствуетИмеетсяНеоднозначно

Тактика

Тактика лечения должна учитывать дополнительную клиническую информацию, включая гемодинамическую стабильность и клиническое подозрение на травму:

Перикардиальный FAST (проникающая травма грудной клетки) 
Положительный FAST  Рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство. Срединная стернотомия предпочтительна, если пациент стабилен; в противном случае используйте левую переднебоковую торакотомию.
Сомнительный FASTРекомендуется перикардиальное окно или трансторакальная эхокардиография (ТТЭ).
Отрицательный FASTРекомендуется тщательное клиническое наблюдение или выписка в соответствии с клиническим подозрением на травму
Абдоминальный FAST (тупая травма живота)   
ПоложительныйПри нестабильности пациента рекомендуется экстренная диагностическая лапаротомия. При  стабильности пациента рекомендуется проведение КТ.
СомнительныйПри нестабильности пациента рекомендуется диагностическая перитонеальная аспирация (ДПА). У стабильного пациента рекомендуется проведение КТ.
Отрицательный  При нестабильности пациента рекомендуется диагностическая перитонеальная аспирация (ДПА) при наличии клинического подозрения на внутрибрюшное кровотечение. У стабильного пациента рекомендуется  проведение КТ, тщательное клиническое наблюдение или выписка в зависимости от клинического подозрения на травму.

NB!

  • Повторное проведение FAST при подготовке к диагностической перитонеальной аспирации полезно для быстрой повторной оценки нестабильных пациентов с тупой травмой живота с изначально отрицательным результатом FAST. Внутрибрюшное кровотечение может быть недостаточно значительным при поступлении, чтобы изначально быть FAST-положительным.
  • Будьте осторожны, если перикардиальный FAST отрицательный у пациентов с проникающими травмами грудной клетки, особенно если они нестабильны. Повреждения сердца могут привести к декомпрессии через поврежденный перикард, чаще всего в левую половину грудной клетки, что приводит к отрицательному перикардиальному FAST. Следовательно, нестабильным пациентам с данным механизмом повреждения и находкой FAST следует провести рентгенографию органов грудной клетки. Если выявляется гемоторакс, необходимо установить плевральную дренажную трубку. Продолжающийся или большой объем содержимого плевральной дренажной трубки в этом клиническом контексте может быть следствием травмы сердца.
  • Сами по себе результаты FAST не должны определять решение об операции, а отрицательный результат FAST не исключает травмы. Этот оценка предназначена для помощи в интерпретации результатов FAST, которые, по крайней мере, частично зависят от сонографической техники пользователя.

 

  • Если перикардиальная жидкость видна под мечевидным отростком, показано хирургическое вмешательство.
  • Если внутрибрюшная жидкость видна в любой из трех проекций брюшной полости, неотложная лапаротомия показана нестабильным пациентам.
  • У стабильных пациентов с наличием внутрибрюшной жидкости следует выполнять КТ

Относительно недавно к оценке FAST были добавлены проекции грудной клетки, получившие название eFAST. Эти окна оценивают грудную клетку с двух сторон на наличие пневмо- и гемоторакса. В некоторых сериях сообщаемая чувствительность eFAST (86-100%) превосходит чувствительность рентгенографии грудной клетки (27-83%) при обнаружении пневмоторакса (Governatori 2015, Nandipati 2011, Wilkerson 2010).

По FAST оценивается наличие жидкости в перикарде или брюшной полости (соответственно гемоперикард или гемоперитонеум).

Традиционные четыре проекции состоят из подмечевидной проекции сердца и перикарда, окон правого и левого верхнего квадрантов живота и таза.

Совсем недавно в практику вошла расширенная FAST (eFAST) с добавлением билатеральных торакальных проекций для оценки клинического пневмо- и гемоторакса.

Отрицательный FAST не исключает травмы. Ультразвуковая оценка является субъективной; поэтому клиницисты должны быть осторожны в интерпретации отрицательного результата FAST. Чувствительность абдоминальной и надлобковой проекций при FAST сильно различается: в недавней литературе сообщается о диапазоне от 22 до 98%. При проникающих травмах грудной клетки чувствительность обзора перикарда приближается к 100%, но при наличии сопутствующего разрыва перикарда, позволяющего провести декомпрессию в левую часть грудной клетки, повреждение сердца можно не заметить. Если клиническое подозрение на травму сохраняется, несмотря на отрицательный результат FAST, следует повторить FAST, провести дополнительные исследования или принять меры в зависимости от клинического состояния пациента.

Literature:

  1. Rozycki GS, Ochsner MG, Jaffin JH, Champion HR. Prospective evaluation of surgeons’ use of ultrasound in the evaluation of trauma patients. J Trauma. 1993 Apr;34(4):516-26.
  2. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV, Schmidt JA, Pennington SD. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patients. Ann Surg. 1998 Oct;228(4):557-567.
  3. Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, et al. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma. 1995 Sep;39(3):492-8.
  4. Rozycki GS, Feliciano DV, Ochsner MG, et al. The Role of Ultrasound in Patients with Possible Penetrating Cardiac Wounds: A Prospective Multicenter Study. J Trauma. 1999 Apr;46(4):543-51.
  5. Richards JR, McGahan JP. Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017: What Radiologist Can Learn. Radiology. 2017 Apr;283(1):30-48.
  6. Ball CG, Williams BH, Wyrzykowski AD, et al. A Caveat to the Performance of Pericardial Ultrasound in Patients with Penetrating Cardiac Wounds. J Trauma. 2009 Nov;67(5):1123-4.
  7. Nandipati KC, Allamaneni S, Kakarla R, et al. Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST) in the Diagnosis of Pneumothorax: Experience at a Community Based Level I Trauma Center. Injury. 2011 May;42(5):511-4.
  8. Governatori NJ, Saul T, Siadecki SD, et al. Ultrasound in the Evaluation of Penetrating Thoraco-Abdominal Trauma: A Review of the Literature. Med Ultrason. 2015 Dec;17(4):528-34.
  9. Wilkerson RG, Stone MB. Sensitivity of Bedside Ultrasound and Supine Anteroposterior Chest Radiographs for the Identification of Pneumothorax After Blunt Trauma. Acad Emerg Med. 2010 Jan;17(1):11-7.
  10. Matsushima K, Khor D, Berona K, Antoku D, Dollbaum R, Khan M, Demetriades D. Double Jeopardy in Penetrating Trauma: Get FAST, Get It Right. World J Surg. 2017 Aug 4. [Epub ahead of print]
  11. Carter JW, Falco MH, Chopko MS, Flyn WJ Jr, Wiles Iii CE, Guo WA. Do we really rely on fast for decision-making in the management of blunt abdominal trauma?. Injury. 2015 May;26(5):817-21.

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Детальнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Хронический когнитивный дефицит

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

ПоказательБаллыВозраст <50…
Детальнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

≥1 из следующего (A или B):

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
Детальнее

Сообщение Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST): Онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Симулятор клинического случая – Вызов службы ЭМП к пациенту с болью в груди (ОСКЭ станция) https://clincasequest.org/osce-simulation-chest-pain-paramedics/ Fri, 18 Feb 2022 16:58:36 +0000 https://clincasequest.org/?p=37422 Бригада парамедиков экстренно прибывает по вызову к мужчине, который жалуется на боль в груди. Необходимо осмотреть пациента, провести диагностику и оказать неотложную медицинскую помощь, решить,…

Сообщение Симулятор клинического случая – Вызов службы ЭМП к пациенту с болью в груди (ОСКЭ станция) появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Бригада парамедиков экстренно прибывает по вызову к мужчине, который жалуется на боль в груди. Необходимо осмотреть пациента, провести диагностику и оказать неотложную медицинскую помощь, решить, нужна ли госпитализация и в какой стационар. Верны ли будут действия бригады парамедиков по диагностике и оказанию неотложной помощи по месту случая? Какая стратегия будет выбрана?

Проходной балл: 85 баллов

Максимальный балл: 102 балла

Please login.

Сообщение Симулятор клинического случая – Вызов службы ЭМП к пациенту с болью в груди (ОСКЭ станция) появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Есть идея, имею необходимость, хочу научиться https://clincasequest.org/submit-idea/ Tue, 08 Feb 2022 15:00:39 +0000 https://clincasequest.org/?p=37189 Уважаемые пользователи платформы симуляционного обучения! Мы искренне благодарны Вам за обратную связь, которую Вы оставляли нам при прохождении того или иного симуляционного тренинга! Обычно одним…

Сообщение Есть идея, имею необходимость, хочу научиться появились сначала на КлинКейсКвест.

]]> Уважаемые пользователи платформы симуляционного обучения! Мы искренне благодарны Вам за обратную связь, которую Вы оставляли нам при прохождении того или иного симуляционного тренинга!

Обычно одним из обязательных пунктов форм, которые Вы заполняли наряду с оценкой тренинга и советами по их улучшению, были Ваши пожелания по тематикам и нозологиям клинических ситуаций, которые Вам интересно пройти в качестве симуляционных тренингов. Мы подробно анализируем Вашу обратную связь и воплощаем Ваши пожелания в качестве симуляционных локаций тренингов, интерактивных разборов клинических ситуаций, симуляторов клинических случаев. Но следует отметить, что этот процесс не был структурирован

Наконец-то мы решили навести порядок в этом важном аспекте нашего взаимодействия, и иметь возможность структурировать Ваши потребности, идеи, пожелания, чтобы мы могли быть более полезными, результативными и интересными для Вас, а наше взаимодействие – более качественным и конструктивным.

Поэтому создали для Вас форму обратной связи, через которую Вы можете свободно выражать свое мнение по поводу контентного развития платформы симуляционного обучения в соответствии с вашими потребностями на рабочем месте.

Искренне благодарны Вам за то, что мы развиваемся благодаря Вам, за Вашу вдохновляющую нас обратную связь! Теперь сможем быть еще более эффективными для Вас!

Есть идея, имею необходимость, хочу научиться

  • Перетащите сюда файлы или
    Макс. размер файла: 10 MB.

    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

    Подписаться на наши страницы:

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

    Подробнее

    Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

    Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

    Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

    Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

    Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

    Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

    Хронический когнитивный дефицит

    Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

    Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

    Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

    ПоказательБаллыВозраст <50…
    Подробнее

    Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

    ≥1 из следующего (A или B):

    ≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

    Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
    Подробнее

    Сообщение Есть идея, имею необходимость, хочу научиться появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>         Техническая поддержка отвечает – “Что делать, если меня заблокировали?” https://clincasequest.org/you-have-been-locked-out/ Fri, 04 Feb 2022 11:59:06 +0000 https://clincasequest.org/?p=37101 Вы добропорядочный пользователь платформы, а мы заблокировали Вас? Тогда эта информация для Вас! На Ваши обращения к технической поддержке по блокировкам со стороны платформы симуляционного…

    Сообщение Техническая поддержка отвечает – “Что делать, если меня заблокировали?” появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>     Вы добропорядочный пользователь платформы, а мы заблокировали Вас? Тогда эта информация для Вас!

    На Ваши обращения к технической поддержке по блокировкам со стороны платформы симуляционного обучения “КлинКейсКвест” отвечаем на самые распространенные вопросы:

    Когда возникает блокировка?

    Блокировка возникает, когда вы пытаетесь зайти в платформу симуляционного обучения и неверно вводите свой пароль или логин несколько раз подряд (обычно не менее 5).

    Что это значит?

    Для платформы симуляционного обучения это означает, что злоумышленники пытаются получить доступ к вашей персональной информации, прогрессу обучения и коммуникации в платформе.

    Что происходит?

    Платформа симуляционного обучения расценивает этот запрос как злонамеренную попытку завладеть Вашими персональными данными и блокирует автоматически ip-адрес, с которого было выполнено несколько неудачных попыток авторизации.

    Что такое  IP-адрес?

    Ваш IP-адрес – это уникальный идентификатор, похожий на почтовый адрес, связанный с вашей активностью в Интернете. Каждый раз, когда вы пользуетесь Интернетом (покупаете в Интернете, отправляете электронные письма, просматриваете потоковое телевидение), вы посылаете запрос на доступ к определенному онлайн-пункту назначения, а в ответ вам посылается информация. Как это работает? IP означает интернет-протокол, определяющий стандарты и правила (иначе известные как протокол) для маршрутизации данных и подключения к Интернету. Этот протокол – это набор правил, которые должны соблюдаться каждой стороной, чтобы обеспечить двунаправленный поток данных.

    IP-адрес одинаковый дома и на работе?

    Нет. Ваш IP-адрес связан только с одним местоположением, если вы не используете VPN. Когда вы находитесь дома и подключаетесь к Интернету, за который платите, вы пользуетесь им. Однако, если вы проверяете свою электронную почту утром дома, а затем просматриваете новости в местном кафе, ожидая кофе, а затем работаете из офиса, вы будете использовать различные IP-адреса в каждом месте.

    Могут ли несколько устройств иметь одинаковый IP-адрес?

    Это немного хитроумный вопрос – ответ и да, и нет. Более одного устройства могут иметь общий внешний (общедоступный) IP-адрес, но каждое устройство имеет свой собственный локальный (частный) IP-адрес. Например, ваш Интернет-провайдер (поставщик услуг Интернета) настраивает ваш дом с помощью одного внешнего IP-адреса. Поскольку ваш маршрутизатор подключается к Интернету, IP-адрес назначается маршрутизатору. Затем ваш маршрутизатор назначает локальный IP-адрес каждому устройству, подключенному к интернету одновременно. Внешний IP-адрес – это общий доступ к внешнему миру. Ваш локальный IP-адрес не виден за пределами вашей частной домашней сети. То есть, если состоялась блокировка Вашего внешнего IP-адреса, с помощью которого Вы пользуетесь Интернетом, например с ноутбука, планшета, мобильного устройства, то блокировка будет распространяться на все устройства, а если вы, например, отключите Wi-fi на мобильном устройстве и будете пользоваться интернетом поставщика, блокировки связи не будет.

    Зачем нужна блокировка?

    В соответствии с Политикой конфиденциальности платформы мы защищаем персональные данные пользователей, поэтому все подозрительные запросы автоматически блокируются системой безопасности и отслеживаются нами.

    Как надолго происходит блокировка IP-адреса пользователя?

    Обычно блокировка длится от 12 до 24 часов, и ip-адрес пользователя автоматически разблокируется платформой автоматически.

    На какой странице можно проходить авторизацию в платформе?

    Вы можете проходить авторизацию в платформе, нажимая кнопку “Вход” на любой странице платформы, расположенной в верхнем горизонтальном меню.

    Или непосредственно на странице входа в платформу

    Что делать, если вы забыли пароль?

    На странице входа в платформу Вы можете воспользоваться опцией «Забыли пароль?» (Forgot Password?)

    или по прямой ссылке https://clincasequest.org/my-account/lost-password/

    Вы можете ввести адрес своей электронной почты, который связан с платформой симуляционного обучения, и нажать «Сбросить пароль».

    Появится уведомление, что Вам отправлено письмо о сбросе пароля. Доставка сообщения может занять несколько минут. Пожалуйста, подождите не менее 10 минут, прежде чем инициировать еще один запрос.

    На Ваш электронный адрес придет письмо с уточнением о том, спрашивали ли это Высбросить пароль.

    Вам нужно будет подтвердить сброс пароля, нажав на ссылку “Нажмите здесь, чтобы сбросить пароль”.

    Вы будете перенаправлены на страницу платформы, где сможете ввести свой новый пароль.

    Будьте внимательны! Пароль должен быть не менее 12 символов: буквы верхнего и нижнего регистров, числа и символы типа ! ” ? $ ^ &

    Если вы не соблюдаете эти правила безопасности пароля, система предложит Вам изменить пароль на более сложный для безопасности Вашего аккаунта.

    При успешном сохранении нового пароля вы получите сообщение об обновлении пароля, и появится форма “Вход”, где вы сможете ввести свой логин или e-mail и новый пароль:

    После ввода данных нажмите “Вход”.

    Откроется страница вашего аккаунта.

    Поздравляем! Авторизация в платформе прошла удачно!

    Какой логин можно использовать при авторизации на платформе?

    Вы можете пользоваться в качестве логина как никнеймом в платформе, который вы вводили при регистрации, так и электронным адресом, которым пользовались при регистрации в платформе.

    Что делать, если не хотите ждать, пока будет снята блокировка?

    Способ 1 – подключение к платформе через VPN пока продолжается блокировка – это способ скрыть свой IP-адрес. При использовании VPN ваш внешний IP-адрес будет исходить из внешнего IP-адреса сервера VPN, а не из внешнего IP-адреса вашего местоположения. Итак, если VPN-сервер, к которому вы подключились, размещен в Калифорнии, ваш внешний IP-адрес будет выглядеть так, будто вы находитесь в Калифорнии, где бы вы ни были. Кроме того, ваша активность в сети отправляется через зашифрованное безопасное соединение на сервер VPN, обеспечивающий дополнительную безопасность и конфиденциальность. VPN – один из способов скрыть свой IP-адрес. Мы не записываем вашу активность в интернете и не сотрудничаем с третьими сторонами, которые создают профили из вашей активности в интернете. Мы предлагаем полную защиту до пяти устройств с серверами в 30+ странах. Вы можете подключиться куда угодно и с любого места. При подключении через VPN блокировка Вашего постоянного IP-адреса не будет мешать пользованию платформой.
    Способ 2 – Написать в техническую поддержку платформы – отправить запрос на разблокировку. Мы проверим Ваш запрос и разблокируем Ваш IP-адрес, Вы сразу сможете пользоваться платформой, как только мы проработаем Ваш запрос, о чем отправим Вам ответ.

    Остались вопросы?

    Тогда напишите в техническую поддержку платформы, заполнив форму.

    Техническая поддержка


    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

    Подписаться на наши страницы:

    Авторские права, авторское право на интеллектуальную собственность, авторское право, нарушение авторских прав, объекты интеллектуальной собственности, ответственность за нарушение авторских прав, копирайт, копирайтинг

    Авторское право в платформе

    Авторские права на интеллектуальную собственность защищены и гарантированы со стороны платформы симуляционного обучения «ClinCaseQuest». Платформа…

    Подробнее

    Участники учебной группы

    В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет…

    Подробнее

    Лидеры учебной группы

    В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет…

    Подробнее

    Администраторы учебной группы

    В платформе симуляционного обучения «КлинКейсКвест» возможно проведение групповых симуляционных и корпоративных тренингов. Корпоративное обучение позволяет…

    Подробнее

    Сообщение Техническая поддержка отвечает – “Что делать, если меня заблокировали?” появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>         Первая 1000 зарегистрированных пользователей в платформе, первый год работы платформы https://clincasequest.org/first-1k-users-and-our-first-year/ Sat, 15 Jan 2022 20:40:52 +0000 https://clincasequest.org/?p=36058 Каким он был наш первый год, чем можем гордиться, а над чем еще должны работать дальше? В канун первой годовщины платформы симуляционного обучения для медицинского…

    Сообщение Первая 1000 зарегистрированных пользователей в платформе, первый год работы платформы появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>

    Каким он был наш первый год, чем можем гордиться, а над чем еще должны работать дальше?

    В канун первой годовщины платформы симуляционного обучения для медицинского образования “КлинКейсКвест” мы достигли важной отметки в развитии – 1000 пользователей из 13 стран мира! Мы искренне благодарим пользователей платформы за этот подарок и совместное развитие, развитие нашего международного медицинского сообщества. Это вклад каждого из Вас в улучшение оказания медицинской помощи населению, это поддержка нового формата активного принятия медицинских решений в безопасной для пациентов среде. Это наша первая общая победа и удача!

    Кто они зарегистрированные пользователи платформы симуляционного обучения? Это:

    • практикующие врачи различных специальностей;
    • студенты;
    • интерны;
    • преподаватели медицинских образовательных учреждений;

    За этот год нам удалось запустить все три запланированных к старту языковых версий платформы, а также провести 100% переводы всего симуляционного контента, существующих симуляционных локаций.

    В этом году мы заложили основы социального обучения и запустили внутреннюю социальную сеть для обмена опытом между врачами и повышения результатов обучения в платформе.

    Нам удалось заложить основы группового обучения, группового прохождения симуляционных тренингов, открыть возможности для генерирования отчётов разных типов для координаторов симуляционных тренингов.

    Мы имели возможность оттестировать разные форматы симуляционных тренингов и говорить о необходимости проведения дифференцированного симуляционного тренинга для разных целевых групп.

    Мы написали первую обучающую программу виртуальной платформы симуляционного обучения “КлинКейсквест”.

    Мы выполняли важную работу как по построению логически связанных цепочек компетенций, так и по дефрагментации компетенций.

    Мы закладывали основы m-learning (мобильного обучения), поскольку большинство наших пользователей – это пользователи, пользующиеся учебными материалами платформы симуляционного обучения именно со смартфонов.

    Мы развивались в соответствии с коцепцией Customer Development, а все материалы проходили рецензирование среди практикующих врачей, мы стремились приблизиться к Product Market Fit и продолжаем движение в этом направлении.

    Чтобы продемонстрировать глубину и качество клинических разборов в платформе, познакомить пользователей с платформой, мы сделали большое количество сопроводительного бесплатного теоретического контента, который может быть использован пользователями платформы в качестве пре- и посттренингов для симуляционных тренингов.

    Также мы делали многое для того, чтобы облегчать повседневные задания врачей, и одним из важных наших достижений в этом году является то, что виртуальная платформа симуляционного обучения стала участвовать в реальном процессе принятия клинических решений, что особенно приятно – в разных странах мира, даже тех, кто пока не принял для себя решение стать частью нашего сообщества.

    Мы тестировали разные гипотезы, получали положительную обратную связь от врачей.

    Мы оформляли множество авторских свидетельств и защищали интеллектуальные разработки платформы, саму платформу, саму методологию, и это стало важным направлением для нашего функционирования и дальнейшего развития.

    Мы сделали два устных доклада на крупных европейских конференциях по медицинскому образованию.

    Мы проводили множество внутренних тренингов по методологии и технологии. Мы заложили основу всей внутренней инфраструктуры платформы и внутрикомандного взаимодействия между разными подразделениями.

    В годовой динамике мы имели небольшой опыт как провайдера непрерывного медицинского образования, этот месяц стал бесценным для дальнейшего развития, поскольку мы успели собрать важную техническую аналитику, которая может дать нам новый виток истории уже в 2022 году.

    В то же время мы сталкивались с большим количеством трудностей, преимущественно законодательных. Начиная с того, что понятие виртуального симуляционного тренинга не отмечено в законодательстве, а в июне 2021 года были внесены изменения в законодательство в сфере лицензирования образовательной дейстельности. Мы подготовили платформу к прохождению лицензирования для выполнения требований законодательства. Мы не теряем надежду на положительный результат лицензирования платформы уже четыре месяца и выполняем все необходимые условия в сфере лицензирования образовательной деятельности.

    Несмотря на сложности, мы развиваемся, сложности делают нас сильнее, мы создаем все больше документации в поддержку развития платформы и ее функционирования. Мы учились быть конкурентоспособными за счет качественного контента.

    Мы строим необычную платформу симуляционного обучения, объединяющую возможности по прохождению тренингов, коммуникации и облегчению повседневных заданий врачей. Мы строим Гарвард, Голливуд и социальную сеть в единой обучающей среде.

    В этом году наш контент встраивали в платформы дистанционного обучения медицинским вузам, мы благодарим коллег за доверие, на нас ссылались в устных докладах opinion лидеры – и мы благодарны за цитирование наших публикаций и соблюдение академической добропорядочности.

    Мы закладывали основы маркетинга, учились проводить акции.

    Мы вели большое количество переговоров, а первый свой контракт получили только в конце года как надежду на то, что мы сможем преодолеть «долину смерти стартапов».

    Мы находимся на начальном этапе нашего развития, но уже многое сделано за первый год нашего становления от основания, и мы верим в воплощение дальнейших идей и замыслов.

    Продолжаем строить единую обучающую среду активного принятия медицинских решений в безопасной для пациентов виртуальной среде.

    Спасибо, что Вы вместе с нами!

    Подписаться на наши страницы:

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

    Читать детальнее

    Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

    Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

    Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

    Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

    Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

    Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

    Хронический когнитивный дефицит

    Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

    Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

    Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

    ПоказательБаллыВозраст <50…
    Читать детальнее

    Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

    ≥1 из следующего (A или B):

    ≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

    Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
    Читать детальнее

    Сообщение Первая 1000 зарегистрированных пользователей в платформе, первый год работы платформы появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>