1. Начало консультации
   • Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
   • Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
   • Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента
   • Объясните пациенту цель консультации
   • Получите согласие на консультирование и оказание медицинской помощи
2. Доступность дефибриллятора
   • Обеспечить доступность дефибриллятора
   • Начать ЭКГ мониторинг
3. Выяснение основной жалобы
   • Используйте открытые вопросы, чтобы изучить жалобы пациента
4. Детализация основной жалобы
   • Локализация: выясните, где болит
   • Начало: выясните, когда впервые появилась боль и возникла ли она внезапно или постепенно
   • Характер: попросите у пациента описать, как чувствуется боль
   • Иррадиация: выясните, распространяется ли боль куда-то еще
   • Сопутствующие симптомы: уточните, есть ли другие сопутствующие симптомы
   • Динамика во времени: уточните, как изменилась боль со временем
   • Факторы, ухудшающие или облегчающие боль: выясните, есть ли что-то, что усиливает или облегчает боль
   • Трудность: выясните, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10.
5. Сбор анамнестических данных
   • Сбор анамнеза заболевания
   • Сбор анамнеза жизни
6. Физикальное обследование
   • Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE
   • Визуальная оценка цвета кожных покровов, наличия набухания шейных вен, отеков.
   • Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.
   • Оценка состояния дыхательной системы.
   • Пульсоксиметрия для определения сатурации крови кислородом (норма ≥ 95%).
   • Кислородная терапия (поддержка сатурации более 94-95%)
7. Обеспечение интравенозного доступа
   • Установка интравенозного доступа
   • Начало инфузии раствора Рингера лактата
8. Регистрация 12-канальной ЭКГ
   • Зарегистрировать ЭКГ
   • Оценить наличие/отсутствие патологической элевации ST согласно формальным критериям STEMI;
     • Исключение других причин доброкачественной элевации ST при наличии такой элевации ST – исключить возможное некоронарное или острое коронарное происхождение: СРРЖ, аневризма левого желудочка, вторичные изменения ST при ГЛЖ, артефакты записи и другие;
     • О ценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий (эквиваленты STEMI) – при отсутствии элевации ST – убедиться, что нет других признаков окклюзии коронарной артерии (эквивалентов STEMI);
   • Установить локализацию ишемии миокарда
   • Оценить наличие инфаркта миокарда правого желудочка
9. Экспресс-тест для определения сердечного тропонина, миоглобина, КФК-МВ по возможности
   • Сроки повышения маркеров поражения миокарда
   • Анализ других причин, которые могут приводить к повышению маркеров некроза миокарда
10. Установление предварительного диагноза
    • Критерии ОКС с элевацией сегмента ST
    • Эквиваленты STEMI
    • Локализация
    • Оценка по классификации Killip
11. Медикаментозная терапия (базовая)
    • Ацетилсалициловая кислота
    • Антикоагулянт
    • Нитроглицерин
    • Бета-блокатор
    • Введение растворов по необходимости
    • Обезболивание
    • Введение мидозалома при кокаин-индуцированном STEMI
    • Сопутствующая терапия при необходимости
12. Оценка времени двери-баллон (выбор дальнейшей тактики реперфузионной терапии, направленной на скорейшее восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии)
    • Первичное ПКВ
    • Госпитальный тромболизис с последующим проведением ПКВ
13. Звонок в ближайший реперфузионный центр
    • Активация интервенционной команды реперфузионного центра
14. Предоставление соответствующего ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от выбранной стратегии репефузионной терапии
    • Выбор ингибитора P2Y12 для оказания медикаментозной помощи
15. Проведение тромболитической терапии по необходимости
    • Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии
    • Оценка критериев успешности фибринолитической терапии
    • Выбор препарта для проведения тромболизиса
    • Оценка абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса
    • Оценка относительных противопоказаний к проведению тромболизиса
16. Транспортировка в ближайший реперфузионный центр
    • Анализ задержек при оказании медицинской помощи больному острым коронарным синдромом
    • Мониторинг жизненно важных показателей при транспортировке
    • Коррекция болевого синдрома по необходимости
    • Рапортирование по больному дежурному врачу-кардиологу экстренной медицинской службы в приемном отделении стационара во время госпитализации пациента

Начало консультации

1. Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
2. Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
3. Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента
4. Объясните пациенту цель консультации
5. Получите согласие на консультирование и оказание медицинской помощи

Обеспечить правильное положение пациента, лежа с поднятой слегка головой, для уменьшения нагрузки на миокард, ограничить физическую нагрузку и обеспечить психологическое спокойствие.

Подтвердите имя и дату рождения пациента, используя следующие вопросы:

Вопросы

“Ваша фамилия, имя и отчество?”

“Какая дата Вашего рождения?”

“Когда Вас госпитализировали?”

“Назовите, пожалуйста, Ваш адрес?”

“Кто Ваш семейный врач?”

Доступность дефибриллятора

7. Обеспечить доступность дефибриллятора
8. Начать ЭКГ мониторинг

При оказании помощи пациенту с подозрением на острый инфаркт миокарда для пациента как можно раньше должен быть дефибриллятор, который может понадобиться для немедленной дефибрилляции, если это будет необходимо!

Как можно раньше необходимо начать ЭКГ мониторинг, постоянный мониторинг показателей жизнедеятельности.

Если пациент потерял сознание или не реагирует, запустите алгоритм базового жизнеобеспечения (BLS) в соответствии с реанимационными рекомендациями.

Выяснение основной жалобы

Используйте открытые вопросы, чтобы изучить жалобы пациента

• «Что побудило Вас обратиться ко мне сегодня?»
• «Что привело Вас сегодня?»
• «Что Вас сюда привело?»
• «Расскажите мне о проблемах, с которыми вы столкнулись
• «Вы можете сказать мне, что вас беспокоит?»
• «В чем Ваша проблема?»
• «Что я могу сделать для вас?»

Дайте пациенту достаточно времени для ответа и не перебивайте его.

Помогите пациенту более подробно детализировать свою жалобу, если нужно:

• «Хорошо, Вы можете рассказать мне об этом более подробно (больше)?»
• «Можете ли Вы объяснить, какой была та боль?»

Детализация основной жалобы

Соберите дополнительную информацию о боли в груди пациента с помощью аббревиатуры SOCRATES. Важно определить время начала боли в груди, его характер, локализацию, длительность, иррадиацию, эффективность нитроглицерина, провоцирующие факторы, сравнение этого болевого синдрома, предыдущими.

SOCRATES Аббревиаура SOCRATES является полезным инструментом для более детального изучения каждого из имеющихся у пациента симптомов. Аббревиаура SOCRATES чаще всего используется для исследования боли, но ее можно применить к другим симптомам, хотя некоторые элементы SOCRATES могут не соответствовать всем симптомам.

9. Локализация: выясните, где болит.
10. Начало: выясните, когда впервые появилась боль и возникла ли она внезапно или постепенно.
11. Характер: попросите у пациента описать, как чувствуется боль.
12. Иррадиация: выясните, распространяется ли боль еще куда-то.
13. Сопутствующие симптомы: уточните, есть ли другие сопутствующие симптомы.
14. Динамика во времени: уточните, как изменилась боль со временем.
15. Факторы, ухудшающие или облегчающие боль: выясните, есть ли что-то усиливающее или облегчающее боль.
16. Тяжесть: выясните, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10.

S	Site (Локализация)	Спросите о локализации боли	• “Где болит?” • “ Можете ли вы указать, где вы чувствуете боль?” • “ Вы можете показать мне, где болит?” • “ Какие части тела задействованы?” • “ Какая часть тела поражена?” • “ Где концентрируется боль?”
O	Onset (Начало)	Уточните, как и когда возникла боль	• “Боль возникла внезапно или постепенно?” • “Когда впервые возникла боль?” • “Когда появились симптомы?” • “Появилась ли боль в состоянии покоя или во время физической нагрузки?” • “Как долго продолжалась боль?” • “Как и когда это началось?” • “Когда началась боль, внезапная или постепенная?” • “Что вы тогда делали?” • “Есть ли что-то особенное, вызывающее боль?” • “Когда возникает боль?” • “Знаете ли вы, какие провоцирующие причины являются причиной нападений?” • “При каких условиях приступы становятся хуже?”
C	Character (Характер)	Спросите о конкретны характеристиках боли	• “Как бы вы описали эту боль?” • “Постоянна ли Ваша боль или она приходит и исчезает?” • “Какая у вас боль?” • “Вы можете описать мне боль?” • “Боль непрерывна или приходит и исчезает?” • “Какой характер боли?” • “Боль сейчас сильнее?” • “Беспокоит ли Вас непрерывная боль?”
R	Radiation (Иррадиация)	Спросите, не иррадиирует ли боль куда-то еще	• “Распространяется ли боль где-нибудь?” • “Боль куда-то распространяется/ иррадиирует/ движется дальше?” • “Боль только в одном месте или она переместилась куда-нибудь еще?” • “Если боль перемещается в другую часть тела, где это и постоянно ли?” • “Боль постоянна?” • “В какую часть тела раньше иррадиировала боль?“
A	Associated symptoms (Сопутствующие симптомы)	Спросите, есть ли другие симптомы, связанные с болью	• “Есть ли какие-нибудь другие симптомы, которые, кажется, связаны с болью?” • “Есть ли у Вас какие-либо другие симптомы, кроме боли?” • “Происходит ли еще что-нибудь, пока у Вас боль?” • “Какие еще симптомы присутствуют и связаны с болью?” • “Есть ли другие симптомы?”
T	Time course (динамика во времени)	Уточните, как боль изменилась со временем	• “Как боль изменилась со временем?” Этот вопрос может быть полезен, чтобы определить, усиливается ли боль в груди с течением времени. Примером может служить пациент, который описывает боль в груди, которая первоначально возникала только во время физической нагрузки, а теперь также находится в состоянии покоя (например, нестабильная стенокардия). • “Как долго у вас эта боль?” • “Это происходит в определенное время суток или постоянно?” • “Когда возникает/начинается боль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Факторы, ухудшающие или облегчающие боль)	Спросите, что усиливает или облегчает боль	• “Усиливает ли что-то боль?” • “Что-то облегчает боль?” • “Изменяет ли что-либо боль?”
S	Severity (Трудность)	Оцените интенсивность боли, попросив пациента оценить ее по шкале от 0 до 10	• “Насколько сильна боль по шкале от 0 до 10, если 0 – отсутствие боли, а 10 – сильнейшая боль, которую Вы когда-либо испытывали?” • “Насколько сильна боль по шкале от1 до 10?” • “Можете ли вы описать боль по шкале от 1 до 10?” • “Достаточно ли это неприятно, чтобы (разбудить Вас)?” Это позволяет оценить реакцию пациента на лечение (например, боль сначала была 8/10 и улучшилась до 3/10 с помощью спрея глицерила тринитрата).

Будьте вежливы, используйте для вопросов «Можете ли вы сказать мне…?» или «Можете ли Вы описать…?»

Например:

• “Вы можете сказать мне, где болит?”
• “Вы можете сказать мне, какая у вас боль?”
• “Вы можете сказать мне, где Она работает?”
• “Можете ли вы сказать мне, что вас беспокоит?”

Описание боли

• Ноющий
• Жгучий
• Интенсивный
• Тупой
• Невыносимый
• Давящий
• Сильный
• Устойчивый
• Стреляющий
• Спастический
• Внезапный
• Постепенный

Одышка может сопровождать сердечную боль. Для оценки одышки спросите пациента: “ Была ли у Вас одышка?”, “ Беспокоит ли Вас одышка?”

Сбор анамнестических данных

17. Сбор анамнеза заболевания
18. Сбор анамнеза жизни

Сбор анамнеза заболевания (сравнение этого болевого синдрома с предыдущими, подробный расспрос относительно других жалоб – одышка, ощущение недостатка воздуха и другие);

Сбор анамнеза жизни (выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент сейчас, принявший до прибытия бригады скорой медицинской помощи; наличие сопутствующих заболеваний, аллергических реакций).

Перед проведением медикаментозной терапии необходимо уточнить у пациента следующие вопросы:

• «Страдаете ли Вы от эректильной дисфункции?»
• «Принимали ли Вы какие-нибудь медикаментозные препараты по поводу эректильной дисфункции в течение последних двух суток?»
• «Принимали ли Вы Виагру (Силденафил), Левитру (Варденафил), Сиаис (Тадалафил)?»
• «Страдаете ли Вы от легочной гипертензии?»
• «Страдаете ли Вы болезнью Аэрза?»
• «Принимаете ли Вы лекарство для снижения давления в легочных сосудах?»
• «Принимали ли Вы Адцирка (Тадалафил), Ревацио (Силденафил) в течение последних двух суток?»
• «Употребляли ли Вы какие-либо наркотические средства?»
• «Употребляли ли Вы кокаин?»

Физикальное обследование

19. Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE
20. Визуальная оценка цвета кожных покровов, наличия набухания шейных вен, отеков
21. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
22. Оценка состояния дыхательной системы

Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE (A – проходимость дыхательных путей, B – дыхание, C – кровообращение, D – нарушение состояния сознания, E – дополнительная информация);
Визуальная оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие набухания шейных вен, отеков; Оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы пациента.

Проверьте частоту дыхания пациента:

Нормальная частота дыхания составляет 12-20 вдохов в минуту.
Пациенты с ОКС могут иметь тахипноэ, пытаясь увеличить оксигенацию тканей миокарда.
Проверьте насыщение пациента кислородом (SpO2):
Нормальный диапазон SpO2 составляет 94-98% у здоровых людей и 88-92% у пациентов с ХОБЛ, имеющих высокий риск задержки CO2.
Гипоксемия может возникнуть вследствие сердечной недостаточности и вторичного отека легких.
Оксигенотерапия при сатурации 95%, проводится увлажненным кислородом с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.

Аускультация легких

Хрипы или крепитации при аускультации могут являться признаком отека легких из-за нарушения сердечной функции. Если пациент в сознании, посадите его вертикально. Для повышения сатурации кислорода можно использовать маску со скоростью потока кислорода 15 л. Если у пациента ХОЗЛ и анамнезе задержка СО2, следует как можно скорее перейти на маску Вентури и должным образом титровать кислород.

Пульс

Оцените пульс пациента:

• Тахикардия является общим признаком ОКС.
• Брадикардия является поздним признаком и часто предшествует остановке сердца.

Уменьшение поступления воздуха с двух сторон свидетельствует о необходимости оказания неотложной помощи.

Артериальное давление

Оцените артериальное давление пациента:

• Пациенты могут иметь гипертонию из-за усиления симпатической активности и болей.
• Гипотония является поздним признаком и означает сердечную недостаточность

Аускультация тонов сердца

Выявление патологических шумов сердца.

Если пациент имеет сниженный уровень сознания – просмотрите лекарственные средства пациента на наличие лекарства, которые могут вызвать снижение уровня сознания (например, опиоиды, седативные средства, анксиолитики, инсулин, пероральные гипогликемические препараты).

Обеспечение интравенозного доступа

23. Установление интравенозного доступа
24. Начало инфузии раствора Рингера лактата

Проведение катетеризации периферической вены (обеспечение интравенозного доступа); начало введения раствора Рингера лактата.

Регистрация 12-канальной ЭКГ

24. Зарегистрировать ЭКГ
25. Оценить наличие/отсутствие патологической элевации ST согласно формальным критериямSTEMI;
    • Исключение других причин доброкаксиной элевации ST при наличии такой элевации ST – исключить возможное некоронарное или острое коронарное происхождение: СРРЖ, аневризма левого желудочка, вторичные изменения ST при ГЛЖ, артефакты записи и другие;
    • Оценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий (эквиваленты STEMI) – при отсутствии элевации ST – убедиться, что нет других признаков окклюзии коронарной артерии (эквивалентов STEMI);
26. Установить локализацию ишемии миоркада
27. Оценить наличие инфаркта миокарда правого желудочка

Проведение и оценка ЭКГ должны быть осуществлены в течение не менее 8-10 минут (от первоначального медицинского контакта до постановки диагноза)!

Регистрация ЭКГ не должна быть приоритетнее предоставления неотложной помощи в случае необходимости (проведение реанимационных мероприятий)!

При регистрации ЭКГ проводится оценка наличия элевации сегмента ST и других ЭКГ-паттернов, связанных с критической окклюзией коронарных артерий.  

  Патологической считается:

• новая элевация сегмента ST в двух последовательных отведениях от конечностей ≥0,1 мВ (≥1 мм)
• элевация
  • ≥0,2 мВ у мужчин ≥40 лет, ≥0,25 мВ у мужчин <40 лет в отведениях V2-V3,
  • ≥1,5 мВ у женщин (≥ 1,5 мм) в отведенияхV2-V3.

У пациентов с инфарктом миокарда нижней стенки (подъем сегмента ST во II, III, AVF,) рекомендуется записывать правые прекардиальные отведения (V3R и V4R) для исключения элевации сегмента ST, свидетельствующей об инфаркте миокарда правого желудочка.

При оценке элевации, если есть элевация во II, III, avF отведениях, и если есть элевация в V4R – не вводить нитроглицерин!

При обнаружении депрессии сегмента ST в отведениях V₁-V₃ дополнительно снять ЭКГ в V₇-V₉

Критерии Сгарбоссы для диагностики инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса

Модифицированные критерии Сгарбоссы для ИМ при блокаде левой ножки пучка Гиса

Пациенты с STEMI обычно имеют острую боль в груди и устойчивый (>20 минут) подъем сегмента ST.

Подъем ST является признаком полной окклюзии эпикардиальной коронарной артерии тромбом, что вызывает немедленную смерть миокарда на пораженном участке миокарда:

• Передняя: V1-V4
• Нижняя: II, III, aVF
• Высокая боковая: I, aVL
• Низкая боковая: V5, V6
• Задняя часть: доминантный зубец R в V1-3 с депрессией ST в V1-3 (зеркальное отображение переднего ИМ)

При отсутствии характерных ЭКГ-признаков на фоне клинических проявлений ОКС необходимо повторять регистрацию ЭКГ с интервалом 20-30 минут, обращая внимание на наличие острых зубцов Т, которые могут предшествовать элевации сегмента ST.

Как только электроды расположены и провода правильно прикреплены, пациент должен быть покрыт простыней в нравственных целях.

Однако традиционные критерии IMPST (STEMI) часто подводят нас, поскольку неправильно расцениваются и интерпретируются более 30% случаев острой коронарной окклюзии. Кроме того, парадигма STEMI/NSTEMI зависит от подъема сегмента ST, определяемого миллиметровыми критериями, однако многие окклюзионные инфаркты миокарда (ИМО) не имеют элевации сегмента ST вообще.

При существующей парадигме ИМпST и ИМбпST 25–30% пациентов с ИМбпST имеют нераспознанную острую полную окклюзию (OMI/ИМО), проявляющуюся при проведении отсроченной ангиографии (через 24 часа после развития клинической симптоматики) и имеют вдвое более высокую пациентами с ИМбпST без OMI/ИМО (ИМ без окклюзии или НОМИ). И, наоборот, 15–35% катетерных лабораторий активизируются через вероятные критерии ИМпST, которые являются ложноположительными и не имеют основания по результатам ангиографических оценок причинного поражения коронарных артерий.

«NSTEMI» – 25% ложноотрицательные (пропуск окклюзий со смертностью 2х)
«STEMI» – 15-35% ложноположительные (ятрогенный вред и расход ресурсов)

Оценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий

ЭКГ-признаки, позволяющие заподозрить окклюзию коронарных артерий при отсутствии элевации ST, давно известны. Их принято называть «эквивалентами STEMI»:

• Блокада ЛНПГ в сочетании с оригинальными/модифицированными критериями Сгарбосы
• Задний ИМ
• ST элевация в aVR
• Паттерн De Winter
• Синдром Велленса
• Острые зубцы Т
• Ритм пейсмекера в сочетании с ориганальными/модифицированными критериями Сгарбосы

Также известно, что может иметь место так называемая доброкачественная (не ишемическая) элевация ST, например:

• синдром ранней реполяризации желудочков;
• артефакты записи, имитирующие элевацию сегмента ST;
• вторичные изменения ST на фоне гипертрофии миокарда ЛЖ, БЛНПГ;
• имитация отклонений ST из-за наложения волн фибрилляции/трепетания предсердий и т.д.

Алгоритм проведения дифференциальной диагностики зависит от наличия (табл.2.) или отсутствия элевации сегмента ST (табл.3.), что соответствует критериям STEMI.

Табл. Элевация ST, отвечающая критериям STEMI

Элевация сегмента ST, отвечающая критериям STEMI
Шаг 1 – Исключение артефактов. Следует убедиться, что элевация сегмента ST не носит артефактный внешний вид	– Предсердная активность – Электромеханическая ассоциация – Фильтрация ЭКГ
Шаг 2 – Исключение нарушений деполяризации. Следует исключить вторичную элевацию ST в случае нарушения деполяризации. Необходимо определить, является ли комплекс QRS широким. Если это так, то ожидаются вторичные отклонения ST-T даже без OMI/ИМО. В этих ситуациях отклонение ST находится в направлении, которое противоположно направлению основного вектора QRS, и оно пропорционально амплитуде комплекса QRS, называемой «соответствующий диссонанс»	– Блокада левой ножки пучка Гиса – Ритм желудочковой стимуляции – Блокада правой ножки пучка Гиса – Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – Гиперкалиемия
Шаг 3 – Исключение других причин вторичной элевации ST. Исключите другие причины вторичной элевации ST. Если длительность QRS является нормальной, но амплитуда или конфигурация аномальны, в таком случае может иметь место патология, которая влияет как на деполяризацию, так и реполяризацию	– Гипертрофия левого желудочка– Используйте ST/T ≥1/6 для обнаружения OMI/ІМО. — Персистирующая элевация ST — Используйте T/QRS ≥1/3 для обнаружения OMI/ІМО.
Шаг 4 – Исключение других причин первичной элевации ST. Исключите другие причины первичной элевации ST	– Перикардит (депрессия ST aVL Терминальная дисторсия QRS) – Ранняя реполяризация (депрессия ST aVL Терминальная дисторсия QRS) – Другие причины: — Миокардит — Кардиомиопатия Такоцубо — Синдром Бругада — Массивная тромбоэмболия легочной артерии — Оухолевое прорастание
Шаг 5 – Наличие ST элевации, но с отрицательными зубцами T. Элевация ST может сохраняться у пациента с пропавшей болью после спонтанной реперфузии или при подостром процессе	Элевация ST в сочетании с отрицательными зубцами T – Подострый инфаркт миокарда – Паттерн Велленса

Табл. Отсутствие элевации ST, отвечающей критериям STEMI

Отсутствие элевации сегмента ST, отвечающей критериям STEMI
Шаг 6 – Распознать определенные закономерности только с помощью элевации ST в одном отводе	– Паттерн Аслангера – Признак южноафриканского флага на ЭКГ
Шаг 7 – Внимательно изучите ЭКГ, чтобы выявить незначительную элевацию ST	– Минимальные реципрокные изменения — Исследовать пары противоположных отведений — Используйте формулы дифференциальной диагностики доброкачественного варианта элевации сегмента ST и OMI
Шаг 8 — Если нет элевации ST, ищите депрессию ST	«Задний» инфаркт миокарда Паттерн Де Винтера
Шаг 9 – Ищите острейшие зубцы T
Шаг 10 — Проверьте все еще раз

Более детально читать по ссылке: OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI. Время для смены парадигмы? Комплексное отображение обсуждаемого алгоритма представлено на изображениях:

Следовательно, по данным ЭКГ можно распознать коронарную окклюзию без элевации сегмента ST («эквиленты STEMI»), а также иметь возможность отличить элевацию ST при острой коронарной окклюзии от элевации, обусловленной другими причинами (РРЖ, артефакты ST, подострая стадия I , то есть с состояниями, не требующими проведения тромболизиса или экстренной коронарографии.

Экспресс-тест для определения сердечного тропонина, миоглобина, КФК-МВ по возможности

28. Сроки повышения маркеров поражения миокарда
29. Анализ других причин, которые могут приводить к повышению маркеров некроза миокарда

Сроки повышения маркеров некроза миокарда представлены в таблице. Следует обратить внимание на то, что первыми повышаются уровни Миоглобина и КФК, изоформа КФК-МВ.

Другие причины повышения маркеров некроза миокарда

Существует много причин повышенного уровня тропонина, включая:

• Инфаркт миокарда
• Тахи/брадиаритмии
• Расслоение аорты
• Тяжелая патология аортального клапана
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Тяжелая дыхательная недостаточность
• Тяжелая анемия
• Коронарный спазм
• Сердечная недостаточность
• Кардиомиопатия Такоцубо
• Сепсис
• Почечная недостаточность
• Инсульт
• Субарахноидальное кровоизлияние

Установление предварительного диагноза

30. Критерии ОКС с элевацией сегмента ST
31. Эквиваленты STEMI
32. Локализация

Классификация острой сердечной недостаточности Killip

Класс I	Нет признаков застоя
Класс II	S3 и базальные хрипы при аускультации
Класс III	Острый отек легких
Класс IV	Кардиогенный шок

 Интерпретация:

Класс	30-дневная смертность *	Внутрибольничная смертность** (только исторический интерес)
I	2-3%	<6%
II	5-12%	<17%
III	10-20%	38%
IV	10-20%	81%

Классификация Киллип (Killip) сердечной недостаточности

Медикаментозная терапия

34. Ацетилсалициловая кислота
35. Антикоагулянт
36. Нитроглицерин
37. Бета-блокатор
38. Введение растворов по необходимости
39. Обезболивание
40. Введение мидозалома при кокаин-индуцированном STEMI
41. Сопутствующая терапия при необходимости

Ацетилсалициловая кислота	Ацетилсалициловая кислота – 324 мг разжевать (81 мг/табл. х 4) или 325 мг без кишечнорастворимой оболочки (если пациент ее самостоятельно не принял до приезда бригады скорой медицинской помощи), использовать не кишечнорастворимую форму. При наличии противопоказаний к АСК возможно применение клопидогреля в дозе 300 мг перорально.
Антикоагулянт	Гепарин 60 ед/кг в/в, максимальная доза 4000-5000 ед.
Нитроглицерин	– Нитроглицерин 0,4 мг сублингвально (если САД больше 110 мм рт.ст. интравенозного, если больше 120 мм рт ст. таблетированный прием без интравенозного введения). – Прием нитроглицерина может повторяться трижды, если симптомы сохраняются, боль не ослабляется, каждые пять минут, а цифры АД выше 90 мм рт.ст. и пульс более 60 ударов в минуту до максимальной дозы 1,2 мг. Если АД падает на 20 мм рт.ст. после употребления нитроглицерина последующий прием нитроглицерина должен быть согласован. – При наличии тяжелого болевого синдрома возможна в/в инфузия 2,0 мл 1% нитроглицерина, предварительно растворенного в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% растворе декстрозы, под тщательным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 5 мкг/мин, которая может быть увеличена каждые 3-5 мин на 5 мкг/мин. Если при скорости введения 20 мкг/мин не получен терапевтический эффект, дальнейший прирост скорости введения должен составлять 10-20 мкг/мин. Как правило, для достижения эффекта достаточно скорости введения нитроглицерина не более 100 мкг/мин. Если во время инфузии нитроглицерина систолическое АД становится 90 мм рт. ст. (или среднее АД снижается на 10-25% от исходного), инфузию прекращают. – Следует избегать приема нитроглицерина – у пациентов с эректильной дисфункцией, принимающих Виагру (Силденафил), Левитра (Варденафил), Сиаис (Тадалафил), а также у пациентов с легочной гипертензией, принимающих Адцирка (Тадалафил), Ревацио также епопростенол или трепостенил, если указанные препараты использовались в течение последних 48 часов. – Избегайте использования нитратов, если есть подозрение на инфаркт правого желудочка!
Бета-блокатор	Бета-блокатор метопролол 5 мг/в при гипертензии или тахикардии. Назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС без противопоказаний к их применению (брадикардия, клинические признаки гипотензии или застойной сердечной недостаточности, отека легких, блокадах, астме/ХОБЛ, употреблении кокаина, элевации ST во II, III, aVF)! Также могут использоваться пропранолол, эсмолол.
Введение растворов	Если имеет место инфаркт миокарда нижней стенки, при элевации ST II, ​​III, avF необходимо начать введение растворов
Обезболивание	Если боль в грудной клетке сохраняется – рассмотреть введение фентанила 25-100 мг. Если фентанил не доступен рассмотреть введение морфина, а необходимости при сохранении болевого синдрома рекомендованы опиоидные морфины по 2-5 мг каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки или возникновения побочных действий (гипотензия, угнетение дыхания, тошнота, рвота).
Кокаин-индуцированный STEMI	Если зарегистрирован кокаин-индуцированный STEMI – вводится мидозалам 2,5 мг в/в или 5 мг перорально, если мидозалам недоступен, рассмотреть лоразепам.
Сопутствующая терапия при необходимости	Если имеется рвота, тошнота вводится 4 мг в/в или в/м ондансеторона или 8 мг перорально в таблетках.

Оценка времени двери-баллон (выбор дальнейшей тактики реперфузионной терапии, направленной на скорейшее восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии)

43. Первичное ПКВ
44. Госпитальный тромболизис с последующим проведением ПКВ

При оказании медицинской помощи пациенту с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST или его эквивалентами производится оценка расстояния до центра проведения перкутанного коронарного вмешательства.

Оценка времени двери-баллон (менее 120, желательно меньше 90-60 минут)	Оценка времени двери-баллон (более 90-120 минут)
Если предполагаемое время двери-баллона менее 120 минут, желательно менее 90-60 минут, или трансфер в центр проведения перкутанного коронарного вмешательства менее 90 мин, то тромболизис не проводится и пациента транспортируют в центр первичного ПКВ. Пациенту необходимо дать тикагрелор 180 мг и приготовиться к транспортировке в катетерную лабораторию центра перкутанных коронарных вмешательств.	Если в течение 120 минут невозможно проведение первичного ПКВ или трансфер в центр проведения перкутанного коронарного вмешательства более 90 мин – рассмотреть возможность проведения тромболизиса. Тромболизис должен выполняться в течение 30 минут от первичного медицинского контакта и пациента транспортируют в центр первичного ПКВ.

Оптимальным методом реперфузионной терапии при ОКС с элевацией сегмента ST является перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ). Первичное ПКВ следует провести как можно раньше, желательно в срок до 60-90 мин (в случаях высокого риска у пациентов с большим передним инфарктом миокарда желательно не позднее 60 мин). При невозможности транспортировки пациента в центр ПКВ в течение 60-90 мин, рекомендованный догоспитальный тромболизис при отсутствии противопоказаний.

Если время от начала болевого синдрома составляет менее 90 мин, а время транспортировки пациента в центр занимает <120 мин, необходимо немедленно транспортировать пациента в центр ПКВ без предварительного тромболизиса.

Cхема транспортировки пациента с ОКС с элевацией сегментаST

Алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе

• Проведение первичного ПКВ оправдано в течение первых 3-24 часов.
• Не следует забывать о правиле золотого часа.
• Реперфузия двери-баллона желательна в течение менее 60 минут.
• Общее ишемическое время – время от появления симптомов до реперфузии – желательно менее 120 минут.

Звонок в ближайший реперфузионный центр

45. Активация интервенционной команды

Если пациент отвечает критериям STEMI или эквивалентам STEMI, то этот пациент является пациентом приоритета, требующего немедленного оповещения в ближайший реперфузионный кардиологический центр, чтобы дать возможность госпиталю подготовиться

В некоторых странах существует такая вербальная формулировка, называемая “STEMI ALERT”, обозначающая, что пациент отвечает критериям острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST (STEMI).

На основании рапорта врача скорой помощи дежурный врач учреждения, который назначен ответственным в том числе за коммуникацию со службой экстренной медицинской помощи, информирует и активизирует команду интервенционных кардиологов.

Предоставление соответствующего ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от выбранной стратегии репефузионной терапии

46. Выбор ингибитора P2Y12 для оказания медикаментозной помощи

Ингибиторы P2Y12-рецепторов: фармакологические свойства ингибиторов P2Y12-рецепторов

Свойство	Клопидогрель	Прасугрель	Тикагрелор
Блокада рецепторов	Необратима	Необратима	Обратима
Пролекарства	Да	Да	Нет
Период полувыведения	Около 6 часов	Около 7 часов	8-12 часов
Тип связывания	Конкурентный	Конкурентный	Неконкурентный
Способ применения	Перорально	Перорально	Перорально
Частота дозировки	1 раз в день	1 раз в день	2 раза в день
Начало эффекта	2-8 часов	От 30 мин до 4 часов	От 30 мин до 4 часов
Окончание эффекта	5-7 дней	7-10 дней	3-5 дней
Взаимодействие препарата с ферментами системы цитохрома	CYP2C19	Нет	CYP3A
Одобренные показания	ОКС (инвазивное или неинвазивное лечение) и ЧКВ при стабильной ИБС	ЧКВ у пациентов с ОКС	ОКС (инвазивная или неинвазивная терапия (исключая тромболитическую терапию))

Применение антагонистов P2Y12 при остром коронарном синдроме (ОКС) имеет потенциальные преимущества: снижение частоты интрапроцедурного и постпроцедурного тромбоза стента, уменьшение перипроцедурного инфаркта миокарда.

Клопидогрель, прасугрел или тикагрелор являются наиболее часто используемыми антагонистами рецептора P2Y12.

Клопидогрель является необратимым антагонистом рецептора P2Y12. Начало действия зависит от дозы (нагрузочная доза 600 мг против нагрузочной дозы 300 мг) с началом через 2-6 часов. Эта динамика делает клопидогрель менее эффективным в качестве профилактики тромбоза стента перед ЧКВ.

Прасугрель является другим необратимым пероральным антагонистом P2Y12. Его начало действия быстрее по сравнению с клопидогрелем (30 минут – 4 часа против 2-6 часов).

Тикагрелор является обратимым пероральным антагонистом P2Y12, который, в отличие от клопидогреля и прасугреля, не требует превращения in vivo в активный метаболит.

Следовательно, начало действия гораздо быстрее (30 минут – 2 часа). Тикагрелор был одобрен для применения у пациентов с ОКС (как NSTEMI, так и STEMI).

Нагрузочная дозировка тикагрелора 180 мг.

Проведение тромболитической терапии по необходимости

47. Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии
48. Оценка критериев успеваемости фибринолитической терапии
49. Выбор препарата для проведения тромболизиса
50. Оценка абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса
51. Оценка относительных противопоказаний к проведению тромболизиса

Догоспитальный тромболизис

Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии:

• диагноз ОКС с элевацией сегмента ST (появление симптомов 12 часов);
• отсутствие условий для проведения ПКВ в пределах до 90 минут от первого контакта с пациентом до введения баллона;
• отсутствие противопоказаний к тромболизису;
• наличие информированного согласия пациента.

Важным критерием успешности фибринолитической терапии является уменьшение элевации сегмента ST по крайней мере на 50% в течение 60-90 мин от начала введения фибринолитика.

Перед введением стрептокиназы и альтеплазы рекомендуется болюсное введение гепарина 5000 ЕД в/в.

В случае необходимости проведения фибринолитической терапии предпочтение отдается фибрин-специфическим препаратам.

Препарат	Дозировка
Стрептокиназа	1,5 млн МЕ в течение 30-60 минут в/в капельно
Альтеплаза	15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (но не более 50 мг) в/в в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) в/в в течение следующих 60 минут
Тенектеплаза	Однократный в/в болюс: 30 мг (6000 МЕ) при весе 60 кг; 35 мг (7000 МЕ) при весе 60-70 кг; 40 мг (8000 МЕ) при весе 70-80 кг; 45 мг (9000 МЕ) при весе 80-90 кг; 50 мг (10000 МЕ) при весе ≥90 кг. Пациентам ≥75 лет рекомендуется вводить дозу, уменьшенную вдвое

Противопоказания к проведению тромболизиса:

Абсолютные противопоказания:

Относительные противопоказания:

– внутримозговое кровоизлияние или геморрагический инсульт любой давности; – ишемический инсульт на протяжении предыдущих 6 месяцев; – травма центральной нервной системы или опухоль ЦНС или известная артериовенозная мальформация; – недавняя большая травма/хирургическое вмешательство/травма головы в течение предыдущего месяца; – желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца; – установленное заболевание крови, сопровождающееся кровотечением; – активное кровотечение (кроме менструации); – расслояющая аневризма аорты; – пункции в местах, которые нельзя сдавить наложением компрессионной повязки, выполненных в течение предыдущих 24 часов (например, биопсия печени, люмбальная пункция)

– транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев; – сопутствующая оральная антикоагулянтная терапия; – беременность или 1 неделя после родов; – рефрактерная гипертензия (САД ˃180 мм рт ст. и/или ДАД ˃110 мм рт ст); – тяжелое заболевание печени; – инфекционный эндокардит; – активная пептическая язва; – длительная (2 мин) или травматическая реанимация

После проведения фибринолитической терапии необходимо перевести пациента в первые 24 часа от появления симптомов инфаркта миокарда в учреждение с возможностью проведения ПКВ.

Транспортировка в ближайший реперфузионный центр

52. Анализ задержек при оказании медицинской помощи больному острым коронарным синдромом
53. Мониторинг жизненно важных показателей при транспортировке
54. Коррекция болевого синдрома по необходимости
55. Рапортирование о больном дежурному врачу-кардиологу экстренной медицинской службы приемного отделения стационара во время госпитализации пациента

Обобщенный алгоритм транспортировки пациента с ОКС с элевацией сегмента ST

Примечание: НМП – центр неотложной медицинской помощи, ПКВ – перкутанное коронарное вмешательство.

Каждый пациент с ОКС с элевацией сегмента ST после получения неотложной помощи на догоспитальном этапе должен быть безотлагательно госпитализирован в стационар.

При этом абсолютно приоритетна госпитализация в учреждение здравоохранения с возможностью проведения неотложного перкутанного коронарного вмешательства (ПКВ). К сожалению, такая возможность есть не всегда, и иногда пациенты госпитализируются в учреждения здравоохранения без этой возможности.

При транспортировке пациентов рекомендуется тщательно мониторить все показатели, и что особенно важно – регистрировать серию ЭКГ – желательно каждые 15 мин (а не час-два), по возможности выполнить тропониновый тест. Врачи стационара должны быть уведомлены, что готовится прибытие такого пациента, чтобы они могли активировать всю команду реперфузионного центра и подготовили катетерную лабораторию к интервенционному вмешательству. При госпитализации в стаионар необходимо продолжать регистрировать серии ЭКГ и оценивать тропонин в динамике по возможности выполнить ЭХО-КГ.

В оказании помощи пациенту с элевацией сегмента ST критически важно снижение задержек, так как ранняя реперфузия имеет решающее значение и доказаны преимущества, улучшение прогноза таких пациентов.

• Задержка пациента – задержка между появлением симптомов и первичным медицинским контактом
• Задержка между первичным медицинским контактом и диагнозом – это время, необходимое для записи первой ЭКГ. Цель должна заключаться в том, чтобы снизить эту задержку до 10 минут или менее – желательно 8 минут
• Задержка системы – задержка между первичным медицинским контактом и реперфузионной терапией (первичный медицинский контакт до введения проводника в инфаркт-зависимую артерию)
  • Если реперфузионная стратегия выбрала первичное перкутанное вмешательство, то цель сократить задержку системы до ≤90 мин, а в случаях высокого риска с большим передним инфарктом и наличием симптомов в течение 2 часов, это время должно быть сокращено до менее 60 мин)
  • Если реперфузионная терапия представляет собой фибринолиз, цель – уменьшить эту задержку (первичный медицинский контакт до иглы) до ≤30 мин
• Общее ишемическое время. С точки зрения пациента, задержка между появлением симптомов и обеспечением реперфузионной терапии (или начало фибринолиза, или введение проводника в инфаркт-зависимую артерию), это общее ишемическое время, которое должно быть максимально уменьшено (желательно меньше 120 минут)

Графическая схема временных задержек представлена ​​на рисунке:

При рапортовании о больном дежурному врачу-кардиологу экстренной медицинской службы в приемном отделении стационара во время госпитализации пациента:

• Жалобы пациента;
• Данные объективного состояния на момент ПМК и во время транспортировки;
• Выявленные изменения ЭКГ;
• Предоставление архива ЭКГ, зарегистрированных во время ПМК и транспортировки пациента в стационар;
• Объем предоставленной медицинской помощи и ответ пациента на лечение;
• Предоставление соответствующих записей истории болезни пациента.

Дополнительные материалы:

Сбор анамнеза у пациента с болью в груди/ОСКЭ рекомендации

Конспект врачу неотложной помощи: боль в груди

Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (Европейское Общество Кардиологов 2018)

Перикардиты: симптомы, диагностика, лечение

Формула Стивена Смита (СРРЖ vs STEMI) «Коварный» передний острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, онлайн калькулятор

Синдром ранней реполяризации желудочков

Синдромы J-волны. Cиндром Бругада

Две маски одного синдрома: синдром Велленса

Паттерн Аслангера (Aslanger’s Pattern)

Признак южноафриканского флага на ЭКГ

Паттерн de Winter: редкая находка, жизнеспасающие знания

Фибрилляция желудочков: алгоритм действий

Ассистолия и беспульсовая электрическая активность: алгоритм действий

Интерактивный практический курс:

Неотложная помощь при ОКС с элевацией сегмента ST

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Список использованных источников:

1. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018) 39 (2), 119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
2. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.
3. Continuum of care for acute coronary syndrome: optimizing treatment for ST-elevation myocardial infarction and non-elevation acute coronary syndrome. W. Brian Gibler, Judy M. Racadio et al. EMCREG-International Monograph February. Critical Pathways in Cardiology (2018), V.17, №3.
4. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, January 2020,p. 111-188. doi: 10.1093/eurheartj/enz455.
5. 1. Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Thode HC, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI. J Emerg Med. 2021 Mar;60(3):273-284. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.10.026. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33308915.
6. Meyers PH, Weingart S, Smith SW. The OMI Manifesto. Dr Smith’s ECG blog 2018
7. Alblaihed L. The DIFOCCULT Trial: Time to Change from STEMI/NSTEMI to OMI/NOMI? REBEL EM
8. H. Pendell Meyers, Alexander Bracey, Daniel Lee, Andrew Lichtenheld, Wei J. Li, Daniel D. Singer, Zach Rollins, Jesse A. Kane, Kenneth W. Dodd, Kristen E. Meyers, Gautam R. Shroff, Adam J. Singer, Stephen W. Smith, Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction, IJC Heart & Vasculature, Volume 33, 2021, 100767, https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2021.100767.
9. Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики. Видеолекция “DIFOCCULT 1” https://www.youtube.com/watch?v=lyOP0aj11dw&t=93s
10. Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики. Видеолекция “DIFOCCULT 2” https://www.youtube.com/watch?v=4jya3JtI0dw&t=6542s
11. Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики. Видеолекция ” DIFOCCULT 3″ https://www.youtube.com/watch?v=NbQxh2loBkA&t=32s