ОСКЭ/OSCE рекомендации – КлинКейсКвест https://clincasequest.org Общемировая электронная база сценариев клинических случаев Tue, 22 Feb 2022 17:48:36 +0000 ru-RU hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.2.4 https://clincasequest.org/wp-content/uploads/sites/3/2020/02/logo-ru-project-90x90.png ОСКЭ/OSCE рекомендации – КлинКейсКвест https://clincasequest.org 32 32 Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты/ОСКЭ/OSCE рекомендации https://clincasequest.org/acs-st-elevation-osce-guide/ Mon, 14 Feb 2022 18:01:16 +0000 https://clincasequest.org/?p=37300 Начало консультации Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты) Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента…

Сообщение Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты/ОСКЭ/OSCE рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

]]>
  • Начало консультации
    • Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
    • Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
    • Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента
    • Объясните пациенту цель консультации
    • Получите согласие на консультирование и оказание медицинской помощи
  • Доступность дефибриллятора
    • Обеспечить доступность дефибриллятора
    • Начать ЭКГ мониторинг
  • Выяснение основной жалобы
    • Используйте открытые вопросы, чтобы изучить жалобы пациента
  • Детализация основной жалобы
    • Локализация: выясните, где болит
    • Начало: выясните, когда впервые появилась боль и возникла ли она внезапно или постепенно
    • Характер: попросите у пациента описать, как чувствуется боль
    • Иррадиация: выясните, распространяется ли боль куда-то еще
    • Сопутствующие симптомы: уточните, есть ли другие сопутствующие симптомы
    • Динамика во времени: уточните, как изменилась боль со временем
    • Факторы, ухудшающие или облегчающие боль: выясните, есть ли что-то, что усиливает или облегчает боль
    • Трудность: выясните, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10.
  • Сбор анамнестических данных
    • Сбор анамнеза заболевания
    • Сбор анамнеза жизни
  • Физикальное обследование
    • Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE
    • Визуальная оценка цвета кожных покровов, наличия набухания шейных вен, отеков.
    • Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.
    • Оценка состояния дыхательной системы.
    • Пульсоксиметрия для определения сатурации крови кислородом (норма ≥ 95%).
    • Кислородная терапия (поддержка сатурации более 94-95%)
  • Обеспечение интравенозного доступа
    • Установка интравенозного доступа
    • Начало инфузии раствора Рингера лактата
  • Регистрация 12-канальной ЭКГ
    • Зарегистрировать ЭКГ
    • Оценить наличие/отсутствие патологической элевации ST согласно формальным критериям STEMI;
      • Исключение других причин доброкачественной элевации ST при наличии такой элевации ST – исключить возможное некоронарное или острое коронарное происхождение: СРРЖ, аневризма левого желудочка, вторичные изменения ST при ГЛЖ, артефакты записи и другие;
      • О ценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий (эквиваленты STEMI) – при отсутствии элевации ST – убедиться, что нет других признаков окклюзии коронарной артерии (эквивалентов STEMI);
    • Установить локализацию ишемии миокарда
    • Оценить наличие инфаркта миокарда правого желудочка
  • Экспресс-тест для определения сердечного тропонина, миоглобина, КФК-МВ по возможности
    • Сроки повышения маркеров поражения миокарда
    • Анализ других причин, которые могут приводить к повышению маркеров некроза миокарда
  • Установление предварительного диагноза
    • Критерии ОКС с элевацией сегмента ST
    • Эквиваленты STEMI
    • Локализация
    • Оценка по классификации Killip
  • Медикаментозная терапия (базовая)
    • Ацетилсалициловая кислота
    • Антикоагулянт
    • Нитроглицерин
    • Бета-блокатор
    • Введение растворов по необходимости
    • Обезболивание
    • Введение мидозалома при кокаин-индуцированном STEMI
    • Сопутствующая терапия при необходимости
  • Оценка времени двери-баллон (выбор дальнейшей тактики реперфузионной терапии, направленной на скорейшее восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии)
    • Первичное ПКВ
    • Госпитальный тромболизис с последующим проведением ПКВ
  • Звонок в ближайший реперфузионный центр
    • Активация интервенционной команды реперфузионного центра
  • Предоставление соответствующего ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от выбранной стратегии репефузионной терапии
    • Выбор ингибитора P2Y12 для оказания медикаментозной помощи
  • Проведение тромболитической терапии по необходимости
    • Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии
    • Оценка критериев успешности фибринолитической терапии
    • Выбор препарта для проведения тромболизиса
    • Оценка абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса
    • Оценка относительных противопоказаний к проведению тромболизиса
  • Транспортировка в ближайший реперфузионный центр
    • Анализ задержек при оказании медицинской помощи больному острым коронарным синдромом
    • Мониторинг жизненно важных показателей при транспортировке
    • Коррекция болевого синдрома по необходимости
    • Рапортирование по больному дежурному врачу-кардиологу экстренной медицинской службы в приемном отделении стационара во время госпитализации пациента

    • Начало консультации

    1. Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
    2. Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
    3. Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента
    4. Объясните пациенту цель консультации
    5. Получите согласие на консультирование и оказание медицинской помощи

    Обеспечить правильное положение пациента, лежа с поднятой слегка головой, для уменьшения нагрузки на миокард, ограничить физическую нагрузку и обеспечить психологическое спокойствие.

    Подтвердите имя и дату рождения пациента, используя следующие вопросы:

    Вопросы
    “Ваша фамилия, имя и отчество?”
    “Какая дата Вашего рождения?”
    “Когда Вас госпитализировали?”
    “Назовите, пожалуйста, Ваш адрес?”
    “Кто Ваш семейный врач?”

    Доступность дефибриллятора

    1. Обеспечить доступность дефибриллятора
    2. Начать ЭКГ мониторинг

    При оказании помощи пациенту с подозрением на острый инфаркт миокарда для пациента как можно раньше должен быть дефибриллятор, который может понадобиться для немедленной дефибрилляции, если это будет необходимо!

    Как можно раньше необходимо начать ЭКГ мониторинг, постоянный мониторинг показателей жизнедеятельности.

    Если пациент потерял сознание или не реагирует, запустите алгоритм базового жизнеобеспечения (BLS) в соответствии с реанимационными рекомендациями.

    Выяснение основной жалобы

    Используйте открытые вопросы, чтобы изучить жалобы пациента

    • «Что побудило Вас обратиться ко мне сегодня?»
    • «Что привело Вас сегодня?»
    • «Что Вас сюда привело?»
    • «Расскажите мне о проблемах, с которыми вы столкнулись
    • «Вы можете сказать мне, что вас беспокоит?»
    • «В чем Ваша проблема?»
    • «Что я могу сделать для вас?»

    Дайте пациенту достаточно времени для ответа и не перебивайте его.

    Помогите пациенту более подробно детализировать свою жалобу, если нужно:

    • «Хорошо, Вы можете рассказать мне об этом более подробно (больше)?»
    • «Можете ли Вы объяснить, какой была та боль?»

    Детализация основной жалобы

    Соберите дополнительную информацию о боли в груди пациента с помощью аббревиатуры SOCRATES. Важно определить время начала боли в груди, его характер, локализацию, длительность, иррадиацию, эффективность нитроглицерина, провоцирующие факторы, сравнение этого болевого синдрома, предыдущими.

    SOCRATES Аббревиаура SOCRATES является полезным инструментом для более детального изучения каждого из имеющихся у пациента симптомов. Аббревиаура SOCRATES чаще всего используется для исследования боли, но ее можно применить к другим симптомам, хотя некоторые элементы SOCRATES могут не соответствовать всем симптомам.

    1. Локализация: выясните, где болит.
    2. Начало: выясните, когда впервые появилась боль и возникла ли она внезапно или постепенно.
    3. Характер: попросите у пациента описать, как чувствуется боль.
    4. Иррадиация: выясните, распространяется ли боль еще куда-то.
    5. Сопутствующие симптомы: уточните, есть ли другие сопутствующие симптомы.
    6. Динамика во времени: уточните, как изменилась боль со временем.
    7. Факторы, ухудшающие или облегчающие боль: выясните, есть ли что-то усиливающее или облегчающее боль.
    8. Тяжесть: выясните, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10.
    SSite (Локализация)Спросите о локализации боли• “Где болит?”
    • “     Можете ли вы указать, где вы чувствуете боль?”
    • “     Вы можете показать мне, где болит?”
    • “     Какие части тела задействованы?”
    • “     Какая часть тела поражена?”
    • “     Где концентрируется боль?”
    OOnset (Начало)Уточните, как и когда возникла боль• “Боль возникла внезапно или постепенно?”
    • “Когда впервые возникла боль?”
    • “Когда появились симптомы?”
    • “Появилась ли боль в состоянии покоя или во время физической нагрузки?”
    • “Как долго продолжалась боль?”
    • “Как и когда это началось?”
    • “Когда началась боль, внезапная или постепенная?”
    • “Что вы тогда делали?”
    • “Есть ли что-то особенное, вызывающее боль?”
    • “Когда возникает боль?”
    • “Знаете ли вы, какие провоцирующие причины являются причиной нападений?”
    • “При каких условиях приступы становятся хуже?”
    CCharacter (Характер)Спросите о конкретны характеристиках боли• “Как бы вы описали эту боль?”
    • “Постоянна ли Ваша боль или она приходит и исчезает?”
    • “Какая у вас боль?”
    • “Вы можете описать мне боль?”
    • “Боль непрерывна или приходит и исчезает?”
    • “Какой характер боли?”
    • “Боль сейчас сильнее?”
    • “Беспокоит ли Вас непрерывная боль?”
    RRadiation (Иррадиация)Спросите, не иррадиирует ли боль куда-то еще• “Распространяется ли боль где-нибудь?”
    • “Боль куда-то распространяется/ иррадиирует/ движется дальше?”
    • “Боль только в одном месте или она переместилась куда-нибудь еще?”
    • “Если боль перемещается в другую часть тела, где это и постоянно ли?”
    • “Боль постоянна?”
    • “В какую часть тела раньше иррадиировала боль?    “
    AAssociated symptoms (Сопутствующие симптомы)Спросите, есть ли другие симптомы, связанные с болью• “Есть ли какие-нибудь другие симптомы, которые, кажется, связаны с болью?”
    • “Есть ли у Вас какие-либо другие симптомы, кроме боли?”
    • “Происходит ли еще что-нибудь, пока у Вас боль?”
    • “Какие еще симптомы присутствуют и связаны с болью?”
    • “Есть ли другие симптомы?”
    TTime course (динамика во времени)Уточните, как боль изменилась со временем• “Как боль изменилась со временем?”

    Этот вопрос может быть полезен, чтобы определить, усиливается ли боль в груди с течением времени. Примером может служить пациент, который описывает боль в груди, которая первоначально возникала только во время физической нагрузки, а теперь также находится в состоянии покоя (например, нестабильная стенокардия).

    • “Как долго у вас эта боль?”
    • “Это происходит в определенное время суток или постоянно?”
    • “Когда возникает/начинается боль?”
    EExacerbating or relieving factors (Факторы, ухудшающие или облегчающие боль)Спросите, что усиливает или облегчает боль• “Усиливает ли что-то боль?”
    • “Что-то облегчает боль?”
    • “Изменяет ли что-либо боль?”
    SSeverity (Трудность)Оцените интенсивность боли, попросив пациента оценить ее по шкале от 0 до 10• “Насколько сильна боль по шкале от 0 до 10, если 0 – отсутствие боли, а 10 – сильнейшая боль, которую Вы когда-либо испытывали?”

    • “Насколько сильна боль по шкале от1 до 10?”
    • “Можете ли вы описать боль по шкале от 1 до 10?”
    • “Достаточно ли это неприятно, чтобы (разбудить Вас)?”

    Это позволяет оценить реакцию пациента на лечение (например, боль сначала была 8/10 и улучшилась до 3/10 с помощью спрея глицерила тринитрата).

    Будьте вежливы, используйте для вопросов «Можете ли вы сказать мне…?» или «Можете ли Вы описать…?»

    Например:

    • “Вы можете сказать мне, где болит?”
    • “Вы можете сказать мне, какая у вас боль?”
    • “Вы можете сказать мне, где Она работает?”
    • “Можете ли вы сказать мне, что вас беспокоит?”

    Описание боли

    • Ноющий
    • Жгучий
    • Интенсивный
    • Тупой
    • Невыносимый
    • Давящий
    • Сильный
    • Устойчивый
    • Стреляющий
    • Спастический
    • Внезапный
    • Постепенный

    Одышка может сопровождать сердечную боль. Для оценки одышки спросите пациента: “ Была ли у Вас одышка?”, “ Беспокоит ли Вас одышка?”

    Типичные проявления болей в груди

    Острый коронарный синдром

    • Внезапная давящая жгучая боль в груди, иррадиирующая в левую руку и/или челюсть, продолжающаяся более 20 минут.
    • Сопутствующие симптомы могут включать потливость, тошноту и одышку.
    • Симптомы часто усиливаются при физической нагрузке и улучшаются спреем глицерила тринитрата.

    Стабильная стенокардия:

    • Внезапная боль в центре грудной клетки, иррадиирующая в левую руку и/или челюсть, продолжительностью менее 20 минут с полным прекращением боли во время отдыха.
    • Часто вызывается физическими нагрузками и устраняется с помощью спрея глицерила тринитрата и/или отдыха.
    • Сопутствующие симптомы могут проявляться одышкой.

    Перикардит:

    • Постепенное начало боли в груди, усиливающееся при положении лежа и уменьшающееся при наклоне вперед.
    • Сопутствующие симптомы могут включать лихорадку и усталость.

    Расслоение грудного отдела аорты

    • Внезапная боль по центру грудной клетки, иррадиирующая в спину, часто описывается как боль, имеющая «разрывающий» характер.
    • Сопутствующие симптомы включают предсинкоп и синкоп, возникающие вследствие гемодинамической нестабильности.

    Пневмония:

    • Постепенное появление острой боли в груди, усиливающееся при глубоком вдохе (плевритного характера).
    • Сопутствующие симптомы включают продуктивный кашель, одышку, лихорадку и недомогание.

    Спонтанный пневмоторакс:

    • Внезапная острая боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе.
    • Связан с одышкой.

    Эмболия легочной артерии:

    • Внезапная боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе (плевритный характер).
    • Сопутствующие симптомы включают одышку и кровохарканье (редко).

    Гастроэзофагальный рефлюкс:

    • Постепенное начало боли в центре грудной клетки, которое обычно описывается как жгучее и усиливается при лежании.
    • Сопутствующие симптомы могут включать тошноту и рвоту.

    Пищеводный спазм:

    • Внезапная боль в центре грудной клетки, снимаемая с помощью спрея глицерила тринитрата (поэтому его часто путают с острым коронарным синдромом).

    Сопутствующие симптомы могут включать дисфагию, изжогу и регургитацию.

    Сбор анамнестических данных

    1. Сбор анамнеза заболевания
    2. Сбор анамнеза жизни

    Сбор анамнеза заболевания (сравнение этого болевого синдрома с предыдущими, подробный расспрос относительно других жалоб – одышка, ощущение недостатка воздуха и другие);

    Сбор анамнеза жизни (выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент сейчас, принявший до прибытия бригады скорой медицинской помощи; наличие сопутствующих заболеваний, аллергических реакций).

    Перед проведением медикаментозной терапии необходимо уточнить у пациента следующие вопросы:

    • «Страдаете ли Вы от эректильной дисфункции?»
    • «Принимали ли Вы какие-нибудь медикаментозные препараты по поводу эректильной дисфункции в течение последних двух суток?»
    • «Принимали ли Вы Виагру (Силденафил), Левитру (Варденафил), Сиаис (Тадалафил)?»
    • «Страдаете ли Вы от легочной гипертензии?»
    • «Страдаете ли Вы болезнью Аэрза?»
    • «Принимаете ли Вы лекарство для снижения давления в легочных сосудах?»
    • «Принимали ли Вы Адцирка (Тадалафил), Ревацио (Силденафил) в течение последних двух суток?»
    • «Употребляли ли Вы какие-либо наркотические средства?»
    • «Употребляли ли Вы кокаин?»

    Физикальное обследование

    1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE
    2. Визуальная оценка цвета кожных покровов, наличия набухания шейных вен, отеков
    3. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
    4. Оценка состояния дыхательной системы

    Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE (A – проходимость дыхательных путей, B – дыхание, C – кровообращение, D – нарушение состояния сознания, E – дополнительная информация);
    Визуальная оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие набухания шейных вен, отеков; Оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы пациента.

    Проверьте частоту дыхания пациента:

    Нормальная частота дыхания составляет 12-20 вдохов в минуту.
    Пациенты с ОКС могут иметь тахипноэ, пытаясь увеличить оксигенацию тканей миокарда.
    Проверьте насыщение пациента кислородом (SpO2):
    Нормальный диапазон SpO2 составляет 94-98% у здоровых людей и 88-92% у пациентов с ХОБЛ, имеющих высокий риск задержки CO2.
    Гипоксемия может возникнуть вследствие сердечной недостаточности и вторичного отека легких.
    Оксигенотерапия при сатурации 95%, проводится увлажненным кислородом с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.

    Аускультация легких

    Хрипы или крепитации при аускультации могут являться признаком отека легких из-за нарушения сердечной функции. Если пациент в сознании, посадите его вертикально. Для повышения сатурации кислорода можно использовать маску со скоростью потока кислорода 15 л. Если у пациента ХОЗЛ и анамнезе задержка СО2, следует как можно скорее перейти на маску Вентури и должным образом титровать кислород.

    Пульс

    Оцените пульс пациента:

    • Тахикардия является общим признаком ОКС.
    • Брадикардия является поздним признаком и часто предшествует остановке сердца.

    Уменьшение поступления воздуха с двух сторон свидетельствует о необходимости оказания неотложной помощи.

    Артериальное давление

    Оцените артериальное давление пациента:

    • Пациенты могут иметь гипертонию из-за усиления симпатической активности и болей.
    • Гипотония является поздним признаком и означает сердечную недостаточность

    Аускультация тонов сердца

    Выявление патологических шумов сердца.

    Если пациент имеет сниженный уровень сознания – просмотрите лекарственные средства пациента на наличие лекарства, которые могут вызвать снижение уровня сознания (например, опиоиды, седативные средства, анксиолитики, инсулин, пероральные гипогликемические препараты).

    Обеспечение интравенозного доступа

    1. Установление интравенозного доступа
    2. Начало инфузии раствора Рингера лактата

    Проведение катетеризации периферической вены (обеспечение интравенозного доступа); начало введения раствора Рингера лактата.

    Регистрация 12-канальной ЭКГ

    1. Зарегистрировать ЭКГ
    2. Оценить наличие/отсутствие патологической элевации ST согласно формальным критериямSTEMI;
      • Исключение других причин доброкаксиной элевации ST при наличии такой элевации ST – исключить возможное некоронарное или острое коронарное происхождение: СРРЖ, аневризма левого желудочка, вторичные изменения ST при ГЛЖ, артефакты записи и другие;
      • Оценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий (эквиваленты STEMI) – при отсутствии элевации ST – убедиться, что нет других признаков окклюзии коронарной артерии (эквивалентов STEMI);
    3. Установить локализацию ишемии миоркада
    4. Оценить наличие инфаркта миокарда правого желудочка

    Проведение и оценка ЭКГ должны быть осуществлены в течение не менее 8-10 минут (от первоначального медицинского контакта до постановки диагноза)!

    Регистрация ЭКГ не должна быть приоритетнее предоставления неотложной помощи в случае необходимости (проведение реанимационных мероприятий)!

    При регистрации ЭКГ проводится оценка наличия элевации сегмента ST и других ЭКГ-паттернов, связанных с критической окклюзией коронарных артерий.  

      Патологической считается:

    • новая элевация сегмента ST в двух последовательных отведениях от конечностей ≥0,1 мВ (≥1 мм)
    • элевация
      • ≥0,2 мВ у мужчин ≥40 лет, ≥0,25 мВ у мужчин <40 лет в отведениях V2-V3,
      • ≥1,5 мВ у женщин (≥ 1,5 мм) в отведенияхV2-V3.

    У пациентов с инфарктом миокарда нижней стенки (подъем сегмента ST во II, III, AVF,) рекомендуется записывать правые прекардиальные отведения (V3R и V4R) для исключения элевации сегмента ST, свидетельствующей об инфаркте миокарда правого желудочка.

    При оценке элевации, если есть элевация во II, III, avF отведениях, и если есть элевация в V4R – не вводить нитроглицерин!

    При обнаружении депрессии сегмента ST в отведениях V1-V3 дополнительно снять ЭКГ в V7-V9

    Признаки острой ишемии на фоне хронической блокады левой ножки пучка Гиса или при наличии искусственного водителя ритма:

    • наличие подъема сегмента ST более 1 мм в отводах с положительным отклонением комплекса QRS,
    • наличие подъема сегмента ST более 5 мм в отводах с отрицательным отклонением комплекса QRS.
    Критерии Сгарбоссы для диагностики инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса
    Модифицированные критерии Сгарбоссы для ИМ при блокаде левой ножки пучка Гиса

    Пациенты с STEMI обычно имеют острую боль в груди и устойчивый (>20 минут) подъем сегмента ST.

    Подъем ST является признаком полной окклюзии эпикардиальной коронарной артерии тромбом, что вызывает немедленную смерть миокарда на пораженном участке миокарда:

    • Передняя: V1-V4
    • Нижняя: II, III, aVF
    • Высокая боковая: I, aVL
    • Низкая боковая: V5, V6
    • Задняя часть: доминантный зубец R в V1-3 с депрессией ST в V1-3 (зеркальное отображение переднего ИМ)

    При отсутствии характерных ЭКГ-признаков на фоне клинических проявлений ОКС необходимо повторять регистрацию ЭКГ с интервалом 20-30 минут, обращая внимание на наличие острых зубцов Т, которые могут предшествовать элевации сегмента ST.

    Как только электроды расположены и провода правильно прикреплены, пациент должен быть покрыт простыней в нравственных целях.

    Однако традиционные критерии IMPST (STEMI) часто подводят нас, поскольку неправильно расцениваются и интерпретируются более 30% случаев острой коронарной окклюзии. Кроме того, парадигма STEMI/NSTEMI зависит от подъема сегмента ST, определяемого миллиметровыми критериями, однако многие окклюзионные инфаркты миокарда (ИМО) не имеют элевации сегмента ST вообще.

    При существующей парадигме ИМпST и ИМбпST 25–30% пациентов с ИМбпST имеют нераспознанную острую полную окклюзию (OMI/ИМО), проявляющуюся при проведении отсроченной ангиографии (через 24 часа после развития клинической симптоматики) и имеют вдвое более высокую пациентами с ИМбпST без OMI/ИМО (ИМ без окклюзии или НОМИ). И, наоборот, 15–35% катетерных лабораторий активизируются через вероятные критерии ИМпST, которые являются ложноположительными и не имеют основания по результатам ангиографических оценок причинного поражения коронарных артерий.

    «NSTEMI» – 25% ложноотрицательные (пропуск окклюзий со смертностью 2х)
    «STEMI» – 15-35%     ложноположительные (ятрогенный вред и расход ресурсов)

    Оценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий

    ЭКГ-признаки, позволяющие заподозрить окклюзию коронарных артерий при отсутствии элевации ST, давно известны. Их принято называть «эквивалентами STEMI»:

    Также известно, что может иметь место так называемая доброкачественная (не ишемическая) элевация ST, например:

    • синдром ранней реполяризации желудочков;
    • артефакты записи, имитирующие элевацию сегмента ST;
    • вторичные изменения ST на фоне гипертрофии миокарда ЛЖ, БЛНПГ;
    • имитация отклонений ST из-за наложения волн фибрилляции/трепетания предсердий и т.д.

    Алгоритм проведения дифференциальной диагностики зависит от наличия (табл.2.) или отсутствия элевации сегмента ST (табл.3.), что соответствует критериям STEMI.

    Табл. Элевация ST, отвечающая критериям STEMI

    Элевация сегмента ST, отвечающая критериям STEMI
    Шаг 1 – Исключение артефактов. Следует убедиться, что элевация сегмента ST не носит артефактный внешний вид– Предсердная активность
    – Электромеханическая ассоциация
    – Фильтрация ЭКГ
    Шаг 2 – Исключение нарушений деполяризации. Следует исключить вторичную элевацию ST в случае нарушения деполяризации. Необходимо определить, является ли комплекс QRS широким. Если это так, то ожидаются вторичные отклонения ST-T даже без OMI/ИМО. В этих ситуациях отклонение ST находится в направлении, которое противоположно направлению основного вектора QRS, и оно пропорционально амплитуде комплекса QRS, называемой «соответствующий диссонанс»– Блокада левой ножки пучка Гиса
    – Ритм желудочковой стимуляции
    – Блокада правой ножки пучка Гиса
    – Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
    – Гиперкалиемия
    Шаг 3 – Исключение других причин вторичной элевации ST. Исключите другие причины вторичной элевации ST.
    Если длительность QRS является нормальной, но амплитуда или конфигурация аномальны, в таком случае может иметь место патология, которая влияет как на деполяризацию, так и реполяризацию    		– Гипертрофия левого желудочка– Используйте ST/T ≥1/6 для обнаружения OMI/ІМО.
    — Персистирующая элевация ST — Используйте T/QRS ≥1/3 для обнаружения OMI/ІМО.
    Шаг 4 – Исключение других причин первичной элевации ST. Исключите другие причины первичной элевации ST– Перикардит (депрессия ST aVL Терминальная дисторсия QRS)
    – Ранняя реполяризация (депрессия ST aVL Терминальная дисторсия QRS)
    – Другие причины:
    — Миокардит
    — Кардиомиопатия Такоцубо
    — Синдром Бругада
    — Массивная тромбоэмболия легочной артерии
    — Оухолевое прорастание
    Шаг 5 – Наличие ST элевации, но с отрицательными зубцами T. Элевация ST может сохраняться у пациента с пропавшей болью после спонтанной реперфузии или при подостром процессеЭлевация ST в сочетании с отрицательными зубцами T
    – Подострый инфаркт миокарда
    – Паттерн Велленса

    Табл. Отсутствие элевации ST, отвечающей критериям STEMI

    Отсутствие элевации сегмента ST, отвечающей критериям STEMI
    Шаг 6 – Распознать определенные закономерности только с помощью элевации ST в одном отводе– Паттерн Аслангера
    – Признак южноафриканского флага на ЭКГ
    Шаг 7 – Внимательно изучите ЭКГ, чтобы выявить незначительную элевацию ST– Минимальные реципрокные изменения
    — Исследовать пары противоположных отведений
    — Используйте формулы дифференциальной диагностики доброкачественного варианта элевации сегмента ST и OMI
    Шаг 8 — Если нет элевации ST, ищите депрессию ST«Задний» инфаркт миокарда Паттерн Де Винтера
    Шаг 9 – Ищите острейшие зубцы T    
    Шаг 10 — Проверьте все еще раз

    Более детально читать по ссылке: OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI. Время для смены парадигмы? Комплексное отображение обсуждаемого алгоритма представлено на изображениях:

    Инфаркт, ОИМ, инфаркт миокарда, инфаркт с окклюзией, окклюзионный ИМ, инфаркт без окклюзии, ИМ, ИМО, ОМИ, OMI, NOMI, НОМИ, ИМ без окклюзии, ИМпST, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИМбпST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, с элевацией, без элевации, неокклюзионный инфаркт, окклюзия, окллюзия КА, с окклюзией, без окклюзии, окллюзия коронарной артерии, коронарная окклюзия ОКС, коронарный синдром, стеми, NSTEMI, ОКС без подъёма сегмента ST, STEMI, ОКС с подъёмом сегмента ST, с элевацией, без элевации, Парадигма STEMI, парадигма стеми ЭКГ, паттерн, кардиограмма, электрокардиография, электрокардиограмма ST, сегмент ST, сегмент ст, элевация ST, элевация СТ, подъем ST, подъем СТ
    Инфаркт, ОИМ, инфаркт миокарда, инфаркт с окклюзией, окклюзионный ИМ, инфаркт без окклюзии, ИМ, ИМО, ОМИ, OMI, NOMI, НОМИ, ИМ без окклюзии, ИМпST, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИМбпST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, с элевацией, без элевации, неокклюзионный инфаркт, окклюзия, окллюзия КА, с окклюзией, без окклюзии, окллюзия коронарной артерии, коронарная окклюзия ОКС, коронарный синдром, стеми, NSTEMI, ОКС без подъёма сегмента ST, STEMI, ОКС с подъёмом сегмента ST, с элевацией, без элевации, Парадигма STEMI, парадигма стеми ЭКГ, паттерн, кардиограмма, электрокардиография, электрокардиограмма ST, сегмент ST, сегмент ст, элевация ST, элевация СТ, подъем ST, подъем СТ

    Следовательно, по данным ЭКГ можно распознать коронарную окклюзию без элевации сегмента ST («эквиленты STEMI»), а также иметь возможность отличить элевацию ST при острой коронарной окклюзии от элевации, обусловленной другими причинами (РРЖ, артефакты ST, подострая стадия I , то есть с состояниями, не требующими проведения тромболизиса или экстренной коронарографии.

    Экспресс-тест для определения сердечного тропонина, миоглобина, КФК-МВ по возможности

    1. Сроки повышения маркеров поражения миокарда
    2. Анализ других причин, которые могут приводить к повышению маркеров некроза миокарда

    Сроки повышения маркеров некроза миокарда представлены в таблице. Следует обратить внимание на то, что первыми повышаются уровни Миоглобина и КФК, изоформа КФК-МВ.

    боль в груди, с болью в груди, боль в груди неотложная помощь, сильная боль, резкая боль, локализация боли, иррадация боли, сердечная боль, боль в сердце, сердечный приступ, боль в сердце первая помощь, помощь при боли в сердце, ОСКЭ, объективный структурированный клинический экзамен, ОСКЭ рекомендации, экзамен, ОСКЭ ОКС, ОСКИ острый коронарный синдром, OSCE, ЭКГ, кардиограмма, кардиография, электрокардиограмма, Регистрация 12-канальной ЭКГ, 12-канальная ЭКГ, в 12 отведениях

    Другие причины повышения маркеров некроза миокарда

    Существует много причин повышенного уровня тропонина, включая:

    • Инфаркт миокарда
    • Тахи/брадиаритмии
    • Расслоение аорты
    • Тяжелая патология аортального клапана
    • Гипертрофическая кардиомиопатия
    • Тяжелая дыхательная недостаточность
    • Тяжелая анемия
    • Коронарный спазм
    • Сердечная недостаточность
    • Кардиомиопатия Такоцубо
    • Сепсис
    • Почечная недостаточность
    • Инсульт
    • Субарахноидальное кровоизлияние

    Установление предварительного диагноза

    1. Критерии ОКС с элевацией сегмента ST
    2. Эквиваленты STEMI
    3. Локализация

    Классификация острой сердечной недостаточности Killip

    Класс IНет признаков застоя
    Класс IIS3 и базальные хрипы при аускультации
    Класс IIIОстрый отек легких
    Класс IVКардиогенный шок

     Интерпретация:

    Класс30-дневная смертность *Внутрибольничная смертность** (только исторический интерес)
    I2-3%<6%
    II5-12%<17%
    III10-20%38%
    IV10-20%81%
    * С Khot 2003, который объединил класс III/IV из-за относительно меньшего числа пациентов в классе IV (0,3% пациентов).
    ** От Killip 1967 г. Данная классификация была разработана еще в 1960-х годах, до упражнения в клиническую практику реперфузионной терапии (тромболитики, ЧКВ); однако с тех пор в нескольких исследованиях было показано, что классификация Killip по-прежнему позволяет прогнозировать смертность как для ОИМпST, так и для ОИМбST. Однако, безусловно, смертность значительно снизилась по сравнению с первоначальным исследованием.

    Классификация Киллип (Killip) сердечной недостаточности

    Медикаментозная терапия

    1. Ацетилсалициловая кислота
    2. Антикоагулянт
    3. Нитроглицерин
    4. Бета-блокатор
    5. Введение растворов по необходимости
    6. Обезболивание
    7. Введение мидозалома при кокаин-индуцированном STEMI
    8. Сопутствующая терапия при необходимости
    Ацетилсалициловая кислотаАцетилсалициловая кислота – 324 мг разжевать (81 мг/табл. х 4) или 325 мг без кишечнорастворимой оболочки (если пациент ее самостоятельно не принял до приезда бригады скорой медицинской помощи), использовать не кишечнорастворимую форму. При наличии противопоказаний к АСК возможно применение клопидогреля в дозе 300 мг перорально.
    АнтикоагулянтГепарин 60 ед/кг в/в, максимальная доза 4000-5000 ед.
    Нитроглицерин– Нитроглицерин 0,4 мг сублингвально (если САД больше 110 мм рт.ст. интравенозного, если больше 120 мм рт ст. таблетированный прием без интравенозного введения).

    – Прием нитроглицерина может повторяться трижды, если симптомы сохраняются, боль не ослабляется, каждые пять минут, а цифры АД выше 90 мм рт.ст. и пульс более 60 ударов в минуту до максимальной дозы 1,2 мг. Если АД падает на 20 мм рт.ст. после употребления нитроглицерина последующий прием нитроглицерина должен быть согласован.

    – При наличии тяжелого болевого синдрома возможна в/в инфузия 2,0 мл 1% нитроглицерина, предварительно растворенного в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% растворе декстрозы, под тщательным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 5 мкг/мин, которая может быть увеличена каждые 3-5 мин на 5 мкг/мин. Если при скорости введения 20 мкг/мин не получен терапевтический эффект, дальнейший прирост скорости введения должен составлять 10-20 мкг/мин. Как правило, для достижения эффекта достаточно скорости введения нитроглицерина не более 100 мкг/мин. Если во время инфузии нитроглицерина систолическое АД становится 90 мм рт. ст. (или среднее АД снижается на 10-25% от исходного), инфузию прекращают.

    – Следует избегать приема нитроглицерина – у пациентов с эректильной дисфункцией, принимающих Виагру (Силденафил), Левитра (Варденафил), Сиаис (Тадалафил), а также у пациентов с легочной гипертензией, принимающих Адцирка (Тадалафил), Ревацио также епопростенол или трепостенил, если указанные препараты использовались в течение последних 48 часов.

    – Избегайте использования нитратов, если есть подозрение на инфаркт правого желудочка!
    Бета-блокаторБета-блокатор метопролол 5 мг/в при гипертензии или тахикардии. Назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС без противопоказаний к их применению (брадикардия, клинические признаки гипотензии или застойной сердечной недостаточности, отека легких, блокадах, астме/ХОБЛ, употреблении кокаина, элевации ST во II, III, aVF)! Также могут использоваться пропранолол, эсмолол.
    Введение растворовЕсли имеет место инфаркт миокарда нижней стенки, при элевации ST II, ​​III, avF необходимо начать введение растворов
    ОбезболиваниеЕсли боль в грудной клетке сохраняется – рассмотреть введение фентанила 25-100 мг. Если фентанил не доступен рассмотреть введение морфина, а необходимости при сохранении болевого синдрома рекомендованы опиоидные морфины по 2-5 мг каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки или возникновения побочных действий (гипотензия, угнетение дыхания, тошнота, рвота).
    Кокаин-индуцированный STEMI Если зарегистрирован кокаин-индуцированный STEMI – вводится мидозалам 2,5 мг в/в или 5 мг перорально, если мидозалам недоступен, рассмотреть лоразепам.
    Сопутствующая терапия при необходимостиЕсли имеется рвота, тошнота вводится 4 мг в/в или в/м ондансеторона или 8 мг перорально в таблетках.

    Оценка времени двери-баллон (выбор дальнейшей тактики реперфузионной терапии, направленной на скорейшее восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии)

    1. Первичное ПКВ
    2. Госпитальный тромболизис с последующим проведением ПКВ

    При оказании медицинской помощи пациенту с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST или его эквивалентами производится оценка расстояния до центра проведения перкутанного коронарного вмешательства.

    Оценка времени двери-баллон (менее 120, желательно меньше 90-60 минут)Оценка времени двери-баллон (более 90-120 минут)
    Если предполагаемое время двери-баллона менее 120 минут, желательно менее 90-60 минут, или трансфер в центр проведения перкутанного коронарного вмешательства менее 90 мин, то тромболизис не проводится и пациента транспортируют в центр первичного ПКВ.

    Пациенту необходимо дать тикагрелор 180 мг и приготовиться к транспортировке в катетерную лабораторию центра перкутанных коронарных вмешательств.


    		Если в течение 120 минут невозможно проведение первичного ПКВ или трансфер в центр проведения перкутанного коронарного вмешательства более 90 мин – рассмотреть возможность проведения тромболизиса.

    Тромболизис должен выполняться в течение 30 минут от первичного медицинского контакта и пациента транспортируют в центр первичного ПКВ.


    Оптимальным методом реперфузионной терапии при ОКС с элевацией сегмента ST является перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ). Первичное ПКВ следует провести как можно раньше, желательно в срок до 60-90 мин (в случаях высокого риска у пациентов с большим передним инфарктом миокарда желательно не позднее 60 мин). При невозможности транспортировки пациента в центр ПКВ в течение 60-90 мин, рекомендованный догоспитальный тромболизис при отсутствии противопоказаний.

    Если время от начала болевого синдрома составляет менее 90 мин, а время транспортировки пациента в центр занимает <120 мин, необходимо немедленно транспортировать пациента в центр ПКВ без предварительного тромболизиса.

    Cхема транспортировки пациента с ОКС с элевацией сегментаST

    Алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе

    • Проведение первичного ПКВ оправдано в течение первых 3-24 часов.
    • Не следует забывать о правиле золотого часа.
    • Реперфузия двери-баллона желательна в течение менее 60 минут.
    • Общее ишемическое время – время от появления симптомов до реперфузии – желательно менее 120 минут.

    Звонок в ближайший реперфузионный центр

    1. Активация интервенционной команды

    Если пациент отвечает критериям STEMI или эквивалентам STEMI, то этот пациент является пациентом приоритета, требующего немедленного оповещения в ближайший реперфузионный кардиологический центр, чтобы дать возможность госпиталю подготовиться

    В некоторых странах существует такая вербальная формулировка, называемая “STEMI ALERT”, обозначающая, что пациент отвечает критериям острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST (STEMI).

    На основании рапорта врача скорой помощи дежурный врач учреждения, который назначен ответственным в том числе за коммуникацию со службой экстренной медицинской помощи, информирует и активизирует команду интервенционных кардиологов.

    Что нужно сообщить по телефону – ключевые моменты для коммуникации:

    • Приоритетность пациента
    • Возраст
    • Главная жалоба
    • Впечатления врача скорой помощи/фельдшера/парамедика
    • Характерные признаки и симптомы у пациента (например ЧСС, ЧДД, АД, сатурация кислорода)
      • Не озвучивать, если зарегистрированы значения в пределах нормы или при стабильном состоянии пациента в описании
    • Продолжительность симптомов
    • 12 -канальная ЭКГ интерпретация
    • Соответствующие выводы врача

    Предоставление соответствующего ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от выбранной стратегии репефузионной терапии

    1. Выбор ингибитора P2Y12 для оказания медикаментозной помощи

    Ингибиторы P2Y12-рецепторов: фармакологические свойства ингибиторов P2Y12-рецепторов

    СвойствоКлопидогрельПрасугрельТикагрелор
    Блокада рецепторовНеобратимаНеобратимаОбратима
    ПролекарстваДаДаНет
    Период полувыведенияОколо 6 часовОколо 7 часов8-12 часов
    Тип связыванияКонкурентныйКонкурентныйНеконкурентный
    Способ примененияПероральноПероральноПерорально
    Частота дозировки1 раз в день1 раз в день2 раза в день
    Начало эффекта2-8 часовОт 30 мин до 4 часовОт 30 мин до 4 часов
    Окончание эффекта5-7 дней7-10 дней3-5 дней
    Взаимодействие препарата с ферментами системы цитохромаCYP2C19НетCYP3A
    Одобренные показанияОКС (инвазивное или неинвазивное лечение) и ЧКВ при стабильной ИБСЧКВ у пациентов с ОКСОКС (инвазивная или неинвазивная терапия (исключая тромболитическую терапию))

    Применение антагонистов P2Y12 при остром коронарном синдроме (ОКС) имеет потенциальные преимущества: снижение частоты интрапроцедурного и постпроцедурного тромбоза стента, уменьшение перипроцедурного инфаркта миокарда.

    Клопидогрель, прасугрел или тикагрелор являются наиболее часто используемыми антагонистами рецептора P2Y12.

    Клопидогрель является необратимым антагонистом рецептора P2Y12. Начало действия зависит от дозы (нагрузочная доза 600 мг против нагрузочной дозы 300 мг) с началом через 2-6 часов. Эта динамика делает клопидогрель менее эффективным в качестве профилактики тромбоза стента перед ЧКВ.

    Прасугрель является другим необратимым пероральным антагонистом P2Y12. Его начало действия быстрее по сравнению с клопидогрелем (30 минут – 4 часа против 2-6 часов).

    Тикагрелор является обратимым пероральным антагонистом P2Y12, который, в отличие от клопидогреля и прасугреля, не требует превращения in vivo в активный метаболит.

    Следовательно, начало действия гораздо быстрее (30 минут – 2 часа). Тикагрелор был одобрен для применения у пациентов с ОКС (как NSTEMI, так и STEMI).

    Нагрузочная дозировка тикагрелора 180 мг.

    Проведение тромболитической терапии по необходимости

    1. Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии
    2. Оценка критериев успеваемости фибринолитической терапии
    3. Выбор препарата для проведения тромболизиса
    4. Оценка абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса
    5. Оценка относительных противопоказаний к проведению тромболизиса

    Догоспитальный тромболизис

    Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии:

    • диагноз ОКС с элевацией сегмента ST (появление симптомов 12 часов);
    • отсутствие условий для проведения ПКВ в пределах до 90 минут от первого контакта с пациентом до введения баллона;
    • отсутствие противопоказаний к тромболизису;
    • наличие информированного согласия пациента.

    Важным критерием успешности фибринолитической терапии является уменьшение элевации сегмента ST по крайней мере на 50% в течение 60-90 мин от начала введения фибринолитика.

    Перед введением стрептокиназы и альтеплазы рекомендуется болюсное введение гепарина 5000 ЕД в/в.

    В случае необходимости проведения фибринолитической терапии предпочтение отдается фибрин-специфическим препаратам.

    ПрепаратДозировка
    Стрептокиназа1,5 млн МЕ в течение 30-60 минут в/в капельно
    Альтеплаза15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (но не более 50 мг) в/в в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) в/в в течение следующих 60 минут
    ТенектеплазаОднократный в/в болюс: 30 мг (6000 МЕ) при весе 60 кг; 35 мг (7000 МЕ) при весе 60-70 кг; 40 мг (8000 МЕ) при весе 70-80 кг; 45 мг (9000 МЕ) при весе 80-90 кг; 50 мг (10000 МЕ) при весе ≥90 кг. Пациентам ≥75 лет рекомендуется вводить дозу, уменьшенную вдвое

    Противопоказания к проведению тромболизиса:

    Абсолютные противопоказания:Относительные противопоказания:
    – внутримозговое кровоизлияние или геморрагический инсульт любой давности;
    – ишемический инсульт на протяжении предыдущих 6 месяцев;
    – травма центральной нервной системы или опухоль ЦНС или известная артериовенозная мальформация;
    – недавняя большая травма/хирургическое вмешательство/травма головы в течение предыдущего месяца;
    – желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца;
    – установленное заболевание крови, сопровождающееся кровотечением;
    – активное кровотечение (кроме менструации);
    – расслояющая аневризма аорты;
    – пункции в местах, которые нельзя сдавить наложением компрессионной повязки, выполненных в течение предыдущих 24 часов (например, биопсия печени, люмбальная пункция)    		– транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев;
    – сопутствующая оральная антикоагулянтная терапия; – беременность или 1 неделя после родов;
    – рефрактерная гипертензия (САД ˃180 мм рт ст. и/или ДАД ˃110 мм рт ст);
    – тяжелое заболевание печени; – инфекционный эндокардит;
    – активная пептическая язва;
    – длительная (2 мин) или травматическая реанимация

    После проведения фибринолитической терапии необходимо перевести пациента в первые 24 часа от появления симптомов инфаркта миокарда в учреждение с возможностью проведения ПКВ.

    Транспортировка в ближайший реперфузионный центр

    1. Анализ задержек при оказании медицинской помощи больному острым коронарным синдромом
    2. Мониторинг жизненно важных показателей при транспортировке
    3. Коррекция болевого синдрома по необходимости
    4. Рапортирование о больном дежурному врачу-кардиологу экстренной медицинской службы приемного отделения стационара во время госпитализации пациента

    Обобщенный алгоритм транспортировки пациента с ОКС с элевацией сегмента ST


    Примечание: НМП – центр неотложной медицинской помощи, ПКВ – перкутанное коронарное вмешательство.

    Каждый пациент с ОКС с элевацией сегмента ST после получения неотложной помощи на догоспитальном этапе должен быть безотлагательно госпитализирован в стационар.

    При этом абсолютно приоритетна госпитализация в учреждение здравоохранения с возможностью проведения неотложного перкутанного коронарного вмешательства (ПКВ). К сожалению, такая возможность есть не всегда, и иногда пациенты госпитализируются в учреждения здравоохранения без этой возможности.

    При транспортировке пациентов рекомендуется тщательно мониторить все показатели, и что особенно важно – регистрировать серию ЭКГ – желательно каждые 15 мин (а не час-два), по возможности выполнить тропониновый тест. Врачи стационара должны быть уведомлены, что готовится прибытие такого пациента, чтобы они могли активировать всю команду реперфузионного центра и подготовили катетерную лабораторию к интервенционному вмешательству. При госпитализации в стаионар необходимо продолжать регистрировать серии ЭКГ и оценивать тропонин в динамике по возможности выполнить ЭХО-КГ.

    В оказании помощи пациенту с элевацией сегмента ST критически важно снижение задержек, так как ранняя реперфузия имеет решающее значение и доказаны преимущества, улучшение прогноза таких пациентов.

    • Задержка пациента – задержка между появлением симптомов и первичным медицинским контактом
    • Задержка между первичным медицинским контактом и диагнозом – это время, необходимое для записи первой ЭКГ. Цель должна заключаться в том, чтобы снизить эту задержку до 10 минут или менее – желательно 8 минут
    • Задержка системы – задержка между первичным медицинским контактом и реперфузионной терапией (первичный медицинский контакт до введения проводника в инфаркт-зависимую артерию)
      • Если реперфузионная стратегия выбрала первичное перкутанное вмешательство, то цель сократить задержку системы до ≤90 мин, а в случаях высокого риска с большим передним инфарктом и наличием симптомов в течение 2 часов, это время должно быть сокращено до менее 60 мин)
      • Если реперфузионная терапия представляет собой фибринолиз, цель – уменьшить эту задержку (первичный медицинский контакт до иглы) до ≤30 мин
    • Общее ишемическое время. С точки зрения пациента, задержка между появлением симптомов и обеспечением реперфузионной терапии (или начало фибринолиза, или введение проводника в инфаркт-зависимую артерию), это общее ишемическое время, которое должно быть максимально уменьшено (желательно меньше 120 минут)

    Графическая схема временных задержек представлена ​​на рисунке:

    При рапортовании о больном дежурному врачу-кардиологу экстренной медицинской службы в приемном отделении стационара во время госпитализации пациента:

    • Жалобы пациента;
    • Данные объективного состояния на момент ПМК и во время транспортировки;
    • Выявленные изменения ЭКГ;
    • Предоставление архива ЭКГ, зарегистрированных во время ПМК и транспортировки пациента в стационар;
    • Объем предоставленной медицинской помощи и ответ пациента на лечение;
    • Предоставление соответствующих записей истории болезни пациента.
    Loading...

    1. Начало консультации

    2. Доступность дефибриллятора

    3. Выяснение основной жалобы

    4. Детализация основной жалобы

    5. Сбор анамнестических данных

    6. Физикальное обследование

    7. Обеспечение интравенозного доступа

    8. Регистрация 12-канальной ЭКГ

    9. Экспресс-тест для определения сердечного тропонина, миоглобина, КФК-МВ по возможности

    10. Установление предварительного диагноза

    11. Медикаментозная терапия (базовая)

    12. Оценка времени двери-баллон (выбор дальнейшей тактики реперфузионной терапии, направленной на скорейшее восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии)

    13. Звонок в ближайший реперфузионный центр

    14. Предоставление соответствующего ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от выбранной стратегии репефузионной терапии

    15. Проведение тромболитической терапии по необходимости

    16. Транспортировка в ближайший реперфузионный центр

    Итого: 0 / 59


    Дополнительные материалы:

    Сбор анамнеза у пациента с болью в груди/ОСКЭ рекомендации
    Конспект врачу неотложной помощи: боль в груди
    Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (Европейское Общество Кардиологов 2018)
    Перикардиты: симптомы, диагностика, лечение
    Формула Стивена Смита (СРРЖ vs STEMI) «Коварный» передний острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, онлайн калькулятор
    Синдром ранней реполяризации желудочков
    Синдромы J-волны. Cиндром Бругада
    Две маски одного синдрома: синдром Велленса
    Паттерн Аслангера (Aslanger’s Pattern)
    Признак южноафриканского флага на ЭКГ
    Паттерн de Winter: редкая находка, жизнеспасающие знания
    Фибрилляция желудочков: алгоритм действий
    Ассистолия и беспульсовая электрическая активность: алгоритм действий

    Интерактивный практический курс:

    Неотложная помощь при ОКС с элевацией сегмента ST

    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

    Подписаться на наши страницы:

    Список использованных источников:

    1. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018) 39 (2), 119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
    2. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.
    3. Continuum of care for acute coronary syndrome: optimizing treatment for ST-elevation myocardial infarction and non-elevation acute coronary syndrome. W. Brian Gibler, Judy M. Racadio et al. EMCREG-International Monograph February. Critical Pathways in Cardiology (2018), V.17, №3.
    4. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, January 2020,p. 111-188. doi: 10.1093/eurheartj/enz455.
    5. 1. Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Thode HC, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI. J Emerg Med. 2021 Mar;60(3):273-284. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.10.026. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33308915.
    6. Meyers PH, Weingart S, Smith SW. The OMI Manifesto. Dr Smith’s ECG blog 2018
    7. Alblaihed L. The DIFOCCULT Trial: Time to Change from STEMI/NSTEMI to OMI/NOMI? REBEL EM
    8. H. Pendell Meyers, Alexander Bracey, Daniel Lee, Andrew Lichtenheld, Wei J. Li, Daniel D. Singer, Zach Rollins, Jesse A. Kane, Kenneth W. Dodd, Kristen E. Meyers, Gautam R. Shroff, Adam J. Singer, Stephen W. Smith, Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction, IJC Heart & Vasculature, Volume 33, 2021, 100767, https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2021.100767.
    9. Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики. Видеолекция “DIFOCCULT 1” https://www.youtube.com/watch?v=lyOP0aj11dw&t=93s
    10. Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики. Видеолекция “DIFOCCULT 2” https://www.youtube.com/watch?v=4jya3JtI0dw&t=6542s
    11. Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики. Видеолекция ” DIFOCCULT 3″ https://www.youtube.com/watch?v=NbQxh2loBkA&t=32s

    Чек-лист – Консультация «Объяснение процедуры аспирации костного мозга»

    Начало консультацииБаллыПредставьтесь, ознакомьтесь и проверьте детали1Получение согласия на проведение консультирования1Исследуйте Проверка понимания пациентом причин аспирации костного…

    Детальнее

    Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

    Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром…

    Детальнее

    Сообщение Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты/ОСКЭ/OSCE рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>         Консультирование пациента с повышением уровня МНО/ОСКЭ рекомендации https://clincasequest.org/counseling-a-patient-with-inr-increase-osce-guide/ Mon, 07 Feb 2022 09:27:00 +0000 https://clincasequest.org/?p=36628 Начало консультации Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты) Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента…

    Сообщение Консультирование пациента с повышением уровня МНО/ОСКЭ рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>
  • Начало консультации
    • Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
    • Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
    • Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента
    • Объясните пациенту цель консультации
    • Анализ размышлений, опасений, осложнений и ожиданий пациента
      • Узнайте, что пациент сейчас понимает о повышении уровня МНО
      • Спросите, есть ли у пациента какие-то беспокойства по поводу варфарина
      • Спросите, есть ли у пациента кровотечение сейчас или предшествовало консультированию
      • Узнайте, что пациент надеется получить от консультации
    • Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО
      • Оцените наличие ошибки в приеме варфарина, низкий комплаенс пациента, сложность режима приема варфарина для пациента
      • Оцените какие-либо изменения клинического состояния пациента
      • Оцените любые изменения в лекарствах
      • Оцените любые изменения в образе жизни
      • Оцените изменения в употреблении алкоголя
    • Оказание медицинской помощи пациенту при необходимости
      • Оценить наличие у пациента кровотечения и его тяжесть
        • При активном кровотечении сразу же после получения результата МНО оказать неотложную медицинскую помощь
      • При отсутствии кровотечения провести коррекцию дозировки варфарина
    • Кровотечения во время приема варфарина
      • Объясните, что основным побочным эффектом терапии варфарином при повышении уровня МНО является незначительное кровотечение
      • Объясните распространенные типы «менее серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
      • Объясните более редкие типы «серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
    • Как принимать варфарин
      • Объясните, что варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно
      • Объясните, что существуют разные типы таблеток варфарина
      • Объясните, что должен делать пациент, если он забыл принять дозу
      • Посоветуйте пациенту сообщать медицинским работникам, что он принимает варфарин, когда ему назначают новое лекарство
      • Посоветйте пациенту сообщать команде врачей, контролирующей его антикоагуляцию, когда он начинает принимать новый препарат
      • Проконсультируйте пациентку о важности эффективной контрацепции во время приема варфарина (если необходимо)
    • Советы относительно образа жизни
      • Проконсультируйте пациента о влиянии диеты на эффективность варфарина
      • Проконсультуйте пациента о влиянии алкоголя на действие варфарина
      • Проконсультуйте пациента по поводу чистки зубов, бритья и стоматологических процедур
    • Буклеты и предупреждающие карточки
      • Напомните пациенту об информационном буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
      • Напомните о важности постоянного ношения с собой карты с предупреждением о приеме антикоагулянта
    • Завершение консультации
      • Подытожьте основные моменты консультации пациенту
      • Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
      • Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
      • Поблагодарите пациента за уделенное время
      • Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки
    • Ключевык клинические навыки
      • Определение целевого уровня МНО в зависимости от клинической ситуации
      • Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО
      • Оказание медицинской помощи пациенту при повышении уровня МНО
      • Предоставление пациенту советов и разъяснений относительно образа жизни, диеты

    Начало консультации

    1. Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты).
    2. Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность.
    3. Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента.
    4. Объясните пациенту цель консультации.

    Анализ размышлений, опасений, осложнений и ожиданий пациента

    1. Узнайте, что пациент сейчас понимает о повышении уровня МНО
    2. Спросите, есть ли у пациента какие-либо беспокойства по поводу варфарина
    3. Спросите, есть ли у пациента кровотечение сейчас или предшествовало консультированию
    4. Узнайте, что пациент надеется получить от консультации
    РазмышленияУзнайте, что пациент сейчас понимает о повышении уровня МНО«Знаете ли Вы что-нибудь о повышении уровня МНО?»
    «Понимаете ли Вы причины, способствующие повышению уровня МНО?»
    «У Вас повышался уровень МНО раньше? С чем это было связано?»
    ОпасенияСпросите, есть ли у пациента какие-либо беспокойства по поводу варфарина«Есть ли что-то, что беспокоит Вас по поводу приема варфарина?»
    ОсложненияСпросите, есть ли у пациента кровотечение сейчас или предшествовало началу консультации«Есть ли у Вас сейчас кровотечение или возможно было дома перед этой консультацией?»
    «Были ли у Вас более интенсивные и продолжающиеся дольше обычного менструации?»
    «Было ли у Вас кровотечение, которое останавливается немного дольше, чем обычно?
    «Было ли у Вас носовое кровотечение (продолжающееся более 10 минут)?»
    «Были ли у Вас кровотечения из десен при чистке зубов?»
    «Были ли у вас кровоподтеки, которые появляются без причины?»
    «Были ли у Вас красная моча или черный кал?»
    «Были ли у Вас кровь в рвоте или кашель с кровью?»
    «Были ли у Вас сильные головные боли, судороги (судорожные приступы), изменения зрения, онемение или покалывание в руках или ногах, или ощущение сильной усталости, слабости или тошноты?»
    «Были ли у Вас какие-либо кровотечения от пореза или травмы, которые не останавливались или не замедлялись?»
    Ожидания Узнайте, что пациент надеется получить от консультации«Что Вы надеялись, что мы обсудим сегодня?»

    Анализ предыдущих, текущих результатов МНО, целей лечения и текущей дозировки варфарина

    1. Оцените предыдущие дозировки варфарина
    2. Оцените предыдущие результаты МНО пациента
    3. Оцените целевой уровень МНО пациента
    4. Оцените результаты текущего МНО

    Целевые уровни МНО/INR

    Наиболее распространенным целевым МНО является 2,5.
    Другие:

    Повторная ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА), несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию3.5
    КардиоверсияПре – 3.0
    Пост – 2.5*
    Механические клапаны сердцаСм. ниже
    *Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) 2016 года по кардиоверсии утверждают, что пациентам, имеющим ФП дольше 48 часов, нужно начать терапию OAК по крайней мере за 3 недели до кардиоверсии и продолжать в течение 4 недель после нее (у тех, кто не требует длительной антикоагулянтной терапии)

    При фибрилляции предсердий антикоагулянт обычно назначается пациентам с баллом CHADSVASc ≥ 2 и рассматривается у мужчин с баллом CHADSVASc 1.

    Варфарин обычно не показан для лечения ишемического инсульта без фибрилляции предсердий (за исключением антифосфолипидного синдрома), окклюзии сосудов сетчатки, тромбоза периферических артерий, АКШ или коронарной ангиопластики и стентов.

    Кардиоверсия

    Антикоагулянт в течение 4 недель до и в течение 3 месяцев после. Чтобы свести к минимуму отмену кардиоверсии из-за низких уровней МНО в день процедуры, рекомендуется целевое значение МНО 3,0 до процедуры и 2,5 после нее (Oxford guidelines).

    Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) 2016 года по кардиоверсии утверждают, что пациентам, имеющим ФП дольше 48 часов, нужно начать терапию OAК по крайней мере за 3 недели до кардиоверсии и продолжать в течение 4 недель после нее (у тех, кто не требует длительной антикоагулянтной терапии).

    Механические клапаны сердца. Целевой диапазон МНО/INR на основе показаний

    Целевое значение МНО при замене механического клапана сердца. Тромбогенность механического протеза*Изолированная замена аортального клапанаЗамена митрального или трехстворчатого клапана, или
     Отсутствие факторов риска**Изолированная замена аортального клапана с наличием факторов риска**
    Низкий (современные клапаны)2.53.0
    Средний3.03.5
    Высокий3.53.5***

    *Тромбогенность протеза:

    • Низкая: Carbomedics (аортальная позиция), Medtronic Hall, St Jude Medical (без silzone)
    • Средняя: Bjork-Shiley, другие двухстворчатые клапаны
    • Высокая: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster

    **Факторы риска тромбоза, связанные с пациентом:

    • Митральное, трехстворчатое или легочное положение
    • Предварительная артериальная тромбоэмболия
    • Фибрилляция предсердий
    • Диаметр левого предсердия >50 мм
    • Митральный стеноз любой степени
    • Фракция выброса левого желудочка < 35%

    ***Было 4.0 в рекомендациях ESC

    Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО

    1. Оцените наличие ошибки в приеме варфарина, низкий комплаенс пациента, сложность режима приема варфарина для пациента
    2. Оцените какие-либо изменения клинического состояния пациента
    3. Оцените любые изменения в лекарствах
    4. Оцените любые изменения в образе жизни
    5. Оцените изменения в употреблении алкоголя

    Необходимо обязательно уточнить у пациента, какие именно дозы он принимал за последние 2 недели, и посмотреть календарь дозировки.
    Попросить пациента принести все свои препараты и упаковку с таблетками, чтобы убедиться в правильности приёма препарата и режима дозировки.

    Факторы, которые могут повлиять на МНО

    Низкий комплаенс, ошибки в приеме варфарина– сложный режим приема препарата;
    – необходимость разделения таблеток препарата;
    – ошибка в приеме прописанной дозировки препарата или дублирование приема;
    – различные дозировки принимаемого препарата
    Изменения в лекарственной терапии, взаимодействие лекарств– недавняя коррекция дозировки варфарина;
    – недавний сопутствующий прием антибиотиков и других препаратов;
    – добавление в терапию, отмена или изменения в режиме дозировки безрецептурных или растительных препаратов;
    – добавление в терапию, отмена или изменение в режиме дозирования препаратов сопутствующей терапии
    Изменения образа жизни, синдром недостаточности питания (мальнутриция)– увеличение употребления алкоголя или запойный алкоголизм;
    – снижение потребления продуктов, содержащих витамин К;
    – потребление жевательного табака в последнее время снизилось или прекратилось  
    Изменения в состоянии здоровья– лихорадка, острое заболевание, диарея;
    – снижение потребления пищи;
    – неконтролируемый гипертиреоз;
    – декомпенсация ХСН;
    – нарушение функции печени

    Вопросы, которые следует задавать пациенту для оценки факторов, которые могут привести к повышению МНО

    Низкий комплаенс, ошибки в приеме варфарина«Возникают ли у Вас сложности при приеме варфарина?»
    «Понятен ли Вам режим дозировки варфарина, который Вам назначен?»
    «Понятен ли для Вас режим дозировки варфарина?»
    «Не путаетесь ли Вы в приеме варфарина?»
    «Сложно ли Вам принимать варфарин в рекомендованном режиме дозировки?»
    «Какие дозировки варфарина Вы принимали в последнее время?»
    «Удобно ли Вам делить таблетки варфарина пополам?»
    «Помните ли Вы об ошибках в приеме варфарина?»
    «Можете ли Вы вспомнить об ошибках в приеме варфарина?»
    «Были ли такие дни, когда Вы принимали двойную дозировку варфарина?»
    «Были ли такие дни, когда Вы ошибочно принимали больше варфарина, чем Вам было назначено?»
    «Возникают ли у Вас неудобства, связанные с разнообразием режимов дозировки варфарина?»
    «Возникают ли у Вас сложности в связи с разными режимами приема варфарина в разные дни?»
    «Не путаете ли Вы режимы дозировки, назначенные Вам на отдельные дни?»
    Изменения в лекарственной терапии, взаимодействие лекарств«Повышали ли Вам недавно дозировку варфарина?»
    «Происходила ли недавняя коррекция дозировки варфарина?»
    «Был ли у Вас недавний сопутствующий прием антибиотиков и других препаратов?»
    «Назначались ли Вам противогрибковые средства, сульфаметоксазол, триметоприм и другие препараты?»
    «Был ли у Вас недавний сопутствующий прием амиодарона?»
    «Был ли у Вас недавний сопутствующий прием парацетамола или комбинированных препаратов, содержащих парацетамол?»
    «Было ли у Вас острое респираторное заболевание, которое требовало приема парацетамола или комбинированных препаратов, содержащих парацетамол?»
    «Принимали ли Вы средства для снижения кислотности желудочного сока?»
    «Принимали ли Вы средства от изжоги?»
    «Принимали ли Вы антидепрессанты?»
    «Принимали ли Вы статины или фибраты?»
    «Назначались ли Вам акарбоза или лактулоза?»
    «Не употребляли ли Вы фенитоин?»
    «Не было ли в последнее время добавления в терапию, отмены или изменения в режиме дозировки безрецептурных или растительных препаратов?»
    «Не было ли в последнее время добавления в терапию, отмены или изменений в режиме дозировки препаратов сопутствующей терапии?»
    «Не принимали ли Вы гормоны щитовидной железы?»
    «Не назначался ли Вам витамин Е?»
    «Не назначались ли Вам обезболивающие препараты?»
    «Не назначался ли Вам аллопуринол?»
    «Не проходили ли Вы вакцинацию?»
    «Не применяли ли Вы трамадол, оксандролон?»
    Изменения образа жизни, синдром недостаточности питания (мальнутриция)«Не было ли у Вас в последнее время увеличения в употреблении алкоголя или запойного алкоголизма?»
    «Не было ли у Вас снижения потребления продуктов, содержащих витамин К?»
    «Происходило ли снижение потребления продуктов, содержащих витамин К, например солений (укроп), майонеза, соевого масла, брокколи, брюссельской капусты, капусты, листовой зелени, капусты кали, листьев салата, петрушки, шпината, кресс-салата (сырого)?»
    «Употребляли ли Вы клюкву (например, сок, добавки)?»
    «Употребляли ли Вы грейпфрут или грейпфрутовый сок?»
    «Потребление жевательного табака в последнее время у Вас снизилось или прекратилось?»
    Изменения в состоянии здоровья«Была ли у Вас в последнее время лихорадка?»
    «Было ли у Вас в последнее время острое заболевание?»
    «Была ли у Вас недавно диарея?»
    «Было ли у Вас снижение потребления пищи?»
    «Страдаете ли Вы гипертиреозом? Получаете ли Вы лечение гипертиреоза? Наблюдаетесь ли Вы у эндокринолога по этому поводу? Контролируете ли Вы показатели функции щитовидной железы?»
    «Ухудшалось ли Ваше состояние в последнее время?»
    «Есть ли у Вас заболевание печени?»
    «Ухудшилась ли Ваша одышка?»
    «Снизилась ли переносимость физических нагрузок в последнее время?»
    «Отекали ли у Вас нижние конечности?»
    «Появилось ли у Вас в последнее время чувство нехватки воздуха?»
    «Возникает ли у Вас необходимость ночью сесть от нехватки воздуха?»

    Гипертиреоз и лихорадка

    Как гипертиреоз, так и лихорадка приводят к гиперметаболическому состоянию, что может ускорить выведение витамина К-зависимых факторов свертывания крови. Таким образом, количество варфарина, необходимого для выработки антикоагулянтного эффекта, уменьшится. Это означает, что, когда пациент начинает принимать карбимазол или пропилтиоурацил для коррекции функции щитовидной железы, его потребность в варфарине возрастет, поскольку функция щитовидной железы нормализуется.

    Заболевания печени

    Применение варфарина пациентам с тяжелыми заболеваниями печени противопоказано из-за непредсказуемого влияния заболевания печени на свертываемость крови, например:

    • дефицит витамина К вследствие внутри- или внепеченочного холестаза
    • сниженный синтез факторов свертывания крови вследствие тяжелого поражения гепатоцитами
    • функциональные аномалии тромбоцитов и фибриногена обнаружены у многих пациентов с печеночной недостаточностью

    Сердечная недостаточность

    Сердечная недостаточность может вызвать застой кровотока в печени и подавлять метаболизм варфарина, что приводит к чрезмерной антикоагуляции с риском кровотечения. Это может быть проблемой у пациентов с частыми обострениями сердечной недостаточности (т.е. ухудшением сердечной недостаточности, обычно требующей госпитализации).

    Оказание медицинской помощи пациенту при необходимости

    1. Оценить наличие у пациента кровотечения и его тяжести (при необходимости)
    2. При активном кровотечении сразу же после получения результата МНО оказать неотложную медицинскую помощь
    3. При отсутствии кровотечения провести коррекцию дозировки варфарина

    Критерии оценки тяжести кровотечения (American College of Cardiology, 2020):

    • дестабилизация гемодинамики (САД <90 мм рт ст; снижение САД ˃40 мм рт ст; падение САД ≥20 мм рт ст. или ДАД ≥10 мм рт ст. при переходе в вертикальное положение; диурез <0,5 мл/кг/ч );
    • кровотечение в критической зоне (внутричерепное кровотечение – внутримозговое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное; другие кровотечения центральной нервной системы – внутриглазное, внутриосевое и внеосевое спинномозговое кровоизлияние; гемотампонада; гемоторакс, внутрибрюшное и внебрюшное кровотечение;
    • клинически значимое кровотечение со снижением гемоглобина ≥2 г/дл (20 г/л) или требующее трансфузии ≥2 пакетов эритроцитарной массы.

    При наличии по крайней мере одного из вышеперечисленных критериев кровотечение оценивается, как большое.

    Алгоритм ведения пациента с большим кровотечением

    Антикоагулянты, ОАК, НОАК, прием антикоагулянтов, Оральные антикоагулянты, кровотечения, кровотечение, остановка кровотечения, антикоагулянтная терапия, Диагностика кровотечения

    Алгоритм ведения пациента с небольшим кровотечением

    Антикоагулянты, ОАК, НОАК, прием антикоагулянтов, Оральные антикоагулянты, кровотечения, кровотечение, остановка кровотечения, антикоагулянтная терапия, Диагностика кровотечения

    Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2020г), выделяют незначительное, умеренное тяжелое и угрожающее жизни кровотечение. Последующая тактика ведения пациента зависит именно от тяжести кровотечения и вида орального антикоагулянта.

    Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому АВК

    Антикоагулянты, ОАК, НОАК, прием антикоагулянтов, Оральные антикоагулянты, кровотечения, кровотечение, остановка кровотечения, антикоагулянтная терапия, Диагностика кровотечения

    Витамин К является специфическим антидотом антагонистов витамина К (варфарина и других кумаринов), препарат обладает дозозависимым эффектом, назначается перорально, в/в в дозе от 1 до 10 мг. Медленная внутривенная инфузия демонстрирует более контролируемый и быстрый эффект (существенное снижение МНО происходит в течение 4-6 часов) по сравнению с другими путями введения. В случае большого кровотечения у пациента, принимающего АВК, отдается предпочтение не витамину К, а 4-факторному концентрату протромбинового комплекса.

    Витамин К является эффективным антидотом против антикоагулянтного действия варфарина. Несмотря на это, отсутствуют данные, которые показали, что его использование улучшает результаты при опасных для жизни кровотечениях. В то время как внутривенный или пероральный пути введения могут быть использованы и эффективны для коррекции МНО, повышающегося из-за терапии варфарином, внутривенное введение более эффективно по сравнению с пероральным введением, причем начало действия наблюдается в течение 6–8 часов. Однако оба пути достигают коррекции INR за 24 часа.

    Витамин K не следует вводить подкожно или внутримышечно!

    Подкожное введение не более эффективно, чем плацебо, в то время как внутримышечная инъекция пациенту с высоким МНО может привести к гематоме и кровотечению, а его влияние на возвратность действия варфарина непредсказуемо из-за различной абсорбции — это может быть связано с длительным повышением уровня витамина K в плазме крови, что может препятствовать повторной антикоагуляции. Основным усложнением внутривенного введения витамина K была анафилаксия. Хотя абсолютная заболеваемость неизвестна, она, скорее всего, редка. Нет убедительной связи между анафилаксией и дозой, концентрацией или скоростью введения витамина K, но литературные данные предполагают, что современные препараты со смешанными мицеллами лецитина и гликоля более безопасны, чем предыдущие препараты, которые содержали полиэтиленовое касторовое масло.

    4-факторный концентрат протромбинового комплекса содержит 4 фактора коагуляции – II, VII, IX, X, а также белок С и белок S. Необходимая доза концентрата зависит от уровня МНО и веса тела пациента: при МНО 2-4 вводится 25 МЕ/кг; при МНО 4-6 вводится 35 МЕ/кг; при МНО >6 вводится 50 МЕ/кг; максимально возможная доза для введения – 5000 МЕ.

    Преимущества 4-факторного концентрата протромбинового комплекса перед свежезамороженной плазмой включают быстрое разведение в небольшом объеме для инфузии в течение 20-30 минут, быстрое начало действия, отсутствие необходимости проверки группы крови пациента, минимальный риск передачи вирусов благодаря этапам сокращения и инактивации патогенов во время производства и снижение риска других клинических побочных реакций, таких как перегрузка кровообращения, связанная с переливанием, или острое поражение легких, связанное с переливанием. Последнее обусловлено циркулирующим в плазме антигеном лейкоцитов человека или антигранулоцитарными антителами. Однако концентрат 4-факторного протромбинового комплекса содержит небольшое количество гепарина, и его применение для отмены антикоагулянтов варфарина следует внимательно рассмотреть у пациентов с тромбоцитопенией, вызванной гепарином.

    СЗП содержит все факторы свертывания крови, имеющиеся в цельной крови, но это не концентрат фактора, и может потребоваться несколько единиц, если используется только СЗП для отмены варфарина. В дополнение к уже упомянутым рискам использования плазмы требования к ее применению включают необходимость определения группы крови пациента (или использования плазмы группы АВ), соответствующих средств для хранения и размораживания замороженной плазмы, а также время, необходимое для инфузии. Поэтому СЗП не следует использовать рутинно для коррекции антикоагулянтного действия варфарина; однако, если 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен и необходимо экстренное реверсирование, следует использовать СЗП вместе с витамином K1 для поддержания эффекта обратного воздействия. Лечение пациента с кровотечением независимо от МНО для пациентов, получающих терапию варфарином с кровотечением, у которых цель – нормализовать МНО, витамин К1, который вводится внутривенно, является лучшим средством лечения из-за его более быстрого и предсказуемого начала действия. Для этого показания дозы 3 мг неэффективны. Согласно другим руководствам рекомендовано 5–10 мг. Для опасных для жизни (критический орган) и клинически значимых кровотечений принято использовать максимальную дозу 4-факторного концентрата протромбинового комплекса (с витамином K1 и СЗП) и максимальное количество СЗП, когда 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен.

    Лечение пациентов с высоким INR и отсутствием кровотечения среди пациентов с повышенным INR до 10,0, у которых нет кровотечения или факторов риска большого кровотечения, было показано, что пероральный прием низких доз витамина K1 не снижает риск кровотечения по сравнению с плацебо и не должен назначаться рутинно. Однако для пациентов с факторами риска кровотечения следует рассмотреть возможность назначения витамина K1 1–2 мг перорально или 0,5–1,0 мг внутривенно. Факторы риска серьезного кровотечения включают в себя большое кровотечение в течение предыдущих 4 недель, оперативное вмешательство в течение предыдущих 2 недель, количество тромбоцитов менее 50×109/л, известное заболевание печени или сопутствующую антитромбоцитарную терапию. Рекомендуемая доза 4-факторного концентрата протромбинового комплекса для реверсирования антикоагулянтного эффекта варфарина в соответствии с исходным и целевым международным нормализованным отношением (МНО/INR)*

      Начальное МНО  
    Целевое МНО1.5–2.52.6–3.53.6–10.0> 10.0
    0.9–1.330 МЕ/кг35 МЕ/кг50 МЕ/кг50 МЕ/кг
    1.4–2.015 МЕ/кг25 МЕ/кг30 МЕ/кг40 МЕ/кг
    *Intern Med J 2011; 41: 337-343

    При отсутствии 4-факторного концентрата протромбинового комплекса назначается свежезамороженная плазма.

    Свежезамороженная плазма содержит все компоненты свертывающей системы и необходимые протеины, но перед введением необходимо определение группы крови пациента по системе АВО, поэтому начало инфузии плазмы часто несколько отсрочивается. Вводится 10–15 мл/кг плазмы. Возможно возникновение таких побочных реакций: перегрузка объемом, аллергические реакции и другие.

    Характеристика 4-факторного концентрата протромбинового комплекса и свежезамороженной плазмы

     4-факторный концентрат протромбинового комплексаСвежезамороженная плазма
    ОписаниеГотовится из плазмы, собранной от добровольных доноров.
    Стерильный лиофилизированный порошок, содержащий факторы свертывания II, IX и X и низкий уровень фактора VII    		Отделяют и замораживают в течение 18 часов после сбора от доноров-добровольцев.
    Содержит все факторы свертывания крови
    ПротивопоказанияПациенты с признаками тромбоза или диссеминированного внутрисосудистого свертыванияНе применять, если коагулопатию можно более эффективно исправить с помощью специфической терапии, например витамина K, криопреципитата или других концентратов специфических факторов
    Технические характеристикиВыпускается во флаконах, содержащих 500 МЕ факторов II, IX и X для разведения в 20 мл воды для инъекций. Каждый флакон также содержит 25 МЕ антитромбина и 192 МЕ гепаринаВыпускается в упаковках по 250–334 мл, а также по 180–300 мл (обычно 240–275 мл). После размораживания и перемаркировки «размороженная плазма» можно хранить в контролируемом холодильнике крови при температуре 2–6°C до 5 дней. Размороженная плазма имеет уровни факторов II, VII, IX и X, достаточные для реверсии действия варфарина
    ДоступностьОт соответствующей службы крови или больничного банка кровиОт соответствующей службы крови или больничного банка крови
    Предостережения по использованиюНет необходимости учитывать группу крови АВОДоступен для всех групп крови ABO и должен быть совместим с ABO-группой с эритроцитами пациента (или использовать плазму AB)
     Известна аллергия на концентраты протромбинового комплексаНаиболее распространенные побочные явления – аллергические реакции и перегрузки объемом. Возможность острого поражения легких, связанного с переливанием, и других реакций на переливание, включая передачу инфекций
     Склонность к венозному тромбозу, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию и инфаркту миокарда 
     Гепарин-индуцированная тромбоцитопения 

    Ведение пациентов с кровотечением, получающих терапию варфарином*

    Клинические условияРекомендации и уровень доказательности
    МНО ≥ 1,5 при угрожающем жизни кровотечении (критический орган)**Прекратите терапию варфарином и назначьте:
    • витамин K1 5,0–10,0 мг в/в (2C)
    • и 4-факторный концентрат протромбинового комплекса 50,0 МЕ/кг*** в/в
    • и свежезамороженную плазму 150–300 мл
    • если 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен, назначьте свежезамороженную плазму 15 мл/кг.
    МНО ≥ 2.0 при клинически значимом кровотечении (не угрожающем жизни)Прекратите терапию варфарином и назначьте:
    • витамин K1 5,0–10,0 мг в/в (2C)
    • и 4-факторный концентрат протромбинового комплекса 35,0–50,0 МЕ/кг в/в в соответствии с МНО (см. таблицу)
    • Если 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен, назначьте свежезамороженную плазму 15 мл/кг.
    Любой МНО при незначительном кровотеченииПропустите варфарин, повторите МНО на следующий день и откорректируйте дозу варфарина, чтобы поддерживать МНО в целевом терапевтическом диапазоне (2C).
    • Если риск кровотечения высок**** или МНО > 4,5, рассмотрите назначение витамина K1, 1,0–2,0 мг перорально или 0,5–1,0 мг в/в
    * Необходимо пересмотреть показания к терапии варфарином; если клинически целесообразно, рассмотрите возможность окончательного прекращения.
    ** Включает внутричерепное кровотечение.
    *** Рассмотрите возможность применения 4-факторного концентрата протромбинового комплекса в дозе менее 50,0 МЕ/кг при МНО 1,5–1,9.
    ****Недавнее крупное кровотечение (в течение предыдущих 4 недель) или серьезное хирургическое вмешательство (в течение предыдущих 2 недель), тромбоцитопения (количество тромбоцитов <50х109/л), известное заболевание печени или сопутствующая антитромбоцитарная терапия.

    Ведение пациентов, получающих терапию варфарином, с высоким МНО и отсутствием кровотечения

    < 4,5 и кровотечение отсутствует• Уменьшите или пропустите следующую дозу варфарина. Восстановите терапию с более низкой дозой варфарина, когда МНО приблизится к терапевтическому диапазону
    • Если МНО только минимально превышает терапевтический диапазон (до 10%), снижение дозы, как правило, не требуется (2C)
    МНО 4,5–10,0 без кровотечения• Прекратите терапию варфарином; рассмотрите причины повышения МНО и специфические для пациента факторы. Витамин K1 обычно не нужен (2C)
    • Если риск кровотечения высок*:
    • рассмотрите витамин K1 1,0–2,0 мг перорально или 0,5–1,0 мг в/в
    • измерьте МНО в течение 24 часов
    • восстановите варфарин в пониженной дозе, как только МНВ приблизится к терапевтическому диапазону
    МНО > 10.0 и нет кровотечения• Прекратите терапию варфарином, назначьте 3,0–5,0 мг витамина K1 перорально или в/в** (2C)
    • Измерьте МНО через 12–24 часа
    • Тщательный мониторинг МНО ежедневно в течение следующей недели
    • Восстановите терапию варфарином в пониженной дозе, как только МНО приблизится к терапевтическому диапазону.
    • Если риск кровотечения высокий*:
    • рассмотрите 4-факторный концентрат протромбинового комплекса, 15–30 МЕ/кг
    • измерять МНО через 12–24 часа. Тщательный мониторинг в течение следующей недели
    • восстановить терапию варфарином в уменьшенной дозе, как только INR приблизится к терапевтическому диапазону
    * Недавнее крупное кровотечение (в течение предыдущих 4 недель) или серьезное хирургическое вмешательство (в течение предыдущих 2 недель), тромбоцитопения (количество тромбоцитов <50×109/л), известное заболевание печени или сопутствующая антитромбоцитарная терапия.
    ** Экстраполировано из данных о пероральном приеме витамина К в отсутствие данных о внутривенном введении.

    Кровотечения во время приема варфарина

    1. Объясните, что основным побочным эффектом терапии варфарином при повышении уровня МНО является незначительное кровотечение
    2. Объясните распространенные типы «менее серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
    3. Объясните более редкие типы «серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают

    Основным побочным эффектом варфарина являются незначительные кровотечения (например, кровотечение из носа, кровоточивость десен, сильные месячные, кровоподтеки). Эти побочные эффекты чаще всего возникают в первые несколько недель лечения или когда пациент заболел. Важно обсудить разные типы кровотечения, которые могут возникнуть у пациента, и сообщить ему о том, что делать в таких ситуациях.

    Менее серьезное кровотечение Незначительное кровотечениеСерьезное кровотечение
    Сильное кровотечение
    «При приеме варфарина у вас легче могут возникать кровотечения, поскольку варфарин разжижает кровь.
    К распространенным видам кровотечения относятся
    – менструации, которые более интенсивны и продолжаются дольше обычного
    – кровотечение немного дольше обычного, если вы порезались
    – иногда носовые кровотечения (продолжающиеся менее 10 минут)
    – кровотечение из десен при чистке зубов
    – кровоподтеки, которые появляются легче и исчезают дольше обычного.
    Эти виды кровотечения не опасны и должны остановиться самостоятельно. Если это произойдет, продолжайте принимать варфарин, но сообщите врачу, если кровотечение беспокоит или не прекращается».    		«Иногда от приема варфарина у Вас может возникнуть серьезное кровотечение. Это может быть опасно и требует срочной медицинской помощи».
    «Прекратите принимать варфарин и позвоните своему врачу или в клинику антикоагуляции, или обратитесь за экстренной медицинской помощью, если у Вас:
    – красная моча или черный кал
    – большие кровоподтеки или кровоподтеки, возникающие без причины
    – носовое кровотечение, которое длится более 10 минут
    – кровь в рвоте или кашель с кровью
    – сильные головные боли, судороги (судорожные приступы), изменения зрения, онемение или покалывание в руках или ногах, или ощущение сильной усталости, слабости или тошноты – это может быть признаками кровотечения в мозге
    – любое кровотечение от пореза или травмы, которое не останавливается или не замедляется»

    Как принимать варфарин

    1. Объясните, что варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно
    2. Объясните, что существуют разные типы таблеток варфарина
    3. Объясните, что должен делать пациент, если он забыл принять дозу
    4. Посоветуйте пациенту сообщать медицинским работникам, что он принимает варфарин, когда ему назначают новое лекарство
    5. Посоветуйте пациенту сообщить команде врачей, контролирующей его антикоагуляцию, когда он начинает принимать новый препарат
    6. Проконсультируйте пациентку о важности эффективной контрацепции при приеме варфарина (если необходимо)

    Ключевые моменты, на которые следует обращать внимание при обсуждении использования варфарина:

    • Варфарин следует принимать в одно и то же время каждый день, чтобы поддерживать стабильный уровень варфарина”.
    • “Таблетки могут иметь разную дозировку (например, 2,5 мг; 3 мг; 5 мг)”.
    • “Если Вы забыли принять дозу, Вы должны принять ее сразу, когда вспомните, но если Вы не вспомните до следующего дня, Вы должны пропустить пропущенную дозу. Никогда не следует принимать две дозы вместе, чтобы компенсировать пропущенную дозу, и Вы должны сообщить врачу или клинике, в которой Вы контролируете прием варфарина, о любых пропущенных дозах во время следующего приема”.
    • “Каждый раз, когда Вы собираетесь приобрести или вам прописали новое лекарство, Вы должны сообщить врачу или фармацевту, что Вы принимаете варфарин, чтобы они не назначали лекарство, изменяющее уровень варфарина”.
    • “Когда вы начинаете принимать новое лекарство, вы должны сообщить об этом своему врачу или антикоагулянтной клинике, чтобы оно могло рассмотреть вопрос о необходимости более частого контроля уровня варфарина”.
    • “Вы должны продолжать принимать таблетки варфарина, пока вам не посоветуют прекратить“.
    • “Варфарин не безопасен для применения во время беременности, поэтому перед тем, как начать принимать варфарин, Вы должны использовать эффективные методы контрацепции”.
    • “Вы должны сообщить медицинскому персоналу клиники антикоагуляции, если считаете, что приняли слишком много варфарина или пропустили любые дозы”.
    • “Вы должны сообщить соответствующим медицинским работникам, если Вы начинаете, прекращаете или изменяете дозу ваших лекарств, или если Ваша диета существенно меняется (например, потребление брокколи, салата или шпината). «Другие лекарства» включают не только назначенные лекарства, но также лекарственные средства которые продаются без рецепта, например, аспирин, и лекарства, содержащие аспирин, витамины, пищевые добавки и травяные или гомеопатические средства”.
    • “Если вам нужна операция, стоматологическая процедура или любая другая инвазивная процедура, вам может понадобиться временно прекратить прием варфарина. Вы должны обсудить возможность продолжения или прекращения лечения варфарином с медицинским работником перед процедурой, а также с клиникой антикоагуляции”.

    Советы по поводу дальнейшего режима дозировки варфарина в соответствии с анализом причин, приведших к повышению МНО

    1. Оцените необходимую длительность приема сопутствующего препарата, взаимодействующего с варфарином (временный характер, хронический прием) при необходимости
    2. Произведите корректировку дозировки варфарина при необходимости
    3. Произведите отмену варфарина при необходимости
    4. Оцените рациональность и необходимость совместного приема антиагрегантов и нестероидных противовоспалительных препаратов при необходимости

    Стратегия контроля при взаимодействиях между лекарствами, приводящими к повышению уровня МНО:

    • Если прием сопутствующего препарата, взаимодействующего с варфарином, носит временный характер и может значительно увеличить МНО – может быть рекомендовано временно пропустить прием варфарина или уменьшить поддерживающую дозу варфарина до прекращения приема сопутствующего препарата;
    • Если прием сопутствующего препарата, вступающего во взаимодействие с варфарином, необходим постоянно, неопределенно долго – рекомендуется изменить поддерживающую дозу варфарина в соответствии с номограммой дозировки. При взаимодействиях лекарства с варфарином, обусловленных необходимостью хронического употребления сопутствующих лекарственных препаратов, необходимо уменьшить поддерживающую дозу варфарина и увеличить частоту тестов МНО до тех пор, пока не будет достигнуто новое стабильное МНО;
    • Хотя многие препараты могут взаимодействовать с варфарином, отмена варфарина или сопутствующего препарата, вступающего во взаимодействие с варфарином, обычно не требуется

    Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрель, прасугрель, тикагрелор) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) значительно увеличивают риск кровотечения при совместном приеме с варфарином, но обычно не изменяют МНО. Показания, клиническую необходимость совместного назначения данных лекарственных препаратов следует тщательно соотнести с повышенным риском кровотечения (соотношение риск/польза).

    Стратегия контроля при изменении состояния здоровья:

    • Временно снизить дозировку варфарина и увеличить частоту мониторинга МНО до тех пор, пока пациент не стабилизируется.

    Алгоритм подбора дозы варфарина

    В зависимости от уровня МНО может потребоваться (временно) уменьшить дозу варфарина и/или пропустить одну или две дозы. Через два-три дня следует измерить МНО повторно, чтобы убедиться, что оно уменьшается.

    МНОРекомендуемая коррекция дозы варфарина
    <1,5Увеличить недельную дозу на 10-20%
    Рассмотреть дополнительные дозы
    Контроль МНО через 4-8 дней по усмотрению врача
    1,5 до <2Увеличить недельную дозу на 10-20%
    Контроль МНО через 7-14 дней по усмотрению врача
    2,0-3,0Без изменений
    >3,0 до 3,5Снизить недельную дозу на 0-20%
    Контроль МНО по усмотрению врача
    4,0 до >5,0Пропустить от 0 до 1 дозы
    и/или снизить недельную дозу на 0-20%
    Контроль МНО по усмотрению врача
    >4,0 но >5,0Пропустить 1-2 дозы и снизить недельную дозу на 10-20%
    Контроль МНО от 3 до 7 дней по усмотрению врача
    5,0 до >9,0
    без значимого кровотечения    		Пропустить 1-2 дозы
    Контроль МНО от 1 до 2 дней по усмотрению врача
    Восстановить прием при МНО <3,0 со снижением недельной дозы на 5-20%
    Если требуется ургентное хирургическое вмешательство, пациенту следует ввести свежезамороженную плазму.
    ≥9,0
    без значимого кровотечения    		Не принимать варфарин
    Назначить витамин К (однократно 2,5-5 мг перорально)
    Повторять МНО ежедневно до МНО >3,0 со снижением недельной дозы на 10-20%
    Если требуется ургентное хирургическое вмешательство, пациенту следует ввести свежезамороженную плазму

    Синдром недостаточности питания (мальнутриции)

    Синдром недостаточности питания (мальнутриции) часто развивается в преклонном и старческом возрасте. Необходимо информировать пациента о необходимости регулярного питания, в том числе пищей, содержащей витамин К. При повышении уровня МНО при синдроме недостаточности питания необходимо также уменьшить поддерживающую дозу варфарина и увеличить частоту мониторинга.

    Стратегия контроля при синдроме недостаточности питания (мальнутриции):

    • Попросить пациента описать свой режим питания и приемы пищи
    • Предложите регулярно питаться или употреблять напитки, заменяющие прием пищи
    • Убедитесь, что в рационе содержится необходимое дневное количество питательных веществ или поливитаминов, содержащих витамин К
    • Если эти меры неэффективны, подумайте о необходимости снижения поддерживающей дозы варфарина и увеличения частоты мониторинга МНО

    Употребление алкоголя

    Даже однократное умеренное употребление или большое количество употребляемого алкоголя (более 2 порций) может временно увеличить уровень МНО (например, употребление алкоголя на выходных). При прекращении приема алкоголя возможно продолжение обычной поддерживающей дозы.

    Рекомендации по предотвращению злоупотребления алкоголем.

    Ошибки дозировки

    В случае ошибочного приема варфарина, отличающегося от режима дозировки, рекомендованного врачом:

    Стратегия контроля при ошибках дозировки:

    • Уточнить у пациента, какие дозы он принимал за последние 2 недели, и просмотреть календарь дозировки
    • Попросить пациента принести все свои препараты и упаковку с таблетками, чтобы убедиться в правильности приёма препарата и режима дозировки
    • Использовать календарь дозировки варфарина. Также необходимо поощрять пациента использовать календарь для записи своего МНО и принятых дозировок варфарина.
    • Упростить режим дозировки. Использование одной дозировки, чтобы избежать различных дозировок и минимизировать ошибки в дозировке препарата, и стратегическое введение дополнительных/уменьшенных суточных доз в те дни, когда это легко запомнить (например, «Принимайте по 1 таблетке ежедневно, кроме 2 таблеток по воскресеньям»)

    Советы по образу жизни

    1. Проконсультируйте пациента о влиянии диеты на эффективность варфарина
    2. Проконсультируйте пациента о влиянии алкоголя на действие варфарина
    3. Проконсультируйте пациента по чистке зубов, бритью и стоматологическим процедурам
    Диета– «Поскольку витамин К и варфарин действуют друг против друга, количество витамина К в Вашем рационе может изменить действие варфарина. Важно поддерживать постоянное потребление витамина К с диетой. Такие продукты, как зеленые листовые овощи и некоторые масла, имеют большее содержание витамина К» (см. таблицу в дополнительных материалах – содержание витамина К в некоторых продуктах)».  
    – «Если пациент когда-нибудь пожелает значительно изменить свою диету, он должен сообщить клинику антикоагуляции, чтобы можно было выполнить необходимые корректировки дозы и требования мониторинга».
    – «Если Вы УМЕНЬШИЛИ потребление витамина К (едите меньше продуктов, содержащих витамин К), возможно, Вам придется уменьшить дозу варфарина, чтобы предотвратить кровотечение. Если вы УВЕЛИЧИВАЕТЕ потребление витамина К, возможно, вам придется увеличить дозу варфарина, чтобы предотвратить образование тромбов. Существенные изменения в потреблении витамина К могут повлиять на ваше МНО/INR, но обычные ежедневные изменения в пище, которую Вы едите, вполне допустимы».
    – «Вам не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К, просто следите за постоянством диеты. Вы должны сообщить врачу, если в Вашей диете произойдут серьезные изменения, чтобы можно было внимательно отслеживать МНО/INR».
    – «Люди, придерживающиеся диеты, богатой витамином К, не должны изменять пищевые привычки без одновременного снижения дозы варфарина, поскольку может возникнуть чрезмерное антикоагулянтное действие и кровотечение».
    – «Многие люди придерживаются специальных диет, таких как диета Аткина или Южного пляжа, чтобы похудеть. Это диеты с высоким содержанием белка, и они могут повлиять на то, как варфарин действует в Вашем организме. После того как Вы принимаете дозу варфарина, часть его связывается с белком в крови. Хотя варфарин присоединен к этому белку, он не влияет на ваш организм. Считается, что диета с высоким содержанием белка может увеличить количество белков в Вашем организме и вызвать связывание большего количества варфарина с белком. Это приведет к УМЕНЬШЕНИЮ варфарина, доступного для предотвращения образования тромбов, поэтому, возможно, нужно будет увеличить дозу варфарина. Всегда консультируйтесь со своим врачом перед началом какой-либо специальной диеты, чтобы можно было внимательно отслеживать МНО/INR».
    – «Некоторые продукты могут также повлиять на то, как печень выводит варфарин из организма, вызывая повышение или снижение уровня варфарина. Примеры включают алкоголь, клюквенные продукты (например, сок, добавки), а также грейпфрут или грейпфрутовый сок. Слишком много алкоголя, продуктов из клюквы или грейпфрутов могут УВЕЛИЧИТЬ эффект варфарина и увеличить риск кровотечения. Избегайте или ограничьте потребление алкоголя, клюквенных продуктов, а также грейпфрута или грейпфрутового сока. Убедитесь, что ваш врач знает, содержит ли Ваш рацион какие-либо из этих продуктов, чтобы можно было тщательно отслеживать МНО/INR. Известно также, что клюквенный сок взаимодействует с варфарином и усиливает его антикоагулянтное действие, поэтому его следует избегать».
    Алкоголь  – «Пациенты должны ограничить потребление алкоголя максимум одной или двумя порциями в день и никогда не злоупотреблять алкогольными напитками. Если наблюдается серьезное изменение в потреблении алкоголя (например, пациент перестает пить или начинает пить больше), это может повлиять на МНО/INR».
    – «Необходимо ограничить количество алкоголя максимум одной или двумя порциями в день и никогда не злоупотреблять алкоголем».
    Другое– «Пациентам следует рекомендовать быть особенно осторожными при выполнении рутинных задач, таких как чистка зубов или бритье. Для пациентов, принимающих варфарин, может быть рекомендована мягкая зубная щетка или электробритва. Пациентам также следует сообщить своему стоматологу, что они принимают варфарин при записи на прием, поскольку это может иметь последствия для стоматологических процедур».
    – «Кроме продуктов питания, многие лекарства, которые отпускаются по рецепту и без рецепта, включая витамины и растительные добавки, могут влиять на уровень варфарина. Вы не должны начинать, прекращать прием или изменять дозы каких-либо препаратов или добавок без предварительной консультации со своим врачом. Старайтесь соблюдать здоровую, хорошо сбалансированную диету и следите, чтобы потребление витамина К было постоянным. Принимайте дозу варфарина примерно в одно и то же время каждый день. Если вы пропустили дозу, примите ее, как только вспомните. Если пришло время для следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и продолжайте свой обычный график приема. Не увеличивайте дозы без консультации с врачом. Немедленно сообщите врачу, если у Вас есть необычное кровотечение или кровоподтеки, черный или кровавый стул, кровь     в моче или боль в животе».
    – «Вы должны избегать деятельности, которая может вызвать ссадины, синяки или порезы (например, контактные виды спорта, садоводство, шитье), или, по крайней мере, использовать средства защиты».
    – «Вы должны избегать укусов насекомых, особенно на ногах, и должны использовать репеллент при контакте с насекомыми».
    – «Пациентам с тромбозом глубоких вен следует давать следующие дополнительные советы по образу жизни: «регулярные физические упражнения помогают уменьшить риск дальнейшего тромбоза глубоких вен и улучшают кровообращение в пораженной конечности, пораженную ногу следует приподнять, когда Вы сидите».
    – «Если Вы путешествуете и временная зона будет меняться, нужно будет постепенно перемещать время дозировки – скажем, на час в день – до времени, удобного для новой зоны. Возможно, Вам также понадобится проверка МНО/INR вне Вашего привычного проживания».

    Буклеты и предупреждающие карточки

    1. Напомните пациенту об информационном буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
    2. Напомните о важности постоянного ношения с собой карты с предупреждением о приеме антикоагулянта

    В начале лечения все пациенты должны получить буклет для контроля МНО и информационный буклет для пациента.

    У пациента также должна быть карта предупреждения о приеме антикоагулянта.

    Пациентам следует рекомендовать всегда иметь при себе карточку с предупреждением о приеме антикоагулянта в случае экстренной ситуации и всегда брать с собой книгу мониторинга МНО на каждую запись в антикоагулянтную клинику и, если это возможно, на другие приемы (например, терапевт, семейный врач, приемы у стоматолога и т.д.).

    Информационные буклеты для пациентов полезны, поскольку они еще раз детализируют то, что было освещено врачом перед назначением терапии варфарином.

    Завершение консультации

    1. Подведите итоги консультации пациенту
    2. Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
    3. Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
    4. Поблагодарите пациента за уделенное время
    5. Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте рук

    Ключевые коммуникативные навыки

    1. Активное слушание
    2. Подведение итогов
    3. Выделение ключевых знаков

    Подытожьте ключевые моменты для пациента.

    Спросите пациента, есть ли у него вопросы или проблемы, которые не были решены.

    Если Вы считаете, что пациенту будет полезна повторная консультация, договоритесь о дальнейшем приеме (лично или по телефону), а также посоветуйте пациенту подробно ознакомиться с информационным буклетом об антикоагулянте.

    Поблагодарите пациента за уделенное время.

    Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки

    Ключевые клинические навыки

    1. Определение целевого уровня МНО в зависимости от клинической ситуации
    2. Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО
    3. Оказание медицинской помощи пациенту при повышении уровня МНО
    4. Советы пациенту и разъяснения по образу жизни, диете

    При необходимости повторной детализации вернуться к базовой консультации (Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации)

    Дополнительные материалы

    Принципы предупреждения повышения уровня МНО/INR

    • В начале терапии варфарином избегайте высоких нагрузочных доз варфарина. В целом, желательно начинать лечение с начальной суточной дозы 5 мг или даже более низкой для пациентов пожилого возраста. Однако некоторые рекомендации предполагают, что пациенты, считающиеся достаточно здоровыми, могут получать варфарин по 10 мг/сут в течение первых 2 дней с последующими дозами, которые определяются по МНО (2C)
    • Рассмотреть возможные взаимодействия варфарина и лекарств. Избегайте одновременного приема нестероидных противовоспалительных препаратов и некоторых антибиотиков (2C). Избегайте одновременного приема антитромбоцитарной терапии, за исключением случаев, когда установлена ​​клиническая польза, например, механические клапаны сердца, острый коронарный синдром или недавняя имплантация коронарных стентов (2C)
    • Чаще проверяйте МНО после начала, прекращения или изменения дозы сопутствующей терапии
    • Избегайте частой корректировки дозы. Для изменения дозы варфарина потребуется несколько дней, чтобы произошли изменения МНО, поэтому тестирование МНО в течение 24 или 48 часов после изменения дозы может не производиться, так как не будет отражать настоящую стойкую реакцию на корректировку дозы
    • Избегайте чрезмерного увеличения дозы, когда МНО/INR смещается ниже целевого диапазона
    • Эффективное обучение пациентов может свести к минимуму проблемы с соблюдением правил
    • Фармакогенетические тесты для определения дозировки варфарина не требуются (1B)

    Содержание витамина К в продуктах питания

    Примечание: это НЕ список продуктов, которые следует избегать. Этот список содержит информацию о содержании витамина К в некоторых продуктах питания.

    ПродуктыНизкоеУмеренноеВысокое
    ОвощиЗеленая фасольСпаржаБрокколи
     МорковьАвокадоБрюссельская капуста
     Цветная капустаКрасная капустаКапуста
     СельдерейЗеленый горошекЛистовая зелень (Brassica oleracea)
     Кукуруза Эндивий (сырой)
     Огурец (без кожуры)Соления (укроп)Капуста кале (сырой лист)
     БаклажаныСалат (айсберг)Листья салата (красный лист)
     Грибы Зелень горчицы (сырая)
     Лук Петрушка
     Зеленый перец Шпинат
     Картофель Зелень репы (сырая)
     Тыква Кресс-салат (сырой)
     Квашеная капуста (консервированная) Швейцарский мангольд
     Томаты  
    ФруктыЯблоки  
     Бананы  
     Черника  
     Виноград  
     Апельсин  
    МясоГовядина  
     Курица  
     Свинина  
     Тунец  
       Индейка  
    Жиры и маслоКукурузное маслоМаргаринМайонез
     Арахисовое маслоОливковое маслоРапсовое масло
     Сафлоровое масло Соевое масло
     Кунжутное масло  
     Подсолнечное масло  
    Молочные продуктыСливочное масло  
     Сыр (чеддер)  
     Яйца  
     Сметана  
     Йогурт  
    НапиткиКофе  
     Кола  
     Фруктовые соки  
     Молоко  
     Чай (черный) Чай (зеленый)*
    Clotcare Online Resource
    * Существуют некоторые споры относительно того, изменяет ли заваривание зеленого чая содержание витамина К и/или может ли зеленый чай изменить действие варфарина с помощью какого-либо другого механизма.

    Потенциальное взаимодействие диетических добавок с варфаринома

    Потенциальное увеличение риска кровотечения  
    Ацетил-L-карнитинРыбий жирПадуб парагвайский
    АрникаЛьняное семя, Льняное маслоМелатонин
    Алкоголь, острое употреблениеFo-Ti (фоты)Мезогликан
    Епископская траваФорсколинРасторопша
    Черный чайФорзицияN-ацетилглюкозамин
    Фукус пузырчатыйГамма-линоленовая кислотаНатокиназа
    БолдоЧеснокЧай улун
    Масло семян борагоИмбирьПантетин
    ЛопухГинкгоПапайя
    КофеинЖеньшень сибирскийМасло мяты перечной
    Хондроитин сульфатГлюкозаменПропионил-L-карнитин
    Масло печени трескиГрейпфрут, грейпфрутовый сокКрасный клевер
    Мать-и-мачехаГуараноГриб рейши
    Клюква, клюквенный сокGuggulРесвератрол
    Шалфей краснокорневищныйСвященный базиликЭкстракт Со пальметто
    Коготь дьяволаЖимолостьОблепиха
    Донг КуайКонский каштанТиратрикол
    ЭпимедиумИприфлавонКуркума
    Эвкалиптовое маслоЦзяогуланВинпоцетин
    Масло примулы вечернейПерец опьяняющий, или кава, или кава-каваВитамин A
    Пажитник(лат. Piper methýsticum)Витамин E
    Маруна девичья (Tanacetum parthenium L.)L-карнитинКора ивы
      Вечнозеленые
    Возможное снижение действия варфарина  
    Ацерола  
    Алкоголь, хроническое употребление  
    Люцерна  
    Шиповник чероки  
    Хлорелла  
    Коэнзим Q10  
    Кукурузные рыльца  
    ЭДТА  
    Женьшень американский  
    Женьшень, Панакс  
    Зеленый чай  
    Лимонен  
    Шиповник  
    Горчица  
    Соя  
    Шпинат  
    Зверобой  
    Крапивая жгучая  
    Витамин С  
    Витамин K  
    Кресс-салат  
    aNatural Medicines Comprehensive Database www.naturaldatabase.com. (Accessed 4/21/05)
    скачать в формате pdfСкачать


    Loading...

    • Начало консультации

    • Анализ размышлений, опасений, осложнений и ожиданий пациента

    • Анализ предыдущих, текущих результатов МНО, целей лечения и текущей дозировки варфарина

    • Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО

    • Оказание медицинской помощи пациенту при необходимости

    • Кровотечения во время приема варфарина

    • Как принимать варфарин

    • Советы по дальнейшему режиму дозировки варфарина в соответствии с анализом причин, приведших к повышению МНО

    • Советы по образу жизни

    • Буклеты и предупреждающие карточки

    • Завершение консультации

    • Ключевые коммуникативные навыки

    • Ключевые клинические навыки

    Итого: 0 / 50

    Связанный симуляционный тренинг

    Симулятор клинического случая – Внезапное повышение МНО у женщины с протезированным митральным клапаном, принимающей варфарин
    Диалоговый тренажер – Коммуникация с пациентом, который начинает принимать варфарин

    Использованная литература:

    1. 12020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of cardiology solution set oversight committee. Jam Coll Cardiol. 2020. Aug, Vol.76 (5). 594-622.
    2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Supplementary data. European Heart Journal (2020), 42, 373-498.
    3. Huyen A Tran et al. Guidelines. An update of consensus guidelines for warfarin reversal. MJA. 2013; Vol.198(4): 7 P. doi: 10.5694/mja12.10614

    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

    Подписаться на наши страницы:

    Теоретический материал по теме:

    Повышение уровня МНО: причины и тактика ведения
    Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов
    Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации
    Алгоритм подбора дозы варфарина

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

    Подробнее

    Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

    Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

    Loading...

    Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

    Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

    Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

    Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

    Хронический когнитивный дефицит

    Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

    Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

    Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

    * Обязательные поля
    ПоказательБаллыВозраст <50…
    Подробнее

    Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

    Loading...

    ≥1 из следующего (A или B):

    ≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

    * Обязательные поля
    Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…
    Подробнее

    Сообщение Консультирование пациента с повышением уровня МНО/ОСКЭ рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>         Сбор анамнеза у пациента с болью в груди/ОСКЭ рекомендации https://clincasequest.org/chest-pain-history-taking/ Thu, 13 Jan 2022 15:13:53 +0000 https://clincasequest.org/?p=35852 Диагнозы и состояния, сопровождающиеся болью в груди Острый коронарный синдром: Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Стабильная стенокардия Перикардит и миоперикардит Миокардит Расслоение аорты Пневмония Пневмоторакс Плеврит…

    Сообщение Сбор анамнеза у пациента с болью в груди/ОСКЭ рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>     Диагнозы и состояния, сопровождающиеся болью в груди
    • Острый коронарный синдром:
      • Инфаркт миокарда
      • Нестабильная стенокардия
    • Стабильная стенокардия
    • Перикардит и миоперикардит
    • Миокардит
    • Расслоение аорты
    • Пневмония
    • Пневмоторакс
    • Плеврит
    • Напряженный пневмоторакс
    • Легочная эмболия
    • Разрыв пищевода
    • Панкреатит
    • Язва желудка
    • Рефлюкс-эхофагит
    • Заболевание желчевыводящих путей
    • Нарушения моторики пищевода
    • Расстройства опорно-двигательного аппарата как причина боли в грудной стенке (например, вследствие травмы, перенапряжения или реберного хондрита)
    • Фибромиалгия
    • Опухоли грудной клетки
    • Инфекция опоясывающего герпеса
    • Идиопатический болевой синдром

    Сбор анамнеза у пациента с болью в груди

    • Начало консультации
      • Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
      • Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
      • Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента
      • Объясните пациенту цель консультации
      • Получите согласие на сбор анамнеза
    • Выяснение основной жалобы
      • Используйте открытые вопросы, чтобы изучить жалобы пациента
    • Детализация основной жалобы
      • Локализация: выясните, где болит
      • Начало: выясните, когда впервые появилась боль и возникла ли она внезапно или постепенно
      • Характер: попросите у пациента описать, как чувствуется боль
      • Иррадиация: выясните, распространяется ли боль еще куда-либо
      • Сопутствующие симптомы: уточните, есть ли другие сопутствующие симптомы
      • Динамика во времени: уточните, как изменилась боль со временем
      • Факторы, ухудшающие или облегчающие боль: выясните, есть ли что-то усиливающее или облегчающее боль
      • Тяжесть: выясните, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10
      • Проанализируйте размышления, опасения и ожидания пациента
      • Резюмируйте жалобы пациента
    • Комплексная оценка
      • Произведите скрининг соответствующих симптомов в других органах и системах
    • Анамнез жизни
      • Произведите скрининг состояний, которые могут быть связаны с болью в груди
      • Уточните наличие других медицинских диагнозов и предшествующих хирургических операций
      • Уточните наличие у пациента аллергии, и если да, уточните, какая реакция у него была на вещество или другие факторы
    • Медикаментозный анамнез
      • Выясните, принимает ли пациент в настоящее время какие-то лекарственные препараты и безрецептурные лекарственные препараты
      • Уточните при необходимости, испытывает ли пациент какие-либо побочные эффекты от лекарств
    • Семейный анамнез
      • Уточните, есть ли в семейном анамнезе заболевания, связанные с болью в груди, и выяснените, в каком возрасте развилось заболевание(я) (например, сердечно-сосудистое заболевание, тромбоэмболическая болезнь)
    • Социальный анамнез
      • Изучите общий социальный анамнез пациента (жилье, с кем живет пациент, как пациент справляется с повседневной деятельностью, требует ли ухода)
      • Выясните статус курения
      • Уточните алкогольный анамнез
      • Уточните, есть ли рекреационное употребление наркотиков
      • Выясните, есть ли у пациента проблемы с азартными играми
      • Выясните характер диеты и физической активности
      • Уточните род занятий пациента
      • Уточните, управляет ли пациент транспортными средствами
    • Завершение консультации
      • Проведите обобщение основных моментов анамнеза пациента и спросите пациента, считает ли он, что что-то пропущено
      • Поблагодарите пациента за уделенное время
      • Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки
    • Ключевые коммуникативные навыки
      • Активное слушание
      • Подведение итогов
      • Выделение ключевых знаков

    Начало консультации

    1. Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты).
    2. Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность.
    3. Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента.
    4. Объясните пациенту цель консультации.
    5. Получите согласие на сбор анамнеза.

    Общие коммуникативные навыки

    Важно не забывать об общих коммуникативных навыках, которые необходимо соблюдать во время всех консультаций больных. Демонстрация этих навыков гарантирует, что Ваша консультация будет ориентирована на пациента, а не представлять только контрольный список вопросов (тот факт, что Вы перебираете контрольный список в своей голове, не означает, что это должно быть очевидно для пациента).


    Некоторые общие коммуникативные навыки, применяемые ко всем консультациям пациентов, включают:

    • Демонстрацию эмпатии в ответ на сигналы пациента: как вербальные, так и невербальные.
    • Активное слушание: через язык тела и ваши вербальные реакции на то, что сказал пациент.
    • Соответствующий уровень зрительного контакта в течение консультации.
    • Открытый, расслабленный, но профессиональный язык тела (например, не скрещенные ноги и руки, немного наклонившись вперед в кресле).
    • Следите за тем, чтобы не прерывать пациента во время консультации.
    • Установление взаимопонимания (например, спросить пациента, как он себя чувствует и предложить ему сесть).
    • Подведение итогов через регулярные промежутки времени.
    • Указательные знаки: это предполагает объяснение пациенту, что Вы обсуждали до этого момента и что Вы планируете обсудить дальше.
    • Подведение итогов через регулярные промежутки времени

    Подтвердите имя и дату рождения пациента, используя следующие вопросы:

    Вопросы:
    “Ваша фамилия, имя и отчество?”
    “Какая дата Вашего рождения?”
    “Когда Вас госпитализировали?”
    “Назовите, пожалуйста, Ваш адрес?”
    “Кто Ваш семейный врач?”

    Выяснение основной жалобы

    6. Используйте открытые вопросы, чтобы изучить жалобы пациента

    • “Что побудило Вас обратиться ко мне сегодня?”
    • “Что привело Вас сегодня?”
    • “Что Вас сюда привело?”
    • “Расскажите мне о проблемах, с которыми Вы столкнулись”.
    • “Вы можете сказать мне, что Вас беспокоит?”
    • “В чем Ваша проблема?”
    • “Что я могу сделать для Вас?”

    Дайте пациенту достаточно времени для ответа и не перебивайте его.

    Помогите пациенту детализировать более подробно свою жалобу, если нужно:

    • “Ладно (Хорошо), Вы можете рассказать мне об этом более подробно (больше)?”
    • “Можете ли Вы объяснить, какой была та боль?”

    Открытые vs закрытые вопросы –> Сбор анамнеза обычно включает сочетание открытых и закрытых вопросов. Открытые вопросы эффективны в начале консультации, позволяя пациенту рассказать своими словами, что произошло. Закрытые вопросы могут позволить Вам подробнее изучить симптомы, упомянутые пациентом, чтобы лучше понять их проявления. Закрытые вопросы также можно использовать для выявления соответствующих факторов риска и дифференциальной диагностики.

    Детализация основной жалобы

    Соберите дополнительную информацию о боли в груди пациента с помощью аббревиатуры SOCRATES.

    SOCRATES

    Аббревиаура SOCRATES является полезным инструментом для более детального изучения каждого из имеющихся у пациента симптомов. Аббревиаура SOCRATES чаще всего используется для исследования боли, но ее можно применить к другим симптомам, хотя некоторые элементы SOCRATES могут не относиться ко всем симптомам.

    1. Локализация: выясните, где болит
    2. Начало: выясните, когда впервые появилась боль и возникла ли она внезапно или постепенно
    3. Характер: попросите у пациента описать, как чувствуется боль.
    4. Иррадиация: выясните, распространяется ли боль куда-либо еще
    5. Сопутствующие симптомы: уточните, есть ли другие сопутствующие симптомы
    6. Динамика во времени: уточните, как изменилась боль со временем
    7. Факторы, ухудшающие или облегчающие боль: выясните, есть ли что-то усиливающее или облегчающее боль
    8. Тяжесть: выясните, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10
    9. Проанализируйте размышления, опасения и ожидания пациента
    10. Резюмируйте жалобы пациента
    SSite (Локализация)Спросите о локализации боли• “Где болит?”
    • “Можете ли вы указать, где вы чувствуете боль?”
    • “Вы можете показать мне, где болит”
    • “Какие части тела задействованы?”
    • “Какая часть тела поражена?”
    • “Где концентрируется боль?”
    OOnset (Начало)Уточните, как и когда возникла боль• “Боль возникла внезапно или постепенно?”
    • “Когда впервые возникла боль?”
    • “Когда появились симптомы?”
    • “Появилась ли боль в состоянии покоя или во время физической нагрузки?”
    • “Как долго продолжалась боль?”
    • “Как и когда это началось?”
    • “Когда началась боль, внезапная или постепенная?”
    • “Что вы тогда делали?    ”
    • “Есть ли что-то особенное, вызывающее боль?”
    • “Когда возникает боль?”
    • “Знаете ли вы, какие провоцирующие причины являются причиной приступов?”
    • “При каких условиях приступы становятся хуже?”?”
    CCharacter (Характер)Спросите о конкретных характеристиках боли• “Как бы вы описали эту боль?”
    • “Постоянна ли Ваша боль или она приходит и исчезает?”
    • “Какая у вас боль?”
    • “Вы можете описать мне боль?”
    • “Боль непрерывна или приходит и исчезает?”
    • “Какой характер боли?”
    • “Больше ли сейчас боль?”
    • “Беспокоит ли Вас непрерывная боль?”
    RRadiation (Иррадиация)Спросите, не иррадиирует ли боль куда-то еще• “Распространяется ли боль куда-нибудь?”
    • “Боль куда-то распространяется/ иррадиирует/ движется дальше?”
    • “Боль только в одном месте или она переместилась куда-нибудь еще?”
    • “Если боль перемещается в другую часть
    тело, где это и является ли она постоянной?
    • “Боль постоянна?”
    • “В какую часть тела раньше иррадиировала боль?”
    AAssociated symptoms (Сопутствующие симптомы)Спросите, есть ли другие симптомы, связанные с болью• “Есть ли какие-нибудь другие симптомы, которые кажутся связанными с болью?”
    • “Есть ли у Вас какие-либо другие симптомы, кроме боли?”
    • “Происходит ли еще что-нибудь во время боли?”
    • “Какие другие симптомы присутствуют и связаны с болью?”
    • “Есть ли другие симптомы?”
    TTime course (динамика во времени)Уточните, как боль изменилась со временем• “Как боль изменилась со временем?”
    Этот вопрос может быть полезен, чтобы определить, усиливается ли боль в груди с течением времени. Примером может служить пациент, который описывает боль в груди, которая первоначально возникала только во время физической нагрузки, а теперь также находится в состоянии покоя (например, нестабильная стенокардия).

    • “Как долго у вас эта боль?”
    • “Это происходит в определенное время суток или постоянно?”
    • “Когда возникает/начинается боль?”
    EExacerbating or relieving factors (Факторы, ухудшающие или облегчающие боль)Спросите, есть ли что-то, что усиливает или облегчает боль• “Усиливает ли что-либо боль?”
    • “Что-то облегчает боль?”
    • “Изменяет ли что-либо боль?”
    SSeverity (Тяжесть)Оцените интенсивность боли, попросив пациента оценить ее по шкале от 0 до 10• “Насколько сильна боль по шкале от 0 до 10, если 0 – отсутствие боли, а 10 – самая сильная боль, которую Вы когда-либо испытывали?”
    • “Насколько сильна боль по шкале от 1 до 10?”
    • “Можете ли вы описать боль по шкале от 1 до 10?”
    • “Достаточно ли это неприятно, чтобы (разбудить Вас)?”

    Это позволяет оценить реакцию пациента на лечение (например, боль сначала была 8/10 и улучшилась до 3/10 с помощью спрея глицерила тринитрата).

    Будьте вежливы, используйте для вопросов «Можете ли вы сказать мне…?» или «Можете ли Вы описать…?»

    Например:

    • “Вы можете сказать мне, где болит?”
    • “Вы можете сказать мне, какая у Вас боль?”
    • “Вы можете сказать мне, где она действует?”
    • “Можете ли Вы сказать мне, что Вас беспокоит?”

    Описание боли

    • Ноющая
    • Жгучая
    • Интенсивная
    • Тупая
    • Невыносимая
    • Давящая
    • Сильная
    • Устойчивая
    • Стреляющая
    • Спастическая
    • Внезапная
    • Постепенная

    Одышка может сопровождать сердечную боль. Для оценки одышки спросите пациента: “Была ли у Вас одышка?”, “Беспокоит ли Вас одышка?”

    Типичные проявления боли в груди

    Острый коронарный синдром:

    • Внезапная давящая жгучая боль в груди, иррадиирующая в левую руку и/или челюсть, продолжающаяся более 20 минут.
    • Сопутствующие симптомы могут включать потливость, тошноту и одышку.
    • Симптомы часто усиливаются при физической нагрузке и улучшаются спреем глицерила тринитрата.

    Стабильная стенокардия:

    • Внезапная боль в центре грудной клетки, иррадиирующая в левую руку и/или челюсть, продолжительностью менее 20 минут с полным прекращением боли во время отдыха.
    • Часто вызывается физическими нагрузками и устраняется с помощью спрея глицерила тринитрата и/или отдыха.
    • Сопутствующие симптомы могут проявляться одышкой

    Перикардит:

    • Постепенное начало боли в груди усиливающееся при положении лежа и уменьшающееся при наклоне вперед.
    • Сопутствующие симптомы могут включать лихорадку и усталость.

    Расслоение грудного отдела аорты:

    • Внезапная боль по центру грудной клетки, иррадиирующая в спину, часто описываемая как боль, имеющая «разрывающий» характер.
    • Сопутствующие симптомы включают предсинкопе и синкопе, возникающие в результате гемодинамической нестабильности.

    Пневмония:

    • Постепенное появление острой боли в груди, усиливающейся при глубоком вдохе (плевритного характера).
    • Сопутствующие симптомы включают продуктивный кашель, одышку, лихорадку и недомогание.

    Спонтанный пневмоторакс:

    • Внезапная острая боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе.
    • Связан с одышкой.

    Эмболия легочной артерии:

    • Внезапная боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе (плевритный характер).
    • Сопутствующие симптомы включают одышку и кровохарканье (редко).

    Гастроэзофагальный рефлюкс:

    • Постепенное начало боли в центре грудной клетки, которая обычно описывается как жгучая и усиливается при лежании.
    • Сопутствующие симптомы могут включать тошноту и рвоту.

    Пищеводный спазм:

    • Внезапная боль в центре грудной клетки, снимаемая с помощью спрея глицерила тринитрата (поэтому его часто путают с острым коронарным синдромом).
    • Сопутствующие симптомы могут включать дисфагию, изжогу и регургитацию.

    15. Проанализируйте размышления, опасения и ожидания пациента

    Ключевым компонентом сбора анамнеза является изучение размышлений, беспокойств и ожиданий пациента, чтобы получить представление о том, как пациент сейчас воспринимает волнующую его ситуацию и чего он ожидает от консультации.

    Изучение размышлений, беспокойств и ожиданий должно быть плавным на протяжении всей консультаций в ответ на сигналы пациента. Это поможет сделать Вашу консультацию более естественной, ориентированной на пациента и не слишком шаблонной.

    Использовать структуру анализа размышлений, опасений и ожиданий необходимо так, чтобы это звучало естественно в вашей консультации.

    РазмышленияИзучите представление пациента о текущей проблеме• “Как вы думаете, в чем проблема?”
    • “Что вы думаете о том, что происходит?”
    • “Понятно, что Вы многое думали об этом, и было бы полезно услышать, что, по Вашему мнению, может происходить”.
    БеспокойствоИзучите текущие беспокойства пациента• “Есть ли что-то конкретное, что Вас беспокоит?”
    • “Что Вас беспокоит больше всего по поводу этой проблемы на данный момент?»
    • “Что самое плохое может быть, о чем Вы думали?”
    ОжиданиеСпросите, что пациент надеется получить от консультации• “Что вы надеялись, что я смогу сделать для вас сегодня?”
    • “Что в идеале должно произойти, чтобы Вы почувствовали, что сегодняшняя консультация прошла успешно?”
    • “Какой, по вашему мнению, может быть лучший план действий?”

    16. Резюмируйте жалобы пациента

    Подытожите то, что пациент рассказал Вам о своей жалобе. Это дает Вам возможность проверить, как Вы понимаете анамнез пациента, и позволяет пациенту исправить любую неточную информацию.

    Когда вы подведете итоги, спросите пациента, есть ли еще что-нибудь, что Вы не заметили. Продолжайте периодически подводить итоги по мере проведения консультации.

    Комплексная оценка

    17. Произведите скрининг соответствующих симптомов в других органах и системах

    Системное исследование включает в себя проведение краткого обследования на наличие симптомов в других системах организма, которые могут иметь или не имеют отношения к основной жалобе. Системное исследование может выявить симптомы, о которых пациент забыл упомянуть в своей жалобе.

    Решение о том, о каких симптомах спросить, зависит от представленной жалобы и уровня Вашего опыта.

    Некоторые примеры симптомов, которые Вы можете отслеживать по каждой системе, включают:

    СистемаСимптомы
    Системные проявлениялихорадка, изменение веса, усталость
    Респираторнаяодышка, кашель, мокрота, хрипы, кровохарканье, плевритная боль в груди
    Гастроинтестинальнаядиспепсия, тошнота, рвота, дисфагия, боль в животе
    Мочеполоваяолигурия, полиурия
    Неврологическаяизменения зрения, двигательные или сенсорные нарушения, головные боли
    Опорно-двигательнаяболь в грудной стенке, травма
    Кожасыпь, язвы

    Анамнез жизни

    1. Проведите скрининг состояний, которые могут быть связаны с болью в груди.
    2. Уточните наличие других медицинских диагнозов и предшествующих хирургических операций.
    3. Уточните наличие у пациента аллергии, и если да, уточните, какая реакция у него была на вещество или другие факторы.

    Факторы сердечно-сосудистого риска

    Собирая анамнез сердечно-сосудистого заболевания, важно определить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при изучении анамнеза заболевания пациента (например, история болезни, семейный анамнез, социальный анамнез).

    Важные кардиоваскулярные факторы риска включают в себя:

    • Гипертония
    • Гиперхолестеринемия
    • Сахарный диабет
    • Семейный анамнез или сердечные болезни
    • Курение
    Спросите, нет ли у пациента каких-либо заболеваний• «Есть ли у вас какие-либо хронические заболевания или состояния?»
    • «Есть ли у вас хронические заболевания?»
    • «Вы регулярно посещаете врача или узкого специалиста?»
    Спросите, перенес ли пациент ранее какую-либо операцию (например, аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий, замену сердечного клапана)• “Вы когда-нибудь подвергались каким-либо операциям или процедурам?”
    • “Когда была проведена операция/процедура и почему она была выполнена?”

    Если у пациента есть хроническое заболевание, Вам следует собрать более подробную информацию, чтобы оценить насколько это заболевание контролируемое и какое лечение получает пациент. Также важно спросить о каких-либо осложнениях, связанных с заболеванием, в частности, госпитализации.

    Примеры сопутствующих состояний

    Кардиоваскулярные заболевания:

    • Гипертония
    • Гиперлипидемия
    • Стенокардия
    • Инфаркт миокарда
    • Ожирение
    • Хроническая болезнь почек
    • Фибрилляция предсердий
    • Инсульт
    • Заболевание периферических артерий
    • Ревматическая лихорадка

    Респираторные заболевания:

    • Пневмония
    • Пневмоторакс
    • Легочная эмболия

    Гастроэнтерологические заболевания:

    • Гастроэзофагальный рефлюкс
    • Спазм пищевода
    АлергияВопросы
    Спросите, есть ли у пациента аллергия, и если да, уточните, какую реакцию он имел на вещество или раздражитель (например, легкая сыпь или анафилаксия)• “Знаете ли вы, есть ли у вас аллергия на какие-нибудь лекарства?”
    • “Какие симптомы возникают после приема?”

    Медикаментозный анамнез

    1. Выясните, принимает ли пациент какие-то лекарственные препараты и безрецептурные лекарственные препараты.
    2. Уточните при необходимости, испытывает ли пациент какие-либо побочные эффекты от лекарств.
    Спросите, принимает ли пациент на данный момент какие-либо назначенные лекарства или безрецептурные средства• “Принимаете ли Вы сейчас какие-либо назначенные Вам лекарства или лекарства, отпускаемые без рецепта?”
    • “Принимаете ли Вы сейчас какие-нибудь лекарства?”
    • “Используете ли Вы какие-либо безрецептурные средства, травяные или гомеопатические препараты?”
    Если пациент принимает лекарство по рецепту или без рецепта, задокументируйте название препарата, дозу, частоту, форму и путь введения• “Вы всегда помните о приеме лекарств?”
    • “Какую дозировку Вы применяете?”
    • “Сколько раз в день?”
    Спросите пациента, возникают ли у него какие-либо побочные эффекты от лекарств• “Заметили ли Вы какие-либо побочные эффекты от лекарств, которые Вы сейчас принимаете?”
    • “Знаете ли вы, есть ли у вас аллергия на какие-либо лекарства?”
    • “Какие симптомы возникают после приема?”

    Примеры лекарственных средств

    Лекарства, которые обычно назначают пациентам с заболеваниями, связанными с болью в груди:

    • Антикоагулянты (например, эмболия легочной артерии)
    • Антиагреганты (например, ишемическая болезнь сердца)
    • Статины (например, ишемическая болезнь сердца)
    • Спрей глицерилтринитрата (например, стенокардия, спазм пищевода)
    • Блокаторы кальциевых каналов (например, гипертония)
    • Ингибиторы АПФ (например, гипертония)
    • Антибиотики (например, пневмония)
    • Колхицин (например, перикардит)

    Семейный анамнез

    1. Уточните, есть ли в семейном анамнезе заболевания, связанные с болью в груди, и выяснение, в каком возрасте развилось заболевание(я) (например, сердечно-сосудистое заболевание, тромбоэмболическая болезнь)
    Спросите пациента, есть ли в семье заболевания, которые могут быть связаны с болью в груди (например, сердечно-сосудистые заболевания, тромбоэмболические заболевания)• “У вас есть братья и сестры или дети?”
    • “Ваши родители живы и здоровы?”
    • “Болеет ли кто-нибудь из вашей семьи серьезно?”
    • “Есть ли у кого-нибудь из Ваших родителей или братьев и сестер проблемы с сердцем?”
    • Был ли у кого-то из Ваших родителей или братьев и сестер диагностирован тромбоз?
    Уточните, в каком возрасте развилась болезнь (развивающееся в более молодом возрасте заболевание, скорее всего, связано с генетическими факторами)• “В каком возрасте Ваш отец перенес первый сердечный приступ?”
    • “Когда у Вашей матери диагностировали тромбоэмболию легочной артерии?”
    Если один из близких родственников умер, внимательно определите возраст, в котором он умер, и причину смерти• “Мне очень жаль это слышать, Вы не против, чтобы я спросил, сколько лет было Вашему отцу, когда он умер?”
    • “Помните ли Вы, какое состояние здоровья повлекло за собой его смерть?”
    • “Сколько лет ему/ей было, когда он/она умер или умерла?”
    • “Знаете ли вы причину смерти?”

    Социальный анамнез

    1. Изучите общий социальный анамнез пациента (жилье, с кем живет пациент, как пациент справляется с повседневной деятельностью, требует ли ухода)
    2. Выясните статус курения
    3. Уточните алкогольный анамнез
    4. Уточните, есть ли рекреационное употребление наркотиков
    5. Выясните, есть ли у пациента проблемы с азартными играми
    6. Выясните характер диеты и физической активности
    7. Уточните род занятий пациента
    8. Уточните, управляет ли пациент транспортными средствами

    Изучите социальный анамнез пациента, чтобы понять его социальный контекст и определить потенциальные факторы риска для заболеваний, которые могут сопровождаться болью в груди.

    СоставляющиеОписаниеДетализацияМожливі запитання
    Общий социальный контекстИсследуйте общий социальный статус пациента, в том числе• тип жилья, в котором он сейчас проживает (например, дом, квартира) и есть ли какие-либо приспособления для повышения комфорта (например, лифт)
    • с кем еще проживает пациент и его личная сеть поддержки
    • какие задачи пациент может выполнять самостоятельно и в чем ему нужна помощь (например, самогигиена, работа по дому, покупка еды)
    • имеет ли пациент опекуна (например, посещения опекуна дважды в день)    		“У вас есть муж или жена?”
    “Вы женаты?”
    “Вы женаты или нет?”
    “В каком доме Вы живете?”
    “Вы живете один?”
    “С кем Вы живете?”
    КурениеКурение повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний (например, инфаркта миокарда, стенокардии), венозной тромбоэмболии (например, тромбоэмболии легочной артерии) и пневмонииЗапишите анамнез курения пациента, включая тип и количество употребляемого табака.
    Вычислите количество «пачки-лет», в течение которых пациент курил, чтобы определить его профиль сердечно-сосудистого риска:
    • пачка-лет = [количество лет курения] x [среднее количество пачек, выкуренных за день]
    • одна пачка равна 20 сигаретам    		“Вы курите?”
    “Сколько в день?    “
    АлкогольЗапишите частоту, тип и объем алкоголя, который пациент употребляет еженедельно“Что насчет алкоголя?”
    “Можете ли Вы отказаться от алкоголя, если захотите?”
    “Сколько вы выпиваете за неделю?”
    “Была ли разница в потреблении алкоголя за последние пять лет?”
    Рекреационное употребление наркотиковСпросите пациента, употребляет ли он рекреационные наркотики, и если да, определите тип употребляемых наркотиков и частоту их употребления. Основной причиной появления у пациента симптомов боли в груди могут являться рекреационные наркотики• Кокаин, экстази и амфетамины активируют симпатическую нервную систему и, таким образом, имеют подобные сердечно-сосудистые эффекты, которые могут включать тахикардию (сердцебиение), нарушения артериального давления (головокружение, головные боли) и спазм коронарных артерий (боль в груди)
    • Опиаты, включая морфин и героин, активируют парасимпатическую нервную систему, что приводит к брадиаритмии и гипотонии (синкопе)
    • Конопля активирует симпатическую нервную систему при низких дозах (например, тахикардия, гипертония) и парасимпатическую нервную систему при более высоких дозах (например, брадикардия, гипотония)    		“Вы когда-нибудь пробовали марихуану?”
    “Когда Вы последний раз употребляли уличные наркотики?”
    “Было ли такое когда-нибудь, что Вы пытались и не смогли контролировать, сократить или прекратить употребление наркотиков?”
    Азартные игрыСпросите пациента, играет ли он в азартные игры и чувствует ли,  что это проблемаАзартные игры непосредственно влекут за собой ряд ухудшений здоровья, например, малоподвижный образ жизни, плохой сон, снижение уровня самообслуживания и тревожность. Пациенты с игровой зависимостью чаще имеют проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами
    ДиетаСпросите пациента, как выглядит его диета в обычный день. Обратите внимание на нездоровую пищу, которая, как известно, способствует сердечно-сосудистым заболеваниям (например, высокое потребление соли, высокое потребление насыщенных жиров)
    Физическая активностьСпросите, регулярно ли он занимается физическими упражнениями, и если да, уточните частоту и вид деятельности“А что по поводу физической активности?”
    ПрофессияСпросите о текущей сфере занятий пациента• Оцените уровень активности пациента по профессии (сидячая работа связана с повышенным сердечно-сосудистым риском)
    • Если пациент чувствует боль в груди и работает с тяжелыми механизмами или на высоте, важно посоветовать взять отпуск до полного обследования    		“Чем вы зарабатываете на жизнь?”
    “Ваша работа?”
    “Кем Вы работаете?”
    “Кто Вы по профессии?”
    “Есть ли у Вас проблемы на работе?”
    Управление транспортным средствомЕсли пациент управляет транспортным средством и чувствует боль в груди, важно посоветовать ему не управлять автомобилем, пока он не будет полностью обследован, и проинформировать соответствующий водительский орган о своих текущих медицинских проблемах
    Другие“Есть ли у Вас хобби или интересы?”

    Завершение консультации

    1. Подведите итоги анамнеза болезни и спросите, считает ли пациент, что Вы что-то пропустили
    2. Поблагодарите пациента за уделенное время
    3. Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки

    Ключевые коммуникативные навыки

    1. Активное слушание
    2. Подведение итогов
    3. Выделение указательных знаков

    Выделение указательных знаков в контексте сбора анамнеза предполагает четкую позицию относительно того, что Вы обсуждали до этого момента и что Вы планируете обсудить дальше.

    Примеры указательных знаков

    Объясните, что Вы уже обсудили: «Хорошо, мы поговорили о Ваших симптомах, ваших беспокойствах и о том, что вы надеетесь, что мы достигнем сегодня».

    Что Вы планируете обсудить дальше: “Далее я хотел бы быстро проверить наличие каких-либо других симптомов, а затем обсудить Ваши предыдущие заболевания”.


    Loading...

    • Начало консультации

    • Выяснение основной жалобы

    • Детализация основной жалобы

    • Комплексная оценка

    • Анамнез жизни

    • Лекарственный анамнез

    • Семейный анамнез

    • Социальный анамнез

    • Завершение консультации

    • Ключевые коммуникативные навыки

    Итого: 0 / 37


    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

    Подписаться на наши страницы:

    Чек-лист – Консультация «Объяснение процедуры аспирации костного мозга»

    Начало консультацииБаллыПредставьтесь, ознакомьтесь и проверьте детали1Получение согласия на проведение консультирования1Исследуйте Проверка понимания пациентом причин аспирации костного…

    Подробнее

    Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

    Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром…

    Подробнее

    Сообщение Сбор анамнеза у пациента с болью в груди/ОСКЭ рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>         Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации https://clincasequest.org/counseling-a-patient-who-is-taking-warfarin-osce-guide/ Thu, 13 Jan 2022 14:29:10 +0000 https://clincasequest.org/?p=35836 Перед началом антикоагулянтной терапии варфарином Перед началом антикоагулянтной терапии необходимо оценить состояние свертывания крови пациента, включая: базовый уровень МНО показания к лечению соответствующий целевой диапазон…

    Сообщение Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>     Перед началом антикоагулянтной терапии варфарином

    Перед началом антикоагулянтной терапии необходимо оценить состояние свертывания крови пациента, включая:

    • базовый уровень МНО
    • показания к лечению
    • соответствующий целевой диапазон МНО
    • предлагаемую продолжительность лечения

    Все эти результаты должны быть зафиксированы в истории болезни пациента/амбуаторной карте и в буклете с пероральной антикоагулянтной терапией.

    Перед консультацией

    Перед консультацией врач должен просмотреть медицинские данные пациента, чтобы определить текущие показания для приема варфарина и целевой диапазон МНО для пациента.

    Перед корректировкой дозы во время поддерживающего лечения

    Перед корректировкой дозы варфарина врач должен просмотреть:

    • предыдущие дозы варфарина
    • предыдущие результаты МНО
    • любые изменения клинического состояния пациента
    • любые изменения в лекарствах
    • любые изменения в образе жизни
    • употребление алкоголя

    Целевые уровни МНВ/INR

    Наиболее распространенным целевым МНО является 2,5. Другие:

    Повторная ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА), несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию3.5
    КардиоверсияПре – 3.0
    Пост – 2.5*
    Механические клапаны сердцаСм. ниже

    *В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по кардиоверсии от 2016 г. указано, что пациенты, которые имеют ФП более 48 часов, должны начинать терапию ОАК не менее чем за 3 недели до кардиоверсии и продолжать ее в течение 4 недель после нее (у тех, кому не требуется длительная терапия).

    При фибрилляции предсердий антикоагулянт обычно назначается пациентам с баллом CHADSVASc ≥ 2 и рассматривается у мужчин с баллом CHADSVASc 1.

    Варфарин обычно не показан для лечения ишемического инсульта без фибрилляции предсердий (за исключением антифосфолипидного синдрома), окклюзии сосудов сетчатки, тромбоза периферических артерий, АКШ или коронарной ангиопластики и стентов.

    Кардиоверсия

    Антикоагулянт в течение 4 недель до и в течение 3 месяцев после. Чтобы свести к минимуму отмену кардиоверсии из-за низких уровней МНО в день процедуры, рекомендуется целевое значение МНО 3,0 до процедуры и 2,5 после нее (Oxford guidelines).

    *В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по кардиоверсии от 2016 г. указано, что пациенты, которые имеют ФП более 48 часов, должны начинать терапию ОАК не менее чем за 3 недели до кардиоверсии и продолжать ее в течение 4 недель после нее (у тех, кому не требуется длительная терапия).

    Механические клапаны сердца. Целевой диапазон МНО/INR на основе показаний

    Целевое значение МНО при замене механического клапана сердца. Тромбогенность механического протеза*Изолированная замена аортального клапанаЗамена митрального или трехстворчатого клапана, или
     Отсутствие факторов риска**Изолированная замена аортального клапана с наличием факторов риска**
    Низкий (самые современные клапаны)2.53.0
    Средний3.03.5
    Высокий3.53.5***

    *Тромбогенность протеза:
    – Низкая: Carbomedics (аортальная позиция), Medtronic Hall, St Jude Medical (без silzone)
    – Средняя: Bjork-Shiley, другие двустворчатые клапаны
    – Высокая: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster.
    **Факторы риска тромбоза, связанные с пациентом:
    – Митральное, трехстворчатое или легочное положение
    – Предшествующая артериальная тромбоэмболия
    – Фибрилляция предсердий
    – Диаметр левого предсердия >50 мм
    – Митральный стеноз любой степени
    – Фракция выброса левого желудочка <35%.
    ***Было 4.0 в рекомендациях ESC

    Этапы консультирования:

    • Начало консультации
      • Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
      • Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
      • Подтвердите фамилию, имя и дату рождения пациента
      • Объясните пациенту цель консультации
    • Анализ размышлений, опасений и ожиданий пациента
      • Узнайте, что пациент сейчас понимает о варфарине и о том, почему ему его назначают
      • Спросите, есть ли у пациента какие-то беспокойства по поводу варфарина
      • Узнайте, что пациент надеется получить от консультации
    • Как действует варфарин
      • Объясните действие варфарина
      • Предоставьте пояснения относительно состояний, при которых применяется терапия варфарином
      • Объясните пациенту о возможности уменьшения действия варфарина с помощью антидота, если это необходимо
    • МНО/ INR
      • Объясните, что такое МНО
      • Объясните, какой целевой диапазон МНО рекомендован пациенту
      • Объясните, как контролируется МНО
    • Как принимать варфарин
      • Объясните, что варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно
      • Объясните, что существуют разные типы таблеток варфарина
      • Объясните, что должен делать пациент, если он забыл принять дозу
      • Посоветуйте пациенту сообщать медицинским работникам, что он принимает варфарин, когда ему назначают новое лекарство
      • Посоветуйте пациенту уведомлять команду врачей, контролирующей его антикоагуляцию, когда он начинает принимать новый препарат
      • Проконсультируйте пациентку о важности эффективной контрацепции во время приема варфарина (если необходимо)
    • Кровотечения во время приема варфарина
      • Объясните, что основным побочным эффектом терапии варфарином является незначительное кровотечение
      • Объясните распространенные типы «менее серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
      • Объясните более редкие типы «серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
    • Другие побочные эффекты терапии варфарином
      • Объясните распространенные побочные эффекты варфарина (кроме кровотечения)
      • Объясните более редкие и серьезные побочные эффекты варфарина
    • Советы по образу жизни
      • Проконсультируйте пациента о влиянии диеты на эффективность варфарина
      • Проконсультируйте пациента о влиянии алкоголя на действие варфарина
      • Проконсультируйте пациента относительно чистки зубов, бритья и стоматологических процедур
    • Буклеты и предупреждающие карточки
      • Предоставьте пациенту информацию о буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
      • Объясните важность постоянного ношения с собой карточки с предупреждением о приеме антикоагулянта
    • Завершение консультации
      • Подведите итоги консультации пациенту
      • Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
      • Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
      • Поблагодарите пациента за уделенное время
      • Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки
    • Ключевые коммуникативные навыки
      • Активное слушание
      • Подведение итогов
      • Выделение ключевых признаков

    Начало консультации

    1. Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты).
    2. Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность.
    3. Подтвердите фамилию, имя и дату рождения пациента.
    4. Объясните пациенту цель консультации.

    Анализ размышлений, опасений и ожиданий пациента

    1. Узнайте, что пациент сейчас понимает о варфарине и о том, почему ему его назначают.
    2. Спросите, есть ли у пациента какие-то беспокойства по поводу варфарина.
    3. Узнайте, что пациент надеется получить от консультации.
    РазмышленияУзнайте, что пациент сейчас понимает о варфарине и почему ему его назначают«Слышали ли вы о варфарине?»
    «Что вы уже знаете о варфарине?»
    «Вы знаете, почему люди принимают варфарин?»
    Опасения Спросите, есть ли у пациента какие-либо беспокойства по поводу варфарина«Есть ли что-то, что беспокоит вас относительно приема варфарина?»
    Ожидания Узнайте, что пациент надеется получить от консультацииЧто Вы ожидали сегодня обсудить?

    Как действует варфарин

    1. Объясните действие варфарина.
    2. Предоставьте пояснения относительно состояний, при которых применяется терапия варфарином.
    3. Объясните пациенту о возможности уменьшения действия варфарина с помощью антидота, если это необходимо.

    Объясните, как действует варфарин, используя понятный для пациентов язык.

    “Варфарин – это препарат, помогающий разжижать кровь, чтобы уменьшить вероятность образования опасных тромбов. Нежелательные тромбы могут вызвать инсульт, сердечный приступ или другие потенциально опасные явления, такие как тромбы в ногах (тромбоз глубоких вен) или легких (тромбоэмболия легочной артерии)”.

    “Варфарин – это тип лекарства, известный как антикоагулянт. Он помогает разжижать кровь, уменьшая возможность образования опасного тромба”.

    “Варфарин можно использовать для лечения людей, у которых раньше был сгусток крови – тромб в ноге или лёгких. Его также можно использовать для предотвращения образования тромбов у людей, имеющих высокий риск появления в будущем, например, у людей с нерегулярным сердцебиением или искусственным клапаном сердца”.

    “В вашей крови есть белки, которые помогают образовывать сгустки. Эти белки производятся Вашей печенью с помощью витамина К. Варфарин действует, блокируя действие витамина К, что затрудняет образование тромбов в Вашем теле. Чтобы убедиться, что количество варфарина, которое Вы принимаете, подходит Вам, ваш врач будет периодически анализировать Вашу кровь”.

    “Действие варфарина можно быстро нейтрализовать с помощью антидота в ситуациях, когда нам нужно снизить риск кровотечения”.

    “После введения варфарина заметный антикоагулянтный эффект замедляется. Задержка может составлять от двух до семи дней, поскольку варфарин не влияет непосредственно на неактивные факторы свертывания крови, уже находящиеся в циркуляции, а на скорость синтеза новых факторов в печени.”

    МНО / INR

    1. Объясните, что такое МНО.
    2. Объясните, какой целевой диапазон МНО рекомендован пациенту.
    3. Объясните, как контролируется МНО.

    Объясните роль МНО в мониторинге действия варфарина.

    “МНО является мерой того, сколько времени требуется крови для свертывания. У здоровых людей МНО 1 является нормальным. Поскольку у Вас более высокий риск образования тромбов, необходимо, чтобы Ваша кровь была реже, чем обычно, и поэтому сворачивалась дольше. В результате целевой диапазон вашего МНО будет от 2 до 3, то есть для свертывания крови требуется в два-три раза больше времени, чем у тех, кто не принимает варфарин”.

    “Для того, чтобы мы могли убедиться в том, что Ваша кровь разрежена до необходимого диапазона, нам нужно будет периодически контролировать ваш уровень МНО; это делается посредством анализа крови. Анализы крови сначала будут частыми (каждые 3-4 дня, пока два последовательных результата не будут в пределах целевого диапазона), а после этого мы будем анализировать свертываемость крови дважды в неделю в течение 1-2 недель (опять до двух последовательных результатов в пределах целевого диапазона). После этого время тестирования может увеличиться до более продолжительных периодов (например, каждые 12 недель). Ваша доза варфарина будет скорректирована на основе результатов МНО с целью удержания свертывания в целевом диапазоне”.

    Частота мониторинга

    При инициации терапии и начальном подборе дозировок для достижения стабильного уровня антикоагуляции у пациентов, получающих варфарин, часто необходимо ежедневное измерение МНО, особенно при более агрессивных схемах начальной терапии. После начальной стабилизации частота мониторинга в большинстве случаев будет продиктована МНО.

    Рекомендуется еженедельный мониторинг в течение четырех-шести недель после стабилизации, постепенно меняя его на каждые один-два месяца, если комплаентность и контроль являются хорошими.

    «Очень важно регулярно сдавать анализы крови (желательно в центре подбора дозировок варфарина – клинике антикоагуяции)».

    Как принимать варфарин

    1. Объясните, что варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно.
    2. Объясните, что существуют разные типы таблеток варфарина.
    3. Объясните, что должен делать пациент, если он забыл принять дозу.
    4. Дайте совет пациенту сообщать медицинским работникам, что он принимает варфарин, когда ему назначают новое лекарство.
    5. Посоветуйте пациенту уведомить команду врачей, контролирующую его антикоагуляцию, когда он начинает принимать новый препарат.
    6. Проконсультируйте пациентку о важности эффективной контрацепции во время приема варфарина (если необходимо).

    Ключевые моменты, на которые следует обращать внимание при обсуждении использования варфарина:

    • “Варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно, чтобы поддерживать стабильный уровень варфарина”.
    • “Таблетки могут иметь разную дозировку (например, 2,5 мг; 3 мг; 5 мг)”.
    • “Если Вы забыли принять дозу, Вы должны принять ее сразу, когда вспомните, но если Вы не вспомните до следующего дня, Вы должны пропустить пропущенную дозу. Никогда не следует принимать две дозы вместе, чтобы компенсировать пропущенную дозу, и Вы должны сообщить врачу или клинике, в которой Вы контролируете прием варфарина, о любых пропущенных дозах во время следующего приема”.
    • “Каждый раз, когда Вы собираетесь приобрести или вам прописали новое лекарство, Вы должны сообщить врачу или фармацевту, что Вы принимаете варфарин, чтобы он не назначал лекарство, изменяющее уровень варфарина”.
    • “Когда вы начинаете принимать новое лекарство, вы должны сообщить об этом своему врачу или в антикоагулянтную клинику, чтобы они могли рассмотреть вопрос о необходимости более частого контроля уровня варфарина”.
    • “Вы должны продолжать регулярно принимать таблетки варфарина, пока вам не посоветуют прекратить”.
    • “Варфарин не безопасен для применения во время беременности, поэтому перед тем как начать принимать варфарин, Вы должны использовать эффективные методы контрацепции”.
    • “Вы должны сообщить медицинскому персоналу клиники антикоагуляции, если считаете, что приняли слишком много варфарина или пропустили какие-либо дозы”.
    • “Вы должны сообщить соответствующим медицинским работникам, если Вы начинаете, прекращаете или изменяете дозу ваших лекарств, или если Ваша диета существенно меняется (например, потребление брокколи, салата или шпината). «Другие лекарства» включают не только назначенные лекарства, но также лекарственные средства которые продаются без рецепта, например, аспирин, и лекарства, содержащие аспирин, витамины, пищевые добавки и травяные или гомеопатические средства”.
    • “Если вам нужна операция, стоматологическая процедура или любая другая инвазивная процедура, вам может понадобиться временно прекратить прием варфарина. Вы должны обсудить возможность продолжения или прекращения лечения варфарином с медицинским работником перед процедурой, а также с клиникой антикоагуляции”.

    Хирургические вмешательства при терапии варфарином

    Если пациент, получающий длительную терапию варфарином, нуждается в хирургическом вмешательстве, могут быть рассмотрены различные подходы.

    • Если риск дальнейшей тромбоэмболии низкий, прием варфарина можно прекратить перед процедурой.
    • Для пациентов с большим риском дозу можно снизить и провести операцию тогда, когда МНО/INR находится на приемлемом уровне (т.е. ниже 2,5).
    • Третья альтернатива – уменьшить антикоагулянтное действие с помощью витамина К непосредственно перед операцией и действовать под профилактическим прикрытием гепарина с целью возвращения к антикагуляции варфарином в послеоперационный период.

    Стоматологические процедуры при приеме варфарина

    Многие стоматологи, похоже, не знают об особых потребностях пациентов, получающих антикоагулянты, и выполняют процедуры от гигиены зубов до многократного удаления без управления лечением или обращения к другим специалистам.

    Незначительные стоматологические хирургические процедуры можно проводить безопасно, если МНО/INR у пациента ниже 4,0. Примерами процедур, которые могут быть выполнены в первичной медицинской помощи, могут быть простое удаление до трех зубов, обработка коронок и косметическая стоматология. Измерение МНО/INR следует проводить в течение 72 часов после процедуры.

    Фармацевтические советы для пациентов по лечению тромбов после стоматологической операции

    Врач должен посоветовать пациенту:

    • отдыхать, пока действует местная анестезия и пока сгусток полностью не сформируется (обычно это занимает два-три часа)
    • принять парацетамол, если необходим контроль боли (следует избегать НПВП и аспирина или комбинированных препаратов, содержащих эти лекарства)
    • избегать полоскания ротовой полости в течение 24 часов, если это специально не рекомендовано врачом
    • избегать сильного сосания или нарушения сгустка языком или чем-нибудь другим
    • избегать горячей жидкости и твердой пищи в течение дня
    • избегать жевания на пораженной стороне, пока пациент не будет уверен, что образовался стабильный сгусток
    • полоскать ротовую полость теплой соленой водой три-четыре раза в день после лечения

    Если кровотечение продолжается или возобнавляется, следует посоветовать пациенту прижать место кровотечения чистым влажным сложенным носовым платком или марлевой прокладкой. Прокладку следует наложить на место кровотечения и пациент должен крепко прикусить ее в течение 20 минут, спокойно сидя в кресле.

    Кровотечения во время приема варфарина

    1. Объясните, что основным побочным эффектом терапии варфарином является незначительное кровотечение.
    2. Объясните распространенные типы «менее серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают.
    3. Объясните более редкие типы «серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают.

    Основным побочным эффектом варфарина являются незначительные кровотечения (например, носовое кровотечение, кровоточивость десен, обильные месячные, кровоподтеки). Эти побочные эффекты чаще всего возникают в первые несколько недель лечения или когда пациент заболел. Важно обсудить разные типы кровотечения, которые могут возникнуть у пациента, и сообщить ему о том, что делать в таких ситуациях.

    Менее серьезное кровотечение
    Незначительное кровотечение    		Серьезное кровотечение
    Сильное кровотечение
    «При приеме варфарина у вас легче могут возникать кровотечения, поскольку варфарин разжижает кровь.
    К распространенным видам кровотечения относятся:
    – менструации, которые более интенсивны и продолжаются дольше обычного
    – кровотечение немного дольше, чем обычно, если вы порезались
    – иногда носовые кровотечения (продолжающиеся менее 10 минут)
    – кровотечение из десен при чистке зубов
    – кровоподтеки, которые появляются легче и исчезают дольше обычного

    Эти виды кровотечения не опасны и должны остановиться самостоятельно. Если это произойдет, продолжайте принимать варфарин, но сообщите врачу, если кровотечение Вас беспокоит или не прекращается».    		«Иногда от приема варфарина у Вас может возникнуть серьезное кровотечение. Это может быть опасно и требовать срочной медицинской помощи».
    «Прекратите принимать варфарин и позвоните своему врачу или в клинику антикоагуляции, или обратитесь за экстренной медицинской помощью, если у Вас:
    – красная моча или черный кал;
    – большие синяки или кровоподтеки, возникающие без причины;
    – носовое кровотечение, длящееся более 10 минут;
    – кровь в рвоте или кашель с кровью;
    – сильные головные боли, судороги (судорожные приступы), изменения зрения, онемение или покалывание в руках или ногах, или ощущение сильной усталости, слабости или тошноты – это может быть признаками кровотечения в мозге;
    – любое кровотечение от пореза или травмы, которое не останавливается или не замедляется»

    Другие побочные эффекты терапии варфарином

    1. Объясните распространенные побочные эффекты варфарина (кроме кровотечения)
    2. Объясните более редкие и серьезные побочные эффекты варфарина
    Распространенные побочные эффектыСерьезные побочные эффекты  
    Распространенные побочные эффекты (кроме кровотечения) варфарина включают:
    – легкая сыпь
    – выпадение волос

    Эти побочные эффекты, как правило, легкие, поэтому пациенту следует посоветовать обратиться к врачу, если они становятся неприятными    		Серьезные побочные эффекты варфарина могут включать:
    – желтуха
    – некроз кожи

    В связи с этим пациентам следует рекомендовать срочно обратиться к врачу, если у них возникнут:
    – пожелтение кожи
    – болезненные отечные участки кожи

    Советы относительно образа жизни

    1. Проконсультируйте пациента о влиянии диеты на эффективность действия варфарина.
    2. Проконсультируйте пациента о влиянии алкоголя на действие варфарина.
    3. Проконсультируйте пациента относительно чистки зубов, бритья и стоматологических процедур.

    Диета– резкие изменения в диете, особенно увеличение потребления продуктов с высоким содержанием витамина К (например, брокколи, капуста или шпинат), потенциально могут повлиять на контроль уровня МНВ.

    – Если пациент когда-нибудь пожелает значительно изменить свою диету, он должен уведомить клинику антикоагуляции, чтобы можно было выполнить необходимые корректировки дозы и требования мониторинга.

    -“Поскольку витамин К и варфарин действуют друг против друга, количество витамина К в Вашем рационе может изменить действие варфарина. Важно поддерживать постоянное потребление витамина К во время диеты. Такие продукты, как зеленые листовые овощи и некоторые масла, имеют большее содержание витамина К” (см. таблицу в дополнительных материалах – содержание витамина К в некоторых продуктах).

    – “Если Вы уменьшили потребление витамина К (уменьшите потребление продуктов, содержащих витамин К), возможно, Вам придется снизить дозу варфарина, чтобы предотвратить кровотечения. Если вы увеличиваете потребление витамина К, возможно, вам придется увеличить дозу варфарина, чтобы предотвратить образование тромбов. Существенные изменения в потреблении витамина К могут повлиять на ваше МНО/INR, но обычные ежедневные изменения в пище, которую Вы едите, вполне допустимы.

    -“Вам не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К, просто соблюдайте постоянство диеты. Вы должны сообщить своему лечащему врачу, если в Вашей диете произойдут серьезные изменения, чтобы можно было внимательно отслеживать МНО/INR”.

    – “Люди, придерживающиеся диеты, богатой витамином К, не должны изменять пищевые привычки без одновременного снижения дозы варфарина, поскольку может возникнуть чрезмерное антикоагулянтное действие и кровотечение”.

    – “Многие люди придерживаются специальных диет, таких как диета Аткина или Южного пляжа, чтобы похудеть. Это диеты с высоким содержанием белка и они также могут повлиять на то, как варфарин действует в Вашем организме. После того, как Вы принимаете дозу варфарина, часть его связывается с белком в Вашей крови. Хотя варфарин связан с этим белком, он не влияет на ваш организм. Считается, что диета с высоким содержанием белка может увеличить количество белков в Вашем организме и вызвать связывание большего количества варфарина с белком.
    Это приведет к уменьшению количества варфарина, доступного для предотвращения образования тромбов, поэтому, возможно, нужно будет увеличить дозу варфарина. Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом перед началом какой-либо специальной диеты, чтобы можно было внимательно отслеживать МНО/INR”.

    – “Некоторые продукты также могут повлиять на то, как печень выводит варфарин из организма, вызывая повышение или снижение уровня варфарина. Примеры включают алкоголь, продукты из клюквы (например, сок, добавки), а также грейпфрут или грейпфрутовый сок. Слишком много алкоголя, продуктов из клюквы или грейпфрутов могут увеличить риск кровотечения. Избегайте или ограничте потребление алкоголя, продуктов из клюквы, а также грейпфрута или грейпфрутового сока. Убедитесь, что ваш медицинский работник знает, содержит ли ваш рацион какие-либо из этих продуктов, чтобы можно было тщательно отслеживать МНО/INR. Известно также, что клюквенный сок взаимодействует с варфарином и усиливает его антикоагулянтное действие, поэтому его следует избегать».
    Алкоголь  – Пациенты должны ограничить потребление алкоголя максимум одной или двумя порциями в день и никогда не злоупотреблять алкогольными напитками.
    Если есть серьезные изменения в потреблении алкоголя (например, пациент прекращает пить или начинает пить больше), это может повлиять на МНО/INR.

    – “Необходимо ограничить количество алкоголя максимум одной или двумя порциями в день и никогда не злоупотреблять алкоголем”.
    Другое– Пациентам следует рекомендовать быть особенно осторожными при выполнении рутинных задач, таких как чистка зубов или бритье. Для пациентов, принимающих варфарин, может быть рекомендована мягкая зубная щетка или электробритва. Пациентам также следует сообщить своему стоматологу при записи на прием, что они принимают варфарин, поскольку это может иметь последствия для стоматологических процедур.

    – “Кроме продуктов питания, многие лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, включая витамины и растительные добавки, могут влиять на уровень варфарина. Вы не должны начинать, прекращать прием или изменять дозы каких-либо препаратов или добавок без предварительной консультации со своим лечащим врачом. Старайтесь придерживаться здоровой, хорошо сбалансированной диеты и следите за тем, чтобы потребление витамина К было постоянным. Принимайте дозу варфарина примерно в одно и то же время каждый день. Если вы пропустили дозу, примите ее, как только вспомните. Если почти пришло время для следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и продолжайте свой обычный график приема. Не увеличивайте дозировку без консультации с Вашим лечащим врачом. Немедленно сообщите своему лечащему врачу, если у Вас есть необычное кровотечение или кровоподтеки, черный или кровавый стул, кровь в моче или боль в животе”.

    – “Вы должны избегать деятельности, которая может повлечь за собой ссадины, синяки или порезы (например, контактные виды спорта, садоводство, шитье), или по крайней мере использовать средства защиты”.

    – “Вы должны избегать укусов насекомых, особенно на ногах, и должны использовать репелленты при контакте с насекомыми”.

    – Пациентам с тромбозом глубоких вен следует давать следующие дополнительные советы по образу жизни: “регулярные физические упражнения помогают уменьшить риск дальнейшего тромбоза глубоких вен и улучшают кровообращение в пораженной конечности, больная нога должна быть приподнята, когда Вы сидите”.

    – “Если Вы путешествуете и часовая зона будет меняться, нужно будет постепенно перемещать время дозировки – скажем, на час в день – до времени, удобного для новой зоны. Возможно, Вам также понадобится проверка МНО/INR за пределами Вашего обычного проживания”.

    Буклеты и предупреждающие карточки

    • Предоставьте пациенту информацию о буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
    • Объясните важность постоянного ношения с собой карточки с предупреждением о приеме антикоагулянта

    В начале лечения все пациенты должны получить буклет для контроля МНО и информационный буклет для пациента. Пациентам также следует предоставить карточку предупреждения об антикоагулянте.

    Пациентам следует рекомендовать всегда иметь при себе карточку с предупреждением о приеме антикоагулянта в случае экстренной ситуации и всегда брать с собой книгу мониторинга МНО на каждую запись в антикоагулянтную клинику и, если это возможно, на другие приемы (например, терапевт, семейный врач, приемы у стоматолога и т.д.).

    Информационные буклеты для пациентов полезны, поскольку они еще раз детализируют то, что было освещено врачом перед назначением терапии варфарином.

    Завершение консультации

    1. Подведите итоги консультации пациенту
    2. Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
    3. Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
    4. Поблагодарите пациента за уделенное время
    5. Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки

    Ключевые коммуникативные навыки

    Подытожьте ключевые моменты для пациента.

    Спросите пациента, есть ли у него вопросы или проблемы, которые не были решены.

    Если Вы считаете, что пациенту будет полезна повторная консультация, договоритесь о дальнейшем приеме (лично или по телефону), а также посоветуйте пациенту подробно ознакомиться с информационным буклетом об антикоагулянте.

    Поблагодарите пациента за уделенное время.

    Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки.

    Дополнительные материалы

    Содержание витамина К в продуктах питания

    Примечание: это НЕ список продуктов, которые следует избегать. Этот список содержит информацию о содержании витамина К в некоторых продуктах питания.

    ПродуктыНизкоеУмеренноеВысокое
    ОвощиЗеленая фасольСпаржаБрокколи
     МорковьАвокадоБрюссельская капуста
     Цветная капустаКрасная капустаКапуста
     СельдерейЗеленый горошекЛистовая зелень (Brassica oleracea)
     Кукуруза Эндивий (сырой)
     Огурец (без кожуры)Соления (укроп)Капуста кале (сырой лист)
     БаклажаныСалат (айсберг)Листья салата (красный лист)
     Грибы Зелень горчицы (сырая)
     Лук Петрушка
     Зеленый перец Шпинат
     Картофель Зелень репы (сырая)
     Тыква Кресс-салат (сырой)
     Квашеная капуста (консервированная) Швейцарский мангольд
     Томаты  
    ФруктыЯблоки  
     Бананы  
     Черника  
     Виноград  
     Апельсин  
    МясоГовядина  
     Курица  
     Свинина  
     Тунец  
       Индейка  
    Жиры и маслоКукурузное маслоМаргаринМайонез
     Арахисовое маслоОливковое маслоРапсовое масло
     Сафлоровое масло Соевое масло
     Кунжутное масло  
     Подсолнечное масло  
    Молочные продуктыСливочное масло  
     Сыр (чеддер)  
     Яйца  
     Сметана  
     Йогурт  
    НапиткиКофе  
     Кола  
     Фруктовые соки  
     Молоко  
     Чай (черный) Чай (зеленый)*

    Clotcare Online Resource

    * Существуют некоторые споры относительно того, изменяет ли заваривание зеленого чая содержание витамина К и/или может ли зеленый чай изменить действие варфарина с помощью какого-либо другого механизма.

    Потенциальное взаимодействие диетических добавок с варфариномомa

    Потенциальное увеличение риска кровотечения  
    Ацетил-L-карнитинРыбий жирПадуб парагвайский
    АрникаЛьняное семя, Льняное маслоМелатонин
    Алкоголь, острое употреблениеFo-Ti (фоты)Мезогликан
    Епископская траваФорсколинРасторопша
    Черный чайФорзицияN-ацетилглюкозамин
    Фукус пузырчатыйГамма-линоленовая кислотаНатокиназа
    БолдоЧеснокЧай улун
    Масло семян борагоИмбирьПантетин
    ЛопухГинкгоПапайя
    КофеинЖеньшень сибирскийМасло мяты перечной
    Хондроитин сульфатГлюкозаменПропионил-L-карнитин
    Масло печени трескиГрейпфрут, грейпфрутовый сокКрасный клевер
    Мать-и-мачехаГуараноГриб рейши
    Клюква, клюквенный сокGuggulРесвератрол
    Шалфей краснокорневищныйСвященный базиликЭкстракт Со пальметто
    Коготь дьяволаЖимолостьОблепиха
    Донг КуайКонский каштанТиратрикол
    ЭпимедиумИприфлавонКуркума
    Эвкалиптовое маслоЦзяогуланВинпоцетин
    Масло примулы вечернейПерец опьяняющий, или кава, или кава-каваВитамин A
    Пажитник(лат. Piper methýsticum)Витамин E
    Маруна девичья (Tanacetum parthenium L.)L-карнитинКора ивы
      Вечнозеленые
    Возможное снижение действия варфарина  
    Ацерола  
    Алкоголь, хроническое употребление  
    Люцерна  
    Шиповник чероки  
    Хлорелла  
    Коэнзим Q10  
    Кукурузные рыльца  
    ЭДТА  
    Женьшень американский  
    Женьшень, Панакс  
    Зеленый чай  
    Лимонен  
    Шиповник  
    Горчица  
    Соя  
    Шпинат  
    Зверобой  
    Крапивая жгучая  
    Витамин С  
    Витамин K  
    Кресс-салат  

    aNatural Medicines Comprehensive Database www.naturaldatabase.com. (Accessed 4/21/05).

    Скачать таблицы содержания витамина К в продуктах питания Скачать
    Loading...

    • Начало консультации

    • Анализ размышлений, опасений и ожиданий пациента

    • Как действует варфарин

    • МНО

    • Как принимать варфарин

    • Кровотечение во время прийома варфарина

    • Другие побочные эффекты терапии варфарином

    • Советы по образу жизни

    • Буклеты и предупреждающие карточки

    • Завершение консультации

    • Ключевые коммуникативные навыки

    Итого: 0 / 37

    Связанные симуляционные тренинги:

    Диалоговый тренажер – Коммуникация с пациентом, который начинает принимать варфарин


    Читать также:

    Консультирование пациента с повышением уровня МНО/ОСКЭ рекомендации
    Снижение уровня МНО: причины и тактика ведения
    Повышение уровня МНО: причины и тактика ведения
    Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов

    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

    Подписаться на наши страницы:



    Литература:

    1. What You Should Know About Your Diet and Warfarin. PHARMACIST’S LETTER / Prescriber’s Letter to give to their patients. P.O. Box 8190, Stockton, CA 95208. May 2005 ~ Volume 21 ~ Number 210507, 8 p.
    2. Beatty SJ, Mehta BH, Rodis JL. Decreased warfarin effect after initiation of high-protein, lowcarbohydrate diets. Ann Pharmacother 2005;39:744
    3. Committee on Safety of Medicines (CSM). Current Problems in Pharmacovigilance 2003;29:8.
    4. Shields KM. Possible Cranberry and Warfarin Interaction. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter 2003;19(11):191103.
    5. Havrda DE, Mai T, Chonlahan J. Enhanced antithrombotic effect of warfarin associated with low-dose alcohol consumption. Pharmacotherapy 2005;25:303-7.
    6. OXFORD HAEMOPHILIA AND THROMBOSIS CENTRE PROTOCOLS FOR OUTPATIENT ORAL ANTICOAGULATION WITH VITAMIN K ANTAGONISTS. Prepared by D. Keeling with input and review from S. Shapiro, N. Curry, V. Price, and L. Mulholland.AC Protocols version 4.1 May 2017
    7. Paulus Kirchhof, Stefano Benussi, Dipak Kotecha, Anders Ahlsson, Dan Atar, Barbara Casadei, Manuel Castella, Hans-Christoph Diener, Hein Heidbuchel, Jeroen Hendriks, Gerhard Hindricks, Antonis S. Manolis, Jonas Oldgren, Bogdan Alexandru Popescu, Ulrich Schotten, Bart Van Putte, Panagiotis Vardas, Stefan Agewall, John Camm, Gonzalo Baron Esquivias, Werner Budts, Scipione Carerj, Filip Casselman, Antonio Coca, Raffaele De Caterina, Spiridon Deftereos, Dobromir Dobrev, José M. Ferro, Gerasimos Filippatos, Donna Fitzsimons, Bulent Gorenek, Maxine Guenoun, Stefan H. Hohnloser, Philippe Kolh, Gregory Y. H. Lip, Athanasios Manolis, John McMurray, Piotr Ponikowski, Raphael Rosenhek, Frank Ruschitzka, Irina Savelieva, Sanjay Sharma, Piotr Suwalski, Juan Luis Tamargo, Clare J. Taylor, Isabelle C. Van Gelder, Adriaan A. Voors, Stephan Windecker, Jose Luis Zamorano, Katja Zeppenfeld, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, EP Europace, Volume 18, Issue 11, November 2016, Pages 1609–1678, https://doi.org/10.1093/europace/euw295

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

    Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

    Подробнее

    Сообщение Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

    ]]>