Инфаркт миокарда – КлинКейсКвест

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

clincasequest — Fri, 18 Feb 2022 07:35:00 +0000

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

Дополнительные материалы:

Сбор анамнеза у пациента с болью в груди/ОСКЭ рекомендации

Конспект врачу неотложной помощи: боль в груди

Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (Европейское Общество Кардиологов 2018)

Перикардиты: симптомы, диагностика, лечение

Формула Стивена Смита (СРРЖ vs STEMI) «Коварный» передний острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, онлайн калькулятор

Синдром ранней реполяризации желудочков

Синдромы J-волны. Cиндром Бругада

Две маски одного синдрома: синдром Велленса

Паттерн Аслангера (Aslanger’s Pattern)

Признак южноафриканского флага на ЭКГ

Паттерн de Winter: редкая находка, жизнеспасающие знания

Фибрилляция желудочков: алгоритм действий

Ассистолия и беспульсовая электрическая активность: алгоритм действий

Интерактивный практический курс:

Неотложная помощь при ОКС с элевацией сегмента ST

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Подписаться на наши страницы:

Чек-лист – Консультация «Объяснение процедуры аспирации костного мозга»

Начало консультацииБаллыПредставьтесь, ознакомьтесь и проверьте детали1Получение согласия на проведение консультирования1Исследуйте Проверка понимания пациентом причин аспирации костного…

Детальнее

Чек-лист – Консультация “Острая перемежающаяся порфирия”

Начало консультацииБаллыПредставьтесь, ознакомьтесь и проверьте детали1Получение согласия на проведение консультирования1Основная жалоба Выявите периодический характер боли в…

Детальнее

Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации

Это руководство было разработано специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и университета канадского города Калгари. Впервые…

Детальнее

Травматическое кровотечение

Актуальность Неконтролируемое кровотечение после серьезной травмы остается значимой причиной смерти, причем до трети пациентов с…

Детальнее

Симулятор клинического случая – Вызов службы ЭМП к пациенту с болью в груди (ОСКЭ станция)

Бригада парамедиков экстренно прибывает по вызову к мужчине, который жалуется на боль в груди. Необходимо…

Детальнее

Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты/ОСКЭ/OSCE рекомендации

Начало консультацииВымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)Представьтесь пациенту, указывая свое имя…

Детальнее

Сообщение Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты» появились сначала на КлинКейсКвест.

Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты/ОСКЭ/OSCE рекомендации

Nataliia Lopina — Mon, 14 Feb 2022 18:01:16 +0000

Начало консультации
- Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
- Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
- Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента
- Объясните пациенту цель консультации
- Получите согласие на консультирование и оказание медицинской помощи
Доступность дефибриллятора
- Обеспечить доступность дефибриллятора
- Начать ЭКГ мониторинг
Выяснение основной жалобы
- Используйте открытые вопросы, чтобы изучить жалобы пациента
Детализация основной жалобы
- Локализация: выясните, где болит
- Начало: выясните, когда впервые появилась боль и возникла ли она внезапно или постепенно
- Характер: попросите у пациента описать, как чувствуется боль
- Иррадиация: выясните, распространяется ли боль куда-то еще
- Сопутствующие симптомы: уточните, есть ли другие сопутствующие симптомы
- Динамика во времени: уточните, как изменилась боль со временем
- Факторы, ухудшающие или облегчающие боль: выясните, есть ли что-то, что усиливает или облегчает боль
- Трудность: выясните, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10.
Сбор анамнестических данных
- Сбор анамнеза заболевания
- Сбор анамнеза жизни
Физикальное обследование
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE
- Визуальная оценка цвета кожных покровов, наличия набухания шейных вен, отеков.
- Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.
- Оценка состояния дыхательной системы.
- Пульсоксиметрия для определения сатурации крови кислородом (норма ≥ 95%).
- Кислородная терапия (поддержка сатурации более 94-95%)
Обеспечение интравенозного доступа
- Установка интравенозного доступа
- Начало инфузии раствора Рингера лактата
Регистрация 12-канальной ЭКГ
- Зарегистрировать ЭКГ
- Оценить наличие/отсутствие патологической элевации ST согласно формальным критериям STEMI;
  - Исключение других причин доброкачественной элевации ST при наличии такой элевации ST – исключить возможное некоронарное или острое коронарное происхождение: СРРЖ, аневризма левого желудочка, вторичные изменения ST при ГЛЖ, артефакты записи и другие;
  - О ценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий (эквиваленты STEMI) – при отсутствии элевации ST – убедиться, что нет других признаков окклюзии коронарной артерии (эквивалентов STEMI);
- Установить локализацию ишемии миокарда
- Оценить наличие инфаркта миокарда правого желудочка
Экспресс-тест для определения сердечного тропонина, миоглобина, КФК-МВ по возможности
- Сроки повышения маркеров поражения миокарда
- Анализ других причин, которые могут приводить к повышению маркеров некроза миокарда
Установление предварительного диагноза
- Критерии ОКС с элевацией сегмента ST
- Эквиваленты STEMI
- Локализация
- Оценка по классификации Killip
Медикаментозная терапия (базовая)
- Ацетилсалициловая кислота
- Антикоагулянт
- Нитроглицерин
- Бета-блокатор
- Введение растворов по необходимости
- Обезболивание
- Введение мидозалома при кокаин-индуцированном STEMI
- Сопутствующая терапия при необходимости
Оценка времени двери-баллон (выбор дальнейшей тактики реперфузионной терапии, направленной на скорейшее восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии)
- Первичное ПКВ
- Госпитальный тромболизис с последующим проведением ПКВ
Звонок в ближайший реперфузионный центр
- Активация интервенционной команды реперфузионного центра
Предоставление соответствующего ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от выбранной стратегии репефузионной терапии
- Выбор ингибитора P2Y12 для оказания медикаментозной помощи
Проведение тромболитической терапии по необходимости
- Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии
- Оценка критериев успешности фибринолитической терапии
- Выбор препарта для проведения тромболизиса
- Оценка абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса
- Оценка относительных противопоказаний к проведению тромболизиса
Транспортировка в ближайший реперфузионный центр
- Анализ задержек при оказании медицинской помощи больному острым коронарным синдромом
- Мониторинг жизненно важных показателей при транспортировке
- Коррекция болевого синдрома по необходимости
- Рапортирование по больному дежурному врачу-кардиологу экстренной медицинской службы в приемном отделении стационара во время госпитализации пациента

Начало консультации

Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента
Объясните пациенту цель консультации
Получите согласие на консультирование и оказание медицинской помощи

Обеспечить правильное положение пациента, лежа с поднятой слегка головой, для уменьшения нагрузки на миокард, ограничить физическую нагрузку и обеспечить психологическое спокойствие.

Подтвердите имя и дату рождения пациента, используя следующие вопросы:

Вопросы

“Ваша фамилия, имя и отчество?”

“Какая дата Вашего рождения?”

“Когда Вас госпитализировали?”

“Назовите, пожалуйста, Ваш адрес?”

“Кто Ваш семейный врач?”

Доступность дефибриллятора

Обеспечить доступность дефибриллятора
Начать ЭКГ мониторинг

При оказании помощи пациенту с подозрением на острый инфаркт миокарда для пациента как можно раньше должен быть дефибриллятор, который может понадобиться для немедленной дефибрилляции, если это будет необходимо!

Как можно раньше необходимо начать ЭКГ мониторинг, постоянный мониторинг показателей жизнедеятельности.

Если пациент потерял сознание или не реагирует, запустите алгоритм базового жизнеобеспечения (BLS) в соответствии с реанимационными рекомендациями.

Выяснение основной жалобы

Используйте открытые вопросы, чтобы изучить жалобы пациента

«Что побудило Вас обратиться ко мне сегодня?»
«Что привело Вас сегодня?»
«Что Вас сюда привело?»
«Расскажите мне о проблемах, с которыми вы столкнулись
«Вы можете сказать мне, что вас беспокоит?»
«В чем Ваша проблема?»
«Что я могу сделать для вас?»

Дайте пациенту достаточно времени для ответа и не перебивайте его.

Помогите пациенту более подробно детализировать свою жалобу, если нужно:

«Хорошо, Вы можете рассказать мне об этом более подробно (больше)?»
«Можете ли Вы объяснить, какой была та боль?»

Детализация основной жалобы

Соберите дополнительную информацию о боли в груди пациента с помощью аббревиатуры SOCRATES. Важно определить время начала боли в груди, его характер, локализацию, длительность, иррадиацию, эффективность нитроглицерина, провоцирующие факторы, сравнение этого болевого синдрома, предыдущими.

SOCRATES Аббревиаура SOCRATES является полезным инструментом для более детального изучения каждого из имеющихся у пациента симптомов. Аббревиаура SOCRATES чаще всего используется для исследования боли, но ее можно применить к другим симптомам, хотя некоторые элементы SOCRATES могут не соответствовать всем симптомам.

Локализация: выясните, где болит.
Начало: выясните, когда впервые появилась боль и возникла ли она внезапно или постепенно.
Характер: попросите у пациента описать, как чувствуется боль.
Иррадиация: выясните, распространяется ли боль еще куда-то.
Сопутствующие симптомы: уточните, есть ли другие сопутствующие симптомы.
Динамика во времени: уточните, как изменилась боль со временем.
Факторы, ухудшающие или облегчающие боль: выясните, есть ли что-то усиливающее или облегчающее боль.
Тяжесть: выясните, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10.

S	Site (Локализация)	Спросите о локализации боли	• “Где болит?” • “ Можете ли вы указать, где вы чувствуете боль?” • “ Вы можете показать мне, где болит?” • “ Какие части тела задействованы?” • “ Какая часть тела поражена?” • “ Где концентрируется боль?”
O	Onset (Начало)	Уточните, как и когда возникла боль	• “Боль возникла внезапно или постепенно?” • “Когда впервые возникла боль?” • “Когда появились симптомы?” • “Появилась ли боль в состоянии покоя или во время физической нагрузки?” • “Как долго продолжалась боль?” • “Как и когда это началось?” • “Когда началась боль, внезапная или постепенная?” • “Что вы тогда делали?” • “Есть ли что-то особенное, вызывающее боль?” • “Когда возникает боль?” • “Знаете ли вы, какие провоцирующие причины являются причиной нападений?” • “При каких условиях приступы становятся хуже?”
C	Character (Характер)	Спросите о конкретны характеристиках боли	• “Как бы вы описали эту боль?” • “Постоянна ли Ваша боль или она приходит и исчезает?” • “Какая у вас боль?” • “Вы можете описать мне боль?” • “Боль непрерывна или приходит и исчезает?” • “Какой характер боли?” • “Боль сейчас сильнее?” • “Беспокоит ли Вас непрерывная боль?”
R	Radiation (Иррадиация)	Спросите, не иррадиирует ли боль куда-то еще	• “Распространяется ли боль где-нибудь?” • “Боль куда-то распространяется/ иррадиирует/ движется дальше?” • “Боль только в одном месте или она переместилась куда-нибудь еще?” • “Если боль перемещается в другую часть тела, где это и постоянно ли?” • “Боль постоянна?” • “В какую часть тела раньше иррадиировала боль?“
A	Associated symptoms (Сопутствующие симптомы)	Спросите, есть ли другие симптомы, связанные с болью	• “Есть ли какие-нибудь другие симптомы, которые, кажется, связаны с болью?” • “Есть ли у Вас какие-либо другие симптомы, кроме боли?” • “Происходит ли еще что-нибудь, пока у Вас боль?” • “Какие еще симптомы присутствуют и связаны с болью?” • “Есть ли другие симптомы?”
T	Time course (динамика во времени)	Уточните, как боль изменилась со временем	• “Как боль изменилась со временем?” Этот вопрос может быть полезен, чтобы определить, усиливается ли боль в груди с течением времени. Примером может служить пациент, который описывает боль в груди, которая первоначально возникала только во время физической нагрузки, а теперь также находится в состоянии покоя (например, нестабильная стенокардия). • “Как долго у вас эта боль?” • “Это происходит в определенное время суток или постоянно?” • “Когда возникает/начинается боль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Факторы, ухудшающие или облегчающие боль)	Спросите, что усиливает или облегчает боль	• “Усиливает ли что-то боль?” • “Что-то облегчает боль?” • “Изменяет ли что-либо боль?”
S	Severity (Трудность)	Оцените интенсивность боли, попросив пациента оценить ее по шкале от 0 до 10	• “Насколько сильна боль по шкале от 0 до 10, если 0 – отсутствие боли, а 10 – сильнейшая боль, которую Вы когда-либо испытывали?” • “Насколько сильна боль по шкале от1 до 10?” • “Можете ли вы описать боль по шкале от 1 до 10?” • “Достаточно ли это неприятно, чтобы (разбудить Вас)?” Это позволяет оценить реакцию пациента на лечение (например, боль сначала была 8/10 и улучшилась до 3/10 с помощью спрея глицерила тринитрата).

Будьте вежливы, используйте для вопросов «Можете ли вы сказать мне…?» или «Можете ли Вы описать…?»

Например:

“Вы можете сказать мне, где болит?”
“Вы можете сказать мне, какая у вас боль?”
“Вы можете сказать мне, где Она работает?”
“Можете ли вы сказать мне, что вас беспокоит?”

Описание боли

Ноющий
Жгучий
Интенсивный
Тупой
Невыносимый
Давящий
Сильный
Устойчивый
Стреляющий
Спастический
Внезапный
Постепенный

Одышка может сопровождать сердечную боль. Для оценки одышки спросите пациента: “ Была ли у Вас одышка?”, “ Беспокоит ли Вас одышка?”

Типичные проявления болей в груди

Острый коронарный синдром

Внезапная давящая жгучая боль в груди, иррадиирующая в левую руку и/или челюсть, продолжающаяся более 20 минут.
Сопутствующие симптомы могут включать потливость, тошноту и одышку.
Симптомы часто усиливаются при физической нагрузке и улучшаются спреем глицерила тринитрата.

Стабильная стенокардия:

Внезапная боль в центре грудной клетки, иррадиирующая в левую руку и/или челюсть, продолжительностью менее 20 минут с полным прекращением боли во время отдыха.
Часто вызывается физическими нагрузками и устраняется с помощью спрея глицерила тринитрата и/или отдыха.
Сопутствующие симптомы могут проявляться одышкой.

Перикардит:

Постепенное начало боли в груди, усиливающееся при положении лежа и уменьшающееся при наклоне вперед.
Сопутствующие симптомы могут включать лихорадку и усталость.

Расслоение грудного отдела аорты

Внезапная боль по центру грудной клетки, иррадиирующая в спину, часто описывается как боль, имеющая «разрывающий» характер.
Сопутствующие симптомы включают предсинкоп и синкоп, возникающие вследствие гемодинамической нестабильности.

Пневмония:

Постепенное появление острой боли в груди, усиливающееся при глубоком вдохе (плевритного характера).
Сопутствующие симптомы включают продуктивный кашель, одышку, лихорадку и недомогание.

Спонтанный пневмоторакс:

Внезапная острая боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе.
Связан с одышкой.

Эмболия легочной артерии:

Внезапная боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе (плевритный характер).
Сопутствующие симптомы включают одышку и кровохарканье (редко).

Гастроэзофагальный рефлюкс:

Постепенное начало боли в центре грудной клетки, которое обычно описывается как жгучее и усиливается при лежании.
Сопутствующие симптомы могут включать тошноту и рвоту.

Пищеводный спазм:

Внезапная боль в центре грудной клетки, снимаемая с помощью спрея глицерила тринитрата (поэтому его часто путают с острым коронарным синдромом).

Сопутствующие симптомы могут включать дисфагию, изжогу и регургитацию.

Сбор анамнестических данных

Сбор анамнеза заболевания
Сбор анамнеза жизни

Сбор анамнеза заболевания (сравнение этого болевого синдрома с предыдущими, подробный расспрос относительно других жалоб – одышка, ощущение недостатка воздуха и другие);

Сбор анамнеза жизни (выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент сейчас, принявший до прибытия бригады скорой медицинской помощи; наличие сопутствующих заболеваний, аллергических реакций).

Перед проведением медикаментозной терапии необходимо уточнить у пациента следующие вопросы:

«Страдаете ли Вы от эректильной дисфункции?»
«Принимали ли Вы какие-нибудь медикаментозные препараты по поводу эректильной дисфункции в течение последних двух суток?»
«Принимали ли Вы Виагру (Силденафил), Левитру (Варденафил), Сиаис (Тадалафил)?»
«Страдаете ли Вы от легочной гипертензии?»
«Страдаете ли Вы болезнью Аэрза?»
«Принимаете ли Вы лекарство для снижения давления в легочных сосудах?»
«Принимали ли Вы Адцирка (Тадалафил), Ревацио (Силденафил) в течение последних двух суток?»
«Употребляли ли Вы какие-либо наркотические средства?»
«Употребляли ли Вы кокаин?»

Физикальное обследование

Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE
Визуальная оценка цвета кожных покровов, наличия набухания шейных вен, отеков
Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
Оценка состояния дыхательной системы

Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE (A – проходимость дыхательных путей, B – дыхание, C – кровообращение, D – нарушение состояния сознания, E – дополнительная информация);
Визуальная оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие набухания шейных вен, отеков; Оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы пациента.

Проверьте частоту дыхания пациента:

Нормальная частота дыхания составляет 12-20 вдохов в минуту.
Пациенты с ОКС могут иметь тахипноэ, пытаясь увеличить оксигенацию тканей миокарда.
Проверьте насыщение пациента кислородом (SpO2):
Нормальный диапазон SpO2 составляет 94-98% у здоровых людей и 88-92% у пациентов с ХОБЛ, имеющих высокий риск задержки CO2.
Гипоксемия может возникнуть вследствие сердечной недостаточности и вторичного отека легких.
Оксигенотерапия при сатурации 95%, проводится увлажненным кислородом с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.

Аускультация легких

Хрипы или крепитации при аускультации могут являться признаком отека легких из-за нарушения сердечной функции. Если пациент в сознании, посадите его вертикально. Для повышения сатурации кислорода можно использовать маску со скоростью потока кислорода 15 л. Если у пациента ХОЗЛ и анамнезе задержка СО2, следует как можно скорее перейти на маску Вентури и должным образом титровать кислород.

Пульс

Оцените пульс пациента:

Тахикардия является общим признаком ОКС.
Брадикардия является поздним признаком и часто предшествует остановке сердца.

Уменьшение поступления воздуха с двух сторон свидетельствует о необходимости оказания неотложной помощи.

Артериальное давление

Оцените артериальное давление пациента:

Пациенты могут иметь гипертонию из-за усиления симпатической активности и болей.
Гипотония является поздним признаком и означает сердечную недостаточность

Аускультация тонов сердца

Выявление патологических шумов сердца.

Если пациент имеет сниженный уровень сознания – просмотрите лекарственные средства пациента на наличие лекарства, которые могут вызвать снижение уровня сознания (например, опиоиды, седативные средства, анксиолитики, инсулин, пероральные гипогликемические препараты).

Обеспечение интравенозного доступа

Установление интравенозного доступа
Начало инфузии раствора Рингера лактата

Проведение катетеризации периферической вены (обеспечение интравенозного доступа); начало введения раствора Рингера лактата.

Регистрация 12-канальной ЭКГ

Зарегистрировать ЭКГ
Оценить наличие/отсутствие патологической элевации ST согласно формальным критериямSTEMI;
- Исключение других причин доброкаксиной элевации ST при наличии такой элевации ST – исключить возможное некоронарное или острое коронарное происхождение: СРРЖ, аневризма левого желудочка, вторичные изменения ST при ГЛЖ, артефакты записи и другие;
- Оценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий (эквиваленты STEMI) – при отсутствии элевации ST – убедиться, что нет других признаков окклюзии коронарной артерии (эквивалентов STEMI);
Установить локализацию ишемии миоркада
Оценить наличие инфаркта миокарда правого желудочка

Проведение и оценка ЭКГ должны быть осуществлены в течение не менее 8-10 минут (от первоначального медицинского контакта до постановки диагноза)!

Регистрация ЭКГ не должна быть приоритетнее предоставления неотложной помощи в случае необходимости (проведение реанимационных мероприятий)!

При регистрации ЭКГ проводится оценка наличия элевации сегмента ST и других ЭКГ-паттернов, связанных с критической окклюзией коронарных артерий.

Патологической считается:

новая элевация сегмента ST в двух последовательных отведениях от конечностей ≥0,1 мВ (≥1 мм)
элевация
- ≥0,2 мВ у мужчин ≥40 лет, ≥0,25 мВ у мужчин <40 лет в отведениях V2-V3,
- ≥1,5 мВ у женщин (≥ 1,5 мм) в отведенияхV2-V3.

У пациентов с инфарктом миокарда нижней стенки (подъем сегмента ST во II, III, AVF,) рекомендуется записывать правые прекардиальные отведения (V3R и V4R) для исключения элевации сегмента ST, свидетельствующей об инфаркте миокарда правого желудочка.

При оценке элевации, если есть элевация во II, III, avF отведениях, и если есть элевация в V4R – не вводить нитроглицерин!

При обнаружении депрессии сегмента ST в отведениях V₁-V₃ дополнительно снять ЭКГ в V₇-V₉

Признаки острой ишемии на фоне хронической блокады левой ножки пучка Гиса или при наличии искусственного водителя ритма:

наличие подъема сегмента ST более 1 мм в отводах с положительным отклонением комплекса QRS,
наличие подъема сегмента ST более 5 мм в отводах с отрицательным отклонением комплекса QRS.

Критерии Сгарбоссы для диагностики инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса

Модифицированные критерии Сгарбоссы для ИМ при блокаде левой ножки пучка Гиса

Пациенты с STEMI обычно имеют острую боль в груди и устойчивый (>20 минут) подъем сегмента ST.

Подъем ST является признаком полной окклюзии эпикардиальной коронарной артерии тромбом, что вызывает немедленную смерть миокарда на пораженном участке миокарда:

Передняя: V1-V4
Нижняя: II, III, aVF
Высокая боковая: I, aVL
Низкая боковая: V5, V6
Задняя часть: доминантный зубец R в V1-3 с депрессией ST в V1-3 (зеркальное отображение переднего ИМ)

При отсутствии характерных ЭКГ-признаков на фоне клинических проявлений ОКС необходимо повторять регистрацию ЭКГ с интервалом 20-30 минут, обращая внимание на наличие острых зубцов Т, которые могут предшествовать элевации сегмента ST.

Как только электроды расположены и провода правильно прикреплены, пациент должен быть покрыт простыней в нравственных целях.

Однако традиционные критерии IMPST (STEMI) часто подводят нас, поскольку неправильно расцениваются и интерпретируются более 30% случаев острой коронарной окклюзии. Кроме того, парадигма STEMI/NSTEMI зависит от подъема сегмента ST, определяемого миллиметровыми критериями, однако многие окклюзионные инфаркты миокарда (ИМО) не имеют элевации сегмента ST вообще.

При существующей парадигме ИМпST и ИМбпST 25–30% пациентов с ИМбпST имеют нераспознанную острую полную окклюзию (OMI/ИМО), проявляющуюся при проведении отсроченной ангиографии (через 24 часа после развития клинической симптоматики) и имеют вдвое более высокую пациентами с ИМбпST без OMI/ИМО (ИМ без окклюзии или НОМИ). И, наоборот, 15–35% катетерных лабораторий активизируются через вероятные критерии ИМпST, которые являются ложноположительными и не имеют основания по результатам ангиографических оценок причинного поражения коронарных артерий.

«NSTEMI» – 25% ложноотрицательные (пропуск окклюзий со смертностью 2х)
«STEMI» – 15-35% ложноположительные (ятрогенный вред и расход ресурсов)

Оценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий

ЭКГ-признаки, позволяющие заподозрить окклюзию коронарных артерий при отсутствии элевации ST, давно известны. Их принято называть «эквивалентами STEMI»:

Блокада ЛНПГ в сочетании с оригинальными/модифицированными критериями Сгарбосы
Задний ИМ
ST элевация в aVR
Паттерн De Winter
Синдром Велленса
Острые зубцы Т
Ритм пейсмекера в сочетании с ориганальными/модифицированными критериями Сгарбосы

Также известно, что может иметь место так называемая доброкачественная (не ишемическая) элевация ST, например:

синдром ранней реполяризации желудочков;
артефакты записи, имитирующие элевацию сегмента ST;
вторичные изменения ST на фоне гипертрофии миокарда ЛЖ, БЛНПГ;
имитация отклонений ST из-за наложения волн фибрилляции/трепетания предсердий и т.д.

Алгоритм проведения дифференциальной диагностики зависит от наличия (табл.2.) или отсутствия элевации сегмента ST (табл.3.), что соответствует критериям STEMI.

Табл. Элевация ST, отвечающая критериям STEMI

Элевация сегмента ST, отвечающая критериям STEMI
Шаг 1 – Исключение артефактов. Следует убедиться, что элевация сегмента ST не носит артефактный внешний вид	– Предсердная активность – Электромеханическая ассоциация – Фильтрация ЭКГ
Шаг 2 – Исключение нарушений деполяризации. Следует исключить вторичную элевацию ST в случае нарушения деполяризации. Необходимо определить, является ли комплекс QRS широким. Если это так, то ожидаются вторичные отклонения ST-T даже без OMI/ИМО. В этих ситуациях отклонение ST находится в направлении, которое противоположно направлению основного вектора QRS, и оно пропорционально амплитуде комплекса QRS, называемой «соответствующий диссонанс»	– Блокада левой ножки пучка Гиса – Ритм желудочковой стимуляции – Блокада правой ножки пучка Гиса – Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – Гиперкалиемия
Шаг 3 – Исключение других причин вторичной элевации ST. Исключите другие причины вторичной элевации ST. Если длительность QRS является нормальной, но амплитуда или конфигурация аномальны, в таком случае может иметь место патология, которая влияет как на деполяризацию, так и реполяризацию	– Гипертрофия левого желудочка– Используйте ST/T ≥1/6 для обнаружения OMI/ІМО. — Персистирующая элевация ST — Используйте T/QRS ≥1/3 для обнаружения OMI/ІМО.
Шаг 4 – Исключение других причин первичной элевации ST. Исключите другие причины первичной элевации ST	– Перикардит (депрессия ST aVL Терминальная дисторсия QRS) – Ранняя реполяризация (депрессия ST aVL Терминальная дисторсия QRS) – Другие причины: — Миокардит — Кардиомиопатия Такоцубо — Синдром Бругада — Массивная тромбоэмболия легочной артерии — Оухолевое прорастание
Шаг 5 – Наличие ST элевации, но с отрицательными зубцами T. Элевация ST может сохраняться у пациента с пропавшей болью после спонтанной реперфузии или при подостром процессе	Элевация ST в сочетании с отрицательными зубцами T – Подострый инфаркт миокарда – Паттерн Велленса

Табл. Отсутствие элевации ST, отвечающей критериям STEMI

Отсутствие элевации сегмента ST, отвечающей критериям STEMI
Шаг 6 – Распознать определенные закономерности только с помощью элевации ST в одном отводе	– Паттерн Аслангера – Признак южноафриканского флага на ЭКГ
Шаг 7 – Внимательно изучите ЭКГ, чтобы выявить незначительную элевацию ST	– Минимальные реципрокные изменения — Исследовать пары противоположных отведений — Используйте формулы дифференциальной диагностики доброкачественного варианта элевации сегмента ST и OMI
Шаг 8 — Если нет элевации ST, ищите депрессию ST	«Задний» инфаркт миокарда Паттерн Де Винтера
Шаг 9 – Ищите острейшие зубцы T
Шаг 10 — Проверьте все еще раз

Более детально читать по ссылке: OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI. Время для смены парадигмы? Комплексное отображение обсуждаемого алгоритма представлено на изображениях:

Следовательно, по данным ЭКГ можно распознать коронарную окклюзию без элевации сегмента ST («эквиленты STEMI»), а также иметь возможность отличить элевацию ST при острой коронарной окклюзии от элевации, обусловленной другими причинами (РРЖ, артефакты ST, подострая стадия I , то есть с состояниями, не требующими проведения тромболизиса или экстренной коронарографии.

Экспресс-тест для определения сердечного тропонина, миоглобина, КФК-МВ по возможности

Сроки повышения маркеров поражения миокарда
Анализ других причин, которые могут приводить к повышению маркеров некроза миокарда

Сроки повышения маркеров некроза миокарда представлены в таблице. Следует обратить внимание на то, что первыми повышаются уровни Миоглобина и КФК, изоформа КФК-МВ.

Другие причины повышения маркеров некроза миокарда

Существует много причин повышенного уровня тропонина, включая:

Инфаркт миокарда
Тахи/брадиаритмии
Расслоение аорты
Тяжелая патология аортального клапана
Гипертрофическая кардиомиопатия
Тяжелая дыхательная недостаточность
Тяжелая анемия
Коронарный спазм
Сердечная недостаточность
Кардиомиопатия Такоцубо
Сепсис
Почечная недостаточность
Инсульт
Субарахноидальное кровоизлияние

Установление предварительного диагноза

Критерии ОКС с элевацией сегмента ST
Эквиваленты STEMI
Локализация

Классификация острой сердечной недостаточности Killip

Класс I	Нет признаков застоя
Класс II	S3 и базальные хрипы при аускультации
Класс III	Острый отек легких
Класс IV	Кардиогенный шок

Интерпретация:

Класс	30-дневная смертность *	Внутрибольничная смертность (только исторический интерес)**
I	2-3%	<6%
II	5-12%	<17%
III	10-20%	38%
IV	10-20%	81%

* С Khot 2003, который объединил класс III/IV из-за относительно меньшего числа пациентов в классе IV (0,3% пациентов).
** От Killip 1967 г. Данная классификация была разработана еще в 1960-х годах, до упражнения в клиническую практику реперфузионной терапии (тромболитики, ЧКВ); однако с тех пор в нескольких исследованиях было показано, что классификация Killip по-прежнему позволяет прогнозировать смертность как для ОИМпST, так и для ОИМбST. Однако, безусловно, смертность значительно снизилась по сравнению с первоначальным исследованием.

Классификация Киллип (Killip) сердечной недостаточности

Медикаментозная терапия

Ацетилсалициловая кислота
Антикоагулянт
Нитроглицерин
Бета-блокатор
Введение растворов по необходимости
Обезболивание
Введение мидозалома при кокаин-индуцированном STEMI
Сопутствующая терапия при необходимости

Ацетилсалициловая кислота	Ацетилсалициловая кислота – 324 мг разжевать (81 мг/табл. х 4) или 325 мг без кишечнорастворимой оболочки (если пациент ее самостоятельно не принял до приезда бригады скорой медицинской помощи), использовать не кишечнорастворимую форму. При наличии противопоказаний к АСК возможно применение клопидогреля в дозе 300 мг перорально.
Антикоагулянт	Гепарин 60 ед/кг в/в, максимальная доза 4000-5000 ед.
Нитроглицерин	– Нитроглицерин 0,4 мг сублингвально (если САД больше 110 мм рт.ст. интравенозного, если больше 120 мм рт ст. таблетированный прием без интравенозного введения). – Прием нитроглицерина может повторяться трижды, если симптомы сохраняются, боль не ослабляется, каждые пять минут, а цифры АД выше 90 мм рт.ст. и пульс более 60 ударов в минуту до максимальной дозы 1,2 мг. Если АД падает на 20 мм рт.ст. после употребления нитроглицерина последующий прием нитроглицерина должен быть согласован. – При наличии тяжелого болевого синдрома возможна в/в инфузия 2,0 мл 1% нитроглицерина, предварительно растворенного в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% растворе декстрозы, под тщательным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 5 мкг/мин, которая может быть увеличена каждые 3-5 мин на 5 мкг/мин. Если при скорости введения 20 мкг/мин не получен терапевтический эффект, дальнейший прирост скорости введения должен составлять 10-20 мкг/мин. Как правило, для достижения эффекта достаточно скорости введения нитроглицерина не более 100 мкг/мин. Если во время инфузии нитроглицерина систолическое АД становится 90 мм рт. ст. (или среднее АД снижается на 10-25% от исходного), инфузию прекращают. – Следует избегать приема нитроглицерина – у пациентов с эректильной дисфункцией, принимающих Виагру (Силденафил), Левитра (Варденафил), Сиаис (Тадалафил), а также у пациентов с легочной гипертензией, принимающих Адцирка (Тадалафил), Ревацио также епопростенол или трепостенил, если указанные препараты использовались в течение последних 48 часов. – Избегайте использования нитратов, если есть подозрение на инфаркт правого желудочка!
Бета-блокатор	Бета-блокатор метопролол 5 мг/в при гипертензии или тахикардии. Назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС без противопоказаний к их применению (брадикардия, клинические признаки гипотензии или застойной сердечной недостаточности, отека легких, блокадах, астме/ХОБЛ, употреблении кокаина, элевации ST во II, III, aVF)! Также могут использоваться пропранолол, эсмолол.
Введение растворов	Если имеет место инфаркт миокарда нижней стенки, при элевации ST II, III, avF необходимо начать введение растворов
Обезболивание	Если боль в грудной клетке сохраняется – рассмотреть введение фентанила 25-100 мг. Если фентанил не доступен рассмотреть введение морфина, а необходимости при сохранении болевого синдрома рекомендованы опиоидные морфины по 2-5 мг каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки или возникновения побочных действий (гипотензия, угнетение дыхания, тошнота, рвота).
Кокаин-индуцированный STEMI	Если зарегистрирован кокаин-индуцированный STEMI – вводится мидозалам 2,5 мг в/в или 5 мг перорально, если мидозалам недоступен, рассмотреть лоразепам.
Сопутствующая терапия при необходимости	Если имеется рвота, тошнота вводится 4 мг в/в или в/м ондансеторона или 8 мг перорально в таблетках.

Оценка времени двери-баллон (выбор дальнейшей тактики реперфузионной терапии, направленной на скорейшее восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии)

Первичное ПКВ
Госпитальный тромболизис с последующим проведением ПКВ

При оказании медицинской помощи пациенту с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST или его эквивалентами производится оценка расстояния до центра проведения перкутанного коронарного вмешательства.

Оценка времени двери-баллон (менее 120, желательно меньше 90-60 минут)

Оценка времени двери-баллон (более 90-120 минут)

Если предполагаемое время двери-баллона менее 120 минут, желательно менее 90-60 минут, или трансфер в центр проведения перкутанного коронарного вмешательства менее 90 мин, то тромболизис не проводится и пациента транспортируют в центр первичного ПКВ.

Пациенту необходимо дать тикагрелор 180 мг и приготовиться к транспортировке в катетерную лабораторию центра перкутанных коронарных вмешательств.

Если в течение 120 минут невозможно проведение первичного ПКВ или трансфер в центр проведения перкутанного коронарного вмешательства более 90 мин – рассмотреть возможность проведения тромболизиса.

Тромболизис должен выполняться в течение 30 минут от первичного медицинского контакта и пациента транспортируют в центр первичного ПКВ.

Оптимальным методом реперфузионной терапии при ОКС с элевацией сегмента ST является перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ). Первичное ПКВ следует провести как можно раньше, желательно в срок до 60-90 мин (в случаях высокого риска у пациентов с большим передним инфарктом миокарда желательно не позднее 60 мин). При невозможности транспортировки пациента в центр ПКВ в течение 60-90 мин, рекомендованный догоспитальный тромболизис при отсутствии противопоказаний.

Если время от начала болевого синдрома составляет менее 90 мин, а время транспортировки пациента в центр занимает <120 мин, необходимо немедленно транспортировать пациента в центр ПКВ без предварительного тромболизиса.

Cхема транспортировки пациента с ОКС с элевацией сегментаST

Алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе

Проведение первичного ПКВ оправдано в течение первых 3-24 часов.
Не следует забывать о правиле золотого часа.
Реперфузия двери-баллона желательна в течение менее 60 минут.
Общее ишемическое время – время от появления симптомов до реперфузии – желательно менее 120 минут.

Звонок в ближайший реперфузионный центр

Активация интервенционной команды

Если пациент отвечает критериям STEMI или эквивалентам STEMI, то этот пациент является пациентом приоритета, требующего немедленного оповещения в ближайший реперфузионный кардиологический центр, чтобы дать возможность госпиталю подготовиться

В некоторых странах существует такая вербальная формулировка, называемая “STEMI ALERT”, обозначающая, что пациент отвечает критериям острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST (STEMI).

На основании рапорта врача скорой помощи дежурный врач учреждения, который назначен ответственным в том числе за коммуникацию со службой экстренной медицинской помощи, информирует и активизирует команду интервенционных кардиологов.

Что нужно сообщить по телефону – ключевые моменты для коммуникации:

Приоритетность пациента
Возраст
Главная жалоба
Впечатления врача скорой помощи/фельдшера/парамедика
Характерные признаки и симптомы у пациента (например ЧСС, ЧДД, АД, сатурация кислорода)
- Не озвучивать, если зарегистрированы значения в пределах нормы или при стабильном состоянии пациента в описании
Продолжительность симптомов
12 -канальная ЭКГ интерпретация
Соответствующие выводы врача

Предоставление соответствующего ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от выбранной стратегии репефузионной терапии

Выбор ингибитора P2Y12 для оказания медикаментозной помощи

Ингибиторы P2Y12-рецепторов: фармакологические свойства ингибиторов P2Y12-рецепторов

Свойство	Клопидогрель	Прасугрель	Тикагрелор
Блокада рецепторов	Необратима	Необратима	Обратима
Пролекарства	Да	Да	Нет
Период полувыведения	Около 6 часов	Около 7 часов	8-12 часов
Тип связывания	Конкурентный	Конкурентный	Неконкурентный
Способ применения	Перорально	Перорально	Перорально
Частота дозировки	1 раз в день	1 раз в день	2 раза в день
Начало эффекта	2-8 часов	От 30 мин до 4 часов	От 30 мин до 4 часов
Окончание эффекта	5-7 дней	7-10 дней	3-5 дней
Взаимодействие препарата с ферментами системы цитохрома	CYP2C19	Нет	CYP3A
Одобренные показания	ОКС (инвазивное или неинвазивное лечение) и ЧКВ при стабильной ИБС	ЧКВ у пациентов с ОКС	ОКС (инвазивная или неинвазивная терапия (исключая тромболитическую терапию))

Применение антагонистов P2Y12 при остром коронарном синдроме (ОКС) имеет потенциальные преимущества: снижение частоты интрапроцедурного и постпроцедурного тромбоза стента, уменьшение перипроцедурного инфаркта миокарда.

Клопидогрель, прасугрел или тикагрелор являются наиболее часто используемыми антагонистами рецептора P2Y12.

Клопидогрель является необратимым антагонистом рецептора P2Y12. Начало действия зависит от дозы (нагрузочная доза 600 мг против нагрузочной дозы 300 мг) с началом через 2-6 часов. Эта динамика делает клопидогрель менее эффективным в качестве профилактики тромбоза стента перед ЧКВ.

Прасугрель является другим необратимым пероральным антагонистом P2Y12. Его начало действия быстрее по сравнению с клопидогрелем (30 минут – 4 часа против 2-6 часов).

Тикагрелор является обратимым пероральным антагонистом P2Y12, который, в отличие от клопидогреля и прасугреля, не требует превращения in vivo в активный метаболит.

Следовательно, начало действия гораздо быстрее (30 минут – 2 часа). Тикагрелор был одобрен для применения у пациентов с ОКС (как NSTEMI, так и STEMI).

Нагрузочная дозировка тикагрелора 180 мг.

Проведение тромболитической терапии по необходимости

Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии
Оценка критериев успеваемости фибринолитической терапии
Выбор препарата для проведения тромболизиса
Оценка абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса
Оценка относительных противопоказаний к проведению тромболизиса

Догоспитальный тромболизис

Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии:

диагноз ОКС с элевацией сегмента ST (появление симптомов 12 часов);
отсутствие условий для проведения ПКВ в пределах до 90 минут от первого контакта с пациентом до введения баллона;
отсутствие противопоказаний к тромболизису;
наличие информированного согласия пациента.

Важным критерием успешности фибринолитической терапии является уменьшение элевации сегмента ST по крайней мере на 50% в течение 60-90 мин от начала введения фибринолитика.

Перед введением стрептокиназы и альтеплазы рекомендуется болюсное введение гепарина 5000 ЕД в/в.

В случае необходимости проведения фибринолитической терапии предпочтение отдается фибрин-специфическим препаратам.

Препарат	Дозировка
Стрептокиназа	1,5 млн МЕ в течение 30-60 минут в/в капельно
Альтеплаза	15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (но не более 50 мг) в/в в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) в/в в течение следующих 60 минут
Тенектеплаза	Однократный в/в болюс: 30 мг (6000 МЕ) при весе 60 кг; 35 мг (7000 МЕ) при весе 60-70 кг; 40 мг (8000 МЕ) при весе 70-80 кг; 45 мг (9000 МЕ) при весе 80-90 кг; 50 мг (10000 МЕ) при весе ≥90 кг. Пациентам ≥75 лет рекомендуется вводить дозу, уменьшенную вдвое

Противопоказания к проведению тромболизиса:

Абсолютные противопоказания:

Относительные противопоказания:

– внутримозговое кровоизлияние или геморрагический инсульт любой давности;
– ишемический инсульт на протяжении предыдущих 6 месяцев;
– травма центральной нервной системы или опухоль ЦНС или известная артериовенозная мальформация;
– недавняя большая травма/хирургическое вмешательство/травма головы в течение предыдущего месяца;
– желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца;
– установленное заболевание крови, сопровождающееся кровотечением;
– активное кровотечение (кроме менструации);
– расслояющая аневризма аорты;
– пункции в местах, которые нельзя сдавить наложением компрессионной повязки, выполненных в течение предыдущих 24 часов (например, биопсия печени, люмбальная пункция)

– транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев;
– сопутствующая оральная антикоагулянтная терапия; – беременность или 1 неделя после родов;
– рефрактерная гипертензия (САД ˃180 мм рт ст. и/или ДАД ˃110 мм рт ст);
– тяжелое заболевание печени; – инфекционный эндокардит;
– активная пептическая язва;
– длительная (2 мин) или травматическая реанимация

После проведения фибринолитической терапии необходимо перевести пациента в первые 24 часа от появления симптомов инфаркта миокарда в учреждение с возможностью проведения ПКВ.

Транспортировка в ближайший реперфузионный центр

Анализ задержек при оказании медицинской помощи больному острым коронарным синдромом
Мониторинг жизненно важных показателей при транспортировке
Коррекция болевого синдрома по необходимости
Рапортирование о больном дежурному врачу-кардиологу экстренной медицинской службы приемного отделения стационара во время госпитализации пациента

Обобщенный алгоритм транспортировки пациента с ОКС с элевацией сегмента ST

Примечание: НМП – центр неотложной медицинской помощи, ПКВ – перкутанное коронарное вмешательство.

Каждый пациент с ОКС с элевацией сегмента ST после получения неотложной помощи на догоспитальном этапе должен быть безотлагательно госпитализирован в стационар.

При этом абсолютно приоритетна госпитализация в учреждение здравоохранения с возможностью проведения неотложного перкутанного коронарного вмешательства (ПКВ). К сожалению, такая возможность есть не всегда, и иногда пациенты госпитализируются в учреждения здравоохранения без этой возможности.

При транспортировке пациентов рекомендуется тщательно мониторить все показатели, и что особенно важно – регистрировать серию ЭКГ – желательно каждые 15 мин (а не час-два), по возможности выполнить тропониновый тест. Врачи стационара должны быть уведомлены, что готовится прибытие такого пациента, чтобы они могли активировать всю команду реперфузионного центра и подготовили катетерную лабораторию к интервенционному вмешательству. При госпитализации в стаионар необходимо продолжать регистрировать серии ЭКГ и оценивать тропонин в динамике по возможности выполнить ЭХО-КГ.

В оказании помощи пациенту с элевацией сегмента ST критически важно снижение задержек, так как ранняя реперфузия имеет решающее значение и доказаны преимущества, улучшение прогноза таких пациентов.

Задержка пациента – задержка между появлением симптомов и первичным медицинским контактом
Задержка между первичным медицинским контактом и диагнозом – это время, необходимое для записи первой ЭКГ. Цель должна заключаться в том, чтобы снизить эту задержку до 10 минут или менее – желательно 8 минут
Задержка системы – задержка между первичным медицинским контактом и реперфузионной терапией (первичный медицинский контакт до введения проводника в инфаркт-зависимую артерию)
- Если реперфузионная стратегия выбрала первичное перкутанное вмешательство, то цель сократить задержку системы до ≤90 мин, а в случаях высокого риска с большим передним инфарктом и наличием симптомов в течение 2 часов, это время должно быть сокращено до менее 60 мин)
- Если реперфузионная терапия представляет собой фибринолиз, цель – уменьшить эту задержку (первичный медицинский контакт до иглы) до ≤30 мин
Общее ишемическое время. С точки зрения пациента, задержка между появлением симптомов и обеспечением реперфузионной терапии (или начало фибринолиза, или введение проводника в инфаркт-зависимую артерию), это общее ишемическое время, которое должно быть максимально уменьшено (желательно меньше 120 минут)

Графическая схема временных задержек представлена на рисунке:

При рапортовании о больном дежурному врачу-кардиологу экстренной медицинской службы в приемном отделении стационара во время госпитализации пациента:

Жалобы пациента;
Данные объективного состояния на момент ПМК и во время транспортировки;
Выявленные изменения ЭКГ;
Предоставление архива ЭКГ, зарегистрированных во время ПМК и транспортировки пациента в стационар;
Объем предоставленной медицинской помощи и ответ пациента на лечение;
Предоставление соответствующих записей истории болезни пациента.

Дополнительные материалы:

Сбор анамнеза у пациента с болью в груди/ОСКЭ рекомендации

Конспект врачу неотложной помощи: боль в груди

Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (Европейское Общество Кардиологов 2018)

Перикардиты: симптомы, диагностика, лечение

Формула Стивена Смита (СРРЖ vs STEMI) «Коварный» передний острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, онлайн калькулятор

Синдром ранней реполяризации желудочков

Синдромы J-волны. Cиндром Бругада

Две маски одного синдрома: синдром Велленса

Паттерн Аслангера (Aslanger’s Pattern)

Признак южноафриканского флага на ЭКГ

Паттерн de Winter: редкая находка, жизнеспасающие знания

Фибрилляция желудочков: алгоритм действий

Ассистолия и беспульсовая электрическая активность: алгоритм действий

Интерактивный практический курс:

Неотложная помощь при ОКС с элевацией сегмента ST

Подписаться на наши страницы:

Список использованных источников:

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018) 39 (2), 119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.
Continuum of care for acute coronary syndrome: optimizing treatment for ST-elevation myocardial infarction and non-elevation acute coronary syndrome. W. Brian Gibler, Judy M. Racadio et al. EMCREG-International Monograph February. Critical Pathways in Cardiology (2018), V.17, №3.
2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, January 2020,p. 111-188. doi: 10.1093/eurheartj/enz455.
1. Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Thode HC, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI. J Emerg Med. 2021 Mar;60(3):273-284. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.10.026. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33308915.
Meyers PH, Weingart S, Smith SW. The OMI Manifesto. Dr Smith’s ECG blog 2018
Alblaihed L. The DIFOCCULT Trial: Time to Change from STEMI/NSTEMI to OMI/NOMI? REBEL EM
H. Pendell Meyers, Alexander Bracey, Daniel Lee, Andrew Lichtenheld, Wei J. Li, Daniel D. Singer, Zach Rollins, Jesse A. Kane, Kenneth W. Dodd, Kristen E. Meyers, Gautam R. Shroff, Adam J. Singer, Stephen W. Smith, Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction, IJC Heart & Vasculature, Volume 33, 2021, 100767, https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2021.100767.
Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики. Видеолекция “DIFOCCULT 1” https://www.youtube.com/watch?v=lyOP0aj11dw&t=93s
Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики. Видеолекция “DIFOCCULT 2” https://www.youtube.com/watch?v=4jya3JtI0dw&t=6542s
Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики. Видеолекция ” DIFOCCULT 3″ https://www.youtube.com/watch?v=NbQxh2loBkA&t=32s

Симулятор клинического случая – Вызов службы ЭМП к пациенту с болью в груди (ОСКЭ станция)

Бригада парамедиков экстренно прибывает по вызову к мужчине, который жалуется на боль в груди. Необходимо…

Детальнее

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром…

Детальнее

Сообщение Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты/ОСКЭ/OSCE рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

Фибрилляция желудочков: алгоритм действий

Nataliia Lopina — Mon, 06 Dec 2021 14:05:12 +0000

Аритмии, возникающие из миокарда желудочков или системы Гиса-Пуркинье, группируют под названием желудочковые аритмии (ЖА). Сюда входит подгруппа аритмий, таких как желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, преждевременные желудочковые сокращения и трепетание желудочков. Термин “тахикардия с широкими комплексами” (Wide complex tachycardia, WCT) используют для определения всех тахиаритмий с длительностью комплекса QRS более 0,12 секунды.

В группу желудочковых аритмий входят:

Желудочковые преждевременные сокращения (преждевременные сокращения желудочков)
- эктопические потенциалы действия генерируются в желудочках;
- обычно доброкачественное и бессимптомное течение, но могут являться проявлением основной патологии:
  - ишемия
  - электролитные нарушения (чаще всего Mg²⁺ и K⁺)
Желудочковая тахикардия. Если стойкую желудочковую тахикардию не лечить, она может привести к фибрилляции желудочков
- может возникнуть вследствие тупой травмы грудной клетки;
- рассмотреть commotio cordis (тупая травма сердца во время реполяризации желудочков) с очаговой травмой грудной клетки над сердцем с последующей желудочковой тахикардией.

Фибрилляция желудочков.
- Фибрилляция желудочков – это тахикардия с широкими комплексами, вызванная нерегулярностью электрической активности и характеризующаяся частотой желудочков, как правило, более 300 с дискретными комплексами QRS на электрокардиограмме (ЭКГ).
- Морфология QRS при фибрилляции желудочков варьирует по форме, амплитуде и длительности с заметным нерегулярным ритмом.
- Чрезвычайно опасный ритм, значительно ухудшающий сердечный выброс и в конечном итоге приводящий к внезапной сердечной смерти (ССС), если немедленно не лечить.
- Самая распространенная причина остановки сердца после IMпST.

Эпидемиология

Фибрилляция желудочков регистрируется почти у 70% пациентов с остановкой сердца. Без лечения состояние приводит к летальному исходу в течение нескольких минут. Уровень выживаемости пациентов с фибрилляцией желудочков за пределами больниц несколько вырос, но многие из них продолжают иметь остаточное бескислородное поражение мозга и неврологический дефицит. Поскольку более 60% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний являются результатом остановки сердца, фибрилляция желудочков остается ведущей причиной смерти во всем мире. Современные достижения в имплантации вспомогательных устройств, таких как имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД, ICD), обеспечивают профилактику возникновения ФЖ. Многие исследования определили ФЖ как наиболее распространенную основную аритмию у пациентов с внезапной сердечной смертью. Среди пациентов, госпитализированных с острым ИМ, от 5% до 10% имеют ФЖ или ЖТ, а еще 5% имеют ФЖ или ЖТ в течение 48 часов после госпитализации в стационар. А выживаемость таких пациентов до выписки составляет 31,4%.

Этиология

Фибрилляцию желудочков часто связывают с основными структурными заболеваниями сердца. При 3-12% случаев инфаркта миокарда (ИМ) развивается фибрилляция желудочков во время острой фазы. Пациенты с ИМ с полной окклюзией коронарной артерии при ангиографии, инфарктом передней стенки, фибрилляцией предсердий и прединфарктной стенокардией более подвержены развитию фибрилляции желудочков.

Многие распространенные состояния, связанные с фибрилляцией желудочков, включают электролитные нарушения (гипокалиемия/гиперкалиемия, гипомагниемия), ацидоз, гипотермию, гипоксию, кардиомиопатии, семейный анамнез внезапной сердечной смерти, врожденные аномалии QT, синдром Бругада. У пациентов с желудочковой аритмией в анамнезе, особенно стойкой мономорфной или полиморфной желудочковой тахикардией, может развиться фибрилляция желудочков при наличии предрасполагающих факторов риска. Сейчас все больше признается генетическая предрасположенность к фибрилляции желудочков. В исследовании AGNES определена склонность к развитию фибрилляции желудочков в локусе 21q21.

Таким образом, к факторам риска возникновения желудочковых аритмий следует отнести:

ишемия и инфаркт миокарда;
гипертрофия желудочков;
синдромы удлиненного интервала QT;
клапанная болезнь сердца;
врожденные аномалии сердца;
электролитные нарушения;
ацидоз, гипотермия, гипоксия;
синдром короткого интервала QT.

Этиологические причины ФЖ подведены в таблице:

Причины ФЖ	Состояния
Сердечные	Ишемия/инфаркт миокарда Кардиомиопатия (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная) Каналопатии, напр. удлиненный интервал QT (приобретенный/врожденный), вызывающий TdP –> VF и синдром Бругада Аортальный стеноз Расслоение аорты Миокардит Тампонада сердца Тупая травма (Commotio Cordis)
Дыхательные	Напряженный пневмоторакс Легочная эмболия Первичная легочная гипертензия Опное сна Бронхоспазм Аспирация
Токсичные и метаболические	Лекарственные средства (например, верапамил у пациентов с ФП+WPW) Медикаментозное удлинение интервала QT с torsades de pointes
Внешние	Поражение электрическим током, утопление, переохлаждение Сепсис
Неврологические	Судорожные приступы Инсульт

Патофизиология

ФЖ возникает, когда части миокарда желудочков деполяризуются в беспорядке и некоординированно. ФЖ является результатом следующего:

Аномальное формирование импульсов:
- повышенный автоматизм: клетки Пуркинье вокруг ишемизированных участков во время ИМ могут инициировать желудочковую тахикардию;
- запущенная активность: в ранний период ли после деполяризации можно преодолеть рефрактерный порог и создать триггерный потенциал, приводящий к экстрасистолам.
Импульсная проводимость
- функциональные и анатомические механизмы re-entry помогают поддерживать желудочковую аритмию.

Симптомы

Наиболее частым проявлением ФЖ является внезапный коллапс от остановки сердца, что приводит к внезапной сердечной смерти. Это результат неправильного сокращения желудочков, что приводит к низкому сердечному выбросу. Накануне пациенты могут жаловаться на признаки острого ИМ, такие как боль в груди, одышка, тошнота и рвота перед развитием ФЖ. У пациентов с известным анамнезом ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности может наблюдаться ухудшение хронических симптомов, таких как стенокардия, одышка, ортопное, пароксизмальная одышка и отек легких. На момент обращения пациенты без сознания, не реагируют, не имеют пульса, подвергающегося пальпации. Без проведения неотложных мер это приводит к смерти в течение следующих нескольких минут.

Сердцебиение.
Симптомы сердечной недостаточности, включающие:
- одышку;
- дискомфорт в груди;
- синкопе.
Остановка сердца

Пациенты с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором могут испытывать шок от срабатывания ИКД при развитии ФЖ.

Диагностика

Острое развитие симптомов и результаты ЭКГ позволяют поставить диагноз.

В анамнезе пациентов, выживших после ФЖ, следует обратить внимание на семейный анамнез непонятной сердечной смерти, сердечно-сосудистые заболевания пациента, список лекарств, в частности аритмогенные препараты, принимаемые пациентом. Также необходимо анализировать и проводить коррекцию обратимых причин ФЖ, таких как нарушение электролитного баланса, ацидоз и гипоксия. Больных с ФЖ необходимо оценить на наличие ишемической болезни сердца, как основной причины ФЖ: маркеры некроза миокарда, эхокардиография и неотложная ангиография.

Рекомендуемые лабораторные исследования:

Электролиты сыворотки
Газ артериальной крови
Клинический анализ крови
Сердечные ферменты
Уровни лекарств
Токсикологический скрининг
Уровни BNP

Результаты ЭКГ

Волны фибрилляции разной амплитуды и формы.
Нет идентифицированных зубцов Р, комплексов QRS или зубцов Т.
Частота сердечных сокращений от 150 до 500 в минуту.
Шторм ФЖ: обнаруживается 3 или более эпизода ФЖ или соответствующие толчки от СКД в течение 24 часов.

На ЭКГ также могут быть обнаружены:

Признаки инфаркта миокарда.
Синдром Бругада.
Длинный или короткий интервал QT.
Синдром WPW.
Проявления токсичности дигиталиса.
Волна эпсилон (аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия).

ЭКГ характеристика	Тактика
Желудочковые преждевременные сокращения	Расширенный комплекс QRS с аномальной морфологией	обычно β-блокаторы
Желудочковая тахикардия	3 или более последовательных преждевременных желудочковых сокращений, демонстрирующих тахиаритмию с широкими комплексами QRS	Стабильная гемодинамика амиодарон лидокаин прокаинамид Нестабильная гемодинамика синхронизированная кардиоверсия Беспульсовая желудочковая тахикардия дефибрилляция
Фибрилляция желудочков	Нестабильный ритм без заметных волн (волны P, QRS или T)	Дефибрилляция для всех пациентов

Эхокардиография обычно производится для оценки движения стенок миокарда, фракции выброса и любых клапанных пороков сердца. Кроме того, по данным эхокардиографии может быть идентифицирована перикардиальная жидкость, которая могла быть следствием СЛР.

Важным является электрофизиологическое исследование. Пациенты с индуцированными мономорфными желудочковыми аритмиями могут быть кандидатами на имплантацию искусственного кардиовертера дифибриллятора.

Алгоритм оказания медицинской помощи

В связи с высоким уровнем смертности и чрезвычайной остротой заболевания пациенты с ФЖ нуждаются в немедленной медицинской помощи. Медицинские работники должны немедленно приступить к лечению, ориентированному на рекомендации, в соответствии с протоколом оказания неотложной помощи при ФЖ, в частности, по протоколам Advanced Cardiac Life Support (ACLS). Если врач отклоняется от рекомендаций ACLS, то у пациента меньшая вероятность выживания. Всем пациентам с остановкой сердца необходимо пройти первичное обследование при получении качественной СЛР. Беспульсовая ЖТ и ФЖ являются ритмами, поддающимися шоку, и как только персонал идентифицирует такой ритм как ФЖ, пациентов следует немедленно шокировать 120-200 джоулями на двухфазном дефибрилляторе или 360 джоулями, используя монофазный. Пациенты, получившие быструю дефибрилляцию, показали лучшую выживаемость (39,3%) по сравнению с пациентами, у которых дефибрилляция была отложена на 2 минуты или больше (22,2%). Также важно применение адреналина и амиодарона в соответствии с протоколом ACLS пациентам, у которых сохраняется ФЖ, независимо от получения 3 разрядов. Амиодарон значительно улучшает выживаемость до госпитализации, не влияя на выживание до выписки из больницы. Не менее важно выявление и устранение причин, вызвавших ФЖ. Специалисты должны принять специфические для причины меры, такие как контроль дыхательных путей, коррекция электролитов, введение жидкости, декомпрессия пневмоторакса, дренажная тампонада во время реанимации пациента.

Произведите первичную оценку:
- проводите качественную СЛР;
- установите проходимость дыхательных путей и обеспечьте пациента кислородом для поддержания насыщения кислородом > 94%;
- следите за сердечным ритмом и кровяным давлением.

Качественная СЛР

Эффективные нажатия и дефибрилляция являются главными компонентами реанимации при остановке сердца. Признаком эффективного нажатия является:

частота нажатий не менее 100 и не более 120/мин;
глубина нажатий на грудную клетку не менее 5 см и не более 6 см у взрослых и детей или 4 см у малышей; глубина нажатий у подростков пубертатного возраста такая же, как и у взрослых;
позвольте грудной клетке полностью вернуться в исходное положение после каждого нажатия на грудную клетку – расправление грудной клетки (не следует опираться на грудную клетку);
минимизируйте перерывы между нажатиями;
избегайте усталости работников ЭМП путем смены каждые 2 минуты. Некоторые экипажи ЭМП применяют тактику расположения по одному спасателю с каждой стороны грудной клетки, сменяя друг друга каждую минуту или каждые 100 нажатий;
избегайте чрезмерной вентиляции и помните о возможности отсрочки контроля дыхательных путей;
если нет необходимости в применении специальных воздуховодов, рассмотрите следующее:
- пассивная вентиляция с использованием нереверсивной маски в течение 3-4 циклов нажатия на грудную клетку (при подозрении на определенную этиологию остановки сердца). Примените вентиляционный мешок АМБУ или надгортанный воздуховод после 3-4 циклов;
- вентилируйте мешком АМБУ каждые 10-15 непрерывных нажатий на грудную клетку. Вентиляция происходит при подъеме стенок грудной клетки. Для взрослых соотношение компрессий к вдохам составляет 30:2; для детей 15:2 при наличии двух работников ЭМП;
- после установки интубационной трубки частота вентиляции не должна превышать 10 вдохов/мин. (1 вдох каждые 6 секунд или 1 вдох каждые 10 нажатий) у взрослых. У детей при установке интубационной трубки рекомендуется частота вентиляции 1 вдох каждые 3-5 секунд (12-20 вдохов/мин.). Если нет протекции дыхательных путей, соотношение компрессии и вентиляции 30:2;
- капрограф необходимо использовать для мониторинга эффективности компрессий:
  а) если СО2 выдоха меньше 10 мм.рт.ст во время первичной фазы реанимации, попробуйте улучшить качество нажатия;
  б) помните о возможности применения мониторов с биометрическими данными, поскольку они могут помочь в четком соблюдении всех положений наставлений.

Варианты контроля проходимости дыхательных путей:

а) пассивная вентиляция:
– оксигенотерапия с использованием нереверсивной маски и установленным орофарингеальным воздуховодом;
– определенное количество кислорода будет входить с каждым нажатием на грудную клетку – данная процедура может продолжаться 3-4 цикла нажатий на грудную клетку (6-8 минут), после этого нужно применить мешок АМБУ и надгортанный воздуховод (детали ниже);
б) вентиляция мешком АМБУ с частотой 10 вдохов/мин. (один вдох каждые 10 нажатий) выполняется при возвращении стенок грудной клетки к норме (а не в момент нажатия на грудную клетку), не прерывая нажатия;
в) вентиляция мешком АМБУ с частотой 30:2 (число нажатий: число вдохов) – каждые 30 нажатий сопровождаются 2 вдохами мешком, после чего сразу продолжаются нажатия на грудную клетку
– при работе с детьми: при одновременной работе нескольких работников системы ЭМП рекомендуемым соотношением нажатий к вдохам является 15:2 (если один спасатель – 30:2);
– при работе с детьми: для новорожденных рекомендуется соотношение 3:1;
г) установка интубационных трубок:
– установка надгортанного воздуховода или эндотрахеальной трубки не должна препятствовать проведению компрессий;
– вентиляция происходит с частотой 10 вдохов/мин. (для взрослых);
– для детей рекомендуемая частота – 1 вдох каждые 3-5 секунд (12-20 вдохов/мин.).

г) встановлення інтубаційних трубок:
– встановлення надгортанного повітроводу або ендотрахеальної трубки не повинно перешкоджати проведенню компресій;
– вентиляція відбувається з частотою 10 вдихів/хв (для дорослих);
– для дітей рекомендована частота – 1 вдих кожні 3-5 секунд (12-20 вдихів/хвилину).

Если у пациента желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков – это ШОКОВЫЕ ритмы.
Используйте прокладки дефибриллятора и дайте шоковый разряд 120-200 Дж на двухфазном дефибрилляторе или 360 Дж, используя монофазный дефибриллятор.
Продолжайте высококачественную СЛР в течение 2 минут (пока другие пытаются установить внутривенный или в/костный доступ).
После 2 минут проверьте ритм.
Если монитор и оценка показывают асистолию или беспульсовую электрическую активность, перейдите к алгоритму действий при асистолии/беспульсовой электрической активности.
Вводите адреналин по 1 мг каждые 3-5 минут.
Продолжайте высококачественную СЛР в течение 2 минут (пока другие пытаются установить внутривенный или в/костный доступ).
После 2 минут СЛР проверьте ритм.
При необходимости примените дефибрилляцию.
Амиодарон в/в 300 мг (лучше лидокаина); Можно повторить 150 мг или можно использовать лидокаин 1-1,5 мг/кг.
После 2 минут проверьте ритм.
При необходимости примените дефибрилляцию.
Если пациент достигает восстановления спонтанного кровообращения, окажите помощь после остановки сердца.

Как только пациент достигает восстановления спонтанного кровообращения, врачи должны приступить к оценке наличия ишемической болезни сердца.

Лечение пациента после остановки сердца

Лечение пострадавшего от остановки сердца должно продолжаться после реанимации, чтобы оптимизировать результаты и улучшить прогноз.

Алгоритм лечения после остановки сердца включает следующие шаги:

Проверьте восстановление спонтанной циркуляции.
Проверьте дыхательные пути, включая расположение эндотрахеальной трубки, и обеспечивайте 10 вдохов в минуту.
Используя капнографию, титруйте кислород, чтобы поддерживать PETCO2 на уровне 35-40 мм рт.ст. Если у вас нет доступа к капнографическому аппарату, титруйте кислород, чтобы поддерживать насыщение кислородом от 92% до 98%.
Установите и поддерживайте в/в доступ для ввода лекарства. Поддерживайте систолическое АД выше 90 мм рт.ст. и/или среднее АД выше 65 мм рт.ст. При низком кровяном давлении рассмотрите один или несколько из следующих методов лечения:
Введите в/в 1-2 литра физраствора или раствор Рингера лактата
Начните в/в инфузию адреналина или дофамина.
Рассмотрите норадреналин для очень низкого систолического АД.
Зарегистрируйте ЭКГ в 12 отведениях и проведите дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда. Если есть подозрение на инфаркт миокарда, рассмотрите возможность чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) для открытия коронарных артерий.
Определите, находится ли пациент в коме.

Если в коме:

Целевая регулировка температуры как можно быстрее, поддерживая температуру тела 32-36°C в течение 24 часов.
Контроль эндотрахеальной трубки и оценивать наличие бессудорожных приступов (лечить, если есть).
Провести КТ головы.
Поддерживать показатели кислорода, глюкозы, углекислого газа.
Избегать баротравмы

Если НЕ в коме (проснулся):

Поддерживать показатели кислорода, глюкозы, углекислого газа.
Избегать баротравмы.

Дифференциальная диагностика

Важно отличить ФЖ от безимпульсной электрической активности (PEA)/асистолии, поскольку оба эти состояния контролируются по-разному: ФЖ – это шоковый ритм, который может поддаваться лечению посредством проведения дефибрилляции, безимпульсной электрической активности (PEA)/асистолии – нешоковые ритмы не поддающиеся лечению посредством проведения дефибрилляции. Следует учитывать и другие причины внезапного коллапса, такие как расслоение аорты и тромбоэмболия легочной артерии.

Нижеследующие состояния можно легко спутать с ФЖ на ЭКГ и их следует исключить:

Полиморфная желудочковая тахикардия
Torsade de pointes
Трепетание желудочков
Безимпульсная электрическая активность
Ускоренный идиовентрикулярный ритм
Суправентрикулярная тахикардия с аберантностью

Осложнения

Бескислородная черепно-мозговая травма
Постдефибрилляционные аритмии
Травмы от СЛР и реанимации
Ожоги кожи
Долговременная инвалидность
Травма миокарда
Смерть

В некоторых исследованиях было показано, что легкая гипотермия улучшает результаты и ее следует рассмотреть.

Консультации

Пациенты должны получать следующие консультации с привлечением следующих специалистов:

Кардиолог (установление причины развития ФЖ, исключение или подтверждение острого инфаркта миокарда или других заболеваний сердца).
Электрофизиолог (оценка необходимости имплантации искусственного кардиовертера дефибриллятора).
Интервенционный кардиолог (диагностика окклюзий и субокклюзий коронарных артерий при атеросклеротической болезни коронарных сосудов).
Невропатолог (установить наличие неврологического дефицита – бескислородное поражение мозга после реанимационных мероприятий, – и составить план реабилитации).
Нефролог (исключение почечной недостаточности).
Пульмонолог (убедиться, что во время реанимации не произошло аспирации, травмы).
Диетолог (установить, что причиной ФЖ не являлись последствия нарушения питания).

Пациенты после успешно проведенной реанимации нуждаются в тщательном наблюдении медсестер, поскольку вероятность рецидива ФЖ высока.

Прогноз

Прогноз ФЖ зависит от времени от начала до раннего вмешательства и проведения дефибрилляции. Более короткие задержки в медицинской помощи связаны с уровнем выживания до 50%. У пациентов с ИМ с подъемом ST ранняя ФЖ (возникающая в течение менее 24 часов) ассоциируется с повышенной смертностью по сравнению с поздней ФЖ (возникающей позже 24 часов).

ФЖ может быть лечена вне больницы, поскольку дефибрилляторы становятся более доступными во многих местах. Но результат успешной реанимации таких больных падает со скоростью 5-10% за каждую минуту. Даже при идеальных обстоятельствах 30-40% пациентов выживают, но у многих также развивается остаточный неврологический дефицит из-за аноксии/гипоксии. Полное излечение наступает редко.

Результаты для пациентов можно улучшить, распространяя осведомленность о состоянии и выявляя пациентов с риском развития ФЖ. Результаты остановки сердца и ФЖ зависят от времени от остановки до начала оказания медицинской помощи. Обучение общей популяции основам реанимации поможет избежать задержек в лечении и улучшить результаты пациентов на догоспитальном этапе лечения.

Командный подход в проведении реанимационных мероприятий

Большое значение при проведении реанимации пациентов имеет командная работа. Успешная реанимация – результат отличной коммуникации, профессионализма и понимания своих обязанностей. Врачи, медсестры объединяются и принимают на себя ответственность за успех команды. Определение и установка ролей между разными членами команды может улучшить результаты медицинской помощи при внутрибольничной остановке сердца.

Симуляционные тренинги по оценке готовности могут помочь повысить качество реанимационных мероприятий.

Пройти интерактивный практический тренинг в платформе симуляционного обучения можно по ссылке 10 паттернов электролитных нарушений в практике врача: разбор клинических случаев

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Подписаться на наши страницы:

Источники

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS Writing Committee to Develop Data Standards on Electrophysiology). Buxton AE, Calkins H, Callans DJ, DiMarco JP, Fisher JD, Greene HL, Haines DE, Hayes DL, Heidenreich PA, Miller JM, Poppas A, Prystowsky EN, Schoenfeld MH, Zimetbaum PJ, Goff DC, Grover FL, Malenka DJ, Peterson ED, Radford MJ, Redberg RF. ACC/AHA/HRS 2006 key data elements and definitions for electrophysiological studies and procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS Writing Committee to Develop Data Standards on Electrophysiology). Circulation. 2006 Dec 05;114(23):2534-70. (читать)
Jabbari R, Engstrøm T, Glinge C, Risgaard B, Jabbari J, Winkel BG, Terkelsen CJ, Tilsted HH, Jensen LO, Hougaard M, Chiuve SE, Pedersen F, Svendsen JH, Haunsø S, Albert CM, Tfelt-Hansen J. Incidence and risk factors of ventricular fibrillation before primary angioplasty in patients with first ST-elevation myocardial infarction: a nationwide study in Denmark. J Am Heart Assoc. 2015 Jan 05;4(1):e001399. (читать)
Adabag AS, Luepker RV, Roger VL, Gersh BJ. Sudden cardiac death: epidemiology and risk factors. Nat Rev Cardiol. 2010 Apr;7(4):216-25. (читать)
Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, Deal BJ, Dickfeld T, Field ME, Fonarow GC, Gillis AM, Granger CB, Hammill SC, Hlatky MA, Joglar JA, Kay GN, Matlock DD, Myerburg RJ, Page RL. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 02;72(14):1677-1749. (читать)

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала SAVED для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. ПеременнаяБаллыОперативное…

Подробнее

Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Шкала IMPEDE для стратификации риска венозной тромбоэмболии у пациентов с множественной миеломой, получающих иммуномодуляторы. Индивидуальные…

Подробнее

Компьютерная томография грудной клетки

27 июня, 2022

Для того, чтобы анализировать снимок компьютерной томографии грудной клетки представьте, что пациент лежит на спине,…

Подробнее

Рентгенологические границы сердца

27 июня, 2022

По данным рентгенографии органов грудной клетки границы сердца образованы: Правая граница сердца – верхняя полая…

Подробнее

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

31 мая, 2022

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – воспалительный тромбоз артерий мелкого и среднего диаметра и некоторых поверхностных…

Подробнее

Сообщение Фибрилляция желудочков: алгоритм действий появились сначала на КлинКейсКвест.

Ассистолия и беспульсовая электрическая активность: алгоритм действий

Nataliia Lopina — Wed, 01 Dec 2021 13:18:45 +0000

Определение

Асистолия – это прекращение электрической и механической деятельности сердца. Асистолия обычно возникает как ухудшение нарушений электрической активности, предшествовавших ее развитию – неперфузионных желудочковых ритмов: фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса. Кроме того, беспульсовая электрическая активность (Pulseless Electrical Activity – PEA) может остановиться и перейти в асистолию. Пациенты с внезапной остановкой сердца, имеющие асистолию как начальный ритм, имеют очень плохой прогноз (10% выживают до госпитализации, от 0 до 2% выживают до выписки из больницы). Асистолия являет собой конечный ритм остановки сердца.

Асистолия

Беспульсовая электрическая активность (PEA)

Асистолия

Наличие электрокардиографического ритма без ощутимого пульса или измеряемого артериального давления;
Сердце не в состоянии генерировать достаточно механических сокращений;
Это неперфузионный ритм, требующий эффективной сердечно-легочной реанимации!

Отсутствие электрокардиографической и механической сердечной деятельности

Обратите внимание на сравнительную характеристику беспульсовой электрической активности (PEA) и асистолии.

Характеристика	Беспульсовая электрическая активность (PEA)	Асистолия
Регулярность	Любой ритм, включая плоскую линию (асистолию)	Ритм будет почти ровной линией
Частота пульса, сердечные сокращения	Любые сокращения или нет	Отсутствуют
Волна P	Возможен зубец P или его нельзя обнаружить	Нет зубцов P
Интервал PR	Возможна волна PR или нельзя обнаружить	Интервал PR невозможно измерить из-за отсутствия зубцов P
QRS Комплексы	Возможен комплекс QRS или его нельзя обнаружить	QRS отсутствуют

Этиология

Всегда проверяйте, что появление асистолии на ЭКГ не является неисправностью оборудования. Убедитесь, что электроды хорошо контактируют с человеком, все кабели подключены, коэффициент усиления настроен правильно, а питание включено.

Распространенные причины изоэлектрической линии, не являющейся асистолией:

Свободные или разъединенные провода.
Потеря питания ЭКГ-монитора.
Низкое усиление сигнала на ЭКГ-мониторе.

Причины асистолии при остановке сердца широки и многообразны. Асистолия обычно возникает вследствие остановки продолжительной фибрилляции желудочков. Кроме того, попытка дефибрилляции желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков может привести к асистолии. Однако любая причина остановки сердца может в конечном счете привести к асистолии, если ее не лечить.

При оценке пациента с исходным сердечным ритмом асистолии необходимо учитывать обратимые причины. Полезная мнемоника, которая выкладывается в Advanced Cardiac Life Support (ACLS) для обратимых причин остановки сердца, включает в себя H’s и T’s.

Обратимые причины остановки сердца

H’s	T’s
Hypovolemia – Гиповолемия Hypoxia – Гипоксия Hydrogen ion (acidosis) – Ион водорода H⁺ (ацидоз) Hypo/Hyperkalemia – Гипо/гиперкалиемия Hypothermia – Гипотермия	Tension pneumothorax – напряженный пневмоторакс Tamponade (cardiac) – тампонада сердца Toxins – токсины Thrombosis (both pulmonary and coronary) – тромбоз (как легочный, так и коронарный)

Hs включают гиповолемию, гипоксию, ион водорода (ацидоз), гипо/гиперкалиемию и гипотермию. Ts включают напряженный пневмоторакс, тампонаду (сердечная), токсины и тромбоз (как легочный, так и коронарный). В случае обнаружения эти случаи следует немедленно лечить.

Гиповолемия и гипоксия легко устраняются и являются двумя наиболее распространенными причинами безимпульсной электрической активности (PEA).

Патофизиология

Асистолия возникает вследствие нарушений во внутренней электрической системе сердца или по причине внесердечных причин. Экстракардиальные причины многообразны. Они включают Hs и Ts, рассмотренные выше, и их причины. Асистолия обычно возникает как ухудшение неперфузионных желудочковых ритмов. Если быстро не приступить к лечению, произойдет электрическое и механическое прекращение сердечной деятельности.

Клинические данные

Симптомы – остановка сердца
Объективно – отсутствие пульса, отсутствие дыхания

Пациент с остановкой сердца не реагирует на какие-либо раздражители и не имеет спонтанного дыхания и пульса при пальпации. Необходимо оценить нормально ли дышит пациент. Акцент делается на том, что «одышка» или агональное дыхание аномально. Если пациент не дышит или имеет только агональное дыхание, лицо, оказывающее неотложную помощь, должно проверить пульс на сонной артерии у нереагирующего взрослого или пульс на плечевой артерии у нереагирующего ребенка в течение не более 10 секунд. Если пульс не ощущается или лицо, производящее оценку, не уверено, чувствовал ли пульс, следует немедленно начать СЛР.

Оценка

При кардиологическом мониторинге выявляется асистолия. При асистолии на кардиомониторе отсутствует форма волны, только изоэлектрическая «плоская» линия. Это включает в себя отсутствие зубцов Р, комплексов QRS и зубцов Т.

Важно получить состав газа в артериальной крови и уровня калия. По возможности можно сделать эхокардиограмму, чтобы задокументировать отсутствие или наличие движения сердечной стенки.

Дифференциальная диагностика

Состояния, которые могут приводить к асистолии:

Ацидоз
Гиперкалиемия
Гипокалиемия
Гипотермия
Гиповолемия
Гипоксемия
Синкопе
Фибрилляция желудочков

Врачи должны различать асистолию и фибрилляцию желудочков, которая может реагировать на дефибрилляцию.

Лечение

Цель

Восстановление спонтанного кровообращения.
Сохранение неврологических функций.
Качественные компрессии грудной клетки/СЦР с минимальным прерыванием нажатия на грудную клетку.

Пациент с остановкой сердца требует правильного баланса между лечением и оценкой.

Алгоритм оказания медицинской помощи при асистолии и беспульсовой электрической активности (PEA):

Проведение сердечно-легочной реанимации, расширенной сердечно-сосудистой поддержки жизни

Циркуляция
Дыхательные пути
Дыхание
Лечить асистолию следует согласно текущим рекомендациям СЛР. Качественная СЛР является основой лечения и важнейшим предсказателем благоприятного результата. Выполнять компрессию грудной клетки, обеспечить подачу кислорода и подключить пациента к дефибриллятору.
Выполните качественную СЛР
Контроль проходимости дыхательных путей и обеспечение кислородом для поддержания насыщения кислородом > 94%
Следите за сердечным ритмом и кровяным давлением

Качественная СЛР

Эффективные нажатия и дефибрилляция являются главными компонентами реанимации при остановке сердца. Признаком эффективного нажатия являются:

частота нажатий не менее 100 и не более 120/мин;
глубина нажатий на грудную клетку не менее 5 см и не более 6 см у взрослых и детей или 4 см у малышей; глубина нажатий у подростков пубертатного возраста такая же, как и у взрослых;
позвольте грудной клетке полностью вернуться в исходное положение после каждого нажатия на грудную клетку – расправление грудной клетки (не следует опираться на грудную клетку);
минимизируйте перерывы между нажатиями;
избегайте усталости работников ЭМП путем смены каждые 2 минуты. Некоторые экипажи ЭМП применяют тактику расположения по одному спасателю с каждой стороны грудной клетки, сменяя друг друга каждую минуту или каждые 100 нажатий;
избегайте чрезмерной вентиляции и помните о возможности отсрочки контроля дыхательных путей;
если нет необходимости в применении специальных воздуховодов, рассмотрите следующее:
- пассивная вентиляция с использованием нереверсивной маски в течение 3-4 циклов нажатия на грудную клетку (при подозрении на определенную этиологию остановки сердца). Примените вентиляционный мешок АМБУ или надгортанный воздуховод после 3-4 циклов;
- вентилируйте мешком АМБУ каждые 10-15 непрерывных нажатий на грудную клетку. Вентиляция происходит при подъеме стенок грудной клетки. Для взрослых соотношение компрессий к вдохам составляет 30:2; для детей 15:2 при наличии двух работников ЭМП;
- после установки интубационной трубки частота вентиляции не должна превышать 10 вдохов/минуту (1 вдох каждые 6 секунд или 1 вдох каждые 10 нажатий) у взрослых. У детей при установке интубационной трубки рекомендуется частота вентиляции 1 вдох каждые 3-5 секунд (12- 20 вдохов/минуту). Если нет протекции дыхательных путей, соотношение компрессии и вентиляции 30:2;
- Капрограф необходимо использовать для мониторинга эффективности компрессий: а) если СО2 выдоха менее 10 мм.рт.ст во время первичной фазы реанимации, попробуйте улучшить качество нажатия; б) помните о возможности применения мониторов с биометрическими данными, поскольку они могут помочь в четком соблюдении всех положений руководства.

Варианты контроля проходимости дыхательных путей:

б) вентиляция мешком АМБУ с частотой 10 вдохов/мин (один вдох каждые 10 нажатий) выполняется при возвращении стенок грудной клетки к норме (а не в момент нажатия на грудную клетку), не прерывая нажатия;

в) вентиляция мешком АМБУ с частотой 30:2 (число нажатий: число вдохов) – каждые 30 нажатий сопровождаются 2 вдохами мешком, после чего сразу продолжаются нажатия на грудную клетку
– при работе с детьми: при одновременной работе нескольких работников системы ЭМП рекомендуемым соотношением нажатий к вдохам является 15:2 (если один спасатель – 30:2);
– при работе с детьми: для новорожденных рекомендуется соотношение 3:1;

г) установка интубационных трубок:
– установка надгортанного воздуховода или эндотрахеальной трубки не должна препятствовать проведению компрессий;
– вентиляция происходит с частотой 10 вдохов/мин (для взрослых);
– для детей рекомендуемая частота – 1 вдох каждые 3-5 секунд (12-20 вдохов/минут).

Определите, есть ли у пациента шоковый ритм, который может поддаваться терапии с помощью дефибрилляции.
Беспульсовая электрическая активность и асистолия НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ШОКОВЫМИ РИТМАМИ, то есть проведение дефибрилляции не приведет к восстановлению сердечного ритма. Поэтому, если на кардиомониторе отмечается асистолия, не следует предпринимать попытки дефибрилляции.
Продолжайте качественную СЛР в течение 2 минут (пока другие пытаются установить внутривенный доступ или внутрикостный доступ).
Высококачественную СЛР следует продолжать с минимальными (менее пяти секунд) перерывами. СЛР не следует прекращать для проведения эндотрахеальной интубации.
Введите адреналин 1 мг как можно скорее и далее каждые 3-5 минут.
Адреналин (1 мг внутривенно или внутрикостно) следует вводить каждые три-пять минут. Вводить адреналин каждые 3-5 минут вместе с нажатием на грудную клетку до тех пор пока у пациента не начнется шоковый ритм или восстановление спонтанного кровообращения.
После 2 минут СЛР проверьте ритм.
Проверку ритма следует производить через 2 минуты (5 циклов) СЛР. Ограничивайте проверку ритма менее 10 секунд, чтобы минимизировать перерывы в СЛР. Проверку пульса следует выполнять, когда проверка ритма обнаруживает изменение ритма на ритм, который организован и может генерировать пульс.
Если монитор и оценка демонстрируют желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, перейдите к алгоритму Желудочковая тахикардия/Фибрилляция желудочков, где необходимо проведение дефибрилляции.
Оценка и лечение обратимых причин

Устранение основной причины (H’s и T’s):

Гипотермия – согревание
H+ (ацидоз) – коррекция ацидоза
Гипо- или гиперкалиемия
- Гипокалиемия – введение калия
- Гиперкалиемия – глюконат кальция и инсулин-декстроза
Гипоксия – кислород и дыхательные пути
Гиповолемия – введение жидкости
Тромбоз (например, инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии) – тромболитики
Тампонада – перикардиоцентез
Напряженный пневмоторакс – декомпрессия
Токсины – антидоты (например, гидроксокобаламин при токсичности цианидов)

Внимание! НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ Атропин при беспульсовой электрической активности (PEA) а асистолии.

Хотя нет доказательств того, что атропин оказывает вредное влияние на брадикардию или асистолическую остановку сердца, рутинное применение атропина во время PEA или асистолии не оказывает терапевтического эффекта. Поэтому последние рекомендации исключили атропин из алгоритма предоставления медицинской помощи при остановке сердца.

Если пациент достигает восстановления спонтанного кровообращения, окажите помощь после остановки сердца.

Асистолия считается терминальным ритмом остановки сердца. Поэтому обсуждение прекращения реанимационных мер следует рассматривать во время внутрибольничной остановки сердца при соответствующей клинической картине. Пациентам с внебольничной остановкой сердца в асистолии также следует рассмотреть вопрос о прекращении усилий в соответствии с местным протоколом.

Пациенты, которые находятся в реанимации, должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии. Некоторые эксперты рекомендуют вызывать гипотермию всем пациентам, пережившим остановку сердца.

Лечение пациента после остановки сердца

Алгоритм лечения после остановки сердца включает следующие шаги:

Проверьте восстановление спонтанной циркуляции.
Проверьте дыхательные пути, включая расположение эндотрахеальной трубки, и обеспечивайте 10 вдохов в минуту.
Используя капнографию, титруйте кислород для поддержания PETCO2 на уровне 35-40 мм рт.ст. Если у вас нет доступа к капнографическому аппарату, титруйте кислород, чтобы поддерживать насыщение кислородом от 92% до 98%.
Установите и поддерживайте в/в доступ для ввода лекарств. Поддерживайте систолическое АД выше 90 мм рт.ст. и/или среднее АД выше 65 мм рт. При низком кровяном давлении рассмотрите один или несколько из следующих методов лечения:
Введите в/в 1-2 литра физраствора или раствор Рингера лактата
Начните в/в инфузию адреналина или дофамина.
Рассмотрите норадреналин для очень низкого систолического АД.
Зарегистрируйте ЭКГ в 12 отведениях и проведите дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда. Если есть подозрение на инфаркт миокарда, рассмотрите возможность чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) для открытия коронарных артерий.
Определите, находится ли пациент в коме.

Если в коме:

Целевая регулировка температуры как можно быстрее, поддерживая температуру тела 32-36°C в течение 24 часов.
Контроль эндотрахеальной трубки и оценивать наличие бессудорожных приступов (лечить, если есть).
Провести КТ головы.
Поддерживать показатели кислорода, глюкозы, углекислого газа.
Избегать баротравмы.

Если НЕ в коме (проснулся):

Поддерживать показатели кислорода, глюкозы, углекислого газа.
Избегать баротравмы.

Прогноз

Прогноз при асистолии зависит от причины возникновения, времени вмешательства и успеха СЛР. Реанимация, как правило, успешна в случаях остановки сердца из-за задыхания едой или неисправности кардиостимулятора. В общем, прогноз плохой, а выживание еще хуже, если после реанимации возникает асистолия. Данные показывают, что менее 2% людей с асистолией выживают. Последние исследования свидетельствуют об улучшении результатов, но многие продолжают иметь остаточный неврологический дефицит.

Осложнения

Пневмоторакс
Воздушная эмболия
Разрыв селезенки, желудка или толстой кишки
Гемоторакс
Разрыв печени
Сломанные ребра

Командный подход в оказании медицинской помощи

Все медицинские работники, включая медицинских сестер, должны быть знакомы с асистолией и ее лечением. В условиях больницы обычно медсестра первой узнает пациента в асистолии и бьет тревогу.

Лечить асистолию следует в соответствии с текущими протоколами оказания медицинской помощи. Отвечать за реанимацию и контролировать должен один человек. Качественная СЛР является основой лечения и важнейшим предсказателем благоприятных результатов. Асистолия – это ритм, не поддающийся дефибрилляции. Поэтому, если на кардиомониторе отмечается асистолия, не следует предпринимать попытки дефибрилляции.

После каждой реанимации расходные материалы нужно обновлять. В стационарах всегда необходимо убедиться, что материалы и оборудование для проведения реанимационных мероприятий при остановке сердца находятся в рабочем состоянии и доступны.

Лучшие результаты достигаются с помощью скоординированного межпрофессионального подхода в команде.

Подписаться на наши страницы:

Источники:

Drennan IR, Lin S, Sidalak DE, Morrison LJ. Survival rates in out-of-hospital cardiac arrest patients transported without prehospital return of spontaneous circulation: an observational cohort study. Resuscitation. 2014 Nov;85(11):1488-93. (PubMed)
Kleinman ME, Goldberger ZD, Rea T, Swor RA, Bobrow BJ, Brennan EE, Terry M, Hemphill R, Gazmuri RJ, Hazinski MF, Travers AH. 2017 American Heart Association Focused Update on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2018 Jan 02;137(1):e7-e13. (PubMed)

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Подробнее

Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ

11 января, 2023

Подробнее

Компьютерная томография грудной клетки

27 июня, 2022

Подробнее

Рентгенологические границы сердца

27 июня, 2022

Подробнее

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

31 мая, 2022

Подробнее

Сообщение Ассистолия и беспульсовая электрическая активность: алгоритм действий появились сначала на КлинКейсКвест.

Проаритмические эффекты антиаритмиков

Nataliia Lopina — Mon, 29 Nov 2021 14:01:24 +0000

Большинство антиаритмических препаратов (ААП) представляют собой сильнодействующие соединения с относительно узким терапевтическим окном. При правильном назначении они способны предупредить или остановить аритмию, а при неправильном – сами превращаются в индукторы аритмий.

Оптимальное использование антиаритмической терапии зависит от фармакодинамики и фармакокинетики конкретного антиаритмического препарата и влияния других факторов, которые могут изменить их (сопутствующие заболевания, сопутствующая медикаментозная терапия, эндогенные или возрастные изменения метаболизма пациента).

В этой статье мы подробно рассмотрим ключевые фармакодинамические и фармакокинетические свойства основных антиаритмических препаратов с целью предупреждения проаритмических эффектов.

Под фармакодинамикой понимается механизм действия препарата и его влияние на организм. Основной механизм действия большинства антиаритмических препаратов основан на их воздействии на определенные ионные каналы кардиомиоцитов и рецепторы, расположенные на мембране клеток миокарда.

Классификация ААП

Именно на этом принципе и была построена классификация антиаритмических препаратов (Vaughan W.E., Singh B.N., Harrison D.C.):

класс I (блокаторы натриевых каналов);
класс II (блокаторы бета-адренорецепторов);
класс III (блокаторы калиевых каналов);
класс IV (блокаторы кальциевых каналов).

Другие препараты с антиаритмическим эффектом впоследствии были отнесены к V классу: аденозин, атропин, дигоксин, ивабрадин, ранолазин, верокалант.

Антиаритмики I класса блокируют быстрый вход ионов натрия в клетку, замедляя таким образом скорость нарастания потенциала действия. В зависимости от электрофизиологических эффектов они делятся на три подкласса:

препараты IA класса (аймалин, дизопирамид, хинидин) вдобавок к умеренному угнетению деполяризации также удлиняют реполяризацию и период рефрактерности, таким образом на ЭКГ расширяется как комплекс QRS, так и продолжительность интервала QT.
препараты IB класса (лидокаин, мексилетин) сокращают потенциал действия и незначительно ингибируют быстрый вход ионов натрия. В отличие от класса IA препараты IB класса оказывают минимальное влияние на интервал PR, QRS, QT.
препараты IC класса (флекаинид, пропафенон) относятся к чрезвычайно мощным ингибиторам натриевых каналов, они существенно угнетают деполяризацию, но мало влияют на реполяризацию. Они больше, чем другие ААП I класса расширяют комплекс QRS.

Антиаритмики II класса (например, пропранолол, метопролол), блокируя бета-адренорецепторы, замедляют частоту ритма и проводимость, существенно не влияя на длительность комплекса QRS и интервала QT.

Антиаритмики III класса (амиодарон, соталол) блокируют выход ионов калия из клетки, таким образом удлиняя реполяризацию и рефрактерный период. При этом на ЭКГ удлиняется интервал QT.

Антиаритмика IV класса (верапамил, дилтиазем) блокируют медленный вход ионов кальция в клетку, таким образом удлиняя интервал PR без изменения комплекса QRS или интервала QT.

Существующая классификация ААП дает лишь ориентировочное понимание механизмов действия ААП, ведь большинство из них обладают более чем одним механизмом действия на ионные каналы и рецепторы кардиомиоцитов. Например, хинидин, относящийся к I классу ААП, также блокирует калиевые каналы; соталол блокирует не только калиевые каналы, но и бета-адренорецепторы; Амиодарон вообще обладает эффектами всех четырех классов ААП.

Более того, некоторые ААП в процессе метаболизма образуют активные метаболиты, механизм действия которых существенно отличается от механизма действия исходного препарата. Например, прокаинамид – аритмик IА класса блокирует натриевые каналы, а его главный метаболит-N-ацетил-прокаинамид почти не влияет на натриевые каналы, а блокирует преимущественно калиевые каналы. Пропафенон-антиаритмик IC класса метаболизируется к 5-гидроксипропафенону, который, в отличие от пропафенона, не влияет на бета-адренорецепторы.

Для лучшего понимания механизмов действия различных антиаритмических препаратов и их эффектов в 1991 году был предложен новый взгляд на фармакодинамику ААП, так называемый Сицилийский гамбит, в котором каждый ААП описывается в зависимости от его влияния на различные молекулярные мишени (ионные каналы, рецепторы).

Классификация ААП и их фармакодинамические свойства

Класс	Препараты	Каналы			Рецепторы			Другие механизмы действия	ПД	Воздействие на ЭКГ
		Na+	Ca2+	K+	α	β	М2
IA	Аймалін	•A							↑	0/↑PR, ↑QRS,↑QT
	Дизопірамід	•A		◊			○		↑	↓/↑PR, ↑QRS,↑QT
	Прокаінамід	•I		◊					↑	0/↑PR, ↑QRS,↑QT
	Хінідін	•A		◊	○		◊		↑	↓/↑PR, ↑QRS,↑QT
IB	Лидокаин	○I							↓	0/↓QT
	Мексилетин	○I							↓	0/↓QT
	Фенитоин	○I							↓	0
IC	Флекаинид	•A							0/↑	↑PR, ↑QRS,↑QT
	Пропафенон	•A	◊			◊			0/↑	↑PR, ↑QRS,↑QT
II	Атенолол Карведилол Эсмолол Метопролол Надолол Пропранолол					•			0/↓	↑PR, 0/↓QT
III	Амиодарон Дронедарон	○	◊	◊	◊	◊			↑	↑PR, ↑QRS,↑QT
	Дофетилид			•IK_r					↑	0 PR, ↑QT
	Ибутилид	INa_L		○IK_r					↑	0/↓ PR, ↑QT
	Соталол			•IK_r		•			↑	↑PR, ↑QRS,↑QT
IV	Дилтиазем		◊						↓	↑PR
	Верапамил		•						↓	↑PR
V	Аденозин							•	↑	↑PR
	Атропин						•
	Дигоксин							•Na/K-ATФаза		↑PR, ↓JT
	Ивабрадин							•I_f
	Ранолазин	○		○IK_r				антиангинальный	↑	↑QT
	Вернокалант	○I		◊		◊

Примечание: • – высокий эффект препарата; ◊ – умеренный эффект препарата; ○ – низкий эффект препарата; А – действие на активированные каналы; I – действие на инактивированные каналы; 0 –минимальное влияние; α – альфа-адренорецепторы; β – бета-адренорецепторы; М2 – мукскариновые рецепторы второго подтипа; NaL – поздний ток в натриевых каналах; Kr – быстрый компонент позднего тока в калиевых каналах; a- активные метаболиты

Перед назначением антиаритмической терапии необходимо учитывать не только основные, но и дополнительные эффекты ААП.

Проаритмические эффекты ААП

Эффекты	Препарат	Частота
Значительная синусовая брадикардия, СА-блокада	ААП IA, IC	Редко, кроме случаев латентной дисфункции синусового узла
АВ-блокада высокой степени	ААП IA, IC	редко
Переход ФП в ТП с высокой частотой желудочковых сокращений	ААП IA	редко
Переход ФП в ТП с АВ-проводимостью 1:1 и широкими комплексами QRS	Флекаинид, пропафенон	3,5-5%
Полиморфная политопная ЖТ (torsades de pointes)	ААП IA; ибутилид, дофетилид, соталол	1-8% 0,7%
ЖТ или ФЖ	Амиодарон	Редко, кроме случаев дисфункции левого желудочка или сердечной недостаточности

Примечание: ААП – антиаритмические препараты, ФП – фибрилляция предсердий, ТП – трепетание предсердий, ЖТ – желудочковая тахикардия, Фж – фибрилляция желудочков.

Факторы развития проаритмических эффектов ААП

Структурная патология сердца
- Гипертрофия левого желудочка (соталол, флекаинид, пропафенон)
- Инфаркт миокарда (блокаторы натриевых каналов)
- Другие структурные заболевания сердца (блокаторы натриевых каналов)
- Сердечная недостаточность (дронедарон, дофетилид)
Одновременный прием других лекарственных препаратов
Другие факторы, способствующие возникновению проаритмии
- Женский пол
- Гипокалиемия (<3,5 ммоль/л)
- Гипомагнеземия (<1,5 мг/дл)
- Брадикардия (<60 уд/мин)
- Недавняя фармакологическая кардиоверсия фибрилляции предсердий препаратами, удлиняющими QT
- Терапия сердечными гликозидами
- Быстрое в/в введение препаратов, удлиняющих QT
- Врожденное или приобретенное удлинение QT
- Полиморфизм ионных каналов (каналопатии)

Структурная патология сердца

Структурная патология сердца является одним из ведущих факторов развития проаритмий у пациентов, которым назначена антиаритмическая терапия.

Согласно современным рекомендациям по назначению антиаритмической терапии у пациентов со структурной патологией сердца:

у пациентов со структурными заболеваниями сердца (кардиомиопатия, дисфункция левого желудочка, ишемическая болезнь сердца) необходимо избегать применения ААП IА, IC, III классов (кроме амиодарона и соталола);
у пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка ≥14 мм необходимо избегать применения ААП IА, IC, III классов, кроме амиодарона, дронедарона, соталола и дизопирамида;
дизопирамид может быть рекомендован у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (вместе с бета-блокаторами) для улучшения симптомов;
у пациентов с врожденными пороками сердца антиаритмическая терапия может назначаться в исключительных случаях, учитывая отрицательный инотропный эффект большинства ААП и другие возможные побочные эффекты этих препаратов.

Одновременный прием с другими препаратами

Одновременный прием других препаратов на фоне антиаритмической терапии нередко приводит к повышению риска проаритмий.

Поскольку большинство кардиологических пациентов принимают одновременно несколько препаратов, необходимо учитывать потенциальный проаритмогенный потенциал при одновременном приеме ААП с другими лекарственными препаратами.

Препарат	Проаритмогенное межлекарственное взаимодействие
Прокаинамид	Увеличение риска брадикардии и АВ-блокады: бета-блокаторы, соталол, сердечные гликозиды. Увеличение риска torsades de pointes: другие антиаритмические препараты, циметидин, цизаприд, триметоприм, офлоксацин.
Лидокаин	Назначать с осторожностью вместе с диазепамом. Увеличение риска проаритмии: другие ААП I и III классов, прениламин. Увеличение риска брадикардии и АВ-блокады: бета-блокаторы.
Фенитоин	Увеличение риска проаритмии: амиодарон, амфотерицин В, эстрогены, изониазид, итраконазол, кетоконазол, омепразол, салицилаты, фенилбутазон, фенотиазины, хлорамфеникол.
Пропафенон	Увеличение риска желудочковых аритмий: амиодарон, грейпфрутовый сок, эритромицин, ингибиторы обратного захвата серотонина, кетоконазол, зверобой, циметидин, хинидин, трициклические антидепрессанты. Противопоказано применение с ритонавиром. Увеличение риска брадикардии и АВ-блокады: бета-блокаторы, сердечные гликозиды.
Этацизин	Не назначать вместе с ААП IA и IC классов, ингибиторами МАО. Увеличение риска проаритмии: бета-блокаторы, дигоксин.
Амиодарон	Увеличение риска torsades de pointes: макролиды, амисульприд, амфотерицин В, другие ААП IA, III класса, бепридил, бета-блокаторы, винкамин, вориконазол, галоперидол, гидрохинидин, дроперидол, метадон, моксифлоксацин, нейролептики, сульпир. Увеличение риска желудочковых аритмий: глюкокортикоиды, петлевые диуретики, слабительные, цизаприд. Увеличение риска брадикардии и АВ-блокады: верапамил, дилтиазем, сердечные гликозиды
Ибутилид	Не использовать одновременно с бета-блокаторами, антагонистами кальциевых каналов, ААП I и III классов.
Соталол	Не применять с бета-блокаторами, амиодароном, ААП I класса, астемизолом, верапамилом, дилтиаземом, эритромицином, ингибиторами МАО, препаратами лития, производными фенотиазина, терфенадином, трициклическими антидепрессантами, флоктафенином! Увеличение риска torsades de pointes: сульфасалазин, дигоксин
Дилтиазем	Увеличение риска брадикардии и АВ-блокады: бета-блокаторы, ивабрадин
Верапамил	Увеличение риска брадикардии и АВ-блокады: бета-блокаторы, ивабрадин
Аденозин	Не назначать вместе с дипиридамолом. Ухудшают АВ-проведение: сердечные гликозиды, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, пропафенон, амиодарон.
Дигоксин	Не применять одновременно с препаратами, удлиняющими интервал QT.
Ивабрадин	Не применять с: кетоконазолом, итраконазолом, макролидами, ингибиторами ВИЧ-протеазы, нефазодоном! Избегать совместного приема с препаратами, удлиняющими интервал QT: ААП I и III классов, цизаприд, эритромицин, моксифлоксацин.
Вернокалант	Не применять одновременно с ААП I и III классов!

Нарушение функции почек

Нарушение функции почек может оказывать существенное влияние на фармакокинетику ААП, вызывая нежелательные эффекты, в частности проаритмии. Поэтому перед назначением ААП необходимо оценить функцию почек (СКФ) для коррекции дозы и кратности приема препарата.

Ниже представлены особенности назначения некоторых ААП у пациентов с нарушенной функцией почек.

Препарат	Особенности назначения при пониженной функции почек
Аймалин	использовать с осторожностью при нарушенной функции почек
Дизопирамид	при тяжелых нарушениях функции почек целесообразно снижение дозы
Прокаинамид	рекомендовано снижение дозы
Хинидин	высокий риск проаритмии, может взаимодействовать с другими препаратами, которые выводятся почками
Лидокаин	без особенностей
Мексилетин	без особенностей
Фенитоин	не используется при тяжелых нарушениях функции почек
Флекаинид	снижение дозы при СКФ<35 мл/мин
Пропафенон	рекомендован осторожный мониторинг, при значительном нарушении функции почек начинать терапию в стационарных условиях
Амиодарон	коррекция дозы не требуется
Дофетилид	не назначается при значительном нарушении функции почек
Ибутилид	без особенностей
Соталол	при ХБП доза должна быть уменьшена вдвое, при СКФ<30 мл/мин вчетверо
Дилтиазем	применяется с осторожностью при нарушенной функции почек
Верапамил	рекомендовано снижение дозы на 25-50% при СКФ<10 мл/мин; не выводится при гемодиализе
Аденозин	без особенностей
Дигоксин	использовать с осторожностью из-за высокого риска развития гликозидной интоксикации, при значительном нарушении функции почек необходимо снижение дозы
Ивабрадин	при СКФ˃15 мл/мин без особенностей, при СКФ<15 мл/мин использовать с осторожностью
Ранолазин	использовать с осторожностью
Вернокалант	без особенностей

Женский пол

В то время как эффективность антиаритмической терапии одинакова среди женщин и мужчин, риск проаритмий оказывается большим у женщин. Женский пол ассоциируется с повышенной вероятностью возникновения torsades de pointes у пациенток, принимавших ААП I и III классов. Потенциальными причинами такой негативной статистики могут быть больший QTc интервал в покое, недостаток протективного эффекта андрогенов. Чтобы минимизировать риск torsades de pointes у женщин, целесообразно использовать наименьшую эффективную дозу и избегать одновременного применения другого препарата, который также удлиняет интервал QT. Учитывая более высокий риск развития проаритмии у женщин, также резонно избегать назначения ААП III класса у женщин с дополнительными факторами риска развития проаритмий (например, сердечная недостаточность). При подозрении на проаритмию рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ из-за высокой вероятности проаритмии в ночное время на фоне брадикардии.

Электролитные нарушения

Электролитные нарушения, а именно гипокалиемия, гипомагнеземия могут также служить индукторами проаритмии из-за их влияния на формирование потенциала действия кардиомиоцита. Недостаток ионов калия и магния способствует дополнительному удлинению интервала QTc на фоне приема ААП I и III классов, что может приводить к развитию угрожающих жизни нарушений ритма. Больше о влиянии нарушений электролитного обмена читайте в предыдущих публикациях.

Брадикардия

Любой ААП необходимо осторожно назначать пациентам с уже имеющейся брадикардией или нарушением проводимости сердца, поскольку ААП с бета-блокирующим эффектом (пропафенон, соталол, амиодарон) дополнительно замедляют частоту сердечных сокращений и проводимость. У пациентов с симптомной брадикардией перед началом антиаритмической терапии целесообразна имплантация пейсмейкера. Кроме того, у пациентов с расширенным комплексом QRS >130 мс ААП IC класса назначаются с осторожностью.

Оценка риска развития проаритмии

Для снижения риска проаритмических осложнений у пациента перед началом антиаритмической терапии необходима обязательная оценка рисков развития проаритмии с последующим регулярным мониторингом ЭКГ на фоне терапии.

Для ААП IС класса маркерами повышенного риска желудочковых проаритмий являются: блокада ножек пучка Гиса или расширение комплекса QRS˃120 мс, структурное заболевание сердца, дисфункция левого желудочка (ФВ ЛЖ<40%), тахиаритмия с высокой частотой желудочковых сокращений дозы, желудочковая аритмия в анамнезе, одновременный прием других препаратов с отрицательным изотропным эффектом.

Для ААП IA и IC классов предикторами повышенного риска желудочковых проаритмий являются: удлинение интервала QT (QTc˃460 мс), женский пол, брадикардия, значительное удлинение интервала QTc на фоне терапии (550 мс или 25% по сравнению с исходным заболевания сердца, гипертрофия ЛЖ, дисфункция ЛЖ или сердечная недостаточность, гипокалиемия, гипомагнезиемия, нарушенная функция почек, высокая доза или быстрое увеличение дозы, одновременный прием других препаратов с отрицательным инотропным эффектом, желудочковая аритмия в анамнезе.

Для ААП III класса предикторами повышенного риска желудочковых проаритмий являются: симптомная брадикардия, удлинение интервала QTc˃500 мс.

Необходимо также отметить, что наибольший риск возникновения проаритмических эффектов наблюдается в начале антиаритмической терапии (особенно при нагрузочной дозе) или при увеличении дозы препарата. Поэтому у пациентов с высоким риском проаритмий (например, структурное заболевание сердца, дисфункция ЛЖ) рекомендовано начинать антиаритмическую терапию в стационарных условиях с тщательным мониторингом ЭКГ. Эта рекомендация не касается амиодарона ввиду медленного начала его действия и длительного периода полувыведения.

Лечение проаритмий

Эффективное лечение заключается в своевременном распознавании и подтверждении об аритмии, индуцированной приемом ААП.
Немедленное прекращение последующего приема препарата, вызвавшего аритмию.
При возможности устранения потенциальных факторов риска аритмии (гипокалиемия, гипомагнеземия, ишемия миокарда, брадикардия).
Терапия проаритмии:
- в случае torsades de pointes назначается раствор магния сульфат 2-4 г болюсно с последующей в/в инфузией, изопротеренол, препараты калия; подробнее в наших прошлых публикациях;
- при желудочковой аритмии, индуцированной флекаинидом, назначают бета-блокаторы;
- при умеренной дигоксин-индуцированной аритмии назначаются препараты калия; при тяжелой дигоксин-индуцированной аритмии можно использовать лидокаин и бета-блокаторы;
- при симптомной брадиаритмии эффективна инфузия изопротеренола и имплантация искусственного водителя ритма.

Подписаться на наши страницы:

Использованная литература:

Dan G., Martinez-Rubio A., Agewall S. et al. Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical decision making: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). Europace. 2018; 20:731-732. doi:10.1093/europace/eux373
Kowey P.R. Pharmacological effects of antiarrhythmic drugs. Arch Intern Med. 1998; 158(4):325-332. doi:10.1001/archinte.158.4.325

Онлайн калькулятор Шкала Тисдейла для оценки риска удлинения интервала QT (Tisdale Risk Score for QT Prolongation)

Причины удлинения интервала Q-T: факторы риска, диагностика и тактика ведения

Расчет корригированного QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc

Аритмия Torsades de Pointes

Токсичность бета-блокаторов: лучше предупредить, чем лечить

Гипокалиемия

Макроэлементы: маленькие игроки в большой игре, или 10 паттернов электролитных нарушений в практике врача

Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Детали:

* Обязательные поля

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Подробнее

Сообщение Проаритмические эффекты антиаритмиков появились сначала на КлинКейсКвест.

Классификация Киллип (Killip) сердечной недостаточности

Nataliia Lopina — Mon, 29 Nov 2021 07:08:00 +0000

Классификация Киллип (Killip) сердечной недостаточности может использоваться у пациентов с подтвержденным острым коронарным синдромом как при STEMI, так и при NSTEMI.

Может использоваться как часть полной клинической картины, чтобы помочь выбрать один из вариантов лечения, включая реперфузионную терапию и установку внутриаортального баллонного насоса.

Классификация Киллип (Killip) сердечной недостаточности

Классификация

Нет признаков застоя
S3 и базальные хрипы при аускультации
Острый отек легких
Кардиогенный шок

Класс по клаcсификации Killip	30-дневная смертность	Внутрибольничная смертность (исторический аспект)
0	0	0

Классификация Killip:

Класс I	Нет признаков застоя
Класс II	S3 и базальные хрипы при аускультации
Класс III	Острый отек легких
Класс IV	Кардиогенный шок

Интерпретация:

Класс	30-дневная смертность *	Внутрибольничная смертность (только исторический интерес)**
I	2-3%	<6%
II	5-12%	<17%
III	10-20%	38%
IV	10-20%	81%

* Из Khot 2003, который объединил класс III / IV из-за относительно меньшего количества пациентов в классе IV (0,3% пациентов).
** От Killip 1967 Данная классификация была разработана еще в 1960-х годах, до введения в клиническую практику реперфузионной терапии (тромболитики, ЧКВ); однако с тех пор в нескольких исследованиях было показано, что классификация Killip по-прежнему позволяет прогнозировать смертность, как для ОИМпST, так и для ОИМбST. Однако, безусловно, смертность значительно снизилась по сравнению с начальным исследованием

Литература:

Thomas Killip III, John T. Kimball Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. Two year experience with 250 patients. Symposium on coronary care unit. 1967, Vol.20(4):P457-464. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9149(67)90023-9
Khot UN, Jia G, Moliterno DJ, Lincoff AM, Khot MB, Harrington RA, Topol EJ. Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring value of Killip classification. JAMA. 2003 Oct 22;290(16):2174-81. doi: 10.1001/jama.290.16.2174. PMID: 14570953. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14570953/
DeGeare VS, Boura JA, Grines LL, O’Neill WW, Grines CL. Predictive value of the Killip classification in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2001 May 1;87(9):1035-8. doi: 10.1016/s0002-9149(01)01457-6. PMID: 11348598. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11348598/
Nesković AN, Otasević P, Bojić M, Popović AD. Association of Killip class on admission and left ventricular dilatation after myocardial infarction: a closer look into an old clinical classification. Am Heart J. 1999 Feb;137(2):361-7. doi: 10.1053/hj.1999.v137.89744. PMID: 9924172. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9924172/

GRACE онлайн калькулятор

Шкала внутриаортальная баллонная контрпульсация при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком (IABP-SHOCK II)

Шкала SAVE (выживаемость после вено-артериальной ЭКМО)

Неотложная помощь при ОКС с элевацией сегмента ST на догоспитальном этапе

Лечебный алгоритм у пациента с ОКС с элевацией сегмента ST на госпитальном этапе

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме (ОКС) без элевации сегмента ST на догоспитальном этапе

Лечебный алгоритм при ОКС без элевации сегмента ST на госпитальном этапе

OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI. Время для смены парадигмы?

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

Подробнее

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) – Онлайн калькулятор

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) прогнозирует тяжесть множественной миеломы на основе обычно получаемых лабораторных…

Подробнее

Сообщение Классификация Киллип (Killip) сердечной недостаточности появились сначала на КлинКейсКвест.

Формула Стивена Смита (СРРЖ vs STEMI) «Коварный» передний острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, онлайн калькулятор

Nataliia Lopina — Tue, 16 Nov 2021 13:40:00 +0000

Формула Стивена Смита для диагностики «коварного» переднего острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST помогает дифференцировать нормальный вариант элевации ST (доброкачественная ранняя реполяризация – СРРЖ) от переднего ИМпST. Формула Dr. Steven Smith имеет около 90% чувствительность и специфичность.

Формула Стивена Смита может использоваться у пациентов с болью в груди, у которых ЭКГ не является диагностической, но является подозрительной в отношении переднего ИМ.

Внимание! Перед использованием этого калькулятора убедитесь, что ЭКГ имеет элевацию ST (STE) ≥1 мм в ≥1 прекардиальных отведениях V2-V4.

Если на ЭКГ имеется одно из следующего, то это НЕ нормальный вариант и, скорее всего, это окклюзия ПМЖВ, такие случаи были исключены из исследования, на основании которого был создан данный калькулятор, как «очевидные» ИМ:

Перед использованием формулы исключите наличие других известных признаков STEMI:

Элевация ST больше 5 мм.
Невогнутая элевация ST.
Реципрокные изменения в ST в II, III, aVF, V6.
Передняя депрессия ST.
Искажение терминальной части QRS в V2 или V3:

Определяется патологический зубец Q в любом из V2-V4.
Любая инверсия зубца T от V2 до V6.

Корригированный интервал QT по формуле Базетта

Амплитуда QRS в отведении V2
[Укажите, если хотите получить значение по четырех-компонентной формуле Стивена Смита для большей чувствительности и специфичности расчетных значений]:

Амплитуда зубца R в отведении V4:
мм

Элевация сегмента ST через 60 мс после точки J в отведении V3:
мм

Расчетное значение	Формула Стивена Смита	Диапазон значений	Заключение
0	0	0	0

Расчетное значение	Формула Стивена Смита	Діапазон значень	Заключение
0	0	0	0

И доброкачественная ранняя реполяризация, и ИМпST вызывают подъем сегмента ST. Основная сложность заключается в том, чтобы различать эти два состояния.

У некоторых пациентов наблюдаются незначительные изменения на ЭКГ, не являющиеся диагностическими для ИМпST, но при этом сохраняется 100% окклюзия коронарной артерии, и им необходимо и оправдено проведение ургентного перкутанного коронарного вмешательства (ПКВ).

Использование формулы Стивена Смита для диагностики «Коварного» переднего острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (4 переменные) в таких случаях может привести к своевременной активации команды катетерной лаборатории или проведению более тщательной оценки пациента.

Формула Стивена Смита для диагностики «Коварного» переднего острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (4 переменные) включает:

Корригированный интервал QT по формуле Базетта, мсек.
Амплитуда QRS в отведении V2, мм.
Амплитуда зубца R в отведении V4, мм.
Элевация сегмента ST через 60 мс после точки J в отведении V3 мм.

Формула расчёта:

Вычисление с 3-мя переменными для «коварного» переднего ИМпST = Значение_3комп = (1,196 x элеваия STE 60 в V3, мм) + (0,059 x интервал QTc по формуле Базетта, мс) – (0,326 x амлитуда R в отведении V4, мм)

Вычисление с 4-мя переменными для «коварного» переднего ИМпST = Значение_4комп = (0,052 x интервал QTc по формуле Базетта, мс) – (0,151 x амплитуда QRS в отведении V2, мм) – (0,268 x амлитуда R в отведении V4, мм) + (1,062 x элеваия STE 60 в V3, мм)

STE — ST-элевация через 60 мс после точки J в отведении V3, в мм;
QTc — интервал QT, корригированный относительно ЧСС, в мс (по данным автоматического анализа ЭКГ);
RV4 — амплитуда зубца R в отведении V4, в мм.

Интерпретация результатов 3-компонентной формулы:

Показатели ≥23,4, вероятно, есть окклюзия ПНА.
Показатели 22-23,4 – значение не достигает диагностического порога 23,4, однако есть вероятность того, что пациент имеет окклюзию ПНА.
Показатели<23,4, невысокая вероятность окклюзии ПНА, возможна доброкачественная ранняя реполяризация желудочков (СРРШ).

Интерпретация результатов 4-компонентной формулы:

Показатели ≥18,2, вероятно, относятся к переднему ИМпST (чувствительность 83,3%, специфичность 87,7% и диагностическая точность 85,9%).
Показатели <18,2, вероятно, указывают на раннюю доброкачественную реполяризацию.

Формула Смита с использованием 4-х переменных является более чувствительной, чем вариант формулы с тремя переменными.

Будьте внимательны! Авторы специально исключили пациентов с очевидным ИМ из оценки по данной формуле. Использование калькулятора в тех случаях, которые были исключены из исследования, может привести к неверному результату.

Советы по расшифровке ЭКГ:

1). Измерьте элевацию ST через 60 мс после точки J в отведении V3:

Элевация ST через 60 мс после точки J в отведении V3 относительно сегмента PR.

Измерьте STE через 60 мс (1½ маленькая клетка после точки J).
Изолиния – PR-сегмент.
В данном примере STE 60 = 4 мм.

2). Измерьте амплитуду зубца R в V4:

В данном примере RV4 = 9 мм.

3). Расчёт QTc: QTc просто рассчитывается по автоматизированной формуле расчета (используется формула Базетта).

Расчет корригированного QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc

Выводы:

Активация команды катерной лаборатории уместна у пациентов с положительным результатом оценки по формуле Смита в надлежащем клиническом контексте. По крайней мере, этот результат должен побудить команду сердца к проведению повторных регистраций ЭКГ, так называемых серийных ЭКГ и эхокардиографии.

Формулу Смита лучше всего использовать для выявления пациентов с окклюзией ПМЖВ, изначально считавшейся нормальным вариантом ранней реполяризации.

Если по формуле Смита (4-переменные) результаты продемонстировали отрицательный результат в отношении ИМпST, действуйте с осторожностью, если всё же сохраняется подозрение на ИМпST.

Источники:

Smith SW, Khalil A, Henry TD, et al. Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Emerg Med. 2012;60(1):45-56.e2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22520989/
Driver BE, Khalil A, Henry T, Kazmi F, Adil A, Smith SW. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion – Adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiol. 2017;50(5):561-569. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0022073617301073
Bozbeyoğlu E, Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, et al. A tale of two formulas: Differentiation of subtle anterior MI from benign ST segment elevation. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2018;:e12568. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/anec.12568

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Подробнее

Шкала SAVED для стратификации риска ВТЭ

Подробнее

Шкала IMPEDE для стратификации риска ВТЭ

Подробнее

Компьютерная томография грудной клетки

Подробнее

Рентгенологические границы сердца

Подробнее

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

Подробнее

Сообщение Формула Стивена Смита (СРРЖ vs STEMI) «Коварный» передний острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.

Шкала Мехрана для оценки контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ онлайн калькулятор

Nataliia Lopina — Tue, 16 Nov 2021 12:00:00 +0000

Шкала Мехрана (Mehran Score) прогнозирует риск контраст-индуцированной нефропатии (КИН) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

NB! Не следует использовать данную шкалу у пациентов с уже существующей терминальной стадией почечной недостаточности на диализе или у пациентов с воздействием контраста в течение 1 недели после индексной процедуры.

Сумма баллов	Оценка риска КИН	Риск пост-ЧКВ КИН	Риск пост-ЧКВ КИН, требующей диализа
0	0	0	0

Гипотония САД < 80 мм рт ст в течение ≥1 часа, что требует инотропной поддержки или баллонного насоса в течение 24 часов после катетеризации	+5
Внутриаортальный баллонный насос	+5
Хроническая сердечная недостаточность ХСН класса III / IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и / или отек легких в анамнезе	+5
Возраст> 75 лет	+4
Анемия (исходное значение гематокрита <39% для мужчин и <36% для женщин)	+3
Сахарный диабет	+3
Объём контрастного материала	1 балл /100 мл контраста
СКФ мл / мин / 1,73 м²
≥60	0
40 до <60	+2
20 до <40	+4
<20	+6

Интерпретация:

Оценка риска КИН	Риск любой пост-ЧКВ КИН	Риск пост-ЧКВ КИН, требующей проведения диализа
≤5	7.5%	0.04%
6-10	14.0%	0.12%
11-15	26.1%	1.09%
≥16	57.3%	12.6%

В первоначальном исследовании «контраст-индуцированная нефропатия» определялась как увеличение ≥ 0,5 мг/дл / 44.2008 мкмоль/л (или ≥25%) креатинина сыворотки до ЧКВ через 48 часов после ЧКВ.

Для нефропротекции во время процедур, сопровождающихся введением контраста осуществляйте нефропротекцию с использованием N-ацетилцистеина, и ограничивайте объёма контрастного вещества у пациентов с высоким риском развития КИН.

Источники:

Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004;44(7):1393-9. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.06.068
Sgura FA, Bertelli L, Monopoli D, Leuzzi C, Guerri E, Spartà I, Politi L, Aprile A, Amato A, Rossi R, Biondi-Zoccai G, Sangiorgi GM, Modena MG. Mehran contrast-induced nephropathy risk score predicts short- and long-term clinical outcomes in patients with ST-elevation-myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2010 Oct;3(5):491-8. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.110.955310. Epub 2010 Oct 5. PMID: 20923986.
Bonnie Raingruber, Holly Kirkland-Walsh, Nikky Chahon, Michael Kellermann; Using the Mehran Risk Scoring Tool to Predict Risk for Contrast Medium–Induced Nephropathy in Patients Undergoing Percutaneous Angiography. Crit Care Nurse 1 February 2011; 31 (1): e17–e22. doi: https://doi.org/10.4037/ccn2011746
Wi J, Ko YG, Shin DH, Kim JS, Kim BK, Choi D, Ha JW, Hong MK, Jang Y. Prediction of Contrast-Induced Nephropathy With Persistent Renal Dysfunction and Adverse Long-term Outcomes in Patients With Acute Myocardial Infarction Using the Mehran Risk Score. Clin Cardiol. 2013 Jan;36(1):46-53. doi: 10.1002/clc.22060. Epub 2012 Oct 1. PMID: 23027701; PMCID: PMC6649613.
Abellás-Sequeiros RA, Raposeiras-Roubín S, Abu-Assi E, González-Salvado V, Iglesias-Álvarez D, Redondo-Diéguez A, González-Ferreiro R, Ocaranza-Sánchez R, Peña-Gil C, García-Acuña JM, González-Juanatey JR. Mehran contrast nephropathy risk score: Is it still useful 10 years later? J Cardiol. 2016 Mar;67(3):262-7. doi: 10.1016/j.jjcc.2015.05.007. Epub 2015 Jul 10. PMID: 26169247.

Читайте также:

Контраст-индуцированная нефропатия

Классификация AKIN для острого повреждения почек (AKI) онлайн калькулятор

Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

Читать подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

Читать подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Читать подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Читать подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

Читать подробнее

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS) – Онлайн калькулятор

Читать подробнее

Сообщение Шкала Мехрана для оценки контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ онлайн калькулятор появились сначала на КлинКейсКвест.

Шкала CRUSADE для оценки риска кровотечений после перенесенного инфаркта миокарда

Елена Шевченко — Tue, 09 Nov 2021 11:01:00 +0000

С помощью шкалы риска кровотечений CRUSADE можно проводить стратификацию риска сильного кровотечения у пациентов с инфарктом миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI) или инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) до начала лечения. Система оценки состоит из 8 критериев с различными значениями баллов.

Балы	Категория риска развития тяжёлого кровотечения	Диапазон суммы баллов	Риск развития тяжелого кровотечения в %
0	0	0	0

Для проведения оценки по шкале CRUSADE необходимо произвести суммирование выбранных баллов:

Критерий	Значение	Баллы
Исходный гематокрит	<31	+9
	31-33.9	+7
	34-36.9	+3
	37-39.9	+2
	≥40	0
Клиренс креатинина, мл/мин	≤15	+39
	>15-30	+35
	>30-60	+28
	>60-90	+17
	>90-120	+7
	>120	0
Частота сердцебиения	≤70	0
	71-80	+1
	81-90	+3
	91-100	+6
	101-110	+8
	111-120	+10
	≥121	+11
Пол	мужской	0
	женский	+8
Признаки ХСН при поступлении	Нет	0
	Да	+7
Сахарный диабет	Нет	0
	Да	+6
Предыдущее сосудистое заболевание	Нет	0
	Да	+6
Систолическое артериальное давление, мм рт ст	≤90	+10
	91-100	+8
	101-120	+5
	121-180	+1
	181-200	+3
	≥201	+5

С учётом показателей в пределах нормальных значений:

Частота сердцебиения	Норма: 60-100	ударов/мин
Систолическое АД	Норма: 100-120	мм рт.ст.
Гематокрит	Норма: 36-51	%
Клиренс креатинина	Норма: 88-137	мл/мин
Пол	Ж +8	М 0
Признаки ХСН при поступлении, например: ортопноэ, хрипы, рентгенологическое исследование ХСН, расширение (набухание) яремной вены, одышка, одышка при физической нагрузке	Нет 0	Да +7
Наличие в анамнезе сосудистых заболеваний	Нет 0	Да +6
Сахарный диабет в анамнезе	Нет 0	Да +6

Интерпретация:

Категория риска развития тяжёлого кровотечения	Диапазон суммы баллов	Риск развития тяжелого кровотечения в %
Очень низкий риск	≤20 баллов	3,1%
Низкий риск	21-30 баллов	5,5%
Средний риск	31-40 баллов	8,5%
Высокий риск	41-50 баллов	11,9%
Очень высокий риск	>50 баллов	19,5%

Тяжёлое кровотечение определяется как:

внутричерепное кровоизлияние;
забрюшинное кровотечение;
падение гематокрита ≥12%;
любое переливание эритроцитов при исходном гематокрите ≥28% или любое переливание эритроцитов при исходном гематокрите <28% с очевидным кровотечением.

Приём антитромботических препаратов снижает ишемические риски у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST и ОКС с элевацией сегмента ST. Однако, развитие тяжёлых кровотечений ассоциировано с увеличением смертности у пациентов с ОКС.

Данная шкала была разработана для выявления лиц с риском развития тяжелых кровотечений у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST с целью выбора оптимального режима терапии.

Дополнительное исследование, сравнивающее эффективность оценок риска кровотечений ACTION, CRUSADE, Mehran при прогнозировании тяжёлых кровотечений у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST и ОКС с элевацией сегмента ST (несмотря на тот факт, что CRUSADE изначально была разработана для пациентов с ОКС без элевации сегмента ST) показало, что оценка CRUSADE была наиболее точной у пациентов, перенесших коронарную ангиографию.

Оценка риска кровотечения CRUSADE была впоследствии валидизирована у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST, перенесших первичное ЧКВ, хотя общий риск кровотечения в этой популяции был ниже.

Последующее сравнение CRUSADE с оценками риска кровотечения ACUITY-HORIZONS и ACTION в популяции пациентов с ОКС с элевацией ST, перенесших первичное ЧКВ, показало, что CRUSADE имела аналогичную результативность со шкалой риска ACTION, но превосходила HORIZONS.

Шкала риска кровотечения CRUSADE может быть менее точной для оценки геморрагических рисков у пациентов с ОКС без элевации ST, которые получают 2 или более антитромботических средства и не подвергаются ЧКВ. У всех пациентов с ОКС необходимо рассчитывать ишемические и геморрагические риски. Альтернативные шкалы риска оценки развития кровотечений также могут использоваться для проведения стратификации групп пациентов.

Литература:
Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV Jr.,Peterson ED, Alexander KP. Baseline risk of major bleeding in non‐ST‐segment‐elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009; 119:1873-1882 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19332461/
Abu-Assi E, Gracía-Acuña JM, Ferreira-González I, et al. Evaluating the Performance of the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) bleeding score in a contemporary Spanish cohort of patients with non-ST-segment elevation acute myocardial infarction. Circulation 2010; 121(22):2419-26 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20497978/
Abu-Assi E, Raposeiras-Roubin S, Lear P, et al. Comparing the predictive validity of three contemporary bleeding risk scores in acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2012; 1(3):222-31 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24062910/
Ariza-Solé A, Sánchez-Elvira G, Sánchez-Salado JC, et al. CRUSADE bleeding risk score validation for ST-segment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Thromb Res 2013; 132(6):652-8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24112751/
Flores-Ríos X, Couto-Mallón D, Rodríguez-Garrido J, et al. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding risk scores in STEMI undergoing primary PCI: insights from a cohort of 1391 patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013; 2(1):19-26 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24062930/

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

≥1 из следующего (A или B):

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

Результат

Диагностический результат

Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат

Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Подробнее

Сообщение Шкала CRUSADE для оценки риска кровотечений после перенесенного инфаркта миокарда появились сначала на КлинКейсКвест.

Электрические альтернанты: типы, причины, диагностика и лечение

Nataliia Lopina — Mon, 08 Nov 2021 13:03:42 +0000

Электрические альтернанты – это широкое понятие, описывающее электрокардиографическое явление изменения электрической оси, амплитуды и длительности любого из компонентов электрокардиографической волны (т.е. P, PR, QRS, R-R, ST, T, U) между ударами.

По оценкам, электрические альтернанты встречаются примерно на 1-6 из 10 000 электрокардиограмм (ЭКГ). В целом чаще всего сообщают об альтернантах QRS, хотя они наблюдаются только у 5-10% пациентов с тампонадой. Сообщается, что частота альтернантов ST составляет 5-7,7% пациентов во время коронарного вмешательства. Альтернантные зубцы Т наблюдаются примерно у 45% пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT во время холтеровского мониторинга.

Впервые электрические альтернанты были обнаружены более века тому назад Теодором Герингом в 1909 году, далее охарактеризованы сэром Томасом Льюисом в 1910 году и впоследствии десятилетиями позже идентифицированы Калтером и Шварцем на ЭКГ в 1948 году.

Электрические альтернанты сами по себе не являются отдельной нозологией, а скорее ЭКГ-признаком основной сердечной патологии. Компонент ЭКГ, отображающий альтернанты, может дать подсказку для дальнейшего диагностического поиска. Например, электрические альтернанты, связанные с зубцом Т (т.е. альтернанты зубца Т), показали его потенциальную ценность в стратификации сердечного риска и прогнозировании внезапной сердечной смерти.

Электрические альтернанты следует отличать от механических (например, пульса), хотя эти признаки могут сосуществовать.

Патофизиология

Патофизиологические механизмы, вызывающие появление электрических альтернант, можно разделить на три основные категории:

Альтернанты, связанные с сердечной подвижностью
Альтернанты проводимости (P, PR, QRS)
Альтернанты реполяризации (ST, T, U)

Альтернанты, связанные с сердечной подвижностью

Альтернанты, вызванные сердечным движением, являются наиболее известным механизмом электрических альтернант, встречающихся при больших перикардиальных выпотах и тампонаде сердца. Движение сердца, напоминающее маятник, в полости с подвешенным содержанием жидкости, вызывает появление на электрокардиографической кривой электрических альтернант. Это движение по отношению к фиксированному поверхностному электроду приводит к электрическим изменениям, охватывающим все части электрокардиограммы. Редко это явление может наблюдаться и при гипертрофической кардиомиопатии.

Альтернаты проводимости (P, PR, QRS)

Проведение через различные альтернативные пути с различными характеристиками проводимости и восстановления может привести к развитию изменения продолжительности потенциала действия и, таким образом, к появлению альтернант. Наиболее классически это наблюдается при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, возникающей по механизму re-entry (АВВРТ). Когда-то считалось, что наличие электрических альтернант, записанных на ЭКГ во время наджелудочковой тахикардии (СВТ), свидетельствует об АВВРТ, а не о других формах СВТ. Однако стало очевидно, что электрические альтернативы во время СВТ, скорее всего, были функцией частоты сердечных сокращений, а не механизмом аритмии. Альтернанты QRS могут встречаться при ряде сердечных заболеваний, связанных с высокими показателями проводимости, включая фибрилляцию предсердий, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, желудочковую тахикардию, СВТ и учащенный идиовентрикулярный ритм. Такие состояния, как кардиомиопатия или сердечная недостаточность, связанные со структурными изменениями сердечной ткани, а также формированием путей с измененными характеристиками проводимости, могут способствовать развитию электрических альтернант.

Альтернанты реполяризации (ST, T, U)

Ряд сердечных заболеваний (например, ишемия, сердечная недостаточность) могут вызвать неоднородность характеристик реполяризации миокарда, служащего субстратом для желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. Эта неоднородность может проявляться альтернантами зубцов Т, которые все чаще используются для стратификации риска внезапной сердечной смерти.

Изменения в концентрации кальция в определенных участках миокарда приводят к изменению реполяризационных характеристик этих участков, что приводит к возникновению электрических альтернант. Это происходит из-за прямого воздействия на кальциевую проводимость во время фазы плато потенциала действия, а также из-за влияния на чувствительные к кальцию натриевые каналы. Кардиомиопатии, сердечная недостаточность и некоторые аритмии, связанные с изменением длительности потенциала действия, могут сопровождаться изменениями ударного объема от удара к удару. Следовательно, механическое растяжение стенок камер сердца, постоянно изменяющаяся степень напряжения влияют на проводимость чувствительных к растяжению ионных каналов – явление, известное как механо-электрическая обратная связь. Сердечная память о длительности предыдущих циклов сокращения миокарда, свойство, известное как гистерезис, играет роль в сохранении альтернант даже после нормализации частоты сердечных сокращений.

Этиология

Таким образом, в соответствии с патофизиологическими механизмами возникновения электрических альтернант, этиологические причины возникновения электрических альтернант можно для удобства систематизировать следующим образом:

Проявление на электрокардиографической кривой	Причины возникновения
Альтернанты, связанные с сердечным движением	Большой перикардиальный выпот/тампонада сердца Гипертрофическая кардиомиопатия Эмфизема/пневмоторакс Большой двусторонний плевральный выпот
Альтернанты проводимости (P, PR, QRS)	Мерцательная аритмия Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, возникающая по механизму re-entry (АВВРТ) Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Дисфункция левого желудочка Ушиб миокарда Острая тромбоэмболия легочной артерии Желудочковая тахикардия
Альтернанты реполяризации (ST, T, U)	Альтернанты ST: Ишемия миокарда Вазоспастическая стенокардия Острый инфаркт миокарда Субарахноидальное кровоизлияние Альтернанты зубца Т: Врожденные синдромы удлиненного интервала QT Кардиомиопатии Лечение хинидином или амиодароном Дисэлектролитемия (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия) После сердечной реанимации

Анамнестические данные

Анамнез и физикальное обследование часто дают подсказку об основной сердечной патологии, которая приводит к электрическим изменениям. К примеру, электрические альтернанты, возникающие при гипотензии или усилении одышки у пациентов с перикардитом, указывают на развитие тампонады сердца. Аналогично, альтернанты ST-T на фоне боли в груди, потоотделения и одышки указывают на тяжелую ишемию миокарда. Альтернантные зубцы Т, которые наблюдаются при сердцебиении и синкопе, указывают на основную патологию – желудочковую аритмию.

Объективное обследование

Объективное обследование должно быть направлено на диагностику основной сердечной патологии при возникновении электрических альтернант. Классическая триада Бека, состоящая из растяжения яремных вен, гипотензии и приглушенных тонов сердца, может возникнуть вследствие тампонады сердца. Может отмечаться дополнительный феноминальный пульс. Наличие дополнительных тонов сердца и признаков перегрузки жидкостью указывают на кардиомиопатию или сердечную недостаточность как основные диагнозы и причины развития электрических альтернант.

Дифференциальный диагноз

Альтернирующая блокада веток ножек пучка Гиса
Бигемения
Токсичность дигоксина – двунаправленная желудочковая тахикардия
Различные дыхательные объемы при тяжелом тахипноэ
Аортальный стеноз
Воздушная эмболия
Разрыв сердца
Ушиб миокарда
Массивная эмболия легочной артерии
Дефект межжелудочковой перегородки

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования у пациентов с электрическими изменениями ориентированы на идентификацию основной патологии в сочетании с клинической оценкой пациента. Хотя повышенные уровни сердечных ферментов, таких как тропонины, и биомаркеры, такие как натрийуретический пептид B-типа (BNP) и N-терминальный про-BNP (NT-pro-BNP), свидетельствуют об ишемии миокарда и сердечной недостаточности вследствие кардиомиопатии. Клиницисты должны оценить также лабораторные маркеры злокачественности, аутоиммунного заболевания или почечной недостаточности у пациентов с большими перикардиальными выпотами с прогрессированием тампонады или без нее. Также важна оценка электролитных нарушений миокарда.

Дополнительные методы обследования

Эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) обычно является первой линией исследования у пациентов с электрическими изменениями, особенно в условиях нестабильности гемодинамики, при которой подозревается патология, угрожающая жизни. Можно определить наличие большого перикардиального выпота или признака тампонадовидного диастолического коллапса.

Могут быть обнаружены признаки тромбоэмболии легочной артерии, на что указывает дисфункция правого желудочка (ПЖ) или относительный гиперкинез верхушки ПЖ относительно свободной стенки ПЖ (признак МакКоннелса).

Эхокардиография также необходима для оценки пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, дилатационной кардиомиопатией или застойной сердечной недостаточностью.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки может выявить увеличенную тень сердца, что может указывать на кардиомиопатию или большой перикардиальный выпот.

Обеднение легочного рисунка (Признак Вестермарка) или периферическая клиновидная тень (холм Хемптона) могут свидетельствовать о наличии тромбоэмболии легочной артерии как причине электрических изменений.

Електрокардиография

ЭКГ является основным методом, который используется для идентификации электрических альтернант. Любой или все компоненты электрокардиографической волны (т.е. P, PR, QRS, R-R, ST, T, U) могут иметь альтернанты.

Электрические альтернанты QRS, вольтажность QRS низкая

Электрические альтернанты. На ЭКГ наджелудочковая тахикардия с альтернацией (фазовый характер морфологии QRS, особенно в V1).

Альтернанты зубцов Т можно обнаружить на основе сохраненных ЭКГ имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). Это состояние часто предшествует появлению жизнеугрожающей аритмии torsades de pointes при врожденном синдроме удлиненного интервала QT (LQTS). Кроме того, изменение зубцов Т часто указывает на более высокий риск прогрессирования желудочковой дисритмии у пациентов с любой формой удлиненного интервала QT или кардиомиопатии.

Наличие альтернантов ST-T очень указывает на ишемию в большом участке миокарда или развитие гемодинамически значимого спазма проксимального сосуда.

Альтернация Т-зубцов – изменчивость морфологии (полярности и амплитуды) зубцов Т электрокардиограммы от цикла к циклу (от QRS до QRS) на ЭКГ или при холтеровском мониторировании. Зубец Т – это конечный зубец желудочкового комплекса QRST электрокардиограммы, характеризующий фазу электрического восстановления миокарда после фазы возбуждения, что соответствует сокращению желудочков. Альтернация Т-зубцов может быть макро- и микроальтернацией.

Макроальтернация Т-зубцов – видимая на глаз изменчивость зубцов Т; чаще всего она встречается при врожденных «первичных электрических болезнях сердца», преимущественно при синдроме удлиненного интервала QT, однако встречается и при вторичном удлинении QT, являющемся предиктором жизнеугрозных аритмий (веретеновидная желудочковая тахикардия).

Микроальтернация зубцов Т – минимальная периодическая изменчивость зубцов Т, которую практически невозможно уловить глазом. Наличие микроальтернации Т указывает на электрическую нестабильность миокарда и является плохим прогностическим признаком. Правильно подобранное лечение основного заболевания сердца приводит к устранению феномена микроальтернации.

Микроальтернации вычисляются как микроколебания ЭКГ-сигнала в последовательных сокращениях сердца.

Микровольтное тестирование T-волны

Усовершенствование программного обеспечения для анализа ЭКГ привело к обнаружению и анализу альтернантов зубцов Т на уровне микровольт (MTWA), что значительно улучшило чувствительность тестирования, поскольку визуально очевидные альтернанты зубцов Т достаточно редки.

Бета-блокаторы обычно принимаются в течение 24–48 часов перед тестированием. Однако это часто проблематично, учитывая изучаемую популяцию при наличии кардиомиопатии.

Клинически микровольтное тестирование используется для стратификации риска в двух основных популяциях: пациентов с LQTS и пациентов, проходящих оценку для установки ИКД для первичной профилактики.

Имплантированный регистратор событий

Имплатнация петлевого регистратора может быть полезна для пациентов с альтернацией зубцов Т, у которых большое подозрение на основную аритмию.

Магнитно-резонансная томография сердца

Расширенная визуализация сердца может быть полезна для дальнейшей оценки кардиомиопатии и сердечной недостаточности неопределенной этиологии.

Тактика лечения

Тактика лечения при возникновении электрических альтернант зависит от основной этиологии возникновения данного состояния.

Необходимо направить лечение на коррекцию основной причины электрических альтернант, например, оптимизацию лечения сердечной недостаточности или назначение антиишемической терапии у пациентов с кардиомиопатией или ишемической болезнью сердца соответственно. При синдроме удлиненного интервала QT (LQTS) необходимо по возможности прекратить прием лекарств, ухудшающих это состояние, и устранить сопутствующие дисэлектролитемии. Злокачественный перикардиальный выпот требует агрессивного лечения основного злокачественного новообразования с помощью агрессивных схем химиотерапии/иммунотерапии.

При возникновении электрических альтернант на ЭКГ никаких специфических ограничений в питании или активности не требуется, кроме тех, которые необходимы для устранения основной причины (например, ограничение соли при застойной сердечной недостаточности; избегание стресса и интенсивных физических нагрузок для пациентов с врожденным LQTS).

Очень часто возникновение на ЭКГ электрических альтернант после соответствующей и дифференциальной диагностики может быть показанием к проведению инвазивных процедур.

Инвазивные процедуры

Перикардиоцентез	Неотложный перикардиоцентез следует проводить в условиях большого перикардиального выпота или тампонады сердца.
Катеризация сердца	Катетеризация сердца может быть показана для дальнейшей оценки или лечения пациентов с ишемией миокарда или ишемической кардиомиопатией.
Электрофизиологические исследования/абляционные процедуры	Электрофизиологические исследования и возможные абляционные процедуры могут потребоваться при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, возникающей по механизму re-entry /дополнительных путях проведения и т.д.
Имплантация ИКД	Пациентам с декомпенсированной медикаментозно плохо контролируемой сердечной недостаточностью или кардиомиопатией может потребоваться установка имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Это принесет пользу некоторым пациентам с синдромом удлиненного интервала QT, и это может рассматриваться у тех, кто имеет высокий риск, с помощью теста на наличие альтернантных зубцов, которые могут быть предиктором развития фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти.

Большинство заболеваний, вызывающих настоящие электрические изменения, не нуждаются в хирургическом лечении. При массивной эмболии легочной артерии может потребоваться эмболэктомия. Левосторонняя шейно-грудная симпатическая ганглионэктомия может потребоваться пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT или злокачественными аритмиями, состояние которых остается рефрактерным к медикаментозной терапии. Перикардиэктомия может способствовать повторному перикардиальному выпоту.

Прогноз

Выявление электрических изменений во время суправентрикулярной тахикардии само по себе не изменяет прогноз; однако некоторые формы электрических альтернант имеют прогностическое значение. Например, очевидные альтернанты «макрозубца Т» указывают на угрожающую желудочковую тахикардию и фибрилляцию, что может привести к остановке сердца. Наличие «микрозубцов Т» может свидетельствовать о более высоком риске внезапной сердечной смерти и спонтанных желудочковых аритмий.

Заболеваемость/смерть

Заболеваемость или смертность при электрических изменениях полностью связаны с основной сердечной патологией. Альтернантные зубцы Т ассоциируются с повышенным риском развития желудочковых аритмий, а также внезапной сердечной смерти.

Осложнения

Электрические альтернанты часто связаны с серьезными сердечными заболеваниями. Все осложнения при данном электрокардиографическом признаке связаны с основным процессом заболевания.

Выводы

Важно помнить, что электрические альтернанты – лишь признак основной патологии, а не изолированная патология. Оценка электрокардиографического компонента, отражающего альтернанты, часто подсказывает направление дальнейшего исследования. Наличие альтернативных зубцов Т в соответствующих клинических условиях может играть роль в стратификации сердечного риска.

Подписаться на наши страницы:

Источники:

Ingram D, Strecker-McGraw MK. Electrical alternans. StatPearls [Internet]. 2019 Jan. [Medline]. [Full Text].
Goyal M, Woods KM, Atwood JE. Electrical alternans: a sign, not a diagnosis. South Med J. 2013 Aug. 106 (8):485-9. [Medline].
Tse G, Wong ST, Tse V, Lee YT, Lin HY, Yeo JM. Cardiac dynamics: Alternans and arrhythmogenesis. J Arrhythm. 2016 Oct. 32 (5):411-7. [Medline].
Verlaan D, Veltman JD, Grady B. Total electrical alternans in a patient with malignant pericardial tamponade. BMJ Case Rep. 2018 Jul 19. 2018:[Medline].
Oguro T, Fujii M, Fuse K, et al. Electrical alternans induced by a brief period of myocardial ischemia during percutaneous coronary intervention: The characteristic ECG morphology and relationship to mechanical alternans. Heart Rhythm. 2015 Nov. 12 (11):2272-7. [Medline]

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Подробнее

Сообщение Электрические альтернанты: типы, причины, диагностика и лечение появились сначала на КлинКейсКвест.

Инфаркт миокарда – КлинКейсКвест

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

1. Начало консультации

2. Доступность дефибриллятора

3. Выяснение основной жалобы

4. Детализация основной жалобы

5. Сбор анамнестических данных

6. Физикальное обследование

7. Обеспечение интравенозного доступа

8. Регистрация 12-канальной ЭКГ

9. Экспресс-тест для определения сердечного тропонина, миоглобина, КФК-МВ по возможности

10. Установление предварительного диагноза

11. Медикаментозная терапия (базовая)

13. Звонок в ближайший реперфузионный центр

14. Предоставление соответствующего ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от выбранной стратегии репефузионной терапии

15. Проведение тромболитической терапии по необходимости

16. Транспортировка в ближайший реперфузионный центр

Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты/ОСКЭ/OSCE рекомендации

Начало консультации

Доступность дефибриллятора

Выяснение основной жалобы

Детализация основной жалобы

Типичные проявления болей в груди

Сбор анамнестических данных

Физикальное обследование

Обеспечение интравенозного доступа

Регистрация 12-канальной ЭКГ

Оценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий

Экспресс-тест для определения сердечного тропонина, миоглобина, КФК-МВ по возможности

Другие причины повышения маркеров некроза миокарда

Установление предварительного диагноза

Медикаментозная терапия

Звонок в ближайший реперфузионный центр

Предоставление соответствующего ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от выбранной стратегии репефузионной терапии

Проведение тромболитической терапии по необходимости

Транспортировка в ближайший реперфузионный центр

1. Начало консультации

2. Доступность дефибриллятора

3. Выяснение основной жалобы

4. Детализация основной жалобы

5. Сбор анамнестических данных

6. Физикальное обследование

7. Обеспечение интравенозного доступа

8. Регистрация 12-канальной ЭКГ

9. Экспресс-тест для определения сердечного тропонина, миоглобина, КФК-МВ по возможности

10. Установление предварительного диагноза

11. Медикаментозная терапия (базовая)

13. Звонок в ближайший реперфузионный центр

14. Предоставление соответствующего ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от выбранной стратегии репефузионной терапии

15. Проведение тромболитической терапии по необходимости

16. Транспортировка в ближайший реперфузионный центр

Фибрилляция желудочков: алгоритм действий

Эпидемиология

Этиология

Патофизиология

Симптомы

Диагностика

Результаты ЭКГ

На ЭКГ также могут быть обнаружены:

Алгоритм оказания медицинской помощи

Лечение пациента после остановки сердца

Алгоритм лечения после остановки сердца включает следующие шаги:

Дифференциальная диагностика

Осложнения

Консультации

Прогноз

Командный подход в проведении реанимационных мероприятий

Ассистолия и беспульсовая электрическая активность: алгоритм действий

Определение

Этиология

Патофизиология

Клинические данные

Оценка

Дифференциальная диагностика

Лечение

Цель

Алгоритм оказания медицинской помощи при асистолии и беспульсовой электрической активности (PEA):

Лечение пациента после остановки сердца

Алгоритм лечения после остановки сердца включает следующие шаги:

Прогноз