Неконтролируемое кровотечение после серьезной травмы остается значимой причиной смерти, причем до трети пациентов с травмой имеют признаки коагулопатии во время госпитализации. Таким образом, быстрая коррекция коагулопатии жизненно важна для снижения уровня смертности и прогноза у таких пациентов. Ранний и повторный мониторинг параметров свертывания крови с последующим четким протоколом для коррекции гемостаза является рекомендуемым стандартом лечения пациентов с травматическим кровотечением.

Кровотечение является основной причиной смерти, которую можно предотвратить, особенно в популяции с острой травмой.

• Содержание:
• Определение
• Патофизиология
• Симптомы
• Самые распространенные типы кровотечений
• Догоспитальные меры по контролю травматического кровотечения
• Анамнез и физикальное обследование
• Обследование
• Дифференциальная диагностика
• Лечение травматического кровотеченияе
• Консультации
• Прогноз
• Осложнения
• Постнаблюдение
• Пути улучшения оказания медицинской помощи
• Заключение
• Источники

Определение

Кровотечение – это острая потеря крови из поврежденного кровеносного сосуда.

• Кровотечение может быть незначительным, например, при повреждении поверхностных сосудов кожи, что приводит к петехиям и экхимозам. Но также может быть значимым, что приводит к более неоднозначной совокупности симптомов, включая изменения жизненно важных показателей и измененный психический статус.
• Кровотечение может быть как наружным, так и внутренним. Наружное кровотечение возникает из отверстия тела или травматической раны. Внутреннее кровотечение требует высокого уровня клинического подозрения, тщательного сбора анамнеза и физикальных, лабораторных исследований, визуализации и тщательного мониторинга жизненно важных показателей.

Проявления кровотечения зависят от анатомической локализации. После острой травмы кровоизлияние делится на несколько анатомических областей:

• наружные раны
• кровотечения в черепе
• в грудной полости
• в брюшной полости
• в забрюшине
• от переломов трубчатых костей

Травма является одной из наиболее распространенных причин внутреннего кровотечения. Внутреннее кровотечение могут вызвать различные виды травм:

• Проникающая травма: когда в тело попадает предмет, например нож, разбитое стекло, шрапнель или шар.
• Тупая травма: может варьироваться от ушибов, которые сначала могут не вызвать очевидных симптомов, до ушибов, которые быстро вызывают симптоматику.
• Повреждения при замедлении: это часто случается в автомобильных катастрофах. Когда движущееся на скорости транспортное средство резко останавливается, это может привести к разрыву или отрыву сосудов и органов друг от друга.
• Переломы: некоторые переломы кровоточат больше других. Переломы длинных костей руки, ноги и таза могут вызвать большую потерю крови. Обломки костей также могут разрывать кровеносные сосуды.

При оценке после травмы медицинский работник должен помнить, что существует пять областей, где пациент может иметь потенциально опасные для жизни кровоизлияния: снаружи, грудную клетку, живот, брюшину, таз и бедра.

Патофизиология

У здорового взрослого человека циркулирует в среднем 4,5-5,5 л или 70-90 мл/кг крови. Большинство взрослых могут переносить потерю до 14% объема крови без физических симптомов или отклонений в жизненно важных показателях. Тяжесть кровоизлияния делится на систему классов, организованную по проценту объемной потери крови.

• До 15% объемной потери крови классифицируется как кровоизлияние I класса. Течение, как правило, бессимптомное, жизненно важные показатели в пределах нормы.
• Кровоизлияние II класса – это потеря 15-30% общего объема крови. Общие проявления включают жалобы на тошноту и усталость. Во время физикального осмотра наблюдаются бледность и охлаждение конечностей. Жизненные показатели начнут меняться:
  • первой возникает тахикардия (от 100 до 120 ударов в минуту), за которой следует
  • увеличение частоты дыхания (20-24 вдоха в минуту).
• Кровоизлияние III класса составляет 30-40% общей потери крови. Общие проявления включают:
  • задержку наполнения капилляров (более 2 секунд);
  • изменения психического состояния;
  • резкие отклонения АД (менее 90 мм рт.ст.) обычно не наблюдаются, пока не будет потеряно 30% объема крови;
  • ЧСС больше 120;
  • снижение пульсового давления (менее 25 мм рт.ст.).
  • Эти изменения свидетельствуют о том, что тело пытается поддерживать перфузию жизненно важных органов путем сужения периферических кровеносных сосудов.
• Кровоизлияние IV класса определяется как потеря более 40% общего объема крови. Обычно наблюдается недостаточное выделение мочи, отсутствие периферической пульсации и последующие отклонения жизненно важных показателей. Сильное кровотечение может привести к возникновению шока, когда кровопотеря становится настолько значительной, что она не может удовлетворить потребности тканей в кислороде. Клеточный аэробный метаболизм прекращается, и начинается анаэробный метаболизм, что приводит к выработке молочной кислоты и, наконец, к метаболическому ацидозу. Риск развития органной недостаточности, комы и смерти очень высок при отсутствии своевременного проведения неотложной медицинской помощи.

Классификация кровопотери American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) при первичной оценке пациента

*Избыток оснований – это количество основания (HCO3-, в мЭкв/л), которое выше или ниже нормы в организме. Отрицательное число называется дефицитом основания и указывает на метаболический ацидоз

Механизмы острой травма-индуцированной коагулопатии

Хотя коагулопатия в контексте травматических повреждений изначально понималась как вторичная, последние данные указывают на независимую, многофакторную и первичную форму коагулопатии. Обновленные немецкие клинические практические рекомендации по лечению политравмы/тяжелых повреждений теперь признают коагулопатию, вызванную травмой, как независимую патологию с заметным влиянием на выживание. На рисунке показана современная концепция патофизиологического понимания коагулопатии, связанной с травмой. Особенно системная эндотелиопатия, спровоцированная геморрагическим шоком и системным воспалением, в настоящее время считается центральным патофизиологическим элементом. Начальный дефицит тромбина, как правило, отсутствует у пациентов с травмой с кровотечением. Концентрации большинства факторов свертывания в плазме крови падают медленно во время острых кровоизлияний и часто — даже при сценарии уменьшения объема плазмы вдвое — остаются в пределах своих контрольных диапазонов. Напротив, фибриноген, как субстрат процесса свертывания, значительно снижается уже на этапе догоспитального лечения в зависимости от тяжести травмы и является первым фактором, который достигает критической концентрации.
Концентрации фибриногена, сниженные в результате травмы, были измерены на догоспитальном этапе и постоянно ассоциировались с повышением смертности и плохим результатом лечения во время госпитализации. Дальнейшее введение жидкости приведет к смертельной триаде имеющейся коагулопатии, гипотермии и ацидоза.

Современная концепция патофизиологии травма-индуцированной коагулопатии заключается в том, что в результате образования эндотелий-связанного тромбин-тромбомодулинового комплекса (ТТК) активируется так называемый путь белка-С и инактивируются факторы свертывания крови FV и FVII с сопутствующим гиперфибринолизом в результате усиления плазминогена. Более новые исследования продемонстрировали, даже независимо от этого пути активации, высвобождение тканевых активаторов плазминогена, связанное с системной травмой. После повреждения гликокаликса субэндотелиальный гепарин системно высвобождается – аутогепаринизация. Практически у всех пациентов с травмой наблюдается нарушение функции тромбоцитов в определенный момент при нахождении в реанимации.

Симптомы

Симптомы внутреннего кровотечения:

• головокружение
• выраженная слабость
• потеря сознания
• низкое АД
• острые проблемы со зрением
• онемение
• слабость половины тела
• сильная головная боль
• сильная боль в животе
• одышка
• боль в груди
• тошнота
• рвота
• диарея

Самые распространенные типы кровотечений

Догоспитальные меры по контролю травматического кровотечения

Лечение травматического кровотечения и связанной с ним коагулопатии начинается с места получения травматического повреждения. В зависимости от степени потери крови от классической схемы ABCDE, возможно, придется отказаться и контролировать компонент C (циркуляция/критическое кровотечение) еще до обеспечения дыхательных путей, используя модифицированную схему C-ABCDE.

Первичное обследование по схеме ABCDE после устранения непосредственной угрозы жизни пациента Быстрая оценка жизненно важных функций и немедленное начало спасательных мероприятий (принцип сначала лечить то, что убивает!)*

Доступны адекватные терапевтические средства для контроля наружного кровотечения, тогда как внутреннее кровотечение часто не может быть эффективно контролировано во время доспитального ухода. В таких случаях немедленное определение приоритетности транспортировки с быстрым хирургическим вмешательством в больнице является единственным разумным вариантом, имеющим какую-либо надежду на успех. Основные догоспитальные мероприятия по лечению и контролю критического травматического кровотечения суммированы в таблице. В этом случае ручное и прямое сжатие раневой поверхности и/или кровеносных сосудов является важнейшей мерой для достижения своевременного контроля кровотечения. Если источник кровотечения находится глубоко в поврежденной ткани, рану следует закрыть стерильными перевязочными материалами. В некоторых случаях компрессию сочетают с физически действующими гемостатиками или препаратами для стабилизации свертывания.

Обзор основных мероприятий по лечению и контролю критического и травматического кровотечения на догоспитальном этапе и на этапе шокового отделения

Хотя предпочтение следует отдавать компрессии раны, использование жгутов является проверенным средством борьбы с сильным кровотечением при травмах конечностей. Основное использование жгутов особенно полезно при опасных для жизни кровотечениях или множественных источниках кровотечения на одной конечности, если источник кровотечения недоступен, если возникают сопутствующие и критические проблемы A, B или C, а также в контексте высокой численности пострадавших. Жгут следует накладывать под достаточной анальгезией в как можно более дистальном положении, но по крайней мере на ширину руки проксимальнее травмы, и держать его до прекращения кровотечения; время наложения жгута должно быть задокументировано. По показаниям и при надлежащим применении использование жгута ассоциировалось с улучшением стабильности кровообращения при поступлении в шоковую палату.

В ретроспективном анализе >55 000 наборов военных данных США о конфликтах в Ираке и Афганистане (2001–2017 гг.) снижение смертности на 44% со временем было связано, в первую очередь, с тремя ключевыми вмешательствами:

• наложение жгутов;
• сокращение времени догоспитальной транспортировки до менее 60 мин.;
• раннее использование препаратов крови.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез и физикальное обследование важны для выявления источника кровотечения. Информация о течении заболевания, включая механизм травмы, если кровотечение является травматическим, может помочь медицинским работникам провести идентификацию мест(а) кровоизлияния.

Традиционная оценка травматического больного включает в себя первичное и вторичное обследование. Одним из ключевых компонентов первоначального опроса является «C», что означает циркуляция. Эта оценка включает как оценку, так и, по возможности, попытку контролировать значительное кровоизлияние.

Важный анамнез, который следует получить у пациента, у которого развилось кровотечение, включает информацию об использовании любых антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов, наличие в анамнезе любого геморрагического диатеза или недавнюю травму или перенесенные процедуры. Желудочно-кишечные кровотечения требуют проведения дополнительной визуализации или диагностических процедур, но тщательно собранный анамнез важен, а физикальное обследование может дать подсказки относительно источника кровотечения. Оценку внутричерепного кровоизлияния следует начинать с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра. Часто это может побудить врача заподозрить конкретную этиологию или тип кровотечения, но для подтверждения этих подозрений часто требуется визуализация.

К травмированным подходят системно, применяя принципы первичного и вторичного обследования. Пациенты с травмами могут иметь множественные повреждения, требующие внимания одновременно, а кровоизлияние может сопровождать другие виды повреждений, например нейрогенный шок.

Проводится быстрый осмотр, чтобы исключить внешние источники кровотечения.

Общее неврологическое обследование производится путем просьбы к пациенту сжать каждую руку и сгибать обе ноги в тыльной части против давления. Расширенная поддержка жизнедеятельности при травмах (ATLS) предполагает, что «миниатюрное» неврологическое обследование классифицирует уровень сознания пациента по тому, является ли пациент настороженным, реагирует на голос, реагирует на боль или не реагирует.

Затем пациента полностью обнажают, заботясь о том, чтобы поддерживать терморегуляцию с помощью одеял и наружных согревающих устройств.

Конъюнктиву осматривают на предмет бледности, признаков хронической анемии. Нос и глотку осматривают на наличие крови.

Чтобы оценить дыхательные пути, спросите имя пациента. Если ответ сформулирован четко, то дыхательные пути открыты.

Ротовую полость и глотку осматривают на наличие крови или посторонних предметов.

Шею осматривают на наличие гематом или отклонения трахеи.

Легкие выслушивают и перкусируют на предмет признаков пневмоторакса или гемоторакса.

При наличии гемоторакса отсутствуют звуки дыхания и будет происходить притупление перкуторного звука на стороне кровотечения.

При исследовании брюшной полости определяются признаки внутрибрюшного кровотечения, такие как распирание, боль при пальпации и притупление при перкуссии. Бока осматривают на наличие экхимозов, признаков забрюшинного кровотечения. Разрыв аневризмы аорты является одним из наиболее распространенных состояний, вызывающих у пациентов непредсказуемый шок. Признаками, которые могут быть связаны с разрывом, является ощутимое пульсирующее образование в животе, увеличение мошонки в результате забрюшинного скопления крови, пятнистость на нижних конечностях и уменьшение пульса на бедрах.

Осматривается прямая кишка. Если обнаружена кровь, позаботьтесь об обнаружении внутреннего или наружного геморроя. В редких случаях они являются источником кровотечения, особенно у пациентов с портальной гипертензией.

Пациентам с влагалищным кровотечением в анамнезе проводят полное обследование органов малого таза. Чтобы исключить внематочную беременность, необходим тест на беременность.

Лучевой и бедренный пульсы пальпируются для определения силы и частоты.

Вторичное обследование представляет собой тщательное обследование с головы до ног, цель которого – выявить любые повреждения, такие как:

• Кожа головы осматривается на предмет кровотечений. Любое активное кровотечение из кожи головы следует контролировать перед началом обследования.
• Рот и глотку исследуют на наличие крови.
• Живот осматривается и пальпируется. Распирание, боль при пальпации и наружный экхимоз являются признаками внутрибрюшного кровотечения.
• Пальпируется таз. Крепитация или нестабильность могут быть признаком перелома таза, который может вызвать опасное для жизни кровоизлияние в брюшину.
• Переломы длинных костей отмечаются локализованной болью при пальпации и костной крепитацией в месте перелома. Все переломы длинных костей должны быть вправлены и шинированы, чтобы предотвратить постоянное кровотечение. Переломы бедренной кости особенно подвержены большим кровопотерям, поэтому их следует немедленно иммобилизовать с помощью тракционной шины.
• Для диагностики внутригрудного, внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения необходимы дополнительные диагностические тесты.

Обследование

Кроме тщательного сбора анамнеза и физикального исследования, в оценке кровотечения важны визуализирующие методы исследования и лабораторные тесты.

Лабораторные тесты

Как правило, лабораторные показатели не помогают при остром кровотечении, поскольку показатели не изменяются от нормальных до тех пор, пока через 8-12 часов не произойдет перераспределение интерстициальной жидкости в плазме крови. Многие нарушения, которые в конечном счете возникают, являются результатом замены большого количества аутологической крови жидкостями для проведения реанимации.

Сразу после острой кровопотери значение гемоглобина и гематокрита остается неизменным от исходных. При реанимации гематокрит может снизиться вследствие инфузии кристаллоидов и восстановления равновесия внеклеточной жидкости во внутрисосудистое пространство.

Нет абсолютного порогового уровня гематокрита или гемоглобина, который должен побуждать к переливанию. Концентрация гемоглобина менее 70 г/л (7 г/дл) в остром состоянии у здорового пациента вызывает беспокойство только потому, что значение, скорее всего, значительно снизится после восстановления равновесия.

При отсутствии имеющегося заболевания переливание крови можно приостановить до появления значительных клинических симптомов или до тех пор, пока скорость кровоизлияния не будет достаточной, чтобы указывать на постоянную потребность в переливании.

Пациенты со значительными заболеваниями сердца имеют более высокий риск ишемии миокарда с анемией, поэтому следует рассмотреть вопрос о переливании крови, когда значения падают ниже 70 г/л (7 г/дл).

Газы артериальной крови могут быть важнейшим лабораторным показателем у пациента с тяжелым шоком.

Ацидоз является лучшим показателем раннего шока маркером дисбаланса кислорода на тканевом уровне. Газ крови с рН 7,30-7,35 является аномальным, но соответствующим острому состоянию. Легкий ацидоз способствует разгрузке кислорода периферических тканей и не нарушает гемодинамику.

РН ниже 7,25 может начать влиять на действие катехоламинов и вызвать гипотензию, не реагирующую на инотропные препараты.

Метаболический ацидоз является основным признаком недостаточной доставки или потребления кислорода, и его следует лечить с помощью более агрессивных реанимационных мер, а не экзогенных бикарбонатов. Угрожающую жизни ацидемию (рН < 7,2) сначала можно забуферировать введением бикарбоната натрия для улучшения рН. Однако имейте в виду, что никакая польза для выживания от этой практики не задокументирована.

Исследования коагуляции обычно дают нормальные результаты у большинства пациентов с серьезным кровотечением в начале наблюдения. Заметными исключениями являются пациенты, получающие варфарин, низкомолекулярный гепарин или антитромбоцитарные препараты, или пациенты с предшествующей тяжелой печеночной недостаточностью.

Если пациенты не могут предоставить информацию о предварительном лечении (использование лекарственных средств), следует назначить тесты на первичный и вторичный гемостаз. Протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время выявят основные проблемы с вторичным гемостазом.

Лучшим тестом на функцию тромбоцитов является время кровотечения. Этот тест тяжело провести у пациента с острым кровоизлиянием.

Альтернативой является тромбоэластография, которая по крайней мере эквивалентна, а возможно и превосходит время кровотечения. Этот тест является анализом ex vivo всех свертывающих компонентов и широко используется при ортотопической трансплантации печени, кардиохирургии и травмах.

О качественной дисфункции тромбоцитов можно судить у пациентов с клинической коагулопатией и нормальными значениями протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Очевидно, что аномальные значения протромбинового времени и частичного активированного тромбопластинового времени должны быть немедленно исправлены в контексте тяжелого кровотечения.

Исследования электролитов обычно не помогают в острых случаях. После массивной реанимации могут возникнуть некоторые отклонения.

При введении большого количества изотонического натрия хлорида содержание натрия и хлорида может значительно увеличиться. Гиперхлоремия может вызвать ацидоз и значительно ухудшить ацидоз.

Уровень кальция может снижаться при большом объеме быстрого переливания крови. Это является вторичным по отношению к хелатированию кальция консервантом этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) в сохраненной крови. Новые методы банка крови избегают использования EDTA, а проблему гипокальциемии следует свести к минимуму.

Аналогично уровень калия может повышаться при переливании большого количества крови.

Креатинин и азот мочевины крови обычно находятся в пределах нормы, за исключением случаев, когда имеются заболевания почек. Следует соблюдать осторожность при введении йодсодержащего контраста пациентам с повышенным содержанием креатинина, поскольку краситель может вызвать контраст-индуцированную нефропатию в дополнение к хронической почечной недостаточности.

Образец крови для определения группы крови и перекрестного соответствия следует получить сразу по прибытии пациента.

Для пациентов с активным кровотечением следует приготовить 4 ЕД упакованных эритроцитов вместе с 4 ЕД свежезамороженной плазмы. Тромбоциты могут быть получены в зависимости от оценки врача вероятности потребности в переливании тромбоцитов (требуются реже по сравнению с СЗП).

Визуализирующие исследования

Визуальные исследования направлены на выявление источника кровотечения. При многих типах тяжелых кровоизлияний терапевтические вмешательства, такие как исследовательская лапаротомия, делают невозможным проведение комплексных диагностических исследований.

• При кровотечении в черепе
  • Для достижения наилучших результатов необходимо немедленное бесконтрастное КТ-сканирование в течение шести часов от начала.
  • МРТ считается более чувствительным, когда время превышает шестичасовой порог.
  • Поясничная пункция является еще одним полезным диагностическим тестом, поскольку она может выявить наличие эритроцитов в спинномозговой жидкости или ксантохромии, что указывает на кровоизлияние.
• При кровотечении в грудной клетке
  • В диагностике помогает проведение рентгенографии грудной клетки, ультразвукового исследования или КТ в зависимости от доступных ресурсов (и клинической стабильности пациента).
  • Гемоторакс по данным рентгенограммы грудной клетки демонстрирует большое помутнение в одном или обоих легочных полях.
  • Гемодинамически нестабильных пациентов не следует перемещать в зону диагностики для оценки. Прикроватные процедуры, такие как рентген грудной клетки и/или ультразвуковое исследование, могут помочь поставить диагноз значительного гемоторакса, не перемещая пациента в более неконтролируемую зону, которая часто необходима для расширенной визуализации, например КТ. Анализ жидкости окончательно диагностирует наличие крови из других форм жидкости. Лечение включает в себя размещение грудной трубки для дренажа и возможное хирургическое исследование, если исходный уровень превышает 1500 мл в начале или более 200 мл в час после начального размещения.
• При подозрении на брюшное кровотечение
  • Рентгенография брюшной полости редко помогает. Гемоперитонеум обычно не будет виден на обычной пленке. Иногда на рентгенограмме будет выглядеть диффузное матовое стекло, что свидетельствует о большом количестве внутрибрюшинной жидкости, но этот признак не является надежным. Редко разрыв аневризмы брюшной аорты можно диагностировать, замечая неполную оболочку (кальцинированную стенку) расширенной аорты. Односторонняя потеря тени поясницы также может свидетельствовать о забрюшинной крови.
  • Ультразвуковое исследование является полезным методом для диагностики внутрибрюшного кровотечения у пострадавшего. Прикроватное ультразвуковое исследование могут проводить радиологи, хирурги и врачи неотложной помощи, имеющие специальную подготовку и сертификацию.
  • Особенно в условиях шока в результате брюшного кровотечения показано использование компьютерной томографии и сосредоточенной оценки с помощью сонографии на предмет травмы (FAST Scan).
    • FAST – это высоконадежный неинвазивный диагностический тест, доступный у постели больного. К примеру, его можно использовать для оценки аневризмы брюшной аорты у пациента с тревожными симптомами.
    • Исследование FAST включает 4 анатомических изображения перикарда, живота и таза, на которых пытаются определить свободную внутрибрюшную жидкость.
    • Показаниями к хирургическому вмешательству у лиц с подозрением на брюшное кровотечение являются:
      • перитонеальные признаки
      • клиническое ухудшение
      • нестабильность гемодинамики
      • положительный результат FAST.
  • Пациенты со стабильной гемодинамикой должны пройти менее инвазивные методы визуализации перед хирургическим вмешательством по показаниям. Забрюшинные кровотечения можно оценить с помощью КТ и УЗИ.
• Кровотечение из анатомического отверстия
  • Оценка кровотечения из анатомического отверстия требует проведения эндоскопии проблемной зоны, которая может включать, но не ограничиваться:
    • бронхоскопию
    • цистоскопию
    • колоноскопию или эзофагогастродуоденоскопию (ЭГД).

Компьютерная томография (КТ) чувствительна и специфична для диагностики внутригрудного, внутрибрюшного и забрюшинного кровотечения. Это тест выбора для диагностики кровотечения в этих полостях.

Ультразвуковое исследование быстро заменяет КТ в качестве диагностического теста выбора для выявления кровоизлияний в больших полостях тела. Он, конечно, ограничен в своей способности оценивать брюшину. Ретроперитонеальная оценка остается в компетенции КТ.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия является тестом выбора острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку она может поставить специфический диагноз и имеет терапевтический потенциал. Перед процедурой необходимо промыть желудок большим желудочным зондом, чтобы удалить как можно больше сгустка. Должны быть доступны возможности для инъекции адреналина и прижигания биполярным циркумактивным зондом (BICAP).

Аортокишечные свищи очень редки и обычно вызваны эрозией аневризмы аорты в двенадцатиперстную кишку. ЭГДС может диагностировать эту проблему, но ложноотрицательный процент в этих случаях очень высок.

Колоноскопия

Колоноскопия используется для диагностики острого кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта. Большинство считает ее сложной для выполнения в остром состоянии и она может не показать точные источники кровотечения в случаях быстрого кровоизлияния. Хотя существует определенный опыт терапевтических мер, таких как прижигание острого артериовенозного мальформационного кровотечения, эти методы не используются широко.

Ангиография

Ангиография очень полезна для диагностики острого кровоизлияния из многих разных источников. Ее полезность ограничена доступностью ангиографа.

В случаях кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта ангиография является одним из лучших тестов для локализации источника кровотечения. Ангиография обычно позволяет выявить кровотечение, составляющее не менее 1-2 мл/мин. Для определения места кровотечения выполняют селективную ангиограмму чревной, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий. Лучшее время для проведения осмотра – когда у пациента активно кровотечение. После обнаружения источника эмболотерапия может быть использована как острое средство остановки кровотечения. Это позволит продолжить реанимацию перед операцией. Если эмболотерапия не используется, то место кровотечения позволит провести более ограниченную резекцию кишки, если во время госпитализации будет показана операция.

Ангиографию можно использовать для диагностики и лечения сильного кровотечения при переломах таза. Хотя большинство кровотечений при тяжелых переломах таза имеют венозное происхождение, иногда значительные артериальные кровотечения можно диагностировать и эффективно лечить с помощью эмболизации.

Тяжелые травмы печени представляют проблему для хирурга-травматолога из-за большой потери крови и трудностей с быстрым хирургическим контролем. Сейчас многие тяжелые повреждения печени диагностируются и лечатся с помощью ангиографической эмболизации. Ангиография все чаще считается вмешательством первой линии (перед лапаротомией) при тяжелых поражениях печени в центрах, которые оборудованы для быстрой ангиографии и ангиографического вмешательства. Подобные методы могут быть использованы для других повреждений паренхематозных органов, таких как селезенка и почки.

Ангиография может быть использована для диагностики массивного кровохарканья неясной этиологии. Селективная ангиография бронхиальных артерий в сочетании с селективной ангиограммой легких с помощью отдельной венозной катетеризации позволяет локализовать кровотечение.

Роль ангиографии при кровотечениях в верхних отделах желудочно-кишечного тракта более ограничена. Гемобилия является редкой причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если кровь из ампулы Фатера точно выходит, следует провести ангиографию для локализации и контроля источника кровотечения.

Ядерная медицина

Сканирование ядерной медицины можно использовать для локализации желудочно-кишечного кровотечения. Сканирование эритроцитов с метками может помочь отличить кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта от нижнего и может предоставить анатомическую информацию, например определить кровотечение из правой и левой толстой кишки. Тест требует значительного количества времени, но очень чувствителен, обнаруживает кровотечение со скоростью 0,5 мл/мин.

Процедуры

Диагностическая промывка брюшины – это прикроватная процедура, использующая небольшую срединную лапаротомию и введение катетера непосредственно в брюшную полость. Доступны методы чрескожного введения, но они сопровождаются повышенным риском травмирования нижележащих структур.

Целью диагностического перитонеального лаважа является определение наличия значительного внутрибрюшного кровотечения или повреждений полых органов.

Если аспирировано более 5 мл крови, результат теста считается очень положительным и обычно показана лапаротомия.

Если кровь не аспирируется, 1000 мл лактатного теплого раствора Рингера вливают в брюшную полость, а затем дают стечь в мешок для внутривенного введения. Содержимое пакета исследуется в лаборатории. Количество эритроцитов более 10 000 мкл считается микроскопически положительным результатом теста.

Остальные условия, делающие результаты теста положительными, включают следующее: количество лейкоцитов более 500/мкл; высокий уровень амилазы, липазы или билирубина; и твердые частицы, которые могут быть из внутрипросветного источника.

Центральный венозный доступ

Центральный венозный доступ считается дополнением к крупнопроходным (16-го или 14-го калибра) периферическим в/в линиям.

Поток через катетер обратно пропорционален длине и прямо пропорционален диаметру. Таким образом, длинные линии малого калибра, такие как стандартный катетер с тройным просветом, обеспечат значительно меньший объем, чем короткая линия крупного калибра, например периферический в/в доступ.

Большая (12F) центральная реанимационная линия

Этот интродьюсер с большой трубкой используется для реанимации. Меньшие размеры менее эффективны, но более эффективны, чем стандартный многопросветный центральный венозный катетер.

Если есть подозрение на значительное внутрибрюшное кровотечение вследствие повреждения вен, следует избегать объемных линий в бедренных венах.

В целом, доступ выше и ниже места травмы является хорошей практикой. Это позволяет переключать первичные реанимационные линии, если одна или несколько неэффективны или расположены непосредственно под травмой в сосуде, в котором находится катетер.

Грудная трубка

Начальное лечение гемоторакса включает введение крупнокалиберной грудной трубки для дренажа или открытую торакотомию. У большинства пациентов с гемотораксом достаточно только трубочной торакостомии.

Хирургическое исследование с открытой торакотомией является обязательным при наличии стойкого кровотечения; наличие более 1500 мл крови в начальном дренировании грудной клетки; или дренирование более 200 мл/ч в течение 2-4 часов.

Дифференциальная диагностика

Для быстрого обнаружения кровотечения требуется тщательная диагностика. Подробный анамнез и физикальное обследование могут вызвать подозрение и требовать своевременного вмешательства. Некоторые формы кровоизлияния возникают из-за гиповолемии, что может привести к гиповолемическому шоку. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы отличить это состояние от шока других этиологий. Другие кровотечения, например, в мозге, имеют очень мало места для накопления избытка крови, прежде чем давление повысится и повлечет за собой изменения психического состояния и неврологические изменения. Другими отличиями, которые следует учитывать, являются головные боли от мигрени, менингит/энцефалит, опухоли, нарушения электролитного баланса, инсульт, инфаркт миокарда, интоксикация/отравление и т.д.

• Травма живота, тупая
• Травма живота, проникающая
• Отслойка плаценты
• Острый гастрит
• Острый панкреатит
• Ампулярная карцинома
• Ангиодисплазия толстой кишки
• Ангиосаркома
• Расслоение аорты
• Доброкачественные опухоли желудка
• Доброкачественные новообразования тонкой кишки
• Опухоли желчных протоков
• Желчевыводящая травма
• Травма мочевого пузыря
• Тупая травма грудной клетки
• Карцинома ампулы Фатера
• Тампонада сердца
• Рак толстой кишки
• Полипы толстой кишки
• Диссеминированная внутрисосудистая свертываемость крови
• Распределительный шок
• Дисфибриногенемия
• Аномальное (дисфункциональное) маточное кровотечение
• Внематочная беременность
• Визуализация и диагностика варикозного расширения вен пищевода
• Эзофагит
• Гемангиобластома
• Гемолитическая анемия
• Гемолитико-уремический синдром
• Гемофилия, осмотр
• Геморрой
• Гемоторакс
• Гемангиома печени
• Немедленные реакции гиперчувствительности
• Иммунная тромбоцитопения (ИТП)
• Воспалительное заболевание кишечника
• Лейомиосаркома кишечника
• Перфорация кишечника
• Ювенильная ангиофиброма носоглотки
• Синдром Мэллори-Вайса
• Меноррагия
• Разрыв миокарда
• Нетромбоцитарные расстройства гемостаза
• Разрыв кисты яичника
• Травма поджелудочной железы
• Проникающая травма грудной клетки
• Проникающие ранения головы (мозга)
• Проникающая травма шеи
• Язвенная болезнь
• Периоперационное антикоагулянтное лечение
• Перитонит и абдоминальный сепсис
• Портальная гипертензия
• Аневризма почечной артерии
• Травма почки
• Септический шок
• Дивертикулез тонкой кишки
• Разрыв селезенки
• Синдром токсического шока
• Травма и беременность
• Верхнее желудочно-кишечное кровотечение

Лечение травматического кровотечения

Основное лечение состоит в том, чтобы как можно скорее остановить источник кровотечения и восстановить жидкость.

Цели лечения заключаются в восстановлении внутрисосудистого объема и поддержании доставки кислорода, пока источник кровотечения не будет устранен.

При контролируемом геморрагическом шоке, когда источник кровотечения закупорен, замещение жидкости направлено на нормализацию гемодинамических показателей. При неконтролируемом геморрагическом шоке, при котором кровотечение временно остановилось из-за гипотензии, вазоконстрикции и образования сгустка, лечение жидкостью направлено на восстановление лучевого пульса или восстановление чувствительности или достижение артериального давления 80 мм рт.ст. при введении 250 мл раствора Рингера лактата (гипотензивная реанимация).

Лечение кровотечения зависит от анатомической локализации, степени травмы, состояния пациента и имеющихся ресурсов. Реанимация с внутривенным введением жидкости необходима, если у пациента есть признаки гиповолемии. Основная жидкостная реанимация заключается в введении двух крупных внутривенных катетеров, вливании обычного физраствора или Рингера лактата и начале протокола переливания.

Когда время эвакуации менее 1 часа (обычно городская травма), немедленная эвакуация в хирургическое учреждение показана после того, как дыхательные пути и дыхание (A, B) были обеспечены. Также необходима установка внутривенной линии. Когда ожидаемое время эвакуации превышает 1 час, вводят внутривенную линию и приступают к лечению жидкостью перед эвакуацией. Реанимацию следует проводить до или одновременно с любыми диагностическими исследованиями.

Кристаллоиды являются первой жидкостью выбора для реанимации. Немедленно введите 2 л изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера с лактатом в ответ на шок от кровопотери. Введение жидкости следует продолжать до стабилизации гемодинамики пациента. Поскольку кристаллоиды быстро вытекают из сосудистого пространства, каждый литр жидкости расширяет объем крови на 20-30%; поэтому для увеличения внутрисосудистого объема на 1л необходимо ввести 3л жидкости.

Как вариант, коллоиды восстанавливают объем в соотношении 1:1. Доступные в настоящее время коллоиды включают человеческий альбумин, продукты гидрокси-этилкрахмала (смешанные или в 0,9% изотоническом растворе хлорида натрия или растворе Рингера лактата) или комбинации гипертонического солевого раствора и декстрана. Единственным продуктом, обычно избегаемым при реставрации большого объема (>1500 мл/день), является гидроксиэтилкрахмал, смешанный с 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида, поскольку он был связан с индукцией коагулопатии. Остальные продукты не были столь опасны.

У пациентов с геморрагическим шоком гипотонический физраствор имеет теоретическую пользу от увеличения внутрисосудистого объема лишь с помощью небольшого количества жидкости. Комбинация декстрана и гипертонического физиологического раствора может быть полезна в ситуациях, когда вливание больших объемов жидкости может быть вредным, например у пожилых людей с нарушением сердечной деятельности. Требуются дополнительные тестирования, прежде чем эта комбинация будет принята в качестве стандарта лечения.

Препараты крови вводят в эквивалентных количествах (1:1:1 – эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоциты) и переливаются при необходимости. У пациентов, получающих переливание, необходим контроль гипотермии.

Целевое среднее АД – это давление более 65 мм рт. Для проникающей травмы целевое значение артериального систолического давления превышает 90 мм рт.ст. Для черепно-мозговых травм целевое значение среднего АД составляет 105 мм рт.ст. или выше, а систолическое АД более 120 мм рт.ст. Также важно контролировать выработку молочной кислоты и ухудшение метаболического ацидоза, поскольку это может привести к потере периферической вазоконстрикции и сердечно-сосудистому коллапсу. При травматических наружных ранах прямое нажатие и наложение жгутов проксимально от источника кровоизлияния могут являться спасительными вмешательствами.

Эритроцитарную массу следует переливать, если пациент остается нестабильным после 2000 мл кристаллоидной реанимации. Быстро введите 2 ЕД и обратите внимание на реакцию. Пациентам с активным кровотечением может потребоваться несколько единиц крови. Есть признанные опасности, связанные с переливанием большого количества эритроцитарной массы.

Если это возможно, кровь и кристаллоидные инфузии следует вводить через нагреватель жидкости. У пациентов, которым требуется большое количество переливания крови, неизбежно разовьется коагулопатия. СЗП обычно вводят, когда у пациента обнаруживаются признаки коагулопатии, обычно после 6-8 ЕД эритроцитарной массы. Тромбоциты истощаются при обширных переливаниях крови. При развитии коагулопатии также рекомендуется переливание тромбоцитов.

Лечение кровотечения после серьезной травмы является серьезной задачей в обычной клинической практике. Ранения составляют более пяти миллионов смертей ежегодно, причем неконтролируемое посттравматическое кровотечение остается одной из главных причин смерти среди этих пациентов. Кроме того, до трети пациентов с травмами имеют признаки коагулопатии при поступлении в больницу, а коагулопатия, вызванная травмой, связана с повышенной потребностью в переливании крови, осложнениями и смертностью. Таким образом, быстрое выявление и коррекция коагулопатии жизненно важны для снижения смертности и улучшения результатов у пациентов с травмой, имеющих кровотечение.

Современные руководства рекомендуют ранний и повторный мониторинг гемостаза у пациентов с травмой либо с помощью методов вязкоэластичного тестирования, либо с помощью стандартных лабораторных тестов (например, протромбиновое время и тест на фибриноген). Поскольку вязкоэластичный тест основан на оценке образцов цельной крови, он способен обеспечить более точную оценку дефектов свертывания, включая измерение прочности сгустка и обнаружение гиперфибринолиза. Кроме того, вязкоэластичный тест можно проводить в месте оказания помощи со временем обработки до 30-60 минут. Однако не все лечебные центры имеют доступ к вязкоэластическому тестированию, поэтому лечение должно базироваться на результатах – протромбинового времени и содержания фибриногена. Если эти результаты будут доступны вовремя, их можно использовать для контроля гемостаза в случае массивного кровотечения после травмы.

Пациенты с травматическим кровотечением, предварительно получавшие антикоагулянт

Демографические изменения означают, что можно ожидать увеличения количества пациентов с травмой кровотечения, которые предварительно принимали антикоагулянты. Если известно или подозревается предварительное лечение, рекомендуется лабораторный химический скрининг, а при длительном кровотечении – для нейтрализации последствий. Хотя антикоагулянтное действие витамина К-зависимых антагонистов можно выявить с помощью измерения МНО/INR и нейтрализовать экстренным введением концентратов протромбинового комплекса и перорального витамина K, нынешняя тенденция заключается в том, чточаще назначаются прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан) при различных сердечных и неврологических заболеваниях. В случае неотложного острого кровотечения идаруцизумаб является антидотом для ингибитора тромбина дабигатрана (5 г внутривенно, а уровень свертывания можно оценить с помощью тромбинового времени для качественной оценки; ингибиторы фактора-Ха (апиксабан, эдоксабан и ривароксабан) с помощью калиброванных хромогенных тестов на активность антифактор-Ха. Эти методы не являются общедоступными, реагируют по-разному в зависимости от используемого антикоагулянта и часто не обнаруживают всего терапевтического диапазона, поэтому демонстрация присутствия и нейтрализации эффектов остается проблемой, особенно в экстренных случаях. В случае угрожающего жизни кровотечения у пациентов, лечащихся ингибиторами фактора Xa, рекомендуемым лечением является транексамовая кислота 15 мг/кг (или 1 г) внутривенно и концентрат протромбинового комплекса (25–50 ЕД/кг).

Длительное кровотечение у пациентов, лечащихся ингибиторами функции тромбоцитов и при задокументированном угнетении, следует лечить концентратами тромбоцитов; это следует учитывать, в частности, у пациентов с внутричерепными кровотечениями, которые нуждаются в нейрохирургическом вмешательстве. Также можно рассмотреть введение десмопрессина. В таблице подводятся текущие рекомендации по применению антикоагулянтов в контексте пациентов с травматическим кровотечением.

Современные варианты нейтрализации антикоагулянтного действия антикоагулянтных препаратов, принятых до аварии/травмы

Хирургическое лечение

Показанием к операции является острое опасное для жизни кровотечение в брюшной или грудной полости. Забрюшинное кровотечение трудно контролировать оперативным путем и, как правило, оно лечится неоперативно.

Сильные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует сначала лечить с помощью ЭГД с возможностью прижигания или введения адреналина в источник кровотечения. Несостоятельность эндоскопического лечения обычно является показанием к операции.

Перед оперативным вмешательством уточняйте локализацию кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Сильное влагалищное кровотечение должно побуждать к раннему обращению к гинекологу. Внематочная беременность лечится с помощью немедленного хирургического вмешательства. Отслойка плаценты является неотложной ситуацией, и она должна побуждать к немедленному кесареву сечению.

Консультации

Иногда необходима консультация гематолога. Это особенно актуально, если коагулопатию не удается исправить стандартными мерами. Все большее признание приобретают сущность гепарин-индуцированной тромбоцитопении и приобретенных антител к естественным факторам свертывания крови. Консультация полезна для определения правильных анализов, которые необходимо получить, а также полного спектра полезных методов для устранения основного дефекта. Они могут включать внутривенную инфузию гамма-глобулина, плазмаферез или просто восстановление большого объема фактора свертывания крови.

Прогноз

Прогноз зависит от раннего обнаружения и своевременного вмешательства. Смертность при травматических ранениях, приводящих к геморрагическому шоку, высока. Роль врача – поддерживать оксигенацию, контролировать кровотечение и ограничивать гипоксию тканей.

Осложнения

Осложнения кровотечений возникают в результате снижения притока крови к органам и в конечном счете гипоксии тканей; это может привести к органной недостаточности, судорогам, коме и смерти. Когда мозг не получает кислорода в течение длительного периода, это может привести к инфаркту тканей, что часто приводит к длительной неврологической и когнитивной дисфункции. В частности, субарахноидальное кровоизлияние может привести к спазмам кровеносных сосудов в течение нескольких недель после кровотечения и к инсульту. Другие генерализованные осложнения включают в себя повторное кровотечение и осложнения, связанные с госпитализацией, включая ТГВ и инфекцию.

Постнаблюдение

Пациенты с геморрагическим шоком имеют риск развития острого тубулярного некроза, острой травмы легких, острого поражения легких, связанного с переливанием крови, инфекций (в основном внутрибольничной и связанной с операцией или постоянными катетерами) и синдрома полиорганной дисфункции с сопутствующим риском смерти.

Пути улучшения оказания медицинской помощи

Лечение кровотечения требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, медицинских сестер и парамедиков, сотрудничающих для достижения оптимальных результатов для пациентов. Медсестры обязаны помогать контролировать, обучать пациентов и семью, а также помогать в процедурах контроля кровотечения. Командный подход к лечению острого кровотечения обеспечит наилучшие результаты.

Заключение

Неконтролируемое кровотечение с осложненной травма-индуцированной коагулопатией все еще является наиболее распространенной причиной смерти, которую можно избежать после политравмы.

Лечение кровотечения, связанного с травмой, начинается на месте получения травматического повреждения с компрессии, жгутов и тазовой связки для предотвращения дальнейшей кровопотери, с последующей быстрой транспортировкой в травматологический центр.

Целенаправленные мероприятия по хирургическому контролю кровотечения и диагностической оценке, мониторингу и поддержке функции свертывания следует начать сразу после госпитализации в лечебное учреждение.

Для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, антидотом для антагонистов витамина К является прием витамина К и концентрат протромбинового комплекса; для пациентов, принимающих ингибитор тромбина дабигатран, доступным антидотом является идаруцизумаб; а антидотом для фактора Ха является андексанет альфа.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Дополнительные материалы:

Источники:

1. World Health Organization. Injuries and violence the facts. 2014. https://www.who.int/violence_injury_prevention/media/news/2015/Injury_violence_facts_2014/en/;.
2. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ,  Komadina R,  Maegele M,  Nardi G, Riddez L, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 2019;23:98.doi:10.1186/s13054-019-2347-3
3. Evans JA, van Wessem KJP, McDougall D, Lee KA, Lyons T, Balogh ZJ. Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J Surg 2010;34:158–63.doi:10.1007/s00268-009-0266-1
4. Fröhlich M, Mutschler M, Caspers M, Nienaber U, Jäcker V, Driessen A, Bouillon B, Maegele M,. TraumaRegister DGU. Trauma-Induced coagulopathy upon emergency room arrival: still a significant problem despite increased awareness and management? Eur J Trauma Emerg Surg 2019;45:115–24.doi:10.1007/s00068-017-0884-5pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29170791
5. Chang R, Cardenas JC, Wade CE, Holcomb JB. Advances in the understanding of trauma-induced coagulopathy. Blood 2016;128:1043–9.doi:10.1182/blood-2016-01-636423
6. Casu S. Simplified treatment algorithm for the management of trauma-induced hemorrhage without viscoelastic testing Trauma Surgery & Acute Care Open 2021;6:e000779. doi: 10.1136/tsaco-2021-000779
7. McQuilten ZK, Crighton G, Engelbrecht S, Gotmaker R, Brunskill SJ, Murphy MF, Wood EM. Transfusion interventions in critical bleeding requiring massive transfusion: a systematic review. Transfus Med Rev 2015;29:127–37.doi:10.1016/j.tmrv.2015.01.001pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25716645
8. Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3

Шкала функционального состояния Карновского, онлайн калькулятор

29 августа, 2022

Шкала функционального состояния Карновского определяет способность пациента переносить химиотерапию. Рекомендовано использовать у пациентов ≥ 16…

Подробнее

Оценка лекарственной резистентности при пневмонии (шкала DRIP) Онлайн калькулятор

10 августа, 2022

Цель шкалы DRIP – определить, когда следует использовать антибиотики широкого спектра действия, чтобы обеспечить эффективность…

Подробнее

Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST): Онлайн калькулятор

21 мая, 2022

Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST) предсказывает наличие перикардиального или внутрибрюшного повреждения после…

Подробнее

Максимально допустимая кровопотеря без переливания крови: Онлайн калькулятор

12 мая, 2022

Формула максимально допустимой кровопотери без переливания может использоваться у пациентов с кровопотерей, как правило, во…

Подробнее

Пересмотренный индекс сердечного риска для предоперационного риска (RCRI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2022

Пересмотренный индекс сердечного риска для предоперационного риска может использоваться  у пациентов в возрасте ≥45 лет…

Подробнее

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

18 февраля, 2022

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром…

Подробнее

Сообщение Травматическое кровотечение появились сначала на КлинКейсКвест.

Loading...

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата

ФИО студента

Группа, факультет

---

1. Начало консультации

Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)

Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность

Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента

Объясните пациенту цель консультации

Получите согласие на консультирование и оказание медицинской помощи

2. Доступность дефибриллятора

Обеспечить доступность дефибриллятора

Начать ЭКГ мониторинг

3. Выяснение основной жалобы

Используйте открытые вопросы, чтобы изучить жалобы пациента

4. Детализация основной жалобы

Локализация: выясните, где болит

Начало: выясните, когда впервые появилась боль и возникла ли она внезапно или постепенно

Характер: попросите у пациента описать, как чувствуется боль

Иррадиация: выясните, распространяется ли боль куда-то еще

Сопутствующие симптомы: уточните, есть ли другие сопутствующие симптомы

Динамика во времени: уточните, как изменилась боль со временем

Факторы, ухудшающие или облегчающие боль: выясните, есть ли что-то, что усиливает или облегчает боль

Трудность: выясните, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10

5. Сбор анамнестических данных

Сбор анамнеза заболевания

Сбор анамнеза жизни

6. Физикальное обследование

Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE

Визуальная оценка цвета кожных покровов, наличия набухания шейных вен, отеков

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы

Оценка состояния дыхательной системы

Пульсоксиметрия для определения сатурации крови кислородом (норма ≥ 95%)

Кислородная терапия (поддержка сатурации более 94-95%)

7. Обеспечение интравенозного доступа

Установка интравенозного доступа

Начало инфузии раствора Рингера лактата

8. Регистрация 12-канальной ЭКГ

Зарегистрировать ЭКГ

Оценить наличие/отсутствие патологической элевации ST согласно формальным критериям STEMI

Исключение других причин доброкачественной элевации ST при наличии такой элевации ST – исключить возможное некоронарное или острое коронарное происхождение: СРРЖ, аневризма левого желудочка, вторичные изменения ST при ГЛЖ, артефакты записи и другие

О ценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий (эквиваленты STEMI) – при отсутствии элевации ST – убедиться, что нет других признаков окклюзии коронарной артерии (эквивалентов STEMI)

Установить локализацию ишемии миокарда

Оценить наличие инфаркта миокарда правого желудочка

9. Экспресс-тест для определения сердечного тропонина, миоглобина, КФК-МВ по возможности

Сроки повышения маркеров поражения миокарда

Анализ других причин, которые могут приводить к повышению маркеров некроза миокарда

10. Установление предварительного диагноза

Критерии ОКС с элевацией сегмента ST

Эквиваленты STEMI

Локализация

Оценка по классификации Killip

11. Медикаментозная терапия (базовая)

Ацетилсалициловая кислота

Антикоагулянт

Нитроглицерин

Бета-блокатор

Введение растворов по необходимости

Обезболивание

Введение мидозалома при кокаин-индуцированном STEMI

Сопутствующая терапия при необходимости

12. Оценка времени двери-баллон (выбор дальнейшей тактики реперфузионной терапии, направленной на скорейшее восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии)

Первичное ПКВ

Госпитальный тромболизис с последующим проведением ПКВ

13. Звонок в ближайший реперфузионный центр

Активация интервенционной команды реперфузионного центра

14. Предоставление соответствующего ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от выбранной стратегии репефузионной терапии

Выбор ингибитора P2Y12 для оказания медикаментозной помощи

15. Проведение тромболитической терапии по необходимости

Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии

Оценка критериев успешности фибринолитической терапии

Выбор препарта для проведения тромболизиса

Оценка абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса

Оценка относительных противопоказаний к проведению тромболизиса

16. Транспортировка в ближайший реперфузионный центр

Анализ задержек при оказании медицинской помощи больному острым коронарным синдромом

Мониторинг жизненно важных показателей при транспортировке

Коррекция болевого синдрома по необходимости

Рапортирование по больному дежурному врачу-кардиологу экстренной медицинской службы в приемном отделении стационара во время госпитализации пациента

Всего

Результат:

Итого: 0 / 59

Сбросить значение

Дополнительные материалы:

Интерактивный практический курс:

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Чек-лист – Консультация «Объяснение процедуры аспирации костного мозга»

Начало консультацииБаллыПредставьтесь, ознакомьтесь и проверьте детали1Получение согласия на проведение консультирования1Исследуйте Проверка понимания пациентом причин аспирации костного…

Детальнее

Чек-лист – Консультация “Острая перемежающаяся порфирия”

Начало консультацииБаллыПредставьтесь, ознакомьтесь и проверьте детали1Получение согласия на проведение консультирования1Основная жалоба Выявите периодический характер боли в…

Детальнее

Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации

Это руководство было разработано специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и университета канадского города Калгари. Впервые…

Детальнее

Травматическое кровотечение

Актуальность Неконтролируемое кровотечение после серьезной травмы остается значимой причиной смерти, причем до трети пациентов с…

Детальнее

Симулятор клинического случая – Вызов службы ЭМП к пациенту с болью в груди (ОСКЭ станция)

Бригада парамедиков экстренно прибывает по вызову к мужчине, который жалуется на боль в груди. Необходимо…

Детальнее

Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты/ОСКЭ/OSCE рекомендации

Начало консультацииВымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)Представьтесь пациенту, указывая свое имя…

Детальнее

Сообщение Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты» появились сначала на КлинКейсКвест.

Начало консультации

1. Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)
2. Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность
3. Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента
4. Объясните пациенту цель консультации
5. Получите согласие на консультирование и оказание медицинской помощи

Обеспечить правильное положение пациента, лежа с поднятой слегка головой, для уменьшения нагрузки на миокард, ограничить физическую нагрузку и обеспечить психологическое спокойствие.

Подтвердите имя и дату рождения пациента, используя следующие вопросы:

Доступность дефибриллятора

7. Обеспечить доступность дефибриллятора
8. Начать ЭКГ мониторинг

При оказании помощи пациенту с подозрением на острый инфаркт миокарда для пациента как можно раньше должен быть дефибриллятор, который может понадобиться для немедленной дефибрилляции, если это будет необходимо!

Как можно раньше необходимо начать ЭКГ мониторинг, постоянный мониторинг показателей жизнедеятельности.

Если пациент потерял сознание или не реагирует, запустите алгоритм базового жизнеобеспечения (BLS) в соответствии с реанимационными рекомендациями.

Выяснение основной жалобы

Используйте открытые вопросы, чтобы изучить жалобы пациента

• «Что побудило Вас обратиться ко мне сегодня?»
• «Что привело Вас сегодня?»
• «Что Вас сюда привело?»
• «Расскажите мне о проблемах, с которыми вы столкнулись
• «Вы можете сказать мне, что вас беспокоит?»
• «В чем Ваша проблема?»
• «Что я могу сделать для вас?»

Дайте пациенту достаточно времени для ответа и не перебивайте его.

Помогите пациенту более подробно детализировать свою жалобу, если нужно:

• «Хорошо, Вы можете рассказать мне об этом более подробно (больше)?»
• «Можете ли Вы объяснить, какой была та боль?»

Детализация основной жалобы

Соберите дополнительную информацию о боли в груди пациента с помощью аббревиатуры SOCRATES. Важно определить время начала боли в груди, его характер, локализацию, длительность, иррадиацию, эффективность нитроглицерина, провоцирующие факторы, сравнение этого болевого синдрома, предыдущими.

SOCRATES Аббревиаура SOCRATES является полезным инструментом для более детального изучения каждого из имеющихся у пациента симптомов. Аббревиаура SOCRATES чаще всего используется для исследования боли, но ее можно применить к другим симптомам, хотя некоторые элементы SOCRATES могут не соответствовать всем симптомам.

9. Локализация: выясните, где болит.
10. Начало: выясните, когда впервые появилась боль и возникла ли она внезапно или постепенно.
11. Характер: попросите у пациента описать, как чувствуется боль.
12. Иррадиация: выясните, распространяется ли боль еще куда-то.
13. Сопутствующие симптомы: уточните, есть ли другие сопутствующие симптомы.
14. Динамика во времени: уточните, как изменилась боль со временем.
15. Факторы, ухудшающие или облегчающие боль: выясните, есть ли что-то усиливающее или облегчающее боль.
16. Тяжесть: выясните, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10.

Будьте вежливы, используйте для вопросов «Можете ли вы сказать мне…?» или «Можете ли Вы описать…?»

Например:

• “Вы можете сказать мне, где болит?”
• “Вы можете сказать мне, какая у вас боль?”
• “Вы можете сказать мне, где Она работает?”
• “Можете ли вы сказать мне, что вас беспокоит?”

Описание боли

• Ноющий
• Жгучий
• Интенсивный
• Тупой
• Невыносимый
• Давящий
• Сильный
• Устойчивый
• Стреляющий
• Спастический
• Внезапный
• Постепенный

Одышка может сопровождать сердечную боль. Для оценки одышки спросите пациента: “ Была ли у Вас одышка?”, “ Беспокоит ли Вас одышка?”

Сбор анамнестических данных

17. Сбор анамнеза заболевания
18. Сбор анамнеза жизни

Сбор анамнеза заболевания (сравнение этого болевого синдрома с предыдущими, подробный расспрос относительно других жалоб – одышка, ощущение недостатка воздуха и другие);

Сбор анамнеза жизни (выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент сейчас, принявший до прибытия бригады скорой медицинской помощи; наличие сопутствующих заболеваний, аллергических реакций).

Перед проведением медикаментозной терапии необходимо уточнить у пациента следующие вопросы:

• «Страдаете ли Вы от эректильной дисфункции?»
• «Принимали ли Вы какие-нибудь медикаментозные препараты по поводу эректильной дисфункции в течение последних двух суток?»
• «Принимали ли Вы Виагру (Силденафил), Левитру (Варденафил), Сиаис (Тадалафил)?»
• «Страдаете ли Вы от легочной гипертензии?»
• «Страдаете ли Вы болезнью Аэрза?»
• «Принимаете ли Вы лекарство для снижения давления в легочных сосудах?»
• «Принимали ли Вы Адцирка (Тадалафил), Ревацио (Силденафил) в течение последних двух суток?»
• «Употребляли ли Вы какие-либо наркотические средства?»
• «Употребляли ли Вы кокаин?»

Физикальное обследование

19. Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE
20. Визуальная оценка цвета кожных покровов, наличия набухания шейных вен, отеков
21. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
22. Оценка состояния дыхательной системы

Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE (A – проходимость дыхательных путей, B – дыхание, C – кровообращение, D – нарушение состояния сознания, E – дополнительная информация);
Визуальная оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие набухания шейных вен, отеков; Оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы пациента.

Проверьте частоту дыхания пациента:

Нормальная частота дыхания составляет 12-20 вдохов в минуту.
Пациенты с ОКС могут иметь тахипноэ, пытаясь увеличить оксигенацию тканей миокарда.
Проверьте насыщение пациента кислородом (SpO2):
Нормальный диапазон SpO2 составляет 94-98% у здоровых людей и 88-92% у пациентов с ХОБЛ, имеющих высокий риск задержки CO2.
Гипоксемия может возникнуть вследствие сердечной недостаточности и вторичного отека легких.
Оксигенотерапия при сатурации 95%, проводится увлажненным кислородом с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.

Аускультация легких

Хрипы или крепитации при аускультации могут являться признаком отека легких из-за нарушения сердечной функции. Если пациент в сознании, посадите его вертикально. Для повышения сатурации кислорода можно использовать маску со скоростью потока кислорода 15 л. Если у пациента ХОЗЛ и анамнезе задержка СО2, следует как можно скорее перейти на маску Вентури и должным образом титровать кислород.

Пульс

Оцените пульс пациента:

• Тахикардия является общим признаком ОКС.
• Брадикардия является поздним признаком и часто предшествует остановке сердца.

Уменьшение поступления воздуха с двух сторон свидетельствует о необходимости оказания неотложной помощи.

Артериальное давление

Оцените артериальное давление пациента:

• Пациенты могут иметь гипертонию из-за усиления симпатической активности и болей.
• Гипотония является поздним признаком и означает сердечную недостаточность

Аускультация тонов сердца

Выявление патологических шумов сердца.

Если пациент имеет сниженный уровень сознания – просмотрите лекарственные средства пациента на наличие лекарства, которые могут вызвать снижение уровня сознания (например, опиоиды, седативные средства, анксиолитики, инсулин, пероральные гипогликемические препараты).

Обеспечение интравенозного доступа

23. Установление интравенозного доступа
24. Начало инфузии раствора Рингера лактата

Проведение катетеризации периферической вены (обеспечение интравенозного доступа); начало введения раствора Рингера лактата.

Регистрация 12-канальной ЭКГ

24. Зарегистрировать ЭКГ
25. Оценить наличие/отсутствие патологической элевации ST согласно формальным критериямSTEMI;
    • Исключение других причин доброкаксиной элевации ST при наличии такой элевации ST – исключить возможное некоронарное или острое коронарное происхождение: СРРЖ, аневризма левого желудочка, вторичные изменения ST при ГЛЖ, артефакты записи и другие;
    • Оценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий (эквиваленты STEMI) – при отсутствии элевации ST – убедиться, что нет других признаков окклюзии коронарной артерии (эквивалентов STEMI);
26. Установить локализацию ишемии миоркада
27. Оценить наличие инфаркта миокарда правого желудочка

Проведение и оценка ЭКГ должны быть осуществлены в течение не менее 8-10 минут (от первоначального медицинского контакта до постановки диагноза)!

Регистрация ЭКГ не должна быть приоритетнее предоставления неотложной помощи в случае необходимости (проведение реанимационных мероприятий)!

При регистрации ЭКГ проводится оценка наличия элевации сегмента ST и других ЭКГ-паттернов, связанных с критической окклюзией коронарных артерий.  

  Патологической считается:

• новая элевация сегмента ST в двух последовательных отведениях от конечностей ≥0,1 мВ (≥1 мм)
• элевация
  • ≥0,2 мВ у мужчин ≥40 лет, ≥0,25 мВ у мужчин <40 лет в отведениях V2-V3,
  • ≥1,5 мВ у женщин (≥ 1,5 мм) в отведенияхV2-V3.

У пациентов с инфарктом миокарда нижней стенки (подъем сегмента ST во II, III, AVF,) рекомендуется записывать правые прекардиальные отведения (V3R и V4R) для исключения элевации сегмента ST, свидетельствующей об инфаркте миокарда правого желудочка.

При оценке элевации, если есть элевация во II, III, avF отведениях, и если есть элевация в V4R – не вводить нитроглицерин!

При обнаружении депрессии сегмента ST в отведениях V₁-V₃ дополнительно снять ЭКГ в V₇-V₉

Пациенты с STEMI обычно имеют острую боль в груди и устойчивый (>20 минут) подъем сегмента ST.

Подъем ST является признаком полной окклюзии эпикардиальной коронарной артерии тромбом, что вызывает немедленную смерть миокарда на пораженном участке миокарда:

• Передняя: V1-V4
• Нижняя: II, III, aVF
• Высокая боковая: I, aVL
• Низкая боковая: V5, V6
• Задняя часть: доминантный зубец R в V1-3 с депрессией ST в V1-3 (зеркальное отображение переднего ИМ)

При отсутствии характерных ЭКГ-признаков на фоне клинических проявлений ОКС необходимо повторять регистрацию ЭКГ с интервалом 20-30 минут, обращая внимание на наличие острых зубцов Т, которые могут предшествовать элевации сегмента ST.

Как только электроды расположены и провода правильно прикреплены, пациент должен быть покрыт простыней в нравственных целях.

Однако традиционные критерии IMPST (STEMI) часто подводят нас, поскольку неправильно расцениваются и интерпретируются более 30% случаев острой коронарной окклюзии. Кроме того, парадигма STEMI/NSTEMI зависит от подъема сегмента ST, определяемого миллиметровыми критериями, однако многие окклюзионные инфаркты миокарда (ИМО) не имеют элевации сегмента ST вообще.

При существующей парадигме ИМпST и ИМбпST 25–30% пациентов с ИМбпST имеют нераспознанную острую полную окклюзию (OMI/ИМО), проявляющуюся при проведении отсроченной ангиографии (через 24 часа после развития клинической симптоматики) и имеют вдвое более высокую пациентами с ИМбпST без OMI/ИМО (ИМ без окклюзии или НОМИ). И, наоборот, 15–35% катетерных лабораторий активизируются через вероятные критерии ИМпST, которые являются ложноположительными и не имеют основания по результатам ангиографических оценок причинного поражения коронарных артерий.

«NSTEMI» – 25% ложноотрицательные (пропуск окклюзий со смертностью 2х)
«STEMI» – 15-35% ложноположительные (ятрогенный вред и расход ресурсов)

Оценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий

ЭКГ-признаки, позволяющие заподозрить окклюзию коронарных артерий при отсутствии элевации ST, давно известны. Их принято называть «эквивалентами STEMI»:

• Блокада ЛНПГ в сочетании с оригинальными/модифицированными критериями Сгарбосы
• Задний ИМ
• ST элевация в aVR
• Паттерн De Winter
• Синдром Велленса
• Острые зубцы Т
• Ритм пейсмекера в сочетании с ориганальными/модифицированными критериями Сгарбосы

Также известно, что может иметь место так называемая доброкачественная (не ишемическая) элевация ST, например:

• синдром ранней реполяризации желудочков;
• артефакты записи, имитирующие элевацию сегмента ST;
• вторичные изменения ST на фоне гипертрофии миокарда ЛЖ, БЛНПГ;
• имитация отклонений ST из-за наложения волн фибрилляции/трепетания предсердий и т.д.

Алгоритм проведения дифференциальной диагностики зависит от наличия (табл.2.) или отсутствия элевации сегмента ST (табл.3.), что соответствует критериям STEMI.

Табл. Элевация ST, отвечающая критериям STEMI

Табл. Отсутствие элевации ST, отвечающей критериям STEMI

Более детально читать по ссылке: OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI. Время для смены парадигмы? Комплексное отображение обсуждаемого алгоритма представлено на изображениях:

Следовательно, по данным ЭКГ можно распознать коронарную окклюзию без элевации сегмента ST («эквиленты STEMI»), а также иметь возможность отличить элевацию ST при острой коронарной окклюзии от элевации, обусловленной другими причинами (РРЖ, артефакты ST, подострая стадия I , то есть с состояниями, не требующими проведения тромболизиса или экстренной коронарографии.

Экспресс-тест для определения сердечного тропонина, миоглобина, КФК-МВ по возможности

28. Сроки повышения маркеров поражения миокарда
29. Анализ других причин, которые могут приводить к повышению маркеров некроза миокарда

Сроки повышения маркеров некроза миокарда представлены в таблице. Следует обратить внимание на то, что первыми повышаются уровни Миоглобина и КФК, изоформа КФК-МВ.

Другие причины повышения маркеров некроза миокарда

Существует много причин повышенного уровня тропонина, включая:

• Инфаркт миокарда
• Тахи/брадиаритмии
• Расслоение аорты
• Тяжелая патология аортального клапана
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Тяжелая дыхательная недостаточность
• Тяжелая анемия
• Коронарный спазм
• Сердечная недостаточность
• Кардиомиопатия Такоцубо
• Сепсис
• Почечная недостаточность
• Инсульт
• Субарахноидальное кровоизлияние

Установление предварительного диагноза

30. Критерии ОКС с элевацией сегмента ST
31. Эквиваленты STEMI
32. Локализация

Классификация острой сердечной недостаточности Killip

 Интерпретация:

Медикаментозная терапия

34. Ацетилсалициловая кислота
35. Антикоагулянт
36. Нитроглицерин
37. Бета-блокатор
38. Введение растворов по необходимости
39. Обезболивание
40. Введение мидозалома при кокаин-индуцированном STEMI
41. Сопутствующая терапия при необходимости

Оценка времени двери-баллон (выбор дальнейшей тактики реперфузионной терапии, направленной на скорейшее восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии)

43. Первичное ПКВ
44. Госпитальный тромболизис с последующим проведением ПКВ

При оказании медицинской помощи пациенту с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST или его эквивалентами производится оценка расстояния до центра проведения перкутанного коронарного вмешательства.

Оптимальным методом реперфузионной терапии при ОКС с элевацией сегмента ST является перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ). Первичное ПКВ следует провести как можно раньше, желательно в срок до 60-90 мин (в случаях высокого риска у пациентов с большим передним инфарктом миокарда желательно не позднее 60 мин). При невозможности транспортировки пациента в центр ПКВ в течение 60-90 мин, рекомендованный догоспитальный тромболизис при отсутствии противопоказаний.

Если время от начала болевого синдрома составляет менее 90 мин, а время транспортировки пациента в центр занимает <120 мин, необходимо немедленно транспортировать пациента в центр ПКВ без предварительного тромболизиса.

Cхема транспортировки пациента с ОКС с элевацией сегментаST

Алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе

• Проведение первичного ПКВ оправдано в течение первых 3-24 часов.
• Не следует забывать о правиле золотого часа.
• Реперфузия двери-баллона желательна в течение менее 60 минут.
• Общее ишемическое время – время от появления симптомов до реперфузии – желательно менее 120 минут.

Звонок в ближайший реперфузионный центр

45. Активация интервенционной команды

Если пациент отвечает критериям STEMI или эквивалентам STEMI, то этот пациент является пациентом приоритета, требующего немедленного оповещения в ближайший реперфузионный кардиологический центр, чтобы дать возможность госпиталю подготовиться

В некоторых странах существует такая вербальная формулировка, называемая “STEMI ALERT”, обозначающая, что пациент отвечает критериям острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST (STEMI).

На основании рапорта врача скорой помощи дежурный врач учреждения, который назначен ответственным в том числе за коммуникацию со службой экстренной медицинской помощи, информирует и активизирует команду интервенционных кардиологов.

Предоставление соответствующего ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от выбранной стратегии репефузионной терапии

46. Выбор ингибитора P2Y12 для оказания медикаментозной помощи

Ингибиторы P2Y12-рецепторов: фармакологические свойства ингибиторов P2Y12-рецепторов

Применение антагонистов P2Y12 при остром коронарном синдроме (ОКС) имеет потенциальные преимущества: снижение частоты интрапроцедурного и постпроцедурного тромбоза стента, уменьшение перипроцедурного инфаркта миокарда.

Клопидогрель, прасугрел или тикагрелор являются наиболее часто используемыми антагонистами рецептора P2Y12.

Клопидогрель является необратимым антагонистом рецептора P2Y12. Начало действия зависит от дозы (нагрузочная доза 600 мг против нагрузочной дозы 300 мг) с началом через 2-6 часов. Эта динамика делает клопидогрель менее эффективным в качестве профилактики тромбоза стента перед ЧКВ.

Прасугрель является другим необратимым пероральным антагонистом P2Y12. Его начало действия быстрее по сравнению с клопидогрелем (30 минут – 4 часа против 2-6 часов).

Тикагрелор является обратимым пероральным антагонистом P2Y12, который, в отличие от клопидогреля и прасугреля, не требует превращения in vivo в активный метаболит.

Следовательно, начало действия гораздо быстрее (30 минут – 2 часа). Тикагрелор был одобрен для применения у пациентов с ОКС (как NSTEMI, так и STEMI).

Нагрузочная дозировка тикагрелора 180 мг.

Проведение тромболитической терапии по необходимости

47. Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии
48. Оценка критериев успеваемости фибринолитической терапии
49. Выбор препарата для проведения тромболизиса
50. Оценка абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса
51. Оценка относительных противопоказаний к проведению тромболизиса

Догоспитальный тромболизис

Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии:

• диагноз ОКС с элевацией сегмента ST (появление симптомов 12 часов);
• отсутствие условий для проведения ПКВ в пределах до 90 минут от первого контакта с пациентом до введения баллона;
• отсутствие противопоказаний к тромболизису;
• наличие информированного согласия пациента.

Важным критерием успешности фибринолитической терапии является уменьшение элевации сегмента ST по крайней мере на 50% в течение 60-90 мин от начала введения фибринолитика.

Перед введением стрептокиназы и альтеплазы рекомендуется болюсное введение гепарина 5000 ЕД в/в.

В случае необходимости проведения фибринолитической терапии предпочтение отдается фибрин-специфическим препаратам.

Противопоказания к проведению тромболизиса:

После проведения фибринолитической терапии необходимо перевести пациента в первые 24 часа от появления симптомов инфаркта миокарда в учреждение с возможностью проведения ПКВ.

Транспортировка в ближайший реперфузионный центр

52. Анализ задержек при оказании медицинской помощи больному острым коронарным синдромом
53. Мониторинг жизненно важных показателей при транспортировке
54. Коррекция болевого синдрома по необходимости
55. Рапортирование о больном дежурному врачу-кардиологу экстренной медицинской службы приемного отделения стационара во время госпитализации пациента

Обобщенный алгоритм транспортировки пациента с ОКС с элевацией сегмента ST

Примечание: НМП – центр неотложной медицинской помощи, ПКВ – перкутанное коронарное вмешательство.

Каждый пациент с ОКС с элевацией сегмента ST после получения неотложной помощи на догоспитальном этапе должен быть безотлагательно госпитализирован в стационар.

При этом абсолютно приоритетна госпитализация в учреждение здравоохранения с возможностью проведения неотложного перкутанного коронарного вмешательства (ПКВ). К сожалению, такая возможность есть не всегда, и иногда пациенты госпитализируются в учреждения здравоохранения без этой возможности.

При транспортировке пациентов рекомендуется тщательно мониторить все показатели, и что особенно важно – регистрировать серию ЭКГ – желательно каждые 15 мин (а не час-два), по возможности выполнить тропониновый тест. Врачи стационара должны быть уведомлены, что готовится прибытие такого пациента, чтобы они могли активировать всю команду реперфузионного центра и подготовили катетерную лабораторию к интервенционному вмешательству. При госпитализации в стаионар необходимо продолжать регистрировать серии ЭКГ и оценивать тропонин в динамике по возможности выполнить ЭХО-КГ.

В оказании помощи пациенту с элевацией сегмента ST критически важно снижение задержек, так как ранняя реперфузия имеет решающее значение и доказаны преимущества, улучшение прогноза таких пациентов.

• Задержка пациента – задержка между появлением симптомов и первичным медицинским контактом
• Задержка между первичным медицинским контактом и диагнозом – это время, необходимое для записи первой ЭКГ. Цель должна заключаться в том, чтобы снизить эту задержку до 10 минут или менее – желательно 8 минут
• Задержка системы – задержка между первичным медицинским контактом и реперфузионной терапией (первичный медицинский контакт до введения проводника в инфаркт-зависимую артерию)
  • Если реперфузионная стратегия выбрала первичное перкутанное вмешательство, то цель сократить задержку системы до ≤90 мин, а в случаях высокого риска с большим передним инфарктом и наличием симптомов в течение 2 часов, это время должно быть сокращено до менее 60 мин)
  • Если реперфузионная терапия представляет собой фибринолиз, цель – уменьшить эту задержку (первичный медицинский контакт до иглы) до ≤30 мин
• Общее ишемическое время. С точки зрения пациента, задержка между появлением симптомов и обеспечением реперфузионной терапии (или начало фибринолиза, или введение проводника в инфаркт-зависимую артерию), это общее ишемическое время, которое должно быть максимально уменьшено (желательно меньше 120 минут)

Графическая схема временных задержек представлена ​​на рисунке:

При рапортовании о больном дежурному врачу-кардиологу экстренной медицинской службы в приемном отделении стационара во время госпитализации пациента:

• Жалобы пациента;
• Данные объективного состояния на момент ПМК и во время транспортировки;
• Выявленные изменения ЭКГ;
• Предоставление архива ЭКГ, зарегистрированных во время ПМК и транспортировки пациента в стационар;
• Объем предоставленной медицинской помощи и ответ пациента на лечение;
• Предоставление соответствующих записей истории болезни пациента.

Loading...

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата

ФИО студента

Группа, факультет

---

1. Начало консультации

Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)

Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность

Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента

Объясните пациенту цель консультации

Получите согласие на консультирование и оказание медицинской помощи

2. Доступность дефибриллятора

Обеспечить доступность дефибриллятора

Начать ЭКГ мониторинг

3. Выяснение основной жалобы

Используйте открытые вопросы, чтобы изучить жалобы пациента

4. Детализация основной жалобы

Локализация: выясните, где болит

Начало: выясните, когда впервые появилась боль и возникла ли она внезапно или постепенно

Характер: попросите у пациента описать, как чувствуется боль

Иррадиация: выясните, распространяется ли боль куда-то еще

Сопутствующие симптомы: уточните, есть ли другие сопутствующие симптомы

Динамика во времени: уточните, как изменилась боль со временем

Факторы, ухудшающие или облегчающие боль: выясните, есть ли что-то, что усиливает или облегчает боль

Трудность: выясните, насколько сильна боль по шкале от 0 до 10

5. Сбор анамнестических данных

Сбор анамнеза заболевания

Сбор анамнеза жизни

6. Физикальное обследование

Оценка общего состояния и жизненно важных функций по алгоритму ABCDE

Визуальная оценка цвета кожных покровов, наличия набухания шейных вен, отеков

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы

Оценка состояния дыхательной системы

Пульсоксиметрия для определения сатурации крови кислородом (норма ≥ 95%)

Кислородная терапия (поддержка сатурации более 94-95%)

7. Обеспечение интравенозного доступа

Установка интравенозного доступа

Начало инфузии раствора Рингера лактата

8. Регистрация 12-канальной ЭКГ

Зарегистрировать ЭКГ

Оценить наличие/отсутствие патологической элевации ST согласно формальным критериям STEMI

Исключение других причин доброкачественной элевации ST при наличии такой элевации ST – исключить возможное некоронарное или острое коронарное происхождение: СРРЖ, аневризма левого желудочка, вторичные изменения ST при ГЛЖ, артефакты записи и другие

О ценка дополнительных ЭКГ-паттернов и состояний, которые могут сопровождаться критической окклюзией коронарных артерий (эквиваленты STEMI) – при отсутствии элевации ST – убедиться, что нет других признаков окклюзии коронарной артерии (эквивалентов STEMI)

Установить локализацию ишемии миокарда

Оценить наличие инфаркта миокарда правого желудочка

9. Экспресс-тест для определения сердечного тропонина, миоглобина, КФК-МВ по возможности

Сроки повышения маркеров поражения миокарда

Анализ других причин, которые могут приводить к повышению маркеров некроза миокарда

10. Установление предварительного диагноза

Критерии ОКС с элевацией сегмента ST

Эквиваленты STEMI

Локализация

Оценка по классификации Killip

11. Медикаментозная терапия (базовая)

Ацетилсалициловая кислота

Антикоагулянт

Нитроглицерин

Бета-блокатор

Введение растворов по необходимости

Обезболивание

Введение мидозалома при кокаин-индуцированном STEMI

Сопутствующая терапия при необходимости

12. Оценка времени двери-баллон (выбор дальнейшей тактики реперфузионной терапии, направленной на скорейшее восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии)

Первичное ПКВ

Госпитальный тромболизис с последующим проведением ПКВ

13. Звонок в ближайший реперфузионный центр

Активация интервенционной команды реперфузионного центра

14. Предоставление соответствующего ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от выбранной стратегии репефузионной терапии

Выбор ингибитора P2Y12 для оказания медикаментозной помощи

15. Проведение тромболитической терапии по необходимости

Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии

Оценка критериев успешности фибринолитической терапии

Выбор препарта для проведения тромболизиса

Оценка абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса

Оценка относительных противопоказаний к проведению тромболизиса

16. Транспортировка в ближайший реперфузионный центр

Анализ задержек при оказании медицинской помощи больному острым коронарным синдромом

Мониторинг жизненно важных показателей при транспортировке

Коррекция болевого синдрома по необходимости

Рапортирование по больному дежурному врачу-кардиологу экстренной медицинской службы в приемном отделении стационара во время госпитализации пациента

Всего

Результат:

Итого: 0 / 59

Сбросить значение

Дополнительные материалы:

Интерактивный практический курс:

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Список использованных источников:

1. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018) 39 (2), 119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
2. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.
3. Continuum of care for acute coronary syndrome: optimizing treatment for ST-elevation myocardial infarction and non-elevation acute coronary syndrome. W. Brian Gibler, Judy M. Racadio et al. EMCREG-International Monograph February. Critical Pathways in Cardiology (2018), V.17, №3.
4. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, January 2020,p. 111-188. doi: 10.1093/eurheartj/enz455.
5. 1. Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Thode HC, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI. J Emerg Med. 2021 Mar;60(3):273-284. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.10.026. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33308915.
6. Meyers PH, Weingart S, Smith SW. The OMI Manifesto. Dr Smith’s ECG blog 2018
7. Alblaihed L. The DIFOCCULT Trial: Time to Change from STEMI/NSTEMI to OMI/NOMI? REBEL EM
8. H. Pendell Meyers, Alexander Bracey, Daniel Lee, Andrew Lichtenheld, Wei J. Li, Daniel D. Singer, Zach Rollins, Jesse A. Kane, Kenneth W. Dodd, Kristen E. Meyers, Gautam R. Shroff, Adam J. Singer, Stephen W. Smith, Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction, IJC Heart & Vasculature, Volume 33, 2021, 100767, https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2021.100767.
9. Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики. Видеолекция “DIFOCCULT 1” https://www.youtube.com/watch?v=lyOP0aj11dw&t=93s
10. Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики. Видеолекция “DIFOCCULT 2” https://www.youtube.com/watch?v=4jya3JtI0dw&t=6542s
11. Чернякова А.Ю., врач функциональной диагностики. Видеолекция ” DIFOCCULT 3″ https://www.youtube.com/watch?v=NbQxh2loBkA&t=32s

Чек-лист – Консультация «Объяснение процедуры аспирации костного мозга»

Начало консультацииБаллыПредставьтесь, ознакомьтесь и проверьте детали1Получение согласия на проведение консультирования1Исследуйте Проверка понимания пациентом причин аспирации костного…

Детальнее

Чек-лист – Консультация “Острая перемежающаяся порфирия”

Начало консультацииБаллыПредставьтесь, ознакомьтесь и проверьте детали1Получение согласия на проведение консультирования1Основная жалоба Выявите периодический характер боли в…

Детальнее

Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации

Это руководство было разработано специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и университета канадского города Калгари. Впервые…

Детальнее

Травматическое кровотечение

Актуальность Неконтролируемое кровотечение после серьезной травмы остается значимой причиной смерти, причем до трети пациентов с…

Детальнее

Симулятор клинического случая – Вызов службы ЭМП к пациенту с болью в груди (ОСКЭ станция)

Бригада парамедиков экстренно прибывает по вызову к мужчине, который жалуется на боль в груди. Необходимо…

Детальнее

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром…

Детальнее

Сообщение Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты/ОСКЭ/OSCE рекомендации появились сначала на КлинКейсКвест.

Проходной балл 69 из 86 (80,23%).

Больше симуляционных тренингов платформы симуляционного обучения КлинКейсКвест

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Зарегистрироваться

Подписаться на наши страницы:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• YouTube
• Pinterest

Мы на HealthySimulation – ведущем в мире ресурсе по популяризации симуляционного обучения в медицинском образовании

9 июля, 2023

Мы рады сообщить, что наша платформа симуляционного обучения ClinCaseQuest была представлена на HealthySimulation.com, главном в…

Подробнее

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – Онлайн калькулятор

22 июня, 2023

Шкала инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) – это шкала, предназначенная для оценки неврологического состояния пациента…

Подробнее

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) – Онлайн калькулятор

9 июня, 2023

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска у онкологических больных, которым назначено кардиотоксическое лечение рака (химиотерапия антрациклинами) от…

Подробнее

Индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 мая, 2023

Индекс коморбидности Чарлсона прогнозирует 10-летнюю выживаемость пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Loading...

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

Возраст *

<50 лет

50–59 лет

60–69 лет

70–79 лет

≥80 лет

Инфаркт миокарда *

Анамнез определенного или вероятного ИМ (изменения ЭКГ и/или изменения ферментов)

Нет

Да

Хроническая сердечная недостаточность *

Ночная одышка при физической нагрузке или пароксизмальная одышка в ответ на дигиталис, диуретики или средства, снижающие постнагрузку

Нет

Да

Заболевания периферических сосудов *

Перемежающаяся хромота или перенесенное шунтирование по поводу хронической артериальной недостаточности, гангрена в анамнезе или острая артериальная недостаточность, нелеченная грудная или брюшная аневризма (≥6 см)

Нет

Да

Инсульт или транзиторная ишемическая атака *

Анамнез нарушения мозгового кровообращения с незначительными или отсутствующими резидуальными и транзиторными ишемическими атаками

Нет

Да

Деменция *

Хронический когнитивный дефицит

Нет

Да

Хроническая обструктивная болезнь легких *

Нет

Да

Заболевание соединительной ткани *

Нет

Да

Язвенная болезнь *

Любое лечение язвенной болезни или язвенное кровотечение в анамнезе

Нет

Да

Болезнь печени *

Тяжелая = цирроз и портальная гипертензия с варикозным кровотечением в анамнезе, средняя = цирроз и портальная гипертензия, но без варикозного кровотечения в анамнезе, легкая = хронический гепатит (или цирроз печени без портальной гипертензии)

Нет

Незначительная

От умеренной до тяжелой

Сахарный диабет *

Нет или контролируется диетой

Несложный

Повреждение органов-мишеней

Гемиплегия *

Нет

Да

Хроническая болезнь почек от умеренной до тяжелой степени *

Тяжелая = на диализе, состояние после трансплантации почки, уремия, средний = креатинин >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Нет

Да

Солидная опухоль *

Нет

Локализованная

Метастатическая

Лейкемия *

Нет

Да

Лимфома *

Нет

Да

СПИД *

Нет

Да

---

Индекс коморбидности Чарлсона

10-летняя выживаемость

Детали:

Сбросить значение

* Обязательные поля

ПоказательБаллыВозраст <50…

Подробнее

Диагностические критерии множественной миеломы – Онлайн калькулятор

5 февраля, 2023

Loading...

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата оценки

---

≥1 из следующего (A или B):

*

A. Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10%

B. Доказанная биопсией костная или экстрамедуллярная плазмоцитома

≥1 событие, определяющее миелому (C1 или C2)

• C1. Повреждение органа, которое можно отнести к основному заболеванию плазматических клеток (≥1 из следующего): *

o Гиперкальциемия (Сывороточный кальций >1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхнего предела нормы или 11 мг/дл (2,75 ммоль/л))

o Почечная недостаточность (Клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин сыворотки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемия (Гемоглобин >2 г/дл (20 г/л) ниже нижней границы нормы или <10 г/дл (100 г/л))

o Поражение костей (≥1 остеолитическое поражение на рентгене скелета, КТ или ПЭТ-КТ)

• C2. ≥1 из следующих биомаркеров злокачественности: *

o Клональные плазматические клетки костного мозга ≥60%

o Соотношение вовлеченных: невовлеченных sFLC ≥100

o >1 очаговое поражение на МРТ

---

Результат

Диагностический результат Негативный. Не соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Диагностический результат Позитивный. Соответствует критериям IMWG множественной миеломы

Детали:

Сбросить значение

* Обязательные поля

Для оценки диагностических критериев множественной миеломы необходимо выбрать соответствующие критерии: Клональные плазматические…

Подробнее

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 января, 2023

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы (R-ISS) – Онлайн калькулятор – инструмент прогнозирования для пациентов…

Подробнее

Сообщение Внезапное повышение МНО у женщины с протезированным митральным клапаном, принимающей варфарин (ОСКЭ станция) появились сначала на КлинКейсКвест.

• Анализ размышлений, опасений, осложнений и ожиданий пациента
  • Узнайте, что пациент сейчас понимает о повышении уровня МНО
  • Спросите, есть ли у пациента какие-то беспокойства по поводу варфарина
  • Спросите, есть ли у пациента кровотечение сейчас или предшествовало консультированию
  • Узнайте, что пациент надеется получить от консультации

• Анализ предыдущих, текущих результатов МНО, целей лечения и текущей дозировки варфарина
  • Оцените предыдущие дозировки варфарина
  • Оцените предыдущие результаты МНО пациента
  • Оцените целевой уровень МНО пациента
  • Оцените результаты текущего МНО

• Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО
  • Оцените наличие ошибки в приеме варфарина, низкий комплаенс пациента, сложность режима приема варфарина для пациента
  • Оцените какие-либо изменения клинического состояния пациента
  • Оцените любые изменения в лекарствах
  • Оцените любые изменения в образе жизни
  • Оцените изменения в употреблении алкоголя

• Оказание медицинской помощи пациенту при необходимости
  • Оценить наличие у пациента кровотечения и его тяжесть
    • При активном кровотечении сразу же после получения результата МНО оказать неотложную медицинскую помощь
  • При отсутствии кровотечения провести коррекцию дозировки варфарина

• Кровотечения во время приема варфарина
  • Объясните, что основным побочным эффектом терапии варфарином при повышении уровня МНО является незначительное кровотечение
  • Объясните распространенные типы «менее серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают
  • Объясните более редкие типы «серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают

• Как принимать варфарин
  • Объясните, что варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно
  • Объясните, что существуют разные типы таблеток варфарина
  • Объясните, что должен делать пациент, если он забыл принять дозу
  • Посоветуйте пациенту сообщать медицинским работникам, что он принимает варфарин, когда ему назначают новое лекарство
  • Посоветйте пациенту сообщать команде врачей, контролирующей его антикоагуляцию, когда он начинает принимать новый препарат
  • Проконсультируйте пациентку о важности эффективной контрацепции во время приема варфарина (если необходимо)

• Советы по дальнейшему режиму дозировки варфарина в соответствии с анализом причин, приведших к повышению МНО
  • Оцените необходимую продолжительность приема сопутствующего препарата, взаимодействующего с варфарином (временный характер, хронический прием), при необходимости
  • Проведите корректировку дозировки варфарина при необходимости
  • Проведите отмену варфарина при необходимости
  • Оцените рациональность и необходимость совместного приема антиагрегантов и нестероидных противовоспалительных препаратов при необходимости

• Советы относительно образа жизни
  • Проконсультируйте пациента о влиянии диеты на эффективность варфарина
  • Проконсультуйте пациента о влиянии алкоголя на действие варфарина
  • Проконсультуйте пациента по поводу чистки зубов, бритья и стоматологических процедур

• Буклеты и предупреждающие карточки
  • Напомните пациенту об информационном буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
  • Напомните о важности постоянного ношения с собой карты с предупреждением о приеме антикоагулянта

• Завершение консультации
  • Подытожьте основные моменты консультации пациенту
  • Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
  • Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
  • Поблагодарите пациента за уделенное время
  • Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки

• Ключевые коммуникативные навыки
  • Активное слушание
  • Подведение итогов
  • Выделение ключевых знаков

• Ключевык клинические навыки
  • Определение целевого уровня МНО в зависимости от клинической ситуации
  • Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО
  • Оказание медицинской помощи пациенту при повышении уровня МНО
  • Предоставление пациенту советов и разъяснений относительно образа жизни, диеты

Начало консультации

Анализ размышлений, опасений, осложнений и ожиданий пациента

Анализ предыдущих, текущих результатов МНО, целей лечения и текущей дозировки варфарина

Целевые уровни МНО/INR

Наиболее распространенным целевым МНО является 2,5.
Другие:

При фибрилляции предсердий антикоагулянт обычно назначается пациентам с баллом CHADSVASc ≥ 2 и рассматривается у мужчин с баллом CHADSVASc 1.

Варфарин обычно не показан для лечения ишемического инсульта без фибрилляции предсердий (за исключением антифосфолипидного синдрома), окклюзии сосудов сетчатки, тромбоза периферических артерий, АКШ или коронарной ангиопластики и стентов.

Кардиоверсия

Антикоагулянт в течение 4 недель до и в течение 3 месяцев после. Чтобы свести к минимуму отмену кардиоверсии из-за низких уровней МНО в день процедуры, рекомендуется целевое значение МНО 3,0 до процедуры и 2,5 после нее (Oxford guidelines).

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) 2016 года по кардиоверсии утверждают, что пациентам, имеющим ФП дольше 48 часов, нужно начать терапию OAК по крайней мере за 3 недели до кардиоверсии и продолжать в течение 4 недель после нее (у тех, кто не требует длительной антикоагулянтной терапии).

Механические клапаны сердца. Целевой диапазон МНО/INR на основе показаний

*Тромбогенность протеза:

• Низкая: Carbomedics (аортальная позиция), Medtronic Hall, St Jude Medical (без silzone)
• Средняя: Bjork-Shiley, другие двухстворчатые клапаны
• Высокая: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster

**Факторы риска тромбоза, связанные с пациентом:

• Митральное, трехстворчатое или легочное положение
• Предварительная артериальная тромбоэмболия
• Фибрилляция предсердий
• Диаметр левого предсердия >50 мм
• Митральный стеноз любой степени
• Фракция выброса левого желудочка < 35%

***Было 4.0 в рекомендациях ESC

Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО

Необходимо обязательно уточнить у пациента, какие именно дозы он принимал за последние 2 недели, и посмотреть календарь дозировки.
Попросить пациента принести все свои препараты и упаковку с таблетками, чтобы убедиться в правильности приёма препарата и режима дозировки.

Факторы, которые могут повлиять на МНО

Вопросы, которые следует задавать пациенту для оценки факторов, которые могут привести к повышению МНО

Гипертиреоз и лихорадка

Как гипертиреоз, так и лихорадка приводят к гиперметаболическому состоянию, что может ускорить выведение витамина К-зависимых факторов свертывания крови. Таким образом, количество варфарина, необходимого для выработки антикоагулянтного эффекта, уменьшится. Это означает, что, когда пациент начинает принимать карбимазол или пропилтиоурацил для коррекции функции щитовидной железы, его потребность в варфарине возрастет, поскольку функция щитовидной железы нормализуется.

Заболевания печени

Применение варфарина пациентам с тяжелыми заболеваниями печени противопоказано из-за непредсказуемого влияния заболевания печени на свертываемость крови, например:

• дефицит витамина К вследствие внутри- или внепеченочного холестаза
• сниженный синтез факторов свертывания крови вследствие тяжелого поражения гепатоцитами
• функциональные аномалии тромбоцитов и фибриногена обнаружены у многих пациентов с печеночной недостаточностью

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность может вызвать застой кровотока в печени и подавлять метаболизм варфарина, что приводит к чрезмерной антикоагуляции с риском кровотечения. Это может быть проблемой у пациентов с частыми обострениями сердечной недостаточности (т.е. ухудшением сердечной недостаточности, обычно требующей госпитализации).

Оказание медицинской помощи пациенту при необходимости

18. Оценить наличие у пациента кровотечения и его тяжести (при необходимости)
19. При активном кровотечении сразу же после получения результата МНО оказать неотложную медицинскую помощь
20. При отсутствии кровотечения провести коррекцию дозировки варфарина

Критерии оценки тяжести кровотечения (American College of Cardiology, 2020):

• дестабилизация гемодинамики (САД <90 мм рт ст; снижение САД ˃40 мм рт ст; падение САД ≥20 мм рт ст. или ДАД ≥10 мм рт ст. при переходе в вертикальное положение; диурез <0,5 мл/кг/ч );
• кровотечение в критической зоне (внутричерепное кровотечение – внутримозговое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное; другие кровотечения центральной нервной системы – внутриглазное, внутриосевое и внеосевое спинномозговое кровоизлияние; гемотампонада; гемоторакс, внутрибрюшное и внебрюшное кровотечение;
• клинически значимое кровотечение со снижением гемоглобина ≥2 г/дл (20 г/л) или требующее трансфузии ≥2 пакетов эритроцитарной массы.

При наличии по крайней мере одного из вышеперечисленных критериев кровотечение оценивается, как большое.

Алгоритм ведения пациента с большим кровотечением

Алгоритм ведения пациента с небольшим кровотечением

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2020г), выделяют незначительное, умеренное тяжелое и угрожающее жизни кровотечение. Последующая тактика ведения пациента зависит именно от тяжести кровотечения и вида орального антикоагулянта.

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому АВК

Витамин К является специфическим антидотом антагонистов витамина К (варфарина и других кумаринов), препарат обладает дозозависимым эффектом, назначается перорально, в/в в дозе от 1 до 10 мг. Медленная внутривенная инфузия демонстрирует более контролируемый и быстрый эффект (существенное снижение МНО происходит в течение 4-6 часов) по сравнению с другими путями введения. В случае большого кровотечения у пациента, принимающего АВК, отдается предпочтение не витамину К, а 4-факторному концентрату протромбинового комплекса.

Витамин К является эффективным антидотом против антикоагулянтного действия варфарина. Несмотря на это, отсутствуют данные, которые показали, что его использование улучшает результаты при опасных для жизни кровотечениях. В то время как внутривенный или пероральный пути введения могут быть использованы и эффективны для коррекции МНО, повышающегося из-за терапии варфарином, внутривенное введение более эффективно по сравнению с пероральным введением, причем начало действия наблюдается в течение 6–8 часов. Однако оба пути достигают коррекции INR за 24 часа.

Витамин K не следует вводить подкожно или внутримышечно!

Подкожное введение не более эффективно, чем плацебо, в то время как внутримышечная инъекция пациенту с высоким МНО может привести к гематоме и кровотечению, а его влияние на возвратность действия варфарина непредсказуемо из-за различной абсорбции — это может быть связано с длительным повышением уровня витамина K в плазме крови, что может препятствовать повторной антикоагуляции. Основным усложнением внутривенного введения витамина K была анафилаксия. Хотя абсолютная заболеваемость неизвестна, она, скорее всего, редка. Нет убедительной связи между анафилаксией и дозой, концентрацией или скоростью введения витамина K, но литературные данные предполагают, что современные препараты со смешанными мицеллами лецитина и гликоля более безопасны, чем предыдущие препараты, которые содержали полиэтиленовое касторовое масло.

4-факторный концентрат протромбинового комплекса содержит 4 фактора коагуляции – II, VII, IX, X, а также белок С и белок S. Необходимая доза концентрата зависит от уровня МНО и веса тела пациента: при МНО 2-4 вводится 25 МЕ/кг; при МНО 4-6 вводится 35 МЕ/кг; при МНО >6 вводится 50 МЕ/кг; максимально возможная доза для введения – 5000 МЕ.

Преимущества 4-факторного концентрата протромбинового комплекса перед свежезамороженной плазмой включают быстрое разведение в небольшом объеме для инфузии в течение 20-30 минут, быстрое начало действия, отсутствие необходимости проверки группы крови пациента, минимальный риск передачи вирусов благодаря этапам сокращения и инактивации патогенов во время производства и снижение риска других клинических побочных реакций, таких как перегрузка кровообращения, связанная с переливанием, или острое поражение легких, связанное с переливанием. Последнее обусловлено циркулирующим в плазме антигеном лейкоцитов человека или антигранулоцитарными антителами. Однако концентрат 4-факторного протромбинового комплекса содержит небольшое количество гепарина, и его применение для отмены антикоагулянтов варфарина следует внимательно рассмотреть у пациентов с тромбоцитопенией, вызванной гепарином.

СЗП содержит все факторы свертывания крови, имеющиеся в цельной крови, но это не концентрат фактора, и может потребоваться несколько единиц, если используется только СЗП для отмены варфарина. В дополнение к уже упомянутым рискам использования плазмы требования к ее применению включают необходимость определения группы крови пациента (или использования плазмы группы АВ), соответствующих средств для хранения и размораживания замороженной плазмы, а также время, необходимое для инфузии. Поэтому СЗП не следует использовать рутинно для коррекции антикоагулянтного действия варфарина; однако, если 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен и необходимо экстренное реверсирование, следует использовать СЗП вместе с витамином K1 для поддержания эффекта обратного воздействия. Лечение пациента с кровотечением независимо от МНО для пациентов, получающих терапию варфарином с кровотечением, у которых цель – нормализовать МНО, витамин К1, который вводится внутривенно, является лучшим средством лечения из-за его более быстрого и предсказуемого начала действия. Для этого показания дозы 3 мг неэффективны. Согласно другим руководствам рекомендовано 5–10 мг. Для опасных для жизни (критический орган) и клинически значимых кровотечений принято использовать максимальную дозу 4-факторного концентрата протромбинового комплекса (с витамином K1 и СЗП) и максимальное количество СЗП, когда 4-факторный концентрат протромбинового комплекса недоступен.

Лечение пациентов с высоким INR и отсутствием кровотечения среди пациентов с повышенным INR до 10,0, у которых нет кровотечения или факторов риска большого кровотечения, было показано, что пероральный прием низких доз витамина K1 не снижает риск кровотечения по сравнению с плацебо и не должен назначаться рутинно. Однако для пациентов с факторами риска кровотечения следует рассмотреть возможность назначения витамина K1 1–2 мг перорально или 0,5–1,0 мг внутривенно. Факторы риска серьезного кровотечения включают в себя большое кровотечение в течение предыдущих 4 недель, оперативное вмешательство в течение предыдущих 2 недель, количество тромбоцитов менее 50×10⁹/л, известное заболевание печени или сопутствующую антитромбоцитарную терапию. Рекомендуемая доза 4-факторного концентрата протромбинового комплекса для реверсирования антикоагулянтного эффекта варфарина в соответствии с исходным и целевым международным нормализованным отношением (МНО/INR)*

При отсутствии 4-факторного концентрата протромбинового комплекса назначается свежезамороженная плазма.

Свежезамороженная плазма содержит все компоненты свертывающей системы и необходимые протеины, но перед введением необходимо определение группы крови пациента по системе АВО, поэтому начало инфузии плазмы часто несколько отсрочивается. Вводится 10–15 мл/кг плазмы. Возможно возникновение таких побочных реакций: перегрузка объемом, аллергические реакции и другие.

Характеристика 4-факторного концентрата протромбинового комплекса и свежезамороженной плазмы

Ведение пациентов с кровотечением, получающих терапию варфарином*

Ведение пациентов, получающих терапию варфарином, с высоким МНО и отсутствием кровотечения

Кровотечения во время приема варфарина

Основным побочным эффектом варфарина являются незначительные кровотечения (например, кровотечение из носа, кровоточивость десен, сильные месячные, кровоподтеки). Эти побочные эффекты чаще всего возникают в первые несколько недель лечения или когда пациент заболел. Важно обсудить разные типы кровотечения, которые могут возникнуть у пациента, и сообщить ему о том, что делать в таких ситуациях.

Как принимать варфарин

Ключевые моменты, на которые следует обращать внимание при обсуждении использования варфарина:

• Варфарин следует принимать в одно и то же время каждый день, чтобы поддерживать стабильный уровень варфарина”.
• “Таблетки могут иметь разную дозировку (например, 2,5 мг; 3 мг; 5 мг)”.
• “Если Вы забыли принять дозу, Вы должны принять ее сразу, когда вспомните, но если Вы не вспомните до следующего дня, Вы должны пропустить пропущенную дозу. Никогда не следует принимать две дозы вместе, чтобы компенсировать пропущенную дозу, и Вы должны сообщить врачу или клинике, в которой Вы контролируете прием варфарина, о любых пропущенных дозах во время следующего приема”.
• “Каждый раз, когда Вы собираетесь приобрести или вам прописали новое лекарство, Вы должны сообщить врачу или фармацевту, что Вы принимаете варфарин, чтобы они не назначали лекарство, изменяющее уровень варфарина”.
• “Когда вы начинаете принимать новое лекарство, вы должны сообщить об этом своему врачу или антикоагулянтной клинике, чтобы оно могло рассмотреть вопрос о необходимости более частого контроля уровня варфарина”.
• “Вы должны продолжать принимать таблетки варфарина, пока вам не посоветуют прекратить“.
• “Варфарин не безопасен для применения во время беременности, поэтому перед тем, как начать принимать варфарин, Вы должны использовать эффективные методы контрацепции”.
• “Вы должны сообщить медицинскому персоналу клиники антикоагуляции, если считаете, что приняли слишком много варфарина или пропустили любые дозы”.
• “Вы должны сообщить соответствующим медицинским работникам, если Вы начинаете, прекращаете или изменяете дозу ваших лекарств, или если Ваша диета существенно меняется (например, потребление брокколи, салата или шпината). «Другие лекарства» включают не только назначенные лекарства, но также лекарственные средства которые продаются без рецепта, например, аспирин, и лекарства, содержащие аспирин, витамины, пищевые добавки и травяные или гомеопатические средства”.
• “Если вам нужна операция, стоматологическая процедура или любая другая инвазивная процедура, вам может понадобиться временно прекратить прием варфарина. Вы должны обсудить возможность продолжения или прекращения лечения варфарином с медицинским работником перед процедурой, а также с клиникой антикоагуляции”.

Советы по поводу дальнейшего режима дозировки варфарина в соответствии с анализом причин, приведших к повышению МНО

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрель, прасугрель, тикагрелор) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) значительно увеличивают риск кровотечения при совместном приеме с варфарином, но обычно не изменяют МНО. Показания, клиническую необходимость совместного назначения данных лекарственных препаратов следует тщательно соотнести с повышенным риском кровотечения (соотношение риск/польза).

Алгоритм подбора дозы варфарина

В зависимости от уровня МНО может потребоваться (временно) уменьшить дозу варфарина и/или пропустить одну или две дозы. Через два-три дня следует измерить МНО повторно, чтобы убедиться, что оно уменьшается.

Синдром недостаточности питания (мальнутриции)

Синдром недостаточности питания (мальнутриции) часто развивается в преклонном и старческом возрасте. Необходимо информировать пациента о необходимости регулярного питания, в том числе пищей, содержащей витамин К. При повышении уровня МНО при синдроме недостаточности питания необходимо также уменьшить поддерживающую дозу варфарина и увеличить частоту мониторинга.

Употребление алкоголя

Даже однократное умеренное употребление или большое количество употребляемого алкоголя (более 2 порций) может временно увеличить уровень МНО (например, употребление алкоголя на выходных). При прекращении приема алкоголя возможно продолжение обычной поддерживающей дозы.

Рекомендации по предотвращению злоупотребления алкоголем.

Ошибки дозировки

В случае ошибочного приема варфарина, отличающегося от режима дозировки, рекомендованного врачом:

Советы по образу жизни

Буклеты и предупреждающие карточки

37. Напомните пациенту об информационном буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента
38. Напомните о важности постоянного ношения с собой карты с предупреждением о приеме антикоагулянта

В начале лечения все пациенты должны получить буклет для контроля МНО и информационный буклет для пациента.

У пациента также должна быть карта предупреждения о приеме антикоагулянта.

Пациентам следует рекомендовать всегда иметь при себе карточку с предупреждением о приеме антикоагулянта в случае экстренной ситуации и всегда брать с собой книгу мониторинга МНО на каждую запись в антикоагулянтную клинику и, если это возможно, на другие приемы (например, терапевт, семейный врач, приемы у стоматолога и т.д.).

Информационные буклеты для пациентов полезны, поскольку они еще раз детализируют то, что было освещено врачом перед назначением терапии варфарином.

Завершение консультации

39. Подведите итоги консультации пациенту
40. Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены
41. Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации
42. Поблагодарите пациента за уделенное время
43. Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте рук

Ключевые коммуникативные навыки

44. Активное слушание
45. Подведение итогов
46. Выделение ключевых знаков

Подытожьте ключевые моменты для пациента.

Спросите пациента, есть ли у него вопросы или проблемы, которые не были решены.

Если Вы считаете, что пациенту будет полезна повторная консультация, договоритесь о дальнейшем приеме (лично или по телефону), а также посоветуйте пациенту подробно ознакомиться с информационным буклетом об антикоагулянте.

Поблагодарите пациента за уделенное время.

Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки

Ключевые клинические навыки

47. Определение целевого уровня МНО в зависимости от клинической ситуации
48. Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО
49. Оказание медицинской помощи пациенту при повышении уровня МНО
50. Советы пациенту и разъяснения по образу жизни, диете

При необходимости повторной детализации вернуться к базовой консультации (Консультирование пациента, принимающего варфарин / ОСКЭ рекомендации)

Дополнительные материалы

Содержание витамина К в продуктах питания

Примечание: это НЕ список продуктов, которые следует избегать. Этот список содержит информацию о содержании витамина К в некоторых продуктах питания.

Потенциальное взаимодействие диетических добавок с варфарином^а

Loading...

Email (укажите, если хотите, чтобы результат был отправлен на Вашу почту)

Дата

ФИО студента

Группа, факультет

---

• Начало консультации

Вымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)

Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должность

Подтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения пациента

Объясните пациенту цель консультации

• Анализ размышлений, опасений, осложнений и ожиданий пациента

Узнайте, что пациент сейчас понимает о повышении уровня МНО

Спросите, есть ли у пациента какие-то беспокойства по поводу варфарина

Спросите, есть ли у пациента кровотечение сейчас или предшествовало консультированию

Узнайте, что пациент надеется получить от консультации

• Анализ предыдущих, текущих результатов МНО, целей лечения и текущей дозировки варфарина

Оцените предыдущие дозировки варфарина

Оцените предыдущие результаты МНО пациента

Оцените целевой уровень МНО пациента

Оцените результаты текущего МНО

• Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО

Оцените наличие ошибки в приеме варфарина, низкий комплаенс пациента, сложность режима приема варфарина для пациента

Оцените какие-либо изменения клинического состояния пациента

Оцените любые изменения в лекарствах

Оцените любые изменения в образе жизни

Оцените изменения в употреблении алкоголя

• Оказание медицинской помощи пациенту при необходимости

Оценить наличие у пациента кровотечения и его тяжесть

При активном кровотечении сразу же после получения результата МНО оказать неотложную медицинскую помощь

При отсутствии кровотечения провести коррекцию дозировки варфарина

• Кровотечения во время приема варфарина

Объясните, что основным побочным эффектом терапии варфарином при повышении уровня МНО является незначительное кровотечение

Объясните распространенные типы «менее серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают

Объясните более редкие типы «серьезных кровотечений» и что делать, если они возникают

• Как принимать варфарин

Объясните, что варфарин следует принимать в одно и то же время ежедневно

Объясните, что существуют разные типы таблеток варфарина

Объясните, что должен делать пациент, если он забыл принять дозу

Посоветуйте пациенту сообщать медицинским работникам, что он принимает варфарин, когда ему назначают новое лекарство

Посоветуйте пациенту сообщать команде врачей, контролирующей его антикоагуляцию, когда он начинает принимать новый препарат

Проконсультируйте пациентку о важности эффективной контрацепции во время приема варфарина (если необходимо)

• Советы по дальнейшему режиму дозировки варфарина в соответствии с анализом причин, приведших к повышению МНО

Оцените необходимую продолжительность приема сопутствующего препарата, взаимодействующего с варфарином (временный характер, хронический прием), при необходимости

Проведите корректировку дозировки варфарина при необходимости

Проведите отмену варфарина при необходимости

Оцените рациональность и необходимость совместного приема антиагрегантов и нестероидных противовоспалительных препаратов при необходимости

• Советы по образу жизни

Проконсультируйте пациента о влиянии диеты на эффективность варфарина

Проконсультуйте пациента о влиянии алкоголя на действие варфарина

Проконсультуйте пациента по поводу чистки зубов, бритья и стоматологических процедур

• Буклеты и предупреждающие карточки

Напомните пациенту об информационном буклете мониторинга МНО и информационном буклете для пациента

Напомните о важности постоянного ношения с собой карты с предупреждением о приеме антикоагулянта

• Завершение консультации

Подытожьте основные моменты консультации пациенту

Спросите пациента, есть ли у него какие-либо вопросы или опасения, которые не были решены

Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение, назначьте дату повторной консультации

Поблагодарите пациента за уделенное время

Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки

• Ключевые коммуникативные навыки

Активное слушание

Подведение итогов

Выделение ключевых знаков

• Ключевые клинические навыки

Определение целевого уровня МНО в зависимости от клинической ситуации

Анализ факторов, которые могут влиять на повышение уровня МНО

Оказание медицинской помощи пациенту при повышении уровня МНО

Предоставление пациенту советов и разъяснений относительно образа жизни, диеты

Всего

Результат:

Итого: 0 / 50

Сбросить значение